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Red flags bei Patienten mit Schmerzen imLendenbereich1

LiteraturstudieRed Flags in Patients with Low Back PainLiterature Review

Autoren P. Arnold1, R. van Dolder2, B. Mutsaers3, H. Wittink4

Institute 1 Praktijk fysiotherapie/manuele therapie, Laren (NH), NL-Amersfoort2 Centrum voor Bewegungsstudies, Hogeschool Utrecht, NL-Utrecht3 Hogeschool Avans en SOMT, NL-Amersfoort4 Faculteit Gezondheidszog, Hogeschool Utrecht, NL-Utrecht

Schlüsselwörter●▶ Red flags●▶ Direktzugang zur

Physiotherapie●▶ Literaturstudie●▶ LBP

Key words●▶ red flags●▶ direct access physiotherapy●▶ literature review●▶ LBP

eingereicht 9.10.2008akzeptiert 23.10.2008

BibliografieDOI 10.1055/s-0028-1109390Manuelle Therapie 2009; 13:64–72 © Georg Thieme VerlagKG Stuttgart ∙ New York ∙ISSN 1433-2671

KorrespondenzadresseDrs. Pauline ArnoldPraktijk fysiotherapie/manueletherapiePastor Hendrikspark 341251MD [email protected]

Einleitung!

LBP (Low back pain, LBP) sind mit 21% der häu-figste Grund für das Aufsuchen von Physiothera-peuten [25]. Die Punktprävalenz von Rücken-schmerzen in der niederländischen Bevölkerungbeträgt 26,9%. 26,3% der LBP-Patienten gehenjährlich zu einem Physiotherapeuten [27]. Beica. 5% der Patienten mit LBP liegen die Schmerz-

ursachen an spezifischen Erkrankungen und beiweniger als 1% an ernsthafter Wirbelsäulenpa-thologie [7, 17, 23, 38].Der Befund bei LBP-Patienten nimmt in dertäglichen Physiotherapiepraxis einen wichtigenPlatz ein. Seit der Einführung des Direktzu-gangs für Physiotherapeuten am 1. Januar2006 in den Niederlanden wird der Diagnose-stellung ein Screening-Prozess vorangestellt[8]. Dessen Ziel ist es herauszufinden, ob einPatient eine ärztliche Weiterbehandlung benö-tigt oder nicht. Dabei unterscheidet der Phy-

Zusammenfassung!

Im Rahmen des Direktzugangs zur Physiothera-pie werden während des Screenings unter an-derem Red flags eingesetzt, um eine eventuelleÜberweisung zu einem Mediziner zu klären. DieIdentifizierung und Definition von Red flags tra-gen zur Validität des Screening-Prozesses bei.Die Literaturstudie suchte nach als Red flagsbeschriebenen Zeichen und Symptomen bei Pa-tienten mit Schmerzen im Lendenbereich (LBP).Am häufigsten wurden die folgenden Red flagsbeschrieben: (1) Traumata, manchmal in Kom-bination mit Osteoporose, (2) erstmaliges Auf-treten von Rückenschmerzen bei Patienten <20oder > 50 Jahre, (3) Malignität in der Krankenge-schichte, (4) konstitutionelle und konditionelleSymptome wie Fieber, allgemeine Übelkeit undGewichtsverlust, (5) Risikofaktoren für eine Wir-belsäuleninfektion wie intravenöser Drogenmiss-brauch, Immunsuppression oder HIV, (6) neuro-logische Zeichen und Symptome wie Cauda-equina-Syndrom und (7) nächtliche Schmerzen.In der Literatur fand sich keine übereinstim-mende Formulierung von Red flags bei Patien-ten mit LBP. Die Definition von Red flags istnicht eindeutig, aber der Hinweis auf ernsthafteKrankheiten steht im Mittelpunkt.

Abstract!

Red flags, amongst other things, are used dur-ing screening processes within the scope ofdirect access physiotherapy. Screening aims toidentify patients where further referral to aphysician is necessary. Identifying and definingred flags contribute to the screening process’validity.This literature review aimed to search for signsand symptoms considered to be red flags inpatients with LBP. The most frequently foundred flags for low back pain were: (1) trauma,sometimes in combination with osteoporosis,(2) onset of LBP in patients < 20 and >50 yearsof age, (3) history of malignancy, (4) constitu-tional and conditional symptoms such as fever,general nausea and weight loss, (5) risk factorsfor spinal infection such as intravenous drugabuse, immune suppression or HIV, (6) neurolo-gical signs and symptoms such as cauda equinasyndrome, and (7) nocturnal pain.There was no consensus concerning the defi-nition of red flags in patients with LBP to befound in the literature. The definition of redflags is undetermined. However, the indicationof a serious underlying pathology is in the fo-cus.

1 Der holländische Originalartikel ist erschienen in:Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2008; 118:19–27.

Arnold P et al. Red flags bei… Manuelle Therapie 2009; 13: 64–72

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siotherapeut zwischen bekannten und unbekannten oderauch abweichenden Bewegungsmustern, einem normalenoder abweichenden Verlauf und er untersucht mögliche Zei-chen (und Symptome, die auf eine ernsthafte Krankheit oderStörung hindeuten. Diese Zeichen (klinische, vom Physiothe-rapeuten objektiv wahrnehmbare Phänomene, z.B. Schwel-lungen) und Symptome (vom Patienten angegebene Phäno-mene, die der Physiotherapeut aber nicht wahrnehmenkann, z.B. Schmerz) werden als Red flags bezeichnet. BeimEntschluss zur Nichtbehandlung (wenn der Physiotherapeutnicht die passende Behandlung bieten kann) wird dem Pa-tienten geraten, einen Arzt aufzusuchen. Hierbei ist die Regel„unbekannt ist unangenehm ist unbefugt“ richtungweisend[8].Richtlinien beschreiben generelle und für eine Region spezi-fische Red flags. Allerdings bestehen dazu unterschiedlicheDefinitionen und Umschreibungen. Im Schulungsmodul desKNGF zur Vorbereitung auf einen Direktzugang, das dazu bei-tragen soll, Kompetenzen zum Erkennen einer Überweisungs-situation zu entwickeln, wurde eine Liste mit Red flags erstellt.Diese dient als Hilfsmittel zum Verfassen einer Überweisungan den Mediziner. Um die Qualität des Screening-Prozessesund damit die verantwortungsvolle Patientenbehandlung zugewährleisten, sind eine übereinstimmende Definition undInterpretation von Red flags notwendig. Außerdem erforderneine gute Kommunikation mit Haus- und Fachärzten sowiewissenschaftliche Studien Eindeutigkeit.

Kernaussagen▶ Der Begriff Red flag wird in der Literatur nicht eindeutig for-

muliert und gehandhabt.▶ Literaturaussagen über Red flags bei LBP basieren kaum auf

Untersuchungsergebnissen.▶ In der Literatur besteht noch keine Übereinstimmung darü-

ber, welche Red flags bei Rückenschmerzen relevant sind.Das Ziel dieser Literaturstudie bestand darin, einerseits eineeindeutige und praktikable Definition des Begriffs Red flagund andererseits eine Übersicht über die Items zu geben, diein der medizinischen Literatur als Red flag bezeichnet werden.Dabei sollten nur die Red flags für LBP aufgenommen werden.Es galt, Antworten auf folgende Fragen zu finden:▶ Wie werden Red flags in der (medizinischen) Literatur defi-

niert?▶ Welche Red flags werden in der (medizinischen) Literatur bei

Patienten mit LBP beschrieben?

Methode!

Den Autoren bekannte und durch Richtlinien-Organisationendefinierte nationale und internationale Richtlinien für denLWS-Bereich wurden bezüglich des Evidenzniveaus ihrerDefinition und Beschreibung von Red flags untersucht. Mit-hilfe des Computers fand die Suche in den Datenbanken Pub-Med/Medline (1968 bis Dezember 2005), CINAHL (1982 bisDezember 2005) und PEDRO (1979 bis Dezember 2005) statt.Die Suchstrategie wurde mit der Kombination folgenderSuchwörter formuliert: Low back, pain, red flag, danger sign,warning sign, serious disease, emergency, differential diagnosis,signs and symptoms, neoplasm, spinal fracture und infection.Dabei handelte es sich sowohl um MeSH-Termini als auchfreie Begriffe.

Publikationen wurden anhand folgender Kriterien einbezogen:Die Publikation definiert und/oder beschreibt 2 oder mehr Redflags, es handelt sich um einen „Originalbeitrag“, und diePublikation ist in englischer oder niederländischer Spracheverfasst. Zusätzlich wurden die Literaturangaben der einbe-zogenen Artikel durchsucht. Als Originalbeitrag galt „eine Auf-zählung von 2 oder mehr Red flags, basierend auf einer Kohor-tenstudie, einer Patientenkontrolluntersuchung oder eigenerklinischer Erfahrung (Fallstudien). Auch Fachbücher bezüglich(Differenzial-) Diagnostik wurden begutachtet.Der Ausschluss von Studien fand aufgrund primärer undsekundärer Referenzen bezüglich der Red flags statt.Die Red flags wurden zusammengestellt und von der Erstauto-rin basierend auf einer qualitativen Literaturstudie in 8 Grup-pen unterteilt. Zusammen mit dem Zweitautor wurde hiereine Übereinstimmung getroffen. Da die Benennung der Grup-pen unterschiedlich war, wurde beschlossen, häufig verwen-dete Beschreibungen aus den Publikationen zu verwenden.Die 8 in der Literatur beschriebenen Gruppen der Red flagsumfassten:▶ Traumata: Alle Richtlinien bezeichnen Traumata als Red flag

für eineWirbelfraktur. Die amerikanische Richtlinie der Agen-cy for Healthcare Research and Quality (AHCPR; [1]) von 1994unterscheidet zwischen „großen Traumata“ wie einem Auto-unfall oder einem Sturz aus großer Höhe und „kleinen Trau-mata“. Die britische Richtlinie der Clinical Standards AdvisoryGroup (CSAG; [4]) verwendet dieselbe Beschreibung. KleineTraumata und schweres Heben in Kombination mit Osteopo-rose können bei älteren Menschen eine Wirbelfraktur verur-sachen [1, 13]. Die Richtlinie der New Zealand Guideline Group(NZGG) gibt die Qualifikation „schweres Trauma“ [14], die eu-ropäische Richtlinie erweitert diese mit einem Zeitfaktor,nämlich „vor Kurzem erlittenes ernsthaftes Trauma“ [37].Rives und Douglass [31] nennen ein „schweres Trauma“ (Highimpact trauma). „Schwer“, „vor Kurzem und ernsthaft“ sowie„high impact“werden aber nicht verdeutlicht. 3 Publikationenbeschrieben den langanhaltenden Gebrauch von Kortisonexplizit als Red flag für das Vorliegen von Osteoporose unddamit als ein erhöhtes Risiko bei kleinen Traumata [3, 31, 36].

▶ Erste Beschwerden: Alle Richtlinien außer der KNGF-Richtlinie„Manuelle Therapie bei LBP geben das Alter an, unter und überdem das Auftreten einer 1. Periode von Rückenschmerzen alsRed flag vermerkt wird. Fast einheitlich gilt als Untergrenzeein Alter von 20 Jahren. Die Richtlinie der Nederlands Huisart-sen Genootschap (NHG; Niederländische Hausarztgenossen-schaft; [3]) beschreibt ebenso wie Rives und Douglass [31]einen Zusammenhang mit einer möglichen Spondylolithesisoder Morbus Bechterew bei Patienten unter 20 Jahren. EinePublikation gibt eine Untergrenze von 18 Jahren an, jedochohne Erklärung [5]. Sponseller [35] erwähnt eine Grenze von11 Jahren. Bei Kindern unter 11 Jahren wird oft von einer spe-zifischen Krankheit gesprochen, die zusammen mit konstan-ten Schmerzen auftritt.3 Richtlinien [1, 3, 18], 2 Originalarbeiten [5, 40] und 2 Bücher[9, 36] geben eine Obergrenze von 50 Jahren und 3 Richtlinienvon 55 Jahren an [4, 22, 37]. AHCPR [1] und die CSAG [4] spre-chen von Red Flags in Verbindung mit eventuellen Tumorenund ernsthaften Wirbelsäulenerkrankungen. Es gibt keinerationale Angabe für einen Altersunterschied. Laut der Richt-linie der NHG kann der Beginn von Rückenschmerzen vordem 50. Lebensjahr mit unter anderem zusätzlicher Maligni-


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tät in der Krankengeschichte auf eine aktuelle maligneErkrankung hindeuten [3].

▶ Malignität in der Krankengeschichte: Alle Richtlinien bezeich-nen Malignität in der Krankengeschichte als Red flag. Ob einUnterschied besteht, welche Krebsform in der Vergangenheitvorlag, spezifiziert keine der Publikationen näher. Die Quel-lenangaben der verschiedenen Richtlinien verweisen für die-ses Zeichen auf die Studie von Deyo und Diehl [6]. Die Autorenstellten eine Spezifizität des Zeichens Krebs in der Kranken-geschichte von 98% (ohne Krebs in der Krankengeschichte istmit 98%iger Sicherheit zu sagen, dass die aktuelle Beschwerdenicht durch Krebs verursacht wird) und eine Sensitivität von31% sowie eine positive Likelihood-Ratio von 15,8 fest [6].Die Richtlinie des NHG macht eine Kombination von Red flagsfür die Anwesenheit von Malignität verantwortlich, nämlichBeginn von Rückenschmerzen nach dem 50. Lebensjahr, konti-nuierlicher Schmerz unabhängig von Haltung und Bewegung,nächtliche Schmerzen, allgemeine Übelkeit, Malignität in derKrankengeschichte, ungeklärter Gewichtsverlust und erhöhteBlutsenkung [3].

▶ Konstitutionelle Symptome/allgemeine Übelkeit: Fieber, Schüt-telfrost, Schwitzen, Müdigkeit und Übelkeit [1, 4, 9, 14, 18,37], von anderen Autoren als „regelmäßige allgemeine Übel-keit“ [3, 10, 14, 22, 36] oder „Unwohlsein“ [4] beschrieben,können mit Infektionen in Verbindung gebracht werden.Hohes Fieber kann ein Zeichen für sehr spezifische Krank-heitenwie z.B. Diszitis, Osteomyelitis oder epidurale Abszessesein [1, 12, 28, 31]. Das Zeichen ungeklärter Gewichtsverlustnennen fast alle Veröffentlichung, jedoch nur die NHG-Richt-linie bezeichnet es als Red flag für Malignität [3]. Keine einzigePublikation spezifiziert die Größe des Gewichtverlusts näher.

▶ Risikofaktoren für Wirbelsäuleninfektion: Eine vor Kurzemdurchlebte Harnweginfektion [1], intravenöser Drogen- oderKortisongebrauch, HIV, Immunsupression durch Steroide [1,4, 9, 14, 18, 22, 36, 37] oder eine frische Rückenoperationsind in Kombination mit LBP Red flags für eine Infektion derWirbelsäule.

▶ Neurologische Zeichen: Die gefundenen Publikationen unter-scheiden eine Vielzahl an Ausfallerscheinungen und Dysfunk-tionen von Organen aufgrund betroffener neurologischerStrukturen. Reithosenanästhesie, Harn- und/oder Stuhlinkon-tinenz, progressiver motorischer Ausfall in den Beinen undabnormales Gangmuster werden als zum Cauda-equina-Syndrom oder einer Rückenmarkskompression zugehörigesZeichen beschrieben [1, 2, 18, 30, 34, 40]. Die Richtlinie derCSAG bezeichnet nicht das Syndrom, gibt aber als einzige an,dass eine schnelle Überweisung indiziert ist, wenn ein odermehrere der genannten Anzeichen auftreten [4]. FolgendeBeschreibungen wurden gefunden: (motorischer und sensib-ler) neurologischer Ausfall [22], nicht näher spezifiziertes Cau-da-equina-Syndrom [14, 37], (nicht näher umschriebene) neu-rologische Zeichen auf mehreren Niveaus [32], bilateraleZeichen in den Beinen [32], Areflexion auf einem Niveau [32],unilateraler stechender Schmerz unter dem Knie [32], kribbeln-de Beine auf beiden Seiten [11], brennendes Gefühl in denBeinen [11] und Schmerz und/oder Parästhesien im Bein oderKnie [36]. Die NHG-Richtlinie nennt als Red flags für das lum-bosakral radiokuläre Syndrom: Radikulär ausstrahlendeSchmerzen in einem Bein, Schmerzen in einem Bein sindschwerwiegender als die Schmerzen im Lendenbereich und neu-rologische Kribbel- und Ausfallerscheinungen [3]. MehrerePublikationen geben eine Qualifikation für das Entstehen von

neurologischen Zeichen in Kombination mit Rückenschmer-zen: neuer [40], akuter [19], progressiver [1, 5, 29, 31, 40] und(stufenweise, aber unvermeidbarer) heimtückischer Beginn [9].Roberts beschreibt das Ergebnis eines Surveys unter Hausärz-ten und nennt Reflexaktivität der plantaren Muskulatur alsRed flag für ernsthafte Wirbelsäulenerkrankungen [32]. SeineStudie führt die 8 wichtigsten Red flags auf, wobei das ge-nannte Symptom auf den 3. Platz kam [32].

▶ Nächtliche Schmerzen: Viele Veröffentlichungen nennen dasSymptom nächtliche Schmerzen als Red flag für vorhandeneWirbelsäulenmetastasen oder Infektionen mit der Qualifika-tion ernsthaft [1, 14], konstant [3, 9, 32], unerträglich [18, 31],sehr intensiv [33] und hartnäckig [39]. Der Schmerz verschlim-mert sich in Rückenlage [1, 18, 20, 26, 40], Schmerz, der sichbeim Hinlegen/Ruhen nicht verringert [5, 9, 37] und Ruhe-schmerz [31, 39] sind Qualifikationen für einen Zusammen-hang mit Haltung und Bewegung. Die NHG-Richtlinie gibt an,dass nächtliche Schmerzen unter anderem in Kombinationmit kontinuierlichem Schmerz unabhängig von Haltung undBewegung ein Alarmsignal für Malignität sind [3]. CSAG [4]und CBO [22] erwähnen nächtliche Schmerzen überhauptnicht, beschreiben allerdings konstante, progressive Schmerzenals Red flag für ernsthafte Wirbelsäulenerkrankungen, wobeidie CSAG noch das Merkmal nicht mechanisch hinzufügt [4].

▶ Sonstige:▶ Morgensteifigkeit: Sie wird in 3 Publikationen explizit mit

Morbus Bechterew in Verbindung gebracht [3, 16, 31]. Ein-geschränkte Lateroflexion und nachts aus dem Bett müssensind mäßig akkurate Symptome für das Vorliegen vonMor-bus Bechterew [16].

▶ Bauchschmerzen mit LBP: Die klassischen 3 Symptome fürein Aortenaneurysma werden folgendermaßen beschrie-ben: ernsthafte Bauchschmerzen mit oder ohne LBP, Hypoto-nie und eine pulsierende Masse im Bauch [15, 24].

▶ Übrige: Einige Anzeichen und Symptome werden nur eineinziges Mal als Red flag genannt, meistens ohne weiterenZusammenhang. Dies betrifft z.B. thorakale Schmerzen [4,37], ernsthafte Einschränkung der lumbalen Flexion [4],strukturelle Deformität [10, 37], lumbale Kyphose und/odervergangene lumbale Lordose [22], sakrale Schmerzen ohneTrauma [9] und Schwellung der Beine [20].

Ergebnisse!

In 7 Richtlinien zu LBP fanden sich Beschreibungen von Redflags [1, 3, 4, 14, 18, 22, 37]. Die elektronische Suchaktion lie-ferte 208 mögliche relevante Abstracts und Volltextpublika-tionen. Nach genauerer Untersuchung erfüllten 21 Publika-tionen die Einschlusskriterien [2, 5, 11–13, 15, 16, 19–21,24, 26, 28–31, 33–35, 39, 40]. Nach der Analyse der Quellen-angaben kamen 2 weitere relevante Artikel hinzu [10, 32].Auch in 2 Büchern zur (Differenzial-) Diagnostik des LWS-Bereichs wurden Red flags explizit beschrieben [9, 36].

Definitionen von Red flags10 Publikationen gaben verschiedene Definitionen von Red flags(●▶ Tab. 1). Trotz der unterschiedlichen Begriffsdefinitionen fandsich ein gemeinsames Merkmal: Die Assoziation zu einer größe-ren Wahrscheinlichkeit einer speziellen ernsthaften Erkrankung.Für Red flags wurden folgende Synonyme verwendet: Indikator[1], Zeichen und Symptom [4, 31], ernsthafte Erkrankung [18],


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Tab. 1 Resultate der Literaturstudie zu Red flags (HIV =Human Immunodefiency Virus; NSAID=Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs).

Autor Quelle Definition Red flag Red flag

Bigos et al.[1]

Richtlinie(AHCPR/Amerika)

Indikatoren für mögliche ernsthaf-te spinale oder andere nicht spinalePathologie

– für Frakturen: große Traumata (wie Autounfall oder Sturz aus großer Höhe);kleine Traumata oder schweres Heben (bei älteren Patienten oder in Kom-bination mit Osteoporose)

– für Tumoren oder Infektionen: Alter > 50 oder < 20 Jahre; Krebs in der Kran-kengeschichte; konstitutionelle und konditionelle Symptome wie vor kur-zem erlittenes Fieber, Schüttelfrost oder unerklärter Gewichtsverlust;Risikofaktoren für spinale Infektionen wie vor kurzem erlittene bakterielleInfektionen (Harnweginfektion), intravenöse Medikamenteneinnahmeoder Immunsupression (Kortison, Transplantationen oder HIV) undSchmerzen, die sich in Rückenlage verschlimmern und ernsthafte nächtli-che Schmerzen

– für Cauda-spina-Syndrom: naheliegender Beginn einer Blasendysfunktion wieUrinretention, erhöhte Frequenz der Overflow-Inkontinenz; ernsthafte oderfortschreitende neurologische Defizite in den unteren Extremitäten

CSAG [4] Richtlinie(CSAG,England)

Zeichen und Symptome, die direk-te Überweisung zu einem Chirur-gen verlangen; Zeichen undSymptome, die eine möglicheernsthafte spinale Pathologiesuggerieren

– für schnelle Überweisungen:Miktionsprobleme; Verlust des Tonus im analenSchließmuskel/Stuhlinkontinenz; Reithosenanästhesie im Bereich des Anus,Perineum der Genitalien; verbreitete (> 1 Wurzel) oder progressive motori-sche Schwäche in den Beinen; gestörtes Gangbild

– für mögliche ernsthafte spinale Pathologie: beginnende Rückenschmerzen imAlter < 20 oder > 50 Jahre, ernsthaftes Trauma (z. B. Sturz aus großer Höhe,Autounfall); konstanter, progressiver, nicht mechanischer Schmerz; thora-kaler Schmerz; Unwohlsein; Gewichtsverlust; anhaltende ernsthafte Ein-schränkung der lumbalen Flexion; sich ausbreitende neurologische Zei-chen; strukturelle Deformität

Heijmanset al. [14]

RichtlinieManuelleTherapie(KNGF)

biomedizinische Faktoren (Warnsig-nale), die auf (ernsthafte) Patho-logien der Wirbelsäule hinweisenund weitere Diagnostik verlangen

Cauda-equina-Syndrom; Fieber; intravenöse Medikamenteneinnahme; Lang-zeiteinnahme von Kortison; Gewichtsverlust; ernsthafte kontinuierlichenächtliche Schmerzen; Tumoren in der Krankengeschichte oder ernsthaftesTrauma

Chavanneset al. [3]

Standard(NHG)

Alarmsignale; spezifische Ursachenvon Schmerzen in der LWS

– lumbosakrales radikuläres Syndrom: radikulär ausstrahlende Schmerzen ineinem Bein; Schmerzen in den Beinen sind vorrangig vor Rückenschmerzen;neurologische Kribbel- oder Ausfallerscheinungen

– Malignität: Beginn der Rückenschmerzen im Alter von > 50 Jahren; kontinu-ierliche Schmerzen unabhängig von Haltung und Bewegung; nächtlicheSchmerzen; allgemeine Übelkeit; Malignität in der Krankengeschichte;ungeklärter Gewichtsverlust; erhöhte Blutsenkung

– osteopathische Wirbelfraktur: Alter > 60 Jahre; weiblich; niedriges Körper-gewicht; langanhaltende Kortisoneinnahme; Schrumpfen; starke thorakaleKyphose

– Morbus Bechterew: Beginn der Lendenwirbelschmerzen < 20 Jahren; männ-lich; Iridozylitits; ungeklärte periphere Arthritis oder entzündliche Darmer-krankung in der Krankengeschichte; vor allem nächtliche Schmerzen;Morgensteifigkeit > 1 Stunde; verringerte Schmerzen beim Liegen/Bewe-gen/Üben; gute Reaktion auf NSAID; erhöhte Blutsenkung

– Wirbelfraktur: durch ein Trauma verursachter ernsthafter lumbaler Rücken-schmerz

– ernsthafte Form von Spondyloisthesis: beginnende Schmerzen in der LWS imAlter von < 20 Jahren, palpierbar im Verlauf der Procc. spinosi in der Höhevon L 4 – 5

CBO [22] Richtlinie(CBO)

Risikofaktoren in der Kranken-geschichte von Patienten mitSchmerzen in der LWS, die mit gro-ßer Wahrscheinlichkeit auf das Vor-handensein einer körperlichen Ab-weichung in Verbindung gebrachtwerden, die die Schmerzen im Len-denbereich erklärt; im Vergleichzur Krankengeschichte von Patien-ten ohne diese Risikofaktoren

die ersten Schmerzen treten im Alter von < 20 und > 50 Jahren auf; Trauma;konstante progressive Schmerzen; maligne Erkrankung in der Kranken-geschichte; langanhaltende Kortisoneinnahme; Medikamenteneinnahme;Immunsuppression, HIV; (regelmäßige) allgemeine Übelkeit; ungeklärterGewichtsverlust; neurologischer Ausfall (motorischer Ausfall, Sensibilitäts-und/oder Miktionsstörungen); lumbale Kyphose und/oder vergangenelumbale Lordose und infektiöse Erkrankungen

vanTulderund Koes[36]

Richtlinie(europäische)

erste Rückenschmerzen treten im Alter von < 20 oder > 50 Jahren auf; vor kur-zem erlebtes ernsthaftes Trauma; konstante progressive nicht mechanischeSchmerzen (die sich bei Bettruhe nicht verringern); thorakale Schmerzen;maligne Erkrankung in der Krankengeschichte; langandauernde Kortison-einnahme; Drogenmissbrauch, Immunsuppression, HIV; (regelmäßige) all-gemeine Übelkeit; unerklärter Gewichtsverlust; sich ausbreitende neurolo-gische Symptome (einschl. Cauda-equina-Syndrom), strukturelle Deformitätund Fieber


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Tab. 1 (Fortsetzung)


Kendallet al. [18]

Richtlinie(NZGG)

mögliche ernsthafte Erkrankung,die die Überweisung zu einemSpezialisten oder näheres Unter-suchen notwendig macht

Zeichen des Cauda-equina-Syndroms (Urinretention, Stuhlinkontinenz, aus-strahlende neurologische Symptome und Zeichen in den unteren Extremit-äten, zusammen mit anormalem Gangmuster, Reithosenanästhesie undErschlaffen des analen Schließmuskels); ernsthafte unerträgliche Schmerzenbei Nacht; Schmerz, der im Liegen schlimmer wird; bedeutendes Trauma;Gewichtsverlust; Krebs in der Vorgeschichte; Fieber; intravenöser Gebrauchvon Drogen oder Kortison; Patient > 50 Jahre

Wurtz et al.[39]

Patienten-kontrollunter-suchung

für Sarkom im Becken: hartnäckige und Ruheschmerzen

van denHoogenet al. [16]

kriterien-basierterReview

für Morbus Bechterew: nachts aufstehen müssen und eingeschränkte Lateral-flexion

Bucholtz[2]

narrativerReview

für Rückenmarkskompression: lokale oder radikuläre Schmerzen; Schwäche derunteren Extremitäten; verändertes Gangmuster; Sensibilitätsstörungen in denBeinen; Verlust der Darm- und Blasenkontrolle

Rives u.Douglass[31]

narrativerReview

Symptome oder körperliche Befun-de, die Indiz für eine möglicheernsthafte Ursache für Schmerzensein können und unmittelbareUntersuchung erfordern

Krankengeschichte mit progressivem körperlichen Ausfall, Fieber, Schmerzenin Ruhe, Schmerzen beimmorgendlichen Aufwachen ohne Schmerzreduktionim Tagesverlauf; distales Taubheitsgefühl und Schwäche, Verlust der Darm-oder Blasenkontrolle mit Reithosenanästhesie; schweres Trauma als Risiko-faktor für Frakturen oder Verschiebungen; Gewichtsverlust, Müdigkeit,Schlaflosigkeit und nächtliche Schmerzen können eine Indikation für Malig-nität mit Metastasen im Knochen oder für chronische Infektionen wie Osteitissein; spinale Osteitis kann sich durch Schmerzen im Lendenbereich manifes-tieren, Fieber und nächtliches Schwitzen; bei jungen Patienten müssen Mor-bus Bechterew, Spondylose und Spondylolisthesis in Erwägung gezogen wer-den; Krebs in der Krankengeschichte; Immunsystemdefizienz oder Einnahmeimmunsuppressiver Medikamente wie Kortison erhöhen das Risiko auf eineernsthafte Ursache für LBP

Sponseller[35]

narrativerReview

LBP bei Kindern: konstante Schmerzen bei Kindern < 11 Jahren, die einigeWochen andauern und spontan nachts entstehen, bei denen das Kind öfter dieSchule, das Spielen oder den Sport versäumt und die mit auffälliger Steifheitbeim Bewegen in Verbindung stehen, Fieber oder neurologische Auffällig-keiten

King [19] narrativerReview

ernsthafte zugrunde liegendeErkrankung

ungeklärter Gewichtsverlust, akute Veränderungen der Blasen- und Darm-funktion in Kombination mit LBP

Della-Giustina u.Kilcline [5]

narrativerReview

Schmerzen > 6 Wochen; Schmerzen im Alter < 18 und > 50 Jahre; bis unter dasKnie ausstrahlende Schmerzen; ernsthaftes Trauma in der Krankengeschichte;schlechter rektaler Tonus; konstitutionelle und konditionelle Probleme; aty-pische Schmerzen, die nachts auftauchen und nicht aufhören; Vorhandenseineiner ernsthaften und schnell voranschreitenden Funktionsschwäche; Krebs inder Krankengeschichte

N. N. [24] narrativerReview

für Aortenaneurysma: Episode von Synkope; Tachykardie sowie ernsthafteRücken- und Bauchschmerzen

Zimmer-mann [40]

narrativerReview

– neue oder zunehmende neurologische Symptome: direktes Trauma desRückens und Unvermögen zu laufen

– für Cauda-equina-Syndrom:Muskelkraftverminderung und Taubheit; Verlustder Darm- und Blasenkontrolle; Reithosenanästhesie

– für Infektionen oder Tumoren: Alter > 50 oder < 20 Jahre; intravenöser Dro-genmissbrauch; Krebs in der Krankengeschichte; vor kurzem erlebtes Fie-ber/Schüttelfrost; vor kurzem erlebte Rückenoperation; ungeklärterGewichtsverlust und/oder Immunsuppression und Schmerzen, die in Rü-ckenlage und nachts schlimmer sind und > 1 Monat andauern, ohne Ver-besserung durch Kortison

Rich et al.[29]

Fallstudie progressive neurologische Veränderungen und heimtückischer Beginn vonLBP

Gurney[11]

Fallstudie neurologische Red flags: ataktisches Gangmuster; kribbelnde Beine beiderseits;zunehmende Schwäche und brennendes Gefühl in den Beinen

Small et al.[34]

Fallstudie für Cauda-equina-Syndrom: Triade von Zeichen und Symptomen: kein Gefühl inden Oberschenkeln und/oder perianaler Umgebung (Reithosenanästhesie);Verlust der Darm- und Blasenfunktion (mit Bauchschmerzen) und Schwächeder unteren Extremitäten mit gestörtem Gangmuster

Riffaud etal. [30]

Fallstudie für Cauda-equina-Syndrom: zunehmende LBP (> 1 Monat) mit Taubheit in denBeinen und Verlust von perianalem Gefühl und Urinretention

Henderson[15]

Fallstudie für Aortenaneurysma: schnell zunehmende (in 12 Stunden) ernsthafte LBP,schlimmer auf der linken Seite mit weiterer Schmerzausstrahlung


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Risikofaktor [22], biomedizinischer Faktor [14], Alarmsignal [3,36] und Gefahrenzeichen [32]. 2 Publikationen unterschiedenzwischen Zeichen und Symptomen, die eine schnelle Überwei-sung zu einem Spezialisten und solchen, die eine nähere,weniger eilige medizinische Untersuchung erfordern ([4, 31];●▶ Tab. 2).Die untersuchten Richtlinien verwenden als Quellen für dieRed flags nur wenige Artikel [1, 4, 37] oder geben keine Quellean [18]. 2 Richtlinien geben sekundäre Verweise für alle Redflags [14, 22]. CBO [22] verweist auf die europäische Richtlinieund die KNFG-Richtlinie Manuelle Therapie bei LBP auf die derNZGG [14]. Die meisten Red flags, die auf eine mögliche

Krebserkrankung hinweisen, stammen aus der Studie vonDeyo und Diehl [6]. Auch van den Hoogen et al. [16], die dieSpezifizität der Symptome wie nächtliche Schmerzen und ein-geschränkte Lateroflexion für Morbus Bechterew beschrieben,werden mehrmals zitiert [31].

Diskussion!

Die vorliegende Literaturstudie liefert eine Übersicht über dieverschiedenen Definitionen und Beschreibungen von Red flagsbei LBP-Patienten. In den Definitionen fand sich als gemein-

Tab. 1 (Fortsetzung)


Nikkanenet al. [26]

Fallstudie LBP; ernsthafte Spastizität der unteren Rückenmuskulatur auf Höhe vonTh10–L3; Bewegung und flaches Liegen verschlimmern die Schmerzen ernsthaft

Harvey etal. [12]

Fallstudie LBP und Fieber

Kiser et al.[20]

Fallstudie LBP, die in Ruhe schlimmer werden; Schwellung von linkemOberschenkels undLeistenregion mit bleicher Haut an den Oberschenkeln; keine Schmerzminde-rung innerhalb 1 Woche; allgemeine Müdigkeit und Blässe

Kotilainenet al. [21]

Fallstudie ernsthafte LBP und Schwäche in einem Oberschenkel; Fieber; Schwierigkeitenbeim Urinieren und allgemeine Müdigkeit

Prieto et al.[28]

Fallstudie LBP in Kombination mit Fieber

Ross u.Bayer [33]

Fallstudie für Metastasen in der Wirbelsäule und der Hüfte: der intensivste Schmerz mani-festiert sich abends und nachts; untypisches Muster an Bewegungseinschrän-kung der Hüfte

Heggeness[13]

Fallstudie für Wirbelfraktur und Osteoporose: Beginn der Schmerzen in der LWS bei älterenPatienten, eventuell in Kombinationmit einemminimalenTrauma; Schmerzenin einem Bein oder Dysfunktion der unteren Extremitäten

Roberts[32]

Fallstudie „Gefahrenzeichen“ bei akutenSchmerzen im Lendenwirbel-säulenbereich, die direkteÜberweisung in ein Krankenhauserfordern

in der Reihenfolge der Wichtigkeit: Reithosenanästhesie, neurologische Zeichenauf mehreren Niveaus; Reflexaktivität der plantaren Muskulatur, bilateraleZeichen in den Beinen; (konstanter) nächtlicher Schmerz; Areflexion aufeinem Niveau; ernsthafte lokale Rückenschmerzen; einseitiger schießenderSchmerz unter dem Knie

Greene[10]

Fallstudie für Diszitis: progressive nicht mechanische Schmerzen; allgemeine Übelkeit;nächtliche Schmerzen; strukturelle Deformität

Goodmanu. Snyder[9]

Buch Alter < 20 und > 45 Jahre ohne Krankengeschichte oder vorangehendes Ereig-nis; nächtliche Schmerzen; Schmerzen, die durch konstantes Bewegen verur-sacht werden oder den Patienten veranlassen, sich in sitzender Position auf-richten zu wollen; konstitutionelle und konditionelle Symptome wieMüdigkeit, Übelkeit, Übergeben, Diarrhö, Fieber und Schwitzen; ungeklärterGewichtsverlust; extreme Schwäche in den Beinen; Taubheit in Leiste oderRektum; Probleme mit Blasen- oder Darmkontrolle; auffallendes Auftretenund Fortschreiten; sakrale Schmerzen ohne Trauma; keine Verbesserung inRückenlage; keine Veränderung bei Anspannung oder Aktivität; Verringerungder Schmerzen im aufrechten Sitzen und Vorlehnen; begleitende Schmerzenin mehreren Gelenken oder anhaltende Morgensteifigkeit; ernsthafte kons-tante Schmerzen mit vollständiger und schmerzloser Bewegung der Wirbel-säule; plötzliche lokale Schmerzen, die nicht innerhalb von 10 – 14 Tagennachlassen bei postmenopausalen Frauen, die keine Hormone einnehmen;Krebs in der Krankengeschichte; langanhaltende Einnahme von NSAID, Korti-son oder immunsuppressionellen Medikamenten; Osteoporose in der Kran-kengeschichte; kürzlich vorangegangene Rückenchirurgie

vanTulderu. Koes [36]

Buch siehe CBO-Richtlinien 1. Periode von LBP im Alter von < 20 und > 50 Jahren; Trauma; konstante pro-gressive Schmerzen; maligne Erkrankungen in der Krankengeschichte; erhöh-tes Risiko für Osteoporose (z. B. langanhaltende Einnahme von Kortison, nied-riges Körpergewicht; hohes Alter; weiblich; starke langanhaltendeImmobilisation; Drogenkonsum; Immunsuppression, HIV; regelmäßige all-gemeine Übelkeit; ungeklärter Gewichtsverlust; Schmerzen und/oder Paräs-thesien in den Beinen unterhalb der Knie; Schmerzen im Rücken, lokalisiert aufeinem Niveau höher als L 4; neurologischer Ausfall; Zeichen einer Infektion;Inkontinenz


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sames Merkmal die Assoziation mit einer großen Wahrschein-lichkeit auf das Vorhandensein einer spezifischen ernsthaftenErkrankung. Am häufigsten wurden folgende Red flags beschrie-ben:▶ Traumata, manchmal in Kombination mit Osteoporose;▶ Erste Rückenschmerzen im Alter von <20 oder > 50 Jahren;▶ Malignität in der Krankengeschichte;▶ Konstitutionelle und konditionelle Probleme wie Fieber, all-

gemeine Übelkeit und Gewichtsverlust;▶ Risikofaktoren für eine Wirbelsäuleninfektion wie intravenö-

ser Drogenmissbrauch, Immunsuppression oder HIV;

▶ Neurologische Zeichen und Symptome, wie z.B. Cauda-equi-na-Syndrom;

▶ Nächtliche Schmerzen.Diese Red flags kommen in verschiedenen Beschreibungen vorund stimmen bis auf 3 Items mit der Liste des SchulungsmodulsDTF überein. Die 3 übrigen Red flags der Itemliste ernsthafteEinschränkung der Lumbalflexion [35], strukturelle Deformität[10, 37] sowie lumbale Kyphose und/oder vergangene lumbaleLordose [22] wurden in den eingeschlossenen Studien maximal2-mal beschrieben. Die hohe Übereinstimmung bei der Identi-fizierung von Red flags in den analysierten Studien führte zu

Tab. 2 Übersicht der Red flags bei Patienten mit LBP (HIV=Human Immunodefiency Virus; NSAID=Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs).

Gruppenname Red flag Referenz

1 Traumata vor kurzem erlebtes Trauma: Verkehrsunfall oder Sturz in Kombination mitOsteoporose

[1, 3–5, 13, 14, 18, 22,31, 36, 37, 40]

2 erste Rückenschmerzen Beginn/1. Periode der Rückenschmerzen < 18 /20 oder > 50 /55 Jahre [1, 3–5, 9, 18, 22, 36,37, 40]

3 Malignität in der Krankengeschichte Krebs/maligne Erkrankungen in der Krankengeschichte [1, 3–5, 9, 10, 12, 14,18, 20, 22, 28, 31, 35–37, 40]

4 konstitutionelle und konditionelleSymptome

Fieber; Schüttelfrost; regelmäßiges Unwohlsein/Übelkeit; Müdigkeit;Nachtschwitzen; ungeklärter Gewichtsverlust

[1, 3–5, 9, 10, 12, 14,18, 20, 22, 28, 31, 35–37, 40]

5 Risikofaktoren für eineWirbelsäuleninfektion

vor kurzem erlebte bakterielle Infektion (Harnweginfektion); intravenöserDrogenmissbrauch oder Immunsuppression (durch Kortison, Transplantationoder HIV); vor kurzem erlebte Rückenoperation

[1, 4, 9, 14, 18, 22, 31,36, 37, 40]

6 neurologische Zeichen neurologischer Ausfall (motorisch, sensitiv); Reflexaktivität der plantarenMuskulatur; neurologische Zeichen auf mehreren Niveaus; bilaterale Zeichenin den Beinen; Ataxie auf einem Niveau; unilateraler schießender Schmerzunter den Knien; kribbelnde Beine auf beiden Seiten; brennendes Gefühl inden Beinen; Schmerzen und/oder Parästhesien im Bein unter dem Knie

[3, 5, 11, 22, 32, 36]

Zeichen/Symptome des Cauda-equina-Syndroms: gefühlloses Gesäß und/oder perianale Umgebung (Reithosenanästhesie); Beginn einer Blasendys-funktion wie Urinretention, zunehmende Frequenz oder Überlaufinkontinenz;Verlust der Darm- und Blasenkontrolle; Stuhlinkontinenz; Erschlaffen desanalen Schließmuskels; progressives neurologisches brennendes Gefühl inden Beinen; verändertes Gangmuster

[1, 2, 4, 5, 9, 11, 14,18, 19, 22, 29–32, 34,36, 37, 40]

7 nächtliche Schmerzen Schmerz, der sich in Rückenlage verschlimmert [1, 18, 20, 26, 40]

ernsthafte Schmerzen während der Nacht [1, 14]

konstanter nächtlicher Schmerz [3, 9, 32]

ernsthafte unerträgliche nächtliche Schmerzen [18, 31]

konstante progressive (nicht mechanische/von Haltung und Bewegungunabhängige) Schmerzen, die sich bei Bettruhe nicht verringern

[3, 4, 9, 22, 36, 37]

Schmerzen, die nachts schlimmer sind; intensivste Schmerzen, die sich durchNSAID nicht verbessern

[29, 40]

hartnäckige Schmerzen [39]

Ruheschmerz [31, 39]

morgendliches Erwachen, ohne dass sich der Schmerz verringert [31]

Schmerzen, die spontan nachts entstehen und nicht abnehmen [5, 35]

8 sonstige Zeichen/Symptome von Morbus Bechterew: Morgensteifigkeit > 1 Stunde;nachts aus dem Bett müssen; eingeschränkte Lateralflexion; männlich; Alter< 35 Jahre

[3, 16, 31]

Bauchschmerzen mit oder ohne LBP; Hypotonie; pulsierende Masse im Bauch;Episoden von Synkopen; Tachykardie

[15, 24]

langanhaltende/regelmäßige Kortisoneinnahme, an ein hohes Risiko fürOsteoporose gebunden

[3, 31, 36]

thorakale Schmerzen [4, 37]

ernsthafte Einschränkung der lumbalen Flexion [4]

strukturelle Deformitäten [10, 37]

lumbale Kyphose und/oder verstrichene lumbale Lordose [22]

unerklärte Schwellung (Ödem) in einem oder beiden Beinen [20]

sakrale Schmerzen ohne Trauma [9]


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einer Einteilung der Red flags bei LBP in 8 Gruppen (●▶ Tab. 2).Dies entspricht der vorgeschlagenen Einteilung der AHCPR von1994 [1].Die Einteilung kann während des Clinical Reasonings imScreening-Prozess richtungsgebend sein, weil sie die Assozia-tion mit möglichen Erkrankungen verdeutlicht. Alle Definitio-nen verwendeten Red flags im Plural. Dabei wird nicht klar,ob damit einzelne Items an sich oder Kombinationen aus Zei-chen oder Symptomen gemeint sind. Außer der NHG-Richtli-nie [3] beschreiben alle Red flags als alleinstehende Items,wodurch eine Interpretation undeutlich bleibt. Die NHG-Richtlinie nennt explizit die Muster für spezifische Erkran-kungen bei LBP [3]. Für einige Red flags besteht Übereinstim-mung, sodass diese im physiotherapeutischen Screening-Pro-zess als isoliertes Phänomen direkt zu einer Überweisungzum Arzt führen. Beispiele hierfür sind: Reithosenanästhesie,Stuhl- oder Harninkontinenz, erste Schmerzen vor dem 10.oder nach dem 50. Lebensjahr und neurologische Ausfaller-scheinungen.Außerdem findet sich Übereinstimmung für eine Kombinationvon 4 Zeichen für die Krebsdiagnose bei LBP (Spezifizität 1.00;[17]). Die Kombination lautet: Alter über 50 Jahre, Krebs in derKrankengeschichte, ungeklärter Gewichtsverlust und keine Ver-besserung nach einem Monat konservativer Therapie. Nur dieDefinitionen und Beschreibungen der Red flags der CSAG [4]sowie von Roberts [32] erwähnen in Bezug auf die Hierarchieder Red flags einen Unterschied zwischen einer schnellen undeiner weniger dringenden Überweisung zu einem Arzt.Die Formulierung der Red flags in den Publikationen ist sehrunterschiedlich. Dies gilt auch für die Präzisierung, die oftsogar fehlt. In den Richtlinien besteht anscheinend keine Übe-reinstimmung über die Frage, wann Lebenszeit eine Red flagwird, und zwar sowohl für die Unter- als auch die Obergrenze.Bei Kindern werden Rückenschmerzen oft durch spezifischeErkrankungen verursacht, was möglicherweise die Untergrenzefestlegt. Zudem ist bekannt, dass die Inzidenz diverser Krebs-formen mit dem Lebensalter zunimmt. Dies weist möglicher-weise auf die Obergrenze hin.Ein anderes Beispiel sind nächtliche Schmerzen, die eine Vielzahlan Handhabungsmöglichkeiten zulassen (●▶ Tab. 2). Es scheint,die Autoren wollten die Umschreibung von Red flags durch qua-litative Zusätze spezifizieren. Eindeutige Formulierungen führenin der Wissenschaft zu mehr Deutlichkeit über Vorhersagewerteder unterschiedlichen Red flags, was zur Unterbauung der Ent-scheidung für eine Überweisung zum Mediziner beiträgt.Obwohl die Richtlinien dies suggerieren, ist es wahrscheinlichvoreilig, über Evidenz für Red flags bei Medizinern zu spre-chen. Laut van Tulder und Koes [36] gibt es eine Reihe vonAlarmsignalen, die auf wissenschaftlichen Beweisen und Kon-sens basieren, aber sie nennen die Studien nicht, aus denendiese Übereinstimmung stammt. Roberts [32] kommt nacheiner Literaturstudie zu dem Ergebnis, dass es kaum Evidenzfür „Gefahrensignale“ gibt, weil diese auf Fallstudien oder Stu-dien mit wenig Patienten basieren. Der indikative Wert unter-schiedlicher (Kombinationen von) Red flags für das Vorliegeneiner Erkrankung gibt die diagnostische Wichtigkeit derbetreffenden Red flag an. Studien, die hierüber eine Aussagetreffen, sind rar. Für klinisch arbeitende Physiotherapeuten istes äußerst wichtig, weitere Untersuchungen nach diagnos-tischen und positiven Vorhersagewerten sowie einer eventu-ellen Hierarchie innerhalb der Red flags und der positivenindikativen Werte verschiedener Kombinationen von Red flags

für unterschiedliche Formen ernsthafter Wirbelsäulenerkran-kungen zu initiieren.Die klinische Relevanz der hier beschriebenen Befunde ist dop-peldeutig. Zuerst wurde eine Übersicht der in der medizinischenLiteratur bis Dezember 2005 als Red flag bei LBP genannten Zei-chen und Symptome gegeben. Diese Übersicht verdeutlicht, dasses sich bei der Mehrzahl der Originalarbeiten um Fallstudienhandelt (●▶ Tab. 1). Die Generalisierbarkeit von Ergebnissen ausFallstudien ist aber beschränkt. Zweitens weisen die Autorenauf den eingeschränkten Wert der Listen mit Red flags desKNGF-Schulungsmoduls [14]. Beim Vergleich der Letzteren mitden Ergebnissen der vorliegenden (●▶ Tab. 2) fanden sich keineabweichenden Items. Die Unterschiede liegen in den Formulie-rungen. Es scheint, dass die Evidenz für die genannten Red flagsbezüglich ihrer geringen Anzahl und der zugrundeliegendenUntersuchungsdesigns beschränkt ist. Aus diesem Grund gibtdie Studie keine Empfehlung, wie sich die Liste anpassen ließe.Der direkt zugängliche Physiotherapeut muss sich bewusst sein,dass er aufgrund eigener Kenntnisse und klinischer Erfahrung(Clinical reasoning) über eine Überweisung oder Nichtüberwei-sung zum Arzt entscheiden muss. Das Erkennen einer einzelnenRed flag reicht meist nicht aus, um Patienten zu einem Arztbe-such zu raten. Ausnahmen sind die bereits beschriebenen Zei-chen und Symptome, die als isolierte Phänomene innerhalb desphysiotherapeutischen Screening-Prozesses direkt zu einer Über-weisung und Nichtbehandlung führen. Meistens lässt sich derWert einer vorliegenden Red flag nur innerhalb des ganzenPatientenkontextes einschätzen. Wenn der Physiotherapeut die-sen Wert nicht beurteilen kann, gilt immer die Regel „unbe-kannt ist unangenehm ist unbefugt“.Die Autoren räumen ein, dass zum Einschluss der Studien keineQualitätsbeurteilung stattfand. Das Ziel dieser Literaturstudiebestand darin, eine Übersicht zu erstellen. Red flags werdennämlich vorrangig in Fallstudien beschrieben (●▶ Tab. 1). DieBeurteilung von Fallstudien ist willkürlich, da jede medizinischeZeitschrift eigene Richtlinien für diesen Untersuchungstyp fest-legt. Mit Ausnahme von Roberts [32] hatte keine Studien Redflags als Hauptthema.

Schlussfolgerungen!

Die Definitionen von Red flags sind nicht eindeutig, aber dieHinweise auf das mögliche Vorhandensein ernsthafter Krank-heiten stehen im Mittelpunkt. Die Formulierung der Red flagsbei LBP-Patienten stimmt nicht überein und eine Präzisierungfehlt.Im Screening-Prozess sollten Physiotherapeuten neben einerals Hilfsmittel dienenden Liste von Red flags aufgrund eigenerKenntnisse und klinischer Erfahrung entscheiden, ob eineÜberweisung zum Arzt notwendig ist oder nicht. Die Validitätder Red flags in der klinischen physiotherapeutischen Praxismüsste weiter untersucht werden.Die Autoren empfehlen die folgende Definition für Red flag inder physiotherapeutischen Berufspraxis:Red flags sind klinische Zeichen/Symptome, die allein oder inKombination auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Vorlie-gen einer ernsthaften Erkrankung hinweisen und die eine medizi-nische Evaluation erfordern. Hierbei muss „ernsthaft“ aus biome-dizinischer Perspektive als Gefahr für die Gesundheit interpretiertwerden.


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