8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
1/21
Presentasi Kasus
OTOMIKOSIS
Presentator : Rahmawati Nurul Sya’bani
Moderator : dr. Ratna K
Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada / ! "# !ardjito$og%akarta
0
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
2/21
&'()
BAB IPN!A"#$#AN
*tomikosis atau Fungal *titis +ksterna adalah in,eksi jamur %ang
meli-atkan pinna dan kanalis auditorius eksternus. namun dengan adan%a
per,orasi mem-ran timpani. juga dapat meli-atkan telinga tengah# Karakteristik
otomikosis -erupa peradangan. gatal. otalgia. otore. rasa penuh di telinga.
gangguan pendengaran dan tinnitus# Kasus otomikosis %ang disertai per,orasi
mem-ran timpani. in,eksi telinga tengah dan keterli-atan in,eksi tulang
temporal. sering -erhu-ungan dengan kondisi pasien %ang mengalami
imunosupresi(.&./#
0en%e-a- otomikosis pada umumn%a adalah spesies jamur sapro,itik
%ang -an%ak terdapat di alam dan merupakan se-agian dari ,lora komensal
pada kanalis auditorius normal# !pesies ter-an%ak adalah Aspergillus dan
Candida. Aspergillus niger memproduksi koloni hitam %g mem-erikan
gam-aran “pepper” like sedangkan Candida albicans dan Aspergillus
fumigatus mem-eri gam-aran klasik seperti fluffy white discharge 1#
Kejadian otomikosis -an%ak ditemukan di daerah iklim tropis dan
su-tropis %ang lem-a-# 0revalensi otomikosis 234&&.53 dari total kasus otitis
e6terna. dan '3 pada pasien dengan gejala keluarn%a 7airan pada telinga )#
"istri-usi jenis jamur pada otomikosis tergantung lokasi geogra,is#
8alaupun jarang menim-ulkan -aha%a. ke-eradaann%a mem-eri tantangan
dan rasa ,rustasi pada pasien dan ahli THT karena memerlukan follow up dan
pengo-atan jangka panjang %ang dise-a-kan oleh tinggin%a angka rekurensi ).9#
BAB II
1
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
3/21
TIN%A#AN P#STAKA
A. ANATOMI
!e7ara anatomi telinga di-agi menjadi tiga -agian %aitu telinga luar.
telinga tengah. dan telinga dalam# Telinga luar terdiri dari aurikula. kanalis
auditorius eksternus hingga lapisan epitel mem-ran timpani# :urikula dan
kanalis auditorius eksternus mengandung tulang ra;an elastis %ang -erasal dari
mesoderm dan sedikit jaringan su-kutan. %ang ditutupi oleh kulit dengan
kelenjar pelengkapn%a5#
:urikula merupakan tulang ra;an elastis %ang simetris se7ara -ilateral#
Lekukan utama aurikula terdiri dari heliks. antiheliks. tragus. antitragus. dan
konka# Heliks merupakan lingkaran aurikula terluar %ang -esar# Heliks -erakhir
di in,erior pada lo-ulus. satu4satun%a -agian aurikula %ang tidak disangga oleh
tulang ra;an# Konka aurikula adalah -agian tengah aurikula %ang -ergaung.
dan kanalis auditorius eksternus -erjalan mulai dari daerah ini# +levasi di
anterior pada pem-ukaan kanalis auditorius eksternus. %ang terletak di depan
konka adalah tragus# +levasi lain %ang -erla;anan dengan tragus. dan terletak
di atas lo-ulus adalah antitragus# Lingkaran -erlekuk %ang le-ih ke7il. paralel
dan terletak anterior dari heliks adalah antiheliks# :urikula -erhu-ungan dengan
-an%ak otot4otot intrinsik dan ekstrinsik#2
!eluruh kanalis auditorius eksternus dilapisi oleh epitel skuamosa
-erlapis dengan keratinisasi. %ang le-ih te-al di -agian tulang ra;an
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
4/21
lapisan luar dari mem-ran timpani dan menutupi sutura antara tulang timpani
dan tulang skuama# Kulit ini tidak mengandung kelenjar dan ram-ut>#
Gam-ar (# :natomi :urikula
!tudent.&''5=
Kanalis auditorius eksternus dapat di-agi menjadi dua -agian# 1'3
-agian luar merupakan tulang ra;an dan mengandung lapisan tipis jaringan
su-kutan antara kulit dan tulang ra;an# Kulit -agian tulang ra;an kanalis
mengandung -an%ak sel4sel ram-ut dan kelenjar4kelenjar se-asea dan apokrin
seperti kelenjar serumen# Ketiga struktur ini -ersama4sama mem-erikan ,ungsi
protekti, dan dise-ut se-agai unit apopilose-asea# !ekresi dari kelenjar ini.
dikom-inasikan dengan lapisan keratin deskuamasi dari stratum korneum.
mem-entuk asam
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
5/21
tidak mengandung kelenjar4kelenjar dan sel4sel ram-ut# 0anjang rata4rata
kanalis auditorius eksternus orang de;asa adalah &.) 7m# 0ertemuan -agian
kartilago dan -agian tulang kanalis merupakan -agian %ang men%empit %ang
dise-ut isthmus#5
Gam-ar 0otongan koronal kanalis auditorius eksterna# Kulit pada
-agian kartilago dan -agian tulang diper-esar#
Lal;ani. &''>=
Kanalis melekuk sedikit di superior dan posterior dalam -entuk huru, !
dari lateral ke medial# :urikula perlu ditarik se7ara halus ke arah atas. keluar
dan ke -a;ah untuk meluruskan kanalis pada pemeriksaan# :da tiga
mekanisme perlindungan makroskopis %ang melindungi kanalis auditorius
eksternus dan permukaan lateral mem-ran timpani ? tragus dan antitragus. kulit
dengan lapisan serumenn%a. dan isthmus kanalis auditorius eksterna# Lapisan
serumen se7ara -ertahap -erpindah mele;ati isthmus ke -agian lateral kanalis
dan mengelupas di luar 5#
4
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
6/21
Kanalis auditorius eksternus merupakan struktur %ang normaln%a dapat
melindungi dan mem-ersihkan diri sendiri# +pitel kanalis auditorius eksterna
mempun%ai kapasitas untuk -ermigrasi ke lateral. %ang memungkinkan kanalis
tetap tidak tero-struksi oleh de-ris# Ke7epatan migrasi epitel adalah '.'5
mm/hari dan terjadi pada lapisan sel -asal# Gerak saluran telinga %ang
disediakan oleh gerakan mengun%ah -iasa -ersama4sama dengan proses
proli,erasi epitel dan migrasi lateral %ang mendorong serumen ke luar dengan
7ara self-cleansing > #
&as'ularisasi
Telinga luar mendapatkan suplai darah dari 7a-ang arteri 7arotis
eksterna. adapun vaskularisasi -agian anterior dari a # :uri7ulo temporalis
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
7/21
:liran lim,e kanalis auditorius eksternus merupakan jalur penting untuk
pen%e-aran in,eksi# Kelenjar lim,e telinga luar terdiri dari tiga -agian %aitu ? (=
Lim,onodi parotis super,isialis %ang menerima aliran kelenjar lim,e dari daerah
tragus dan -agian anterior aurikula. &= Lim,onodi retroaurikuler %ang menerima
aliran kelenjar lim,e dari posterior dan kranial aurikula. = Lim,onodi 7ervikalis
super,isialis %ang menerima aliran kelenjar lim,e dari daerah lo-ulus5.2.('#
B. OTOMIKOSIS
*. !e)inisi
*tomikosis adalah in,eksi jamur pada kulit liang telinga luar# 8alaupun
jamur -isa menjadi agen pen%e-a- primer. jamur -iasan%a juga men%ertai
in,eksi -akteri kronis di liang telinga luar atau telinga tengah#&
+. tiolo,i dan -a'tor Predisosisi
Be-erapa penulis men%atakan -ah;a jenis Aspergillus dan Candida
-an%ak ditemukan pada pasien4pasien dengan otomikosis# Eenis %ang lain
seperti Mucor, Fusarium, cedosporium, !endersonula, "hodotorula, dan
Cryptococcus jarang men%e-a-kan otomikosis# Eamur dari jenis Monilial dan
dermatoph%ta
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
8/21
-erpengaruh pada permukaan epitel liang telinga karena dalam kondisi ini liang
telinga le-ih -an%ak men%erap air sehingga sangat rentan terhadap in,eksi#()
/. Pato,enesis
0ada kondisi normal. terdapat -er-agai mikroorganisme pada liang
telinga %ang merupakan organisme komensal# *rganisme ini -ersi,at non
patogen selama terdapat keseim-angan antara sistem pertahanan tu-uh dengan
-er-agai organisme terse-ut# Kelem-a-an dan lingkungan tropis mem-erikan
kondisi %ang di-utuhkan jamur untuk -erproli,erasi# Kanalis auditorius %ang
intak mempun%ai kemampuan untuk mem-ersihkan dirin%a sendiri dengan
migrasi sel epitel %ang terkelupas keluar -ersama dengan serumen# !erumenmenjaga kanalis auditorius eksternus dalam kondisi asam# pH kanalis auditorius
eksternus mempun%ai rentang antara 1.& hingga ).9# Kondisi asam terse-ut
mempun%ai e,ek anti4mikotik dan -akteriostatik# Kerusakan dari setiap
pelindung K:+ dapat men%e-a-kan kolonisasi dan invasi oleh organisme
patogen1.(
Meningkatn%a insidensi otomikosis mungkin -erhu-ungan dengan
meningkatn%a pengeluaran keringat dan -eru-ahn%a kelem-a-an udara di
permukaan epitel liang telinga# +pitel di liang telinga -an%ak men%erap air pada
keadaan terse-ut sehingga le-ih mudah terkena in,eksi# 0ada pasien4pasien
dengan pen%akit gangguan imun -erat otomikosis %ang invasi, juga -an%ak
ditemukan# :dan%a pertum-uhan jamur %ang -erle-ihan tampak pada pasien
%ang menggunakan anti-iotik hal terse-ut terjadi karena terganggun%a ,lora
normal %ang terdapat dalam tu-uh#.(9
0. !ia,nosis
7
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
9/21
0enegakan diagnosa otomikosis -erdasarkan anamnesis. pemeriksaan
,isik. dan pemeriksaan penunjang# 0ada anamnesa pasien dengan otomikosis
-iasan%a akan sering didapatkan keluhan rasa gatal pada liang telinga# !elain
itu gejala lain %ang sering dirasakan adalah rasa penuh pada telinga. otore
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
10/21
di7apai tak lama setelah aplikasi. dan konsentrasi %ang le-ih tinggi dari anti
jamur terse-ut pada lokasi %ang terin,eksi# 0erhatian khusus harus di-erikan
kepada pilihan sediaan %ang antara lain? solution. suspensi. krim. salep. atau
gel # 0asien otomikosis dengan mem-ran timpani %ang intak dapat
menggunakan ,ormulasi anti jamur antara lain. salep. gel . dan krim# Ketika
mem-ran timpani per,orasi. o-at4o-at ini tidak -oleh digunakan karena partikel
ke7il dari krim. salep. atau gel dapat men%e-a-kan peradangan. dengan
perkem-angan jaringan granulasi di telinga tengah# *-at topikal anti jamur
%ang soluble
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
11/21
antiseptik topikal terkenal. anti jamur tetapi tidak lagi disetujui oleh F":
karena kandungan merkuri di didalamn%a(
Terapi anti jamur spesi,ik terdiri dari? (= A%statin adalah anti-iotik
makrolida poliena %ang mengham-at sintesis sterol pada mem-ran sitoplasma#
Ban%ak 7etakan dan ragi %ang sensiti, terhadap A%statin termasuk spesies
andida# !e-uah keuntungan -esar dari A%statin adalah mereka tidak terserap
dalam kulit utuh# A%statin tidak tersedia se-agai larutan otik untuk otomikosis
A%statin dapat diresepkan se-agai krim. salep atau -u-uk# "engan tingkat
ke-erhasilan hingga )'4>'3 # &= :oles adalah agen sintetis %ang mengurangi
konsentrasi ergosterol merupakan sterol penting dalam mem-rane sitoplasma
normal# lotrimaole %ang paling -an%ak digunakan se-agai aol topikal
tampakn%a menjadi salah satu agen terapi %ang paling e,ekti, dalam otomikosis
dengan -unga e,ekti,itas 2)4(''3# lotrimaole memiliki e,ek -akterisid dan
hal ini merupakan keuntungan -ila terdapat in,eksi 7ampuran dari -akteri dan
jamur# Ketokonaole dan Flu7onaole memiliki aktivitas spektrum %ang luas#
+,ikasi Keto7onaole dilaporkan 2)4(''3 terhadap spesies :spergillus dan
andida# !ediaan %ang sering adalah se-agai krim &3# Flu7onaole topikal
telah dilaporkan e,ekti, dalam 2'3 kasus# Krim Mi7onaole &3 juga telah
menunjukkan tingkat ke-erhasilan hingga 2'3# Bi,onaole adalah agen anti
jamur dan umum digunakan dalam >'4an# 0otensi larutan (3 mirip dengan
lotrimaole dan Mi7onaole# Bi,onaole dan turunann%a mengham-at
pertum-uhan jamur hingga (''3 # Itra7onaole juga memiliki invitro dan e,ek
vivo terhadap spesies :spergillus(
0rinsip penatalaksanaan pada pasien otomikosis adalah pengangkatan
jamur dari liang telinga. menjaga agar liang telinga tetap kering serta
-ersuasana asam. pem-erian o-at anti jamur. serta menghilangkan ,aktor risiko#
Tindakan pem-ersihan liang telinga -isa dilakukan dengan -er-agai ma7am
10
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
12/21
7ara antara lain dengan lidi kapas/kapas %ang dililitkan pada aplikator. pengait
serumen. atau suction# Be-erapa penulis memper7a%ai -ah;a %ang terpenting
dari terapi otomikosis adalah mengetahui jenis agen pen%e-a- in,eksi terse-ut
sehingga terapi %ang tepat dapat di-erikan# lotrimaole memiliki e,ek anti
-akteri sehingga mem-erikan keuntungan terdapat in,eksi 7ampuran jamur4
-akteri# :nti jamur krim dari Keto7onaole dan Flu7onaole juga -isa dapat
digunakan# In,eksi Candida -iasan%a mengunakan Tolna,tate# A%statin juga
diper7a%a e,ekti, mela;an Candida ).
Terapi otomikosis dengan anti jamur mem-utuhkan ;aktu minggu
untuk men7egah rekurensi# Terapi -erkelanjutan di-erikan ;alaupun pasien
sudah -e-as dari gejala(>#
+dukasi antara lain tidak mengorek4ngorek telinga -aik dengan korek
telinga ataupun jari. menjaga kelem-a-an dan pH normal seperti tidak
menggunakan o-at steroid dan anti-iotik -erle-ihan pada kanalis auditorius
eksternus 1.((.(.()
BAB III
$APORAN KAS#S
11
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
13/21
A. I!NTITAS
Aama ? A%# 0
Umur ? & tahun
Eenis Kelamin ? 0erempuan0ekerjaan ? Kar%a;an
:lamat ? Ke-umen
ekam medis ? (#5&>#((
B. ANAMNSA
Keluhan utama ? Telinga kiri terasa penuh
!ejak ( minggu se-elum os -ero-at ke poliklinik THT "r# !ardjito. osmerasakan telinga kiri terasa penuh# 0endengaran pun dirasakan -erkurang#
0asien sering mengorek telinga dengan cotton bud # :da ri;a%at penggunaan
o-at tetes telinga %ang di-elin%a sendiri di apotek karena n%eri telinga# !etelah
(' hari di-eri o-at tetes. os mengeluh liang telinga kiri gatal# asa n%eri pada
telinga sudah tidak ada saat datang -ero-at# keluar 7airan dari telinga tidak ada.
telinga -erdenging tidak ada. sakit kepala -erputar tidak ada# Batuk. pilek. dan
demam juga tidak dikeluhkan# 0asien tidak mempun%ai ke-iasaan -erenang#
Riwayat Penya'it !ahulu:
i;a%at pen%akit serupa se-elumn%a disangkal
i;a%at alergi disangkali;a%at ken7ing manis disangkal
Riwayat Penya'it Keluar,a
i;a%at pen%akit alergi pada keluarga disangkal
i;a%at ken7ing manis dalam keluarga disangkal
2. PMRIKSAAN -ISIK
Keadaan #mum:
Baik. 7ompos mentis. gii 7ukup
12
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
14/21
T"? (&'/5' MmHg. Aadi? 2'6/menit. !uhu? 9. Frekuensi 0ernapasan?
&'6/menit
Pemeri'saan T"T:
Pemeri'saan telin,a
:uris "e6tra :uris !inistra
Inspeksi :urikula ? hiperemi
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
15/21
"ari anamnesis. pemeriksaan ,isik dan pemeriksaan penunjang. maka dapat
ditegakkan diagnosis terhadap pasien ini adalah Otomi'osis Auris Sinistra
-. PNATA$AKSANAN
• Mem-ersihkan de-ris pada liang telinga kiri
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
16/21
BAB I&
!ISK#SI
0ada pasien ini diagnosis otomikosis ditegakkan -erdasarkan anamnesa.
%aitu adan%a rasa penuh pada liang telinga dan rasa gatal pada liang telinga#
"ari pemeriksaan ,isik didapatkan liang telinga -engkak. kemerahan. dan
adan%a kotoran -er;arna putih# Hal terse-ut dise-a-kan oleh adan%a akumulasi
dari de-ris mikotik dalam liang telinga# 0emeriksaan penunjang dengan
melakukan pemeriksaan K*H didapatkan hasil
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
17/21
tu-uh#.(9 !elain itu ke-iasaan mengorek telinga menggunakan cotton bud juga
menjadi ,aktor risiko terjadin%a otomikosis pada pasien ini# Ke-iasaan ini dapat
men%e-a-kan trauma
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
18/21
-erkesinam-ungan untuk mengevaluasi respon pen%akit sehingga tidak
menim-ulkan komplikasi kedepann%a# 0asien juga disarankan untuk
meninggalkan ke-iasaan %ang dapat men%e-a-kan terjadin%a otomikosis
dimasa %ang akan datang. antara lain dengan tidak mengorek telinga. menjaga
liang telinga agar tidak -asah dan -iasakan -ero-at ke dokter jika ada keluhan
.&1
BAB &KSIMP#$AN
Telah dilaporkan pasien perempuan. -erusia & tahun dengan diagnosis
otomikosis pada liang telinga kiri# Terhadap pasien ini telah dilakukan
pem-ersihan liang telinga. pem-erian antijamur topikal telinga. dan di-erikan
edukasi# !etelah & hari pasien dianjurkan untuk kem-ali agar dapat dievaluasi
hasil terapi %ang telah di-erikan# "iharapkan terapi %ang di-erikan 7ukup
e,ekti, sehingga kemungkinan terjadin%a kekam-uhan dapat dihindari#
17
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
19/21
!A-TAR P#STAKA
(# Barati. B#. et al# J*tom%7osis in 7entral iran? a 7lini7al and m%7ologi7al
stud%#J *ranian "ed Crescent Medical +ournal &'(( ? >5#
Mahmouda-adi :. Masoomi !:. Mohammadi H# lini7al and
m%7ologi7al studies o, otom%7osis#0ak E Med !7i &'(' ? (>54(2'#
# Fasunla. E#. I-ek;e. T# and *nako%a. 0# =. *tom%7osis in ;estern
Aigeria# M%7oses. &''5#1# :le6is Ea7kman. o-ert 8ard. Ma6 :pril. Eohn Bent. Topi7al anti-ioti7
indu7ed otom%7osis. International Eournal o, 0ediatri7
*torhinolar%ngolog%. Colume 92. Issue 9. Eune &'')#)# !ampath handra 0rasad. !u--anna%%a Kotigadde. Manisha !hekhar. et
al#. 0rimar% *tom%7osis in the Indian !u-7ontinent? 0redisposing Fa7tors.
Mi7ro-iolog%. and lassi,i7ation. International Eournal o, Mi7ro-iolog%.
&'(1#
9# :ja% 0hilip. egi Thomas. :nand Eo-. C# ajan !undaresan. !halini
:nandan. and ita u-% :l-ert. +,,e7tiveness o, 5#) 0er7ent 0ovidone
Iodine in omparison to ( 0er7ent lotrimaole ;ith Ligno7aine in the
Treatment o, *tom%7osis. I!A *tolar%ngolog%. vol# &'(#
18
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
20/21
5# Baile%. B%ron E#N Eohnson. Eonas T#N Ae;lands. !ha;n ". Head O Ae7k
!urger%4*tolar%ngolog%. 1th +dition. hapter ()? In,e7tions o, The
+6ternal +ar. Lippin7ott 8illiams O 8ilkins#&'(1#
># Lal;ani :K. "isease o, The +6ternal +ar# In? urrent "iagnosis O
treatment otolar%ngolog% Head O Ae7k !urger%.&nd ed# hapter 15.
M7Gra;hill Lange# Ae; $ork#&''>#h#9&149#
2# "rake L. Cogl 8. Mit7hell :8M# +ar :natom%# In? Gra%@s anatom% ,or
student. hapter >. +lsevier#&''5?>))4>)>#
('# Liston !L. "uvall III :E# +m-riologi. anatomi dan ,isiologi telinga# "alam?
Boies? Buku :jar 0en%akit THT edisi 9# 0ener-it Buku Kedokteran +G.
Eakarta#(225#h#&54(#((# Kaur avinder et all. &'''# *tom%7osis? a 7lini7om%7ologi7 stud%. +AT4
+ar Aose Throat EournalN 52?9'949'2
( Gra% F. (22 "isease o, The +6ternal +ar# In? !%nopsis o,
otolar%ngolog%# )th ed# Butter;orth Heineman ltd *6,ord# 0? >(425#(# Cenne;ald. I#. Aat. #. Klemm +. &'('# *tom%7osis? "iagnosis and
treatment# lini7s in "ermatolog%N &>? &'&–&((#
(1# Munguia . "aniel !E. &''># *totopi7al anti,ungals and otom%7osis? a
revie;# International Eournal o, 0ediatri7 *torhinolar%ngolog% &''>N 5&?
1) – 1)2#()# Ho T. Cra-e7 ET. $oo ". oker AE# *tom%7osis? 7lini7al ,eatures and
treatment impli7ations# *tolaringolog%4Head and Ae7k !urger% &''9N ()?
5>5452(#
(9# Gill King# *titis +6terna M%7oti7a# :rti7le# :r7h
*tolar%ngolog%# (2&N(9&(5# Inou%e !. U7hida K. $amagu7hi H. &''(# In4vitro and In4vivo :nti4
Tri7hoph%ton :7tivit% o, +ssential *ils -% Capaour onta7t. M%7osesN 11?
224('5#(># Bu7kle E. &''# :romatherap% ? 8hat is itP Her-alGramN )5? )'4)9
(2# :-ou4Hala;a :!. Khan M:. :lro-aee ::. :loli-ani ::. :lsho-aili H:#
*tom%7osis ;ith per,orated t%mpani7 mem-rane? sel, medi7ation ;ith
19
8/16/2019 Presus Otomikosis Rahma 13 April 2015
21/21
topi7al anti,ungal solution versus medi7ated ear ;i7k# *nternational
+ournal of !ealth ciences# &'(&N954&'''
&1# Cis;anatha. Borlingego;da.M#!#. "#L#*#. !umatha. "#. M#B#B#!#. O
Cija%ashree. Mali%appanahalli !iddappa.M#B#B#!#. M#!## *tom%7osis in
immuno7ompetent and immuno7ompromised patients? omparative stud%
and literature revie;# $ar, ose #hroat +ournal, /