Download - SCLEROZA SISTEMICA

8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

1/71

SCLERODERMIA- scleroza sistemic -


2/71

DEFINIIE

BOAL A ESUTULUI CONJUNCTIV FIBROZ ARTERIOLAR PIELE I

VISCEREACUMULARE EXTRACELULAR DE

COLAGEN

PREZENA DE AUTOANTICORPI FORME CLINICE VARIATE afectare

variabil piele i viscere


3/71

SCLERODERMIA - variante

ScS DIFUZ membre, trunchi, fa,viscere

Sc LIMITAT extremiti, fa, viscere

CREST C (calcinoz)R ( Raynaud)E (esofag)S (sclerodactilie)

T (telangiectazii) n general - progresie lent

- forme severe, tardiv plmn


4/71


LOCALIZAT:- MORFEA plci fibroase unice sau multiple

(trunchi, membre)

- LINEAR copii, adolesceni, liliachie- membre, rar fa- en coup de sabre, fa, scalp

- spontan 2-5 ani, pronostic vital bun

FASCIITA CU EOZINOFILE SCLEREDEMUL ( ex. diabet juvenil,

BUSCHKE)


5/71


Sine scleroderma viscere, serologie

Forme overlap alte colagenoze


6/71

ETIOPATOGENIE

Genetic exist unele anomalii cromozomiale,dar nu se pot stabili relaii cauzale stricte, HLAnecorelat strict

Nu este boal ereditar Factori de mediu substane chimice :silicoza, policlorura de vinil, hidrocarburiaromatice, uleiuri minerale, bleomicina,pentazocin, vitamina K, anorexigene

- vibraii, iradiere Virusuri, vaccinuri (BCG, tetanus) Cauza nu este cunoscut


7/71

ETIOPATOGENIE

FIBROZA DIFUZ - extracelular

- intimal OBSTRUCIA

MICROVASCULARIZAIEI


8/71

ACTIVAREA SISTEMULUI IMUN :

- IMUNITATEA UMORAL : autoanticorpi

antinucleari, antitopoizomeraza, anticentromer etc.- IMUNITATEA CELULAR :

TH - TS raport B/T normal

- MACROFAGELE - citokine FIBROZ- MASTOCITELE - peptidaze, histamina

leziune endotelial, fibroz


9/71

FIBROZA :

colagen tip I i tip III, fibronectin

glicozoaminoglicani- sintez crescut a tuturor acestora

- degradarea este nemodificat

- fibroz adeseori perivascular (muchi, rinichi,cord)

Fibroblatii au capacitate de sintez crescut iperpetu !!!


10/71

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE

- normal = 1.- separarea de mediul perivascular

2.- prevenirea agregrii plachetare

secreie prostaciclina (PGI2)

vasodilatator i antiagregant

3.- inhibarea cascadei coagulrii

4.- modularea tonusului vascular


11/71

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE

-Scade secreie de prostaciclin

-Crete concentraia seric a factorului VIII von Willebrand( semn al activrii endoteliale)

-Crete exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu i n

snge( selectine, VCAM, ICAM )


12/71

TROMBOCITELE

se activeaz secundar leziunilor endoteliele

cresc agregatele circulante trombocitare se elibereaz coninutul granulaiilor

trombocitare

cresc factorul 4, factorul trombocitar de

cretere, beta-tromboglobulina n ser din ser trec prin endoteliul lezat n interstitiu

unde acioneaz asupra fibroblatilor


13/71

CITOKINELE

- produse de macrofage, limfocite T activate,fibroblati

- interleukinele 1,2,4,6,8, TNF alfa

ENDOTELINA

- produs de celulele endoteliale- rol vasoconstrictor puternic

- stimuleaz producerea de colagen


14/71

IPOTEZ A PATOGENEZEI

AGENT ETIOLOGIC

LEZIUNEENDOTELIALA ACTIVARE IMUN

LTB LTT

AUTOANTICORPI CITOKINE

TROMBOCITE

FIBROBLATI MACROFAGE

FIBROZ EXTRACELULAR, INTIMAL, PROL.M.NETED


15/71

ASPECTE CLINICE

20-100/ 1.000.000 feminin/masculin = 3-20/1 25-55 ani debut - frecvent fen. Raynaud

edem degete, ngroare degete- poliartralgii (poliartrite ?)

- polimiozit (sclerodermatomiozit)- f. rar debut visceral


16/71

FENOMENUL RAYNAUD

Vasoconstricie a arterelor digitale carspuns la frig (i/sau alte cauze)

Modificri ale culorii pielii corespunztordiverselor faze ale vasospasmului Paloare i/sau cianoz strict demarcat

Eritem prin hiperemie reactiv Leziuni trofice (gangrene, ulceraii,

autoamputare)


17/71

FENOMENUL RAYNAUD

Primar 4-15% din populaie- fr leziuni ale vaselor, fr consecine

- adolescente, 30% rude grad I- fr alte boli, VSH normal, antinucleari

negativ

- tulburare vasomotorie funcional


18/71

FENOMENUL RAYNAUD

Secundar arteriolospasm SS = 90%alte colagenoze

trombangeita obliterant- hipervscozitate - policitemie- boli vasospastice, ASC,

Takayasu


19/71

FENOMEN RAYNAUD Paloare delimitat a degetelor


20/71

Aspect cianotic al minilor


21/71

Ulceraii digitale n sclerodermie sistemic


22/71

Gangren binedelimitat n scleroz sistemic


23/71

Autoamputare a degetelor n scleroz sistemic


24/71

ASPECTUL CLINIC

ORGANELE AFECTATE :- PIELEA

- OSTEOARTICULAR- TUBUL DIGESTIV- PLMNUL

- RINICHIUL- CORDUL


25/71

AFECTAREA PIELII

Faza edematoas edem nedurerossimetric, bilateral al minilor i degetelor

(crnciori) i feei - ulterior antebrae,picioare, torace, abdomen (prurit !)- durata sptmni, luni

- CREST nedefinit- progresiunea leziunilor pielii secoreleaz cu apariia leziunilor viscerale


26/71

FAZA EDEMATOAS aspect al minii


27/71

FAZA EDEMATOASA leziuni ale antebraului


28/71

AFECTAREA PIELII

Faza indurativ ngroare, indurare cencepe de la vrful degetelor, pieleadevine dur i neted (dispar pliurile !)- faa se modific : inexpresiv, buzesubiri, microstomie (oarece, bizantin !)- hiperpigmentare, depigmentare- telangiectazii


29/71

SCLERODERMIE A FEEI


30/71

SCLERO-

DERMIETORACIC


31/71

DEPIGMENTARE SARE I PIPER


32/71

TELANGI -

ECTAZII

ALE

FEEI


33/71

TELANGIECTAZII DIGITALE


34/71

AFECTAREA PIELII

Calcinosis circumscripta CREST !!! Dispare prul

Dispar glandele sudoripare Dispar foliculii sebacei Microscopic derm ngroat bogat n

colagen

- atrofia apendicilor dermici, epidermsubiat, arteriole fibrozate, hialinizate


35/71

CALCINOZ SUBCUTANAT


36/71

Epiderm subiat

Derm ngroat, colagen nexces

Infiltrat inflamator perivascular


37/71

CAPILAROSCOPIA- aspect normal -


38/71

CAPILAROSCOPIA- sclerodermie -


39/71

AFECTAREA OSTEOARTICULAR

Poliartralgii, rigidizare rar artrite Contracturi severe n flexie - tardiv

Cracmente la nivel de tendoane(rar n CREST) Eroziuni osoase vrf falanga terminal

(frecvent n CREST) Rezorbii osoase terminale degete,

radius, ulna, unghi mandibul


40/71

ASPECT AL MINII N SS


41/71

ACROATROFII FALANGE DISTALE

ACROOSTEOLIZ I CALCIFICRI


42/71

CALCIFICRI VRF DEGETE I SINOVIALA MCF


43/71

REZORBII OSOASE COASTA I HUMERUS


44/71

REZORBII OSOASE PERIALVEOLARE


45/71

AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV

Locul II ca prevalen (dup fen. R.) Inciden egal n forma difuz i cea

localizat Sediul lezional principal m.netedAtrofie i fibroz muscular Cauza lez. s.n. autonom ?

- afect. microvascularizaiei ?( nu exist ischemie evident !)


46/71

ESOFAGUL

Orofaringe tulb deglutiie, sdr. Sicca, dentar Esofagul aproape fiecare pacient SS Esofagul distal hipotonie, relaxare sfct. Boala de reflux gastroesofagian pHmetrie,

esofagit, eroziuni, sngerri, esofag Barrett,rar adenocarcinom

Sngerrile esofagit, gastrit, telangiectazii(stomac, int. Subire, colon)


47/71

HIPOTONIE ESOFAG DISTAL, RELAXARE SFCT

Esofag

de sticl


48/71

STOMACUL

Atonie, tulb. golire (saietate)

Ectazii vasculare antrale- stomac pepene rou (watermelon)


49/71

WATERMELON STOMACH

Aspect

endoscopic


50/71

INTESTIN

Jejun-ileon dureri, distensie, vrsturidiaree, staza, disbacterie, malabsorbie,

malnutriie, scdere ponderal, Colon - constipaie, diverticuli tipici ! Ficat hepatit autoimun

- ciroz biliar primitiv- atenie la AT crescute din muchi !


51/71

diverticuli cu baza larg


52/71

AFECTAREA PULMONARA

FOARTE FRECVENT deces ! Dou forme : fibroza interstiial difuz

hipertensiunea pulmonar

FID SS primii cinci ani

HTP CREST dup cinci ani


53/71

FIBROZA INTERSTIIAL DIFUZ

Dispnee efort, tuse, inf. supraadugate Raluri bazale crackles ! Rx. , CT rezoluie nalt +++ (sticl

mat) TCO , disfuncie restrictiv LBA celularitate bogat:

- neutrofile, eozinofile

- limfocite CD8+ Biopsie pulmonar ! Risc cancer pulmonar !


54/71

FIBROZ INTERSTIIAL DIFUZ


55/71

HIPERTENSIUNEA PULMONAR

Asimptomatic mult timp !

Dispnee efort, insuficien cardiac

Rx, ecg, ecocardiografie


56/71

HIPERTENSIUNE PULMONAR


57/71

ALTE MANIFESTRI PULMONARE

Pneumonii de aspiraie Hemoragii pulmonare telangiectazii !

BOOP bronchiolitis obliteransorganizing pneumonia Pleurezii

Pneumotorax


58/71

AFECTAREA RENAL

CRIZA RENAL HTA malign + insuf.renal rapid progresiv

Fatal n lipsa inhibitorilor ACE 10% - SS (n primii ani) Factori risc afectare tegumentar

important, crepitaii tendoane, anemieinexplicabil, anti-RNA polimeraza III

Criza normotensiv !Anemie hemolitic microangiopatic Trombocitopenie


59/71

AFECTAREA CARDIAC

Fibroz miocardic, miocardit rarAsimptomatic de obicei Dispnee efort, palpitaii, rar angor

(vasospasm reversibil microcirculaie) Pericardit uzual, asimptomatic (eco !) Tulburri ritm, conducere prognostic

mai sever Boala clinic evident - idem


60/71

ALTE COMPLICAII

natere prematur neuropatii periferice hipotiroidie ( fibroza tiroidei )

impoten


61/71

AUTOANTICORPII

ANTICORPII ScS CREST

Antinucleari (ptat) 90-95% 90-95%

Antitopoizomeraza I(anti-Scl 70)

20-30% 10-15%

Anticentromer 5% 70-90

Anti-ARN polimerazaIII

50% 5%


62/71

ALTE DATE PARACLINICE

Semne inflamaie -VSH, PCR, fibrinogen Hipergamaglobulinemie Crioglobulinemie

Anemie polietiologie :- anemie cronic simpl- hemoliza mecanic (microangiopatic)- hemoliza autoimun

- hemoragic Examen urin


63/71

DIAGNOSTIC POZITIV

Criterii ARA de clasificare (1980)major - afectare cutanat proximal de

articulaiile metacarpofalangiene

minor - leziuni ischemice digitale- sclerodactilie- fibroza pulmonar difuz

Criteriul major sau dou minore Imperfecte, subdiagnostic


64/71

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Boli cu sindrom Raynaud Sclerodermii localizate

Fasciita cu eozinofile Expunere la toxice siliciuAlte colagenoze sindroame overlap

- boala mixt de esut conjunctiv(LES + AR + SS) = Sindrom SHARP


65/71

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Boal foarte sever prost ! Foarte variat rezervat n general !

Posibile remisiuni spontane ! Prezena afectrilor viscerale agraveaz

mult prognosticul

Atenie ! leziuni viscerale la afectarecutanat minim !


66/71

FASCIITA CU EOZINOFILE

Debut acut,dup efort, edem extremiti- degete n crncior !

Edem urmat de indurare a tegumentelor braesimetric ( trunchi, coapse, gt mai rar )

Scleroza nu afecteaz mna, degetele Eozinofilie sanguin, rar tisular ! Paraneoplazic (hematologic) ? Parainfecios ? Biopsie util pentru diagnostic Rspuns bun la corticoterapie


67/71

FASCIITA CU EOZINOFILE


68/71

TRATAMENT

Nu exist un tratament de fond eficient !

Tratamentul de fond etape patogenice imunosupresie, vasodilataie,antifibrotic

Tratamentul afectrii viscerale


69/71

TRATAMENT

SS - DIAGNOSTIC CONFIRMATSS DIAGNOSTIC CONFIRMAT

DE FOND

DIAGNOSTIC MANIFESTRI ALE SS

TRATAMENT SPECIFIC


70/71

TRATAMENT

MODIFICATOR DE BOAL = de fond Imunosupresie corticoterapie

- ciclofosfamid, metotrexat, ciclosporinaAntifibrotic d-penicilamina

- interferon gamma, minociclina

Vasodilatator blocani calciu- inhibitori ECA, prostaciclina, chirurgical


71/71

TRATAMENT

Reflux gastroesofagian lansoprazolAlveolita fibrozant corticoterapie,

ciclofosfamida Hipertensiunea pulmonar dicumarine,

iloprost, bosentan, sildenafil (viagra),

Criza renal inhibitori ECA, iloprost, Miozita, artrita cortico, metotrexat