7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
1/20
Portofolio (Kasus I)
Nama Peserta: dr. Kukuh Ardianto
Nama Wahana: RSUD dr. Wahidin Sudirohusodo Kota Mojokerto
Topik: Traumatic Brain Injury susp. Epidural Hem moraghi
Tanggal (kas us): 22 November 201
Nama Pasien: An. A No. RM: W 1 11 0!"###
Tanggal Presentasi: 2! November 201
Nama Pendamping:
dr. Nur$ho%is Ro&i Sp.'S
dr. Wi(ik Anda)ani
dr. Wa(an Set)o *urnomo
Tempat Presentasi: Ruan+ Komite Medik RSUD dr.Wahidin Sudirohusodo Mojokerto
O!ektif Presentasi:
Kei%muan Keterampi%an *en)e+aran ,injauan *ustaka
Dia+nostik Manajemen Masa%ah -stime(a
Neonatus 'a)i Anak Remaja De(asa ansia 'umi%
1
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
2/20
Deskripsi/
aki %aki 11 tahun datan+ den+an ke%uhan n)eri kepa%a sejak hari SMRS pas$a K disertai %eher terasa kaku.
,ujuan/
Men$e+ah dan men+obati hipertensi intra$rania% akibat $edera kepa%a meme%ihara proses metabo%isme otak dan edukasikepada pasien serta ke%uar+a tentan+ kondisi pasien dan pro+nosisn )a.
"ahan ahasan: ,injauan pustaka Riset Kasus Audit
#ara memahas: Diskusi *resentasi dan diskusi mai% *os
Nama RS/ RSUD Wahid in SudirohusodoMojokerto
,e%p/ 3
$ata utama untuk ahan diskusi:
2
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
3/20
% . $ iagnos is :
Traumatic Brain Injury susp. D4 5Epidural Hemor raghi6
&amaran Klinis:
N)eri kepa%a dirasakan sejak hari )an+ %a%u akibat terserempet sepeda motor p7 terjatuh kepa%a ba+ian kanan terbentur aspa% N)eri
dirasakan terus menerus den+an si&at n)eri dirasakan han)a di kepa%a ba+ian kanan dan bersi&at menekan. Sete%ah kejadian p7 sadar
muntah 27 dan diba(a ke -8D RS 9M disarankan operasi tetapi ke%uar+a pasien meno%ak untuk MRS. eher p7 terasa kaku han)a
meno%eh ke kiri %eher tidak terasa n)eri. bibir su%it di+erakan.
'. Ri(a)at *en+obatan/
Sebe%um ke RS pasien sempat ke -8D RS %ain sebe%umn)a disarankan MRS tapi meno%ak kemudian diberi obat meto$%opramid
. Ri(a)at kesehatan:*en)akit/
'e%um pernah men+a%ami ke%uhan )an+ sama sebe%umn)a. Ri(a)at pen++unaan obat meto$%opramideri(a)at kejan+ disan+ka% pen)akit
jantun+ dan pen)akit sistemik %ain disan+ka%.
;. Ri(a)at ke%uar+a/
An++ota ke%uar+a pasien tidak ada )an+ memi%iki ke%uhan )an+ sama. Ri(a)at diabetes hipertensi ke+anasan dan pen)akit sistemik %ain
disan+ka%.
. Ri(a)at pekerjaan/
*asien seoran+ pe%ajar SD
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
4/20
!. ain3%ain/
,idak ada
PMRIK**N +IIK ('' No,emer '-%)
ur,ei Primer
a. Air(a)
9%ear no $ervi$a% painb. 'reathin+
3 *erna&asan / 20 7:menit tipe torako3abdomina%
3 8erak dindin+ dada simetris tipe pernapasan torako3abdomina%
3 Suara na&as vesiku%ar =:= rhonki 3:3 (hee>in+ 3:3 stridor 536
$. 9ir$u%ation
3 Nadi / "! 7:menit re+u%ar kuat isi $ukup3 ,ekanan darah / 110:!0 mm4+
d. Disabi%it)
3 89S / 1 5;?M
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
5/20
3 *arese motorik / tidak ada3 *arese sensorik / tidak ada3 Re&%eks &isio%o+is / ekstremitas superior = : = ekstremitas in&erior = : =3 Re&%eks pato%o+is / ekstremitas superior 3 : 3 ekstremitas in&erior 3 : 3
ur,ei ekunder
Kesadaran / 9omposmentis 5;?M
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
6/20
$ada : Ke%ainan bentuk dada tidak tampak diameter anteroposterior kesan da%am batas norma% putin+ tampak simetris sikatriks 5@6
massa 5@6 venektasi 5@6 ekspansi dada tampak simetris tu%an+ i+a ter%ihat se%a i+a tampak tidak me%ebar retraksi interkosta%
536
3antung
-nspeksi / iktus kordis ter%ihat pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heavetidak ter%ihat
*a%pasi / iktus kordis teraba pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heave 5@6thrust 5@6tap 5@6thrill536
*erkusi / perkusi jantun+ redup batas jantun+ kanan di se%a i+a %inea sterna%is dekstra batas jantun+ kiri di se%a i+a %inea
midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% pin++an+ jantun+ di se%a i+a 2 %inea parasterna% kiri
Ausku%tasi / S1:S2 re+u%er murmur 536 +a%%op 5@6
Paru
-nspeksi / hemitoraks simetris statis3dinamis pernapasan ter%ihat re+u%ar tipe pernapasan abdomino3toraka%
*a%pasi / &remitus kanan simetris kiri em&isema subkutis 5@6*erkusi / Sonor batas paru3hepar di se%a i+a %inea midk%aviku%a dekstra batas paru3+aster di se%a
i+a in+ @ : @
*domen
-nspeksi / datarmassa 5@6 massa pu%sasi 5@6 darm $ontour 5@6
*a%pasi / supe% n)eri tekan 536 hati dan %impa tidak teraba ba%%otement 5@6
*erkusi / timpanishifting dullness5@6
Ausku%tasi / bisin+ usus 5=6 re+u%er bruit 5@6
Punggung : skapu%a simetris de&ormitas vertebra 5@6
6
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
7/20
tatus Neurologis
89S / 15;?M
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
8/20
Ke%uhan Utama / N)eri kepa%a
Ke%uhan tambahan / N)eri kepa%a sejak hari SMRS dan %eher terasa kaku
'. O5ektif
N)eri kepa%a dirasakan sejak hari )an+ %a%u akibat terserempet sepeda motor p7 terjatuh kepa%a ba+ian kanan terbentur aspa% N)eri
dirasakan terus menerus den+an si&at n)eri dirasakan han)a di kepa%a ba+ian kanan dan bersi&at menekan. Sete%ah kejadian p7 sadar
muntah 27 dan diba(a ke -8D RS 9M disarankan operasi tetapi ke%uar+a pasien meno%ak untuk MRS dan diberi obat muntah eher p7
terasa kaku han)a meno%eh ke kanan %eher tidak terasa n)eri. bibir di+erakan.
Pemeriksaan +isik (''/%%/'-%)
ur,ei Primer
a. Air(a)
9%ear no $ervi$a% pain
. 'reathin+
3 *erna&asan / 20 7:menit tipe torako3abdomina%
3 8erak dindin+ dada simetris tipe pernapasan torako3abdomina%
3 Suara na&as vesiku%ar =:= rhonki 3:3 (hee>in+ 3:3 stridor 536 krepitasi 536
6. 9ir$u%ation
3 Nadi / "! 7:menit re+u%ar kuat an+kat $ukup
3 ,ekanan darah / 110:!0 mm4+
d. Disabi%it)
3 89S / 1 5;?M
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
9/20
3 *upi% / ulat anisokor diameter 'mm/0 mm
re&%eks $aha)a =:=
3 *arese motorik / tidak ada3 *arese sensorik / tidak ada3 Re&%eks &isio%o+is / ekstremitas superior = : =
ekstremitas in&erior = : =3 Re&%eks pato%o+is / ekstremitas superior 3 : 3
ekstremitas in&erior 3 : 3
e. 7posure / 1ematome 7 6m di regio temporalis kanan
ur,ei ekunder
Kesadaran / 9omposmentis 5;?M
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
10/20
Tenggorokan: arkus &arin+ simetris uvu%a di ten+ah &arin+ hiperemis 5@6 tonsi% ,1:,1
&igi mulut : hi+ienitas ora% $ukup karies dentis 5=6 kavitas 5=6 stomatitis an+u%ar 5@6 %idah tidak pu$at sianosis sentra% 5@6
2eher :re&%uks hepatoju+u%er 5=6 tiroid tidak teraba membesar tidak teraba pembesaran K8'
deviasi trakea 5@6 bruit karotid 5@6 %eher kaku terus meo%eh kekanansu%it di+erakan
$ada : Ke%ainan bentuk dada tidak tampak diameter anteroposterior kesan da%am batas norma% putin+ tampak simetris sikatriks 5@6
massa 5@6 venektasi 5@6 ekspansi dada tampak simetristu%an+ i+a ter%ihatse%a i+a tampak tidak me%ebar retraksi interkosta% 536
3antung
-nspeksi / iktus kordis ter%ihat pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heavetidak ter%ihat
*a%pasi / iktus kordis teraba pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heave 5@6thrust 5@6tap 5@6thrill536
*erkusi / perkusi jantun+ redup batas jantun+ kanan di se%a i+a %inea sterna%is dekstra batas jantun+ kiri di se%a i+a %inea midk%aviku%a
sinistra dua jari %atera% pin++an+ jantun+ di se%a i+a 2 %inea parasterna% kiriAusku%tasi / S1:S2 re+u%er murmur 536 +a%%op 5@6
Paru
-nspeksi / hemitoraks simetris statis3dinamis pernapasan ter%ihat re+u%ar tipe pernapasan abdomino3toraka%
*a%pasi / &remitus kanan simetris kiri em&isema subkutis 5@6 massa 5@6
*erkusi / sonor di se%uruh %apan+ paru batas paru3hepar di se%a i+a %inea midk%aviku%a dekstra batas paru3+aster di se%a i+a in+ @ : @
*domen
-nspeksi / datar venektasi 5@6 massa 5@6 massa pu%sasi 5@6 darm $ontour 5@6
*a%pasi / supe% n)eri tekan 536 hati dan %impa tidak teraba ba%%otement 5@6
10
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
11/20
*erkusi / timpanishifting dullness5@6
Ausku%tasi / bisin+ usus 5=6 re+u%er bruit 5@6
Punggung : skapu%a simetris de&ormitas vertebra 5@6 n)eri ketok 9?A @ : =
kstremitas : akra% han+at edema @ : @ 9R, I 2J jari tabuh 5@6
Kekuatan motorik/ norma%
Re&%eks &isio%o+is/ 'iseps = : =
,riseps = : =
*ate%%a = : =
A$hi%%es = : =
tatus Neurologis 89S / 1 5;?M
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
12/20
Serikat dimana 0.000 oran+ menin++a% dan 2.000 oran+ dira(at di rumah sakit. *en)ebab utama dari Traumatic Brain Injury antara %ain
akibat jatuh 52"6 ke$e%akaan %a%u %intas berupa tabrakan kendaraan bermotor 5206 bertubrukan den+an benda )an+ ber+erak maupun
diam 51G6 dan pen)ebab %ainn)a. ;Data epidemio%o+i di -ndonesia be%um ada tetapi data dari sa%ah satu rumah sakit di Cakarta RS 9ipto
Man+unkusumo untuk penderita ra(at inap terdapat
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
13/20
penurunan kesadaran adan)a interva% %usid se%ama beberapa jam dan kemudian terjadi de&isit neoro%o+is berupa hemiparesis
kontra%atera% dan di%atasi pupi% itsi%atera%. 8eja%a %ain )an+ ditimbu%kan antara %ain sakit kepa%a muntah kejan+ penurunan
nadi dan penin+katan suhu. *erdarahan epidura% di daerah &ronta% dan parieta% atas tidak memberikan +eja%a khas se%ain
penurunan kesadaran 5biasan)a somno%en6 )an+ membaik sete%ah beberapa hari.1
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
14/20
men++ambarkan %uasn)a kerusakan pembu%uh darah ju+a men++ambarkan burukna pro+nosa. *SA )an+ %uas akan memi$u
terjadin)a vasospasme pembu%uh darah dan men)ebabkan iskemia akut %uas den+an mani&estasi edema $erebri.1
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
15/20
besarn)a +a)a )an+ san++up merusak struktur parenkim otak )an+ ter%indun+ be+itu kuat o%eh tu%an+ dan $airan otak )an+
be+itu kompak. okasi kontusio )an+ be+itu khas ada%ah kerusakan jarin+an parenkim otak )an+ ber%a(anan den+an arah
datan+n)a +a)a )an+ men+enai kepa%a.1
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
16/20
meni%ai ke+a(atdaruratan $edera kepa%a. *emeriksaan neuro%o+is per%u di%akukan %ebih da%am men$akup pemeriksaan batan+ otak sara&
$rania% &um+si motorik dan &un+si sensorik serta re&%eks. G*emeriksaan radio%o+is )an+ pa%in+ serin+ dan mudah di%akukan ada%ah ront+en
kepa%a )an+ di%akukan da%am dua posisi )aitu anteroposterior dan %atera%. -dea%n)a penderita $edera kepa%a diperiksa den+an 9, S$an
terutama bi%a dijumpai adan)a kehi%an+an kesadaran )an+ $ukup bermakna amnesia atau sakit kepa%a hebat.
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
17/20
*enata%aksanaan $edera kepa%a sesuai den+an tin+kat keparahann)a berupa $edera kepa%a rin+an sedan+ atau berat. ,idak semua
pasien $edera kepa%a per%u di ra(at inap di rumah sakit. -ndikasi ra(at antara %ain/
1.
Amnesia posttraumatika je%as 5%ebih dari 1 jam6
G
2. Ri(a)at kehi%an+an kesadaran 5%ebih dari 1 menit6 G
. *enurunan tin+kat kesadaranG;. N)eri kepa%a sedan+ hin++a beratG
. -ntoksikasi a%koho% atau obatG
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
18/20
Adapun tindakan umum )an+ dapat di%akukan pada kasus traumatic brain injury antara %ain
3 %evasi kepa%a 0
Menin+katkan venous return,-K turun
3 4iperventi%asi rin+an
Men)ebabkan *9B2 vasokonstriksi ,-K
3 *ertahankan tekanan per&usi otak 59**6 O !0 mm4+ 59**PMA*3-9*6
3 *ertahankan normovo%emia
3 *ertahankan normothermia
Q Suhu dipertahankan
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
19/20
a(a% pasien $edera kepa%a rin+an 5untuk men$e+ah hipertensi intrakrania%6 sudah diberikan berupa bed rest den+an e%evasi kepa%a 0
pemberian B2dan manito% 5untuk menurunkan tekanan intra$rania%6 asam traneksamat 5untuk men+hentikan on going bleeding di da%am ruan+
epidura%6 dan $iti$ho%in 5men$e+ah kerusakan neuron akibat perdarahan6 )an+ disesuaikan den+an kondisi pasien.
Prognosis:ad vitam / dubia ad bonam
ad &un+sionam / dubia ad bonam
ad sanasionam / ad bonam
0. Plan
$iagnosis:
Traumatic Brain Injury Susp. Epidural hemmoraghi
Penatalaksanaan:
Non Earmako%o+is /
'ed rest e%evasi kepa%a 0
Earmako%o+is /
4ead up 00
B2 " %iter per menit via NRM
-?ED Na9% 0G 1 $$: k+'': jam
Antibiotik pro&i%aksis 9epha%osporin +enereasi ---
5 9e&tria7one 10m+:12jam:iv6
19
7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala
20/20
Antiin&%masi 5Ketoro%a$ 1m+:"jam:iv6
oadin+ manito% 00 m% di%anjutkan maintenan$e 10 m% per " jam
-nj. $iti$ho%in 1 +r
A(asi KU vita% si+n dan 89S
*ro ,repanasi
dukasi
1. Memberikan penje%asan umum kepada pasien dan ke%uar+a tentan+ dia+nosa sementara berupa $edera kepa%a rin+an
2. Memberikan penje%asan umum kepada pasien dan ke%uar+a tentan+ adan)a perdarahan serta per+eseran +aris ten+ah seba+ai indikasi
untuk di%a%ukan pembedahan.
Konsultasi :Konsu%tasi den+an spesia%is sara& men+enai traumatic brain injurysusp epidural hemmoraghi$
20
Top Related