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Les Atteintes Neurologiques
• Infections du SNC:– Toxoplasmose
– Cryptococcose
– CMV
– LEMP
– Encephalite VIH
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Troubles neurologiques
• Origine centrale (Toxoplasmose, cryptococcose, méningite à pyogène/BK, tuberculose, lymphome, encéphalite VIH)
• Origine périphérique (neuropathies: virales, toxiques, métaboliques, carentielles)
• Psychiatrique (poids psychologique, due au VIH; dépression; bouffées délirantes ?)
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Troubles neurologiques centraux
• Syndrome méningé, déficit neurologique, coma, souvent fièvre
• Etiologies: toxoplasmose, cryptococcose, méningite à germes pyogènes, tuberculose méningée, lymphome, CMV, LEMP, VIH
• La stratégie diagnostique est conduite selon qu’il y ait un déficit moteur ou un syndrome méningé.
• Si déficit neurologique, toxoplasmose+++ et si syndrome méningé y compris fruste, cryptococcose, germes pyogènes et tuberculose
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Toxoplamose cérébrale
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Lymphome non Hodgkinien
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Tableau neurologique central
Dtics « utiles » : toxo. / cryptococcose / méningite pyogène & TB
Signe focal : déficit
TTT antitoxo d’épreuve15 j min.
amélioration
ouinonPL prudenteselon
contexteToxo.
Pas de signe focalEncéphalite
+/- Sd méningé
PL avec encre de Chine
cryptococcose
TB pyogènelymphocytaire
Cryptococ./ TB / ToxoFièvre inconstante
PL prudente possible Si pas de signes d’HIC
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Traitement
• Antitoxoplasmique (pendant 6 semaines)• Pyriméthamine cp 50 mg
J1: 100 mgJ2 et J suivants 50 à 75 mg / j
• + Sulfadiazine 500 mg 4 cp x 2 ou 3 / j• + Acide folinique 5 mg / j• Alternative: pyriméthamine + sulfadoxine 2 amp IM/j pyriméthamine + clindamycine
• Cryptococcose• Traitement d’attaque pendant 4 à 6 semaines
AmphotéricineB, 0,7-1 mg/kg / j ou / 2j en perf IV pendant 15 jrelais par Fluconazole, 400 mg 1fois/jour pendant 6 semaines
• Méningite à Pyogène:• Thiamphénicol 750 mg toutes les 6 h ou• Ceftriaxone 1 g toutes les 12 h en IVD
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Manifestations psychiatriquesDéfinition
Les manifestations aiguës:agitations psychomotrices anxiété, délire,tentatives suicidaires
Les manifestations chroniques: Etats dépressifs(50% ? des PVVIH), Etats démentiels
CAT:
1- Eliminer cause iatrogène (EFZ+++, INH): substituer si médicament en cause
2- Si non,chercher une étiologie organique (Toxo, syndrome démentiel lié au VIH) et traiter
3- Si pas de cause iatrogène ou organique, Pathologie psychiatrique (antidépresseurs, neuroleptiques)
4- Dans tous les cas: accompagnement
Cryptococcose neuroméningée
Ce n’est que rarement une méningite clinique !
Si on y pense, le diagnostic est simple: 5 gouttes de
LCR + 1 goutte d’encre de Chine.
Si on n’y pense pas, le patient meurt.
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Cryptococcus neoformans
Encéphalite à CMV
Manifestation tardive,Diagnostic difficile,Traitement rarement
disponible
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Encéphalite VIH
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Leuco-encéphalite multifocale progressive
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Le nom est compliqué mais il décrit parfaitement la
maladie…
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Les Atteintes Neurologiques
• Atteintes du SN Périphérique:• Stade intermédiaire Polyneuropathie sensitiveNeuropathie dysautonomique• Stade tardif (infections opportunistes)Atteintes pluriradiculaires (surtout CMV et
lymphomes)Multinevrite à CMVAutres : neuropathies carentielles• Tout stade Neuropathies iatrogènes
Le diagnostic étiologique est difficile…
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Neuropathies périphériques (1)• Signes fonctionnels
– Paresthésies : Fourmillements, Engourdissements remontant en chaussette
– Hypoesthésies : sensation de marcher sur du coton, – Douleurs : Picotements, Sensations de brûlure– Troubles de la marche– Mouvements anormaux
• Signes physiques– Hypoesthésies et hyperesthésies : troubles de la
sensibilité– Réflexes ± abolis jusqu’à abolition complète– Moteurs : déficit moteur → paralysie
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Neuropathies périphériques (2)• Viral : VIH, CMV, VVZ, • Métabolique : diabète• Toxique :
– alcool, – iatrogène : INRT (D4T, DDI,), INH, antimitotiques
(vincristine, vinblastine)
• Carentiel : avitaminoses B (B12++), dénutrition• Traitement symptomatique :
• Antalgiques : antalgiques classiques, antidépresseurs tricycliques (Laroxyl, Anafranil, Neurontin…), anticonvulsivant (Tegretol, Rivotril)
• Vitaminothérapie B : B1, B6, B12
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Algorithme neuropathie périphériqueNeuropathiepériphérique
Cause toxique?:INH,ARV, antimitotique
Alcool
Oui
Non
Eliminer toxiqueSubstituer
médicament
Faire glycémie
Normale Anormale
TraiterARV en
Visant le VIH
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Histoplasma duboysi
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Histoplasma duboysi
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