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SAUNDERS

CLÍNICASQUIRÚRGICASDE NORTEAMÉRICA

Surg Clin N Am 87 (2007) 1149-1177

El pie diabético

Charles A. Andersen, MD, FACSa,*,y Thomas S. Roukis, DPM, FACFASb

aVascular/Endovascular Surgery Service, Department of Surgery, Madigan Army MedicalCenter, 9040-A Fitzsimmons Avenue, MCHJ-SV, Tacoma, WA 98431, USA

bLimb Preservation Service, Vascular/Endovascular Surgery Service, Department of Surgery,Madigan Army Medical Center, 9040-A Fitzsimmons Avenue, MCHJ-SV,

Tacoma, WA 98431, USA

La prevalencia de la diabetes mellitus está aumentando en proporciones epidémi-cas. La prevalencia mundial supera actualmente los 200 millones de casos, y se espera que aumente hasta más de 300 millones durante los próximos 20 años. Se estima que el 7% de la población norteamericana sufre diabetes. También existe una epidemia de obesidad en Estados Unidos, asociada con el aumento de la inci-dencia de diabetes de tipo II. Al aumentar la longevidad de la población, también está subiendo la incidencia de complicaciones relacionadas con la diabetes. Esas complicaciones incluyen problemas específicos del pie diabético, así como los ori-ginados por la enfermedad arterial periférica (EAP). Los pacientes con diabetes experimentan un riesgo del 12 al 25% de desarrollo de una úlcera del pie a lo largo de la vida, y éstos son los factores de riesgo más habituales para la amputación subsiguiente. Cada año se realizan más de un millón de amputaciones por proble-mas de los pies relacionados con la diabetes, y la diabetes es la causa más frecuen-te de amputaciones en Estados Unidos [1-3].

Los pies de los pacientes diabéticos pueden estar afectados por neuropatía, arterio-patía periférica, deformidad, infecciones, ulceraciones y gangrena, y los problemas del pie diabético representan una causa importante de morbilidad y mortalidad. El conoci-miento de la fi siopatología, el diagnóstico y el tratamiento de los problemas del pie diabético son importantes para el cirujano general, y muchas veces se descuidan en los programas de formación quirúrgica. Las infecciones del pie diabético representan una urgencia médica: el retraso en su diagnóstico y tratamiento aumenta la morbilidad y la mortalidad, y contribuye a una tasa más alta de amputación [4,5].

*Autor para la correspondencia.Dirección electrónica: [email protected] (C.A. Andersen).

1150 CHARLES A. ANDERSEN Y THOMAS S. ROUKIS

Etiología de los problemas del pie diabético

La alteración subyacente más importante que conduce a problemas del pie diabético es la neuropatía. La neuropatía diabética afecta a los nervios sensoriales, motores y autonómicos. La neuropatía sensorial conduce a pérdida de sensibilidad protectora [4]. A causa de esa pérdida de sensibilidad, no se reconoce el traumatismo del calza-do, que puede conducir a ulceración. La ulceración es, con frecuencia, la puerta de entrada de las bacterias, que producen celulitis y/o formación de abscesos. La neuro-patía motora puede provocar atrofi a muscular, deformidad del pie y alteración de la biomecánica. Esas alteraciones originan zonas de alta presión al ponerse en pie o al caminar, y traumatismo repetido que quizás pase desapercibido a causa del défi cit sensorial. La neuropatía autonómica causa pérdida de sudoración y sequedad de la piel, con formación de grietas y fi suras que sirven de puertas de entrada para las bac-terias. La neuropatía autonómica también provoca una alteración de la regulación neurogénica del fl ujo sanguíneo cutáneo, que puede contribuir a la ulceración y a la respuesta alterada frente a la infección [6-8].

La diabetes también se asocia con un riesgo alterado de EAP. La EAP no constituye en general la etiología primaria de los problemas del pie diabético; sin embargo, puede ser un factor importante para la respuesta alterada a las infecciones del pie, y pue-de difi cultar la cicatrización de las ulceraciones. Una vez que existen infección y/o ulcera-ción, aumenta la demanda de suministro sanguíneo al pie. En presencia de EAP puede ser imposible cubrir la demanda, lo que contribuye a la necrosis tisular y a la infección progresiva. La presencia de EAP en un paciente diabético con úlcera o infección del pie aumenta el riesgo de amputación. Por tanto, tiene importancia fundamental identifi cary tratar la EAP coexistente [6,9].

Infecciones del pie diabético

Cualquier brecha del tegumento cutáneo del pie en una persona con diabetes puede conducir a infección grave de las partes blandas y/o del hueso [4,6,7,10-13]. Si la atención médica se retrasa como resultado de la neuropatía sensorial intensa ola falta de respuesta del paciente a la infección con síntomas constitucionales, puede ser necesario un tratamiento más intensivo, incluyendo la amputación del miembro [13]. Puesto que la mayoría de los cirujanos generales entran en contacto con las infecciones del pie diabético en el servicio de urgencias, es fundamental decidir si el paciente puede ser tratado en régimen ambulatorio y enviado para atención domici-liaria, o requiere ingreso e intervención quirúrgica. Por desgracia, la decisión no siempre está clara. La evaluación inicial comienza con la historia clínica y la explo-ración física detalladas.

La historia de cualquier tipo de traumatismo del pie, como los antes mencionados, debe plantear la sospecha de infección ósea o de las partes blandas adyacentes [14-16]. Los niveles de glucosa en sangre elevados persistentemente o muy variables; los sínto-mas generales, como náuseas, vómitos, taquicardia, fi ebre con escalofríos, letargia y dolor; y los signos físicos como celulitis, linfangitis, ulceración o exudado purulento, son datos valiosos. Los pacientes diabéticos pueden sufrir una infección del pie signifi -

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cativa sin apenas dolor ni respuesta infl amatoria sistémica. Por tanto, el diagnóstico de las infecciones del pie requiere un alto índice de sospecha en el paciente con diabetes. El dolor del pie neuropático suele guardar relación con una infección subyacente [8]. Des-pués de una preparación quirúrgica concienzuda en el servicio de urgencias para elimi-nar la necrosis y permitir la evaluación apropiada del tegumento (fi g. 1), se deben contar todas las heridas abiertas, documentar su localización y palparlas y sondarlas para deter-minar la profundidad y la extensión de los tejidos afectados [17,18]. Después, se proce-de al ingreso para el desbridamiento quirúrgico o al seguimiento ambulatorio, con ins-trucciones específi cas y vigilancia estrecha por el médico de atención primaria, que puede enviar al paciente a un especialista en el tratamiento del pie diabético.

Para el tratamiento del paciente con pie diabético es necesario y vital un equipo multidisciplinario, con participación del cirujano general, el cirujano vascular, el car-diólogo, el endocrinólogo, el especialista en enfermedades infecciosas, el médico de atención primaria y un cirujano especializado en problemas del pie y el tobillo o un cirujano ortopédico. El dietista, el psicólogo, el trabajador social y el protésico y/o

Fig. 1. Fotografía de úlcera del pie diabético con celulitis plantar adyacente hasta la cabeza del primer metatarsiano en el momento de la primera evaluación por el equipo quirúrgico, después de ser visto por el personal de urgencias. Nótese la higiene deficiente y la marca en el tobillo para indicar la supuesta extensión proximal de la celulitis. El aspec-to inicial indica infección con amenaza del miembro (A). La fotografía tomada después de la limpieza quirúrgica revela una higiene muy mejorada y la extensión real de la celulitis, que está limitada a la porción medial del antepié. Por tanto, el aspecto es más sugestivo de infección sin amenaza del miembro (compárese con 1A) (B).

A

B


ortopeda desempeñan también un papel importante en el tratamiento y la recuperación de estos pacientes [19,20].

Evaluación de laboratorio

El estudio de laboratorio comienza con un recuento hematológico completo y fórmula leucocitaria. La detección de una posible anemia es importante, ya que se debe resol-ver antes de cualquier intervención quirúrgica sobre el pie, para la que habitualmente no se utiliza un torniquete por las razones expuestas más adelante, y la pérdida de sangre puede ser sustancial. La cifra alta de leucocitos con desviación izquierda sugie-re una infección grave; sin embargo, la ausencia de leucocitosis no excluye una infec-ción importante [7]. Se debe determinar la glucosa al azar y la hemoglobina glucosi-lada (Hg A-1C) para descartar la hipoglucemia y la hiperglucemia intensas, así como para calibrar el control glucémico global del paciente a lo largo de los 120 días pre-vios [7]. Se debe evaluar el estado nutricional agudo del paciente con determinación del nivel de prealbúmina, y el estado nutricional general con medición de la cifra de albúmina. Las pruebas de función hepática y renal son necesarias para vigilar el esta-do metabólico del paciente, así como para ajustar el tratamiento antibiótico elegido. El aumento de los marcadores de infl amación, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) superior a 70 mm/h, es muy sugestivo de osteomielitis [8,21]. La vigilancia de la progresión de la VSG durante el curso de la hospitalización propor-ciona un medio de bajo coste para el seguimiento de la efectividad del tratamiento antibiótico. La proteína C reactiva es otro marcador de infl amación, más sensible que la VSG, pero más caro. También se deben medir los electrólitos y los parámetros de coagulación. Pueden ser necesarios hemocultivos, análisis de orina, radiografíasde ambos pies y otras pruebas de imagen, como la RM o la gammagrafía ósea, en fun-ción de la gravedad de la infección y del curso de la intervención planeada. La mayo-ría de los pacientes con diabetes que acuden al servicio de urgencias por infección grave del pie presentan mal control crónico de la glucemia, anemia crónica y nutrición defi -ciente, y visitan rara vez al médico [8]. Por tanto, es fundamental que el personal de urgencias solicite los estudios de laboratorio citados en todo paciente con diabetes que se presente con infección del pie, antes de ponerse en contacto con el cirujano general para la evaluación especializada.

El diagnóstico microbiológico debe comenzar con una tinción de Gram, que ayuda a seleccionar el tratamiento antibiótico empírico más apropiado. Los especí-menes de cultivo deben ser procesados para organismos aerobios, anaerobios y hon-gos. El tratamiento antibiótico debe revaluarse y modifi carse cuando se disponga de los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad. Son necesarios especí-menes fi ables de tejidos profundos y de hueso para seleccionar la terapia antibiótica apropiada. Las muestras bacteriológicas superfi ciales tomadas mediante torundas del lecho ulceroso, sobre todo en el servicio de urgencias, suelen estar contamina-dos por bacterias colonizadoras, y muchas veces no identifi can los microorganismos infecciosos. Por tanto, las muestras de tejidos profundos o los raspados óseos son especímenes más fi ables para los cultivos y para monitorización de los aislados resistentes a los antibióticos [22].


Diagnóstico de la osteomielitis

La posibilidad de osteomielitis se debe considerar en cualquier paciente con una herida crónica sin tendencia a la curación, sobre todo si su profundidad es superior a la dermis. Una prueba clínica que se puede realizar a la cabecera de la cama, para determinar la osteomielitis subyacente a una herida abierta, consiste en «sondar hasta el hueso». En un estudio sobre pacientes con infección amenazante del miem-bro, la posibilidad de sondar el hueso en la base de una úlcera mediante una sonda de acero roma estéril, tuvo un valor predictivo positivo del 89% y un valor predicti-vo negativo del 56% [23].

La biopsia ósea es el patrón oro para diagnosticar la osteomielitis [24-26]. Las mues-tras óseas se pueden tomar por vía percutánea con un trépano o en el momento de la intervención quirúrgica, preferiblemente antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Los cultivos óseos falsos negativos se puede deber a muestras inadecuadas o terapias anti-bióticas previas. En esas situaciones, el análisis histopatológico es útil para determinar si existe una respuesta infl amatoria aguda o crónica. En los casos controlados con cierre primario tardío, se pueden realizar cultivos de partes blandas profundas y/o hueso para identifi car posibles gérmenes residuales. Las técnicas de imagen empleadas habitual-mente para diagnosticar la osteomielitis incluyen radiografías simples de ambos pies, gammagrafía ósea, RM, TC y ecografía. Cada método tiene sus ventajas y limitaciones; es necesaria una evaluación cuidadosa de los pacientes antes de solicitar una prueba de alto coste y, posiblemente, innecesaria.

En la visita inicial se deben solicitar radiografías simples de ambos pies, en las que el pie no afectado actúa como control, como línea basal para vigilar la posible destruc-ción ósea progresiva [27]. La aparición de radiolucencia en el hueso como resultadode la osteomielitis requiere, en los casos típicos, 5-7 días, y se necesitan por lo menos 10-14 días para apreciar los primeros signos de secuestro e involucro [28]. La desmine-ralización ósea focal, la elevación perióstica y la irregularidad cortical en las radiogra-fías simples no suelen detectarse hasta que se ha producido una reducción del 35 al 50% en la densidad mineral ósea, en comparación con el hueso sano adyacente [28]. Además de la información sobre las alteraciones óseas, las radiografías pueden utilizarse para deter-minar la presencia de edema de las partes blandas, gas dentro de los planos de partes blandas o cuerpos extraños. Las radiografías se pueden repetir al cabo de 10-14 días, sobre todo después de procedimientos quirúrgicos, para evaluar la calidad ósea y vigilar la progresión de la osteomielitis o de la curación [29,30].

Se han empleado diversos procedimientos de medicina nuclear en la infección sos-pechada del pie. La gammagrafía ósea puede confi rmar el diagnóstico de osteomielitis y determinar su extensión. Esos estudios son más sensibles que las radiografías en la infección precoz. Sin embargo, la gammagrafía ósea con tecnecio-99 MDP puede mos-trar captación aumentada en procesos distintos de la osteomielitis, como osteoartropatía neuropática de Charcot, fracturas agudas y crónicas, y tumores, así como en los cambios posquirúrgicos [31-33]. Por tanto, esta prueba es bastante fi able pero no muy específi ca para el diagnóstico de la osteomielitis. Otros procedimientos gammagráfi cos, entre ellos los estudios con ga-lio-67, leucocitos marcados, indio-111 o tecnecio-99 HMPAO y azufre coloidal, pueden ser más específi cos para diagnosticar la osteomielitis [31-39]. Los


inconvenientes de la gammagrafía ósea comprenden la naturaleza prolongada del proce-dimiento, variabilidad entre usuarios y difi cultad frecuente para la evaluación defi nitiva, debida al tamaño pequeño y la naturaleza predominantemente cortical de los huesos del pie, sobre todo los del antepié y los dedos.

A lo largo de la década pasada, la RM ha emergido como la técnica de imagen más exacta para el diagnóstico de la osteomielitis, y proporciona un detalle soberbio de las estructuras de partes blandas adyacentes [40-44]. Sin embargo, los cambios posquirúr-gicos, la osteoartropatía neuropática de Charcot, las fracturas agudas y crónicas y la necrosis avascular pueden generar resultados falsos positivos. La RM se emplea más apropiadamente en presencia de infección sin amenaza para el miembro ni para la vida, con el fi n de permitir la planifi cación quirúrgica apropiada y para identifi car la extensión de posibles tractos sinusales o formación de abscesos. Las limitaciones de la RM inclu-yen presencia de implantes metálicos, claustrofobia, aumento del coste en relación con las radiografías simples y difi cultad para disponer de la RM por las tardes y durante los fi nes de semana, cuando los pacientes con diabetes e infecciones del pie tienden a pre-sentarse en el servicio de urgencias.

La TC y la ecografía se han mostrado prometedoras en el diagnóstico de la osteo-mielitis, pero ambas tienen ciertas limitaciones. La TC es la técnica de elección para detectar los secuestros y los cambios corticales en la osteomielitis crónica [45,46]. La imagen ecográfi ca, aunque es dependiente del examinador y no suele estar disponible con facilidad, proporciona un instrumento rápido, indoloro y de bajo coste para contri-buir a la defi nición de la infl amación de partes blandas o abscesos, y quizás para detectar la osteomielitis crónica [47,48].

De acuerdo con lo expuesto, existen numerosas técnicas de imagen para detectar la osteomielitis y ayudar a la intervención quirúrgica. La selección de una modalidad de imagen se basa con frecuencia en la disponibilidad local, el coste y la experiencia. Aun-que la RM ha emergido como la mejor prueba de imagen, el valor de todas ellas depende de la probabilidad pretest de osteomielitis [49], y se sigue recomendando la biopsia ósea para confi rmar el diagnóstico.

Tratamiento antibiótico

Uno de los determinantes principales del tipo de tratamiento antibiótico necesario para una infección del pie diabético es su gravedad [50-74]. Las infecciones del pie diabético se clasifi can como amenazantes o no amenazantes del miembro. El trata-miento antibiótico inicial se selecciona de acuerdo con las bacterias participantes más habituales y con el grado de infección. Las infecciones no amenazantes del miembro se caracterizan por la presencia de úlcera superfi cial en la que la sonda no penetra hasta el hueso y tiene menos de 2 cm de celulitis adyacente, en un paciente sin signos de toxicidad sistémica y en ausencia de leucocitosis. Las infeccionescon amenaza para el miembro se caracterizan por la presencia de un pie edematoso, con úlcera de grosor completo en la que la sonda penetra hasta el hueso o que comunica con los compartimentos del pie, muchas veces con gangrena adyacente a la úlcera y expulsión de pus con la compresión, y que tiene más de 2 cm o celulitis o linfangitis adyacentes, en un paciente con signos sistémicos de toxicidad (fi ebre, leucocitosis,


taquicardia, hiperglucemia) o inestabilidad metabólica. Las infecciones con amena-za del miembro requieren hospitalización, desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico intravenoso prolongado, mientras que las infecciones no amenazantes del miembro pueden tratarse habitualmente en régimen ambulatorio, con desbrida-miento quirúrgico menor y tratamiento antibiótico oral apropiado. En todos los casos, la evolución favorable requiere control adecuado de la herida con apósitos bien almohadillados y correctamente apropiados, junto con limpieza correcta y con-tinua de la herida y tratamiento de las patologías coexistentes. La profi laxis antibió-tica para las heridas crónicas no infectadas puede conducir a toxicidad relacionada con los fármacos, coste no justifi cado y emergencia de microorganismos resistentes y, por tanto, no está justifi cada [7].

La mayoría de las infecciones del pie diabético se tratan con antibióticos empíricos hasta recibir los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad [4,6,7,10-13]. Esta terapia inicial puede utilizar fármacos de espectro estrecho que cubran los cocos grampositivos aerobios, para las infecciones superfi ciales leves. Los antibióticos de espectro más amplio son apropiados para las infecciones profundas o amenazantes del miembro. El tratamiento antibiótico empírico debe incluir siempre fármacos contra las especies Staphylococcus y Streptococcus, que representan a los patógenos predominan-tes. El tratamiento dirigido contra las bacterias gramnegativas aerobias y para las anae-robias se debe considerar en casos de heridas gangrenosas, isquémicas o malolientes. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) se ha hecho más común como patógeno verdadero en las infecciones del pie diabético, sobre todo entre los pacientes tratados al azar con ciclos largos de antibióticos orales, así como en los hospitalizados repetidamente o ingresados en centros de asistencia de enfermería durante períodos pro-longados de tiempo.

No están totalmente claras la dosis ni la duración de la terapia intravenosa y oral en las infecciones del pie diabético. Los antibióticos orales son menos caros y tienen menos efectos secundarios que los intravenosos. En las infecciones del pie diabético con peli-gro para el miembro o con osteomielitis, se debe comenzar con tratamiento intravenoso y desbridamiento quirúrgico agresivo, seguidos si es posible por fármacos orales. El empleo de antibióticos tópicos solos tiene un papel limitado en el tratamiento de las infecciones del pie diabético [50,51], y puede conducir al desarrollo de cepas resistentes de bacterias superfi ciales colonizadoras.

Úlceras del pie diabético

Los pacientes pueden presentar ulceración sin signos de infección. El tratamiento conservador de las ulceraciones del pie diabético se basa en proporcionar un medio ambiente favorable para la cicatrización, y en la prevención del traumatismo repetido mediante descarga del pie. El estado vascular del paciente es evidentemente un ele-mento crucial para la curación de la herida, puesto que sin fl ujo arterial sufi ciente los antibióticos no pueden llegar y los elementos críticos asociados con la cicatrización no pueden alcanzar el sitio de la herida. Todo paciente sin pulsos palpables requiere evaluación formal del estado vascular, como se expondrá en una sección subsiguiente. El edema es un factor negativo importante para la curación. El edema se puede deber


a insufi ciencia venosa o puede ser secundario a otras condiciones médicas, como la insufi ciencia cardíaca congestiva. La diferenciación de la etiología y el tratamiento del edema son factores importantes para la cicatrización de la herida. Esos temas se examinan en una sección posterior.

Después de evaluar la irrigación arterial y el drenaje venoso, se debe procedera una evaluación concienzuda de la herida misma. La localización de la herida en el pie diabético suele indicar al cirujano la causa subyacente y, por tanto, las modalida-des de tratamiento apropiadas. Una úlcera en el borde posterior del talón suele ser resultado de la presión crónica por contacto prolongado con la ropa de cama, fricción contra sábanas bastas y falta de elevación de los talones [75]. El mejor tratamiento en este caso es la prevención, con diligencia para reducir la presión alrededor de los talones e instrucción del paciente, de sus familiares y del personal de enfermería participante en el cuidado [75]. En el Madigan Army Medical Center no se usan habitualmente «botas para los talones», ni fi rmes ni blandas, por varias razones. En primer lugar, esos dispositivos son difíciles de mantener en posición correcta, debido a que el paciente mueve los miembros inferiores y las botas rotan a pesar de sujetar-las con correas. En segundo lugar, limitan el fl ujo de aire, con lo que favorecen el crecimiento de bacterias sobre la piel e impiden la higiene apropiada. En tercer lugar, la mayoría de los pacientes con diabetes presentan contractura en equino (es decir, imposibilidad de dorsifl exionar el pie más de 90º en relación con la pierna), debida a glucosilación no enzimática de los tendones, las cápsulas articulares y los ligamentos de la extremidad inferior, mientras que las botas están universalmente fi jas en 90º. Esta desigualdad fi siológica empuja la parte posterior del talón fuera de la apertura presente en la bota, lo que impide el efecto de descarga y conduce a presión excesiva sobre el antepié, sobre todo en la zona lateral, así como en la porción lateral del tobi-llo, lo que puede conducir con rapidez a ulceración (fi g. 2A). Por esa razón los auto-res emplean un «capullo con almohadas para la suspensión del talón», que suspende continuamente los talones sin contacto con la cama, incluso cuando el paciente se mueve, y dispersa la presión a través de toda la parte posterior de la región inferior de las piernas, con lo que limita la ulceración por presión (fi g. 2B). Un benefi cio añadi-do es la elevación ligera de ambos miembros, que contribuye a reducir el edema de las extremidades inferiores.

Una úlcera en la planta del pie es resultado casi siempre de: 1) presión excesiva entre el pie y la superfi cie de contacto; 2) neuropatía intensa, y 3) deformidad del pie, la mayoría de las veces con presencia de un segmento óseo prominente (p. ej., cabezas de los metatarsianos) y contractura articular rígida (es decir, contractura en equino) [4,6,7,10-13]. La comprensión de este proceso permite al cirujano atender no sólo la herida sino también las causas subyacentes, que suelen ser responsables del desarrollo de la herida en primer lugar. Al conocer y resolver las causas subya-centes, la actuación del cirujano será más efi caz para favorecer la curación de la herida y para mantenerla cerrada una vez que haya cicatrizado. Evidentemente, el mejor medio para reducir la presión en la planta del pie es evitar el soporte de peso con el miembro afectado, a través de ayudas para caminar (p. ej., muletas, andador, etc.). Aunque ideal, esta medida no siempre es práctica y en ocasiones puede resul-tar peligrosa, ya que aumenta el riesgo de caídas y de lesiones al subir o bajar esca-


leras. Sin embargo, los autores informan a todos los pacientes de que la concentra-ción del soporte de peso es perjudicial; cuando el paciente acude a la consulta ambulatoria, se le instruye para que un familiar lo deje a la entrada del centro, y después es trasladado hasta la clínica en silla de ruedas. Eso ahorra muchos cientos de pasos concentrados en un período de tiempo breve, y aumenta la comprensión por parte del paciente del perjuicio de la ambulación excesiva mientras se intenta que cicatrice una herida de la planta del pie. Si el paciente afi rma que intenta apoyar

Fig. 2. Fotografía de una bota con talón almohadillado, aplicada en el pie izquierdo de un paciente con úlcera del talón y contractura en equino, y amputación transtibial contralateral precedida por ulceración del pie (A). Nótense: 1) la parte posterior del talón se encuentra fuera de la apertura presente en la bota; 2) el contacto directo del ante-pié con el tablero de la cama; 3) el antepié se extiende fuera de la bota debido a que ésta, fija en 90º, es incapaz de acomodar la contractura en equino, y 4) las correas excesivamente apretadas alrededor de la parte anterior del tobillo y del pie, en un intento de mantener la bota en posición. La fotografía (B) muestra el «capullo de almohadas para suspensión del talón» desde un lado. Consiste en tres almohadas envueltas en una sábana, aseguradas a los lados de la cama con esparadrapo o anudando los extremos de la sábana a los raíles de la cama o el uno con el otro debajo de la cama.

A

B


el pie «lo menos posible» se procede a una discusión formal de los parámetros acep-tables del soporte de peso. Esos parámetros incluyen únicamente levantarse desde una posición sentada, por ejemplo desde una butaca o desde el aseo, y la entrada y salida de un vehículo para acudir a la clínica. Cualquier soporte de peso adicional es inaceptable y hay que explicárselo al paciente y a la familia para aumentar el cum-plimiento. Si existen circunstancias especiales que limitan el cumplimiento, el tra-bajador social, el fi sioterapeuta y el terapeuta ocupacional deben evaluar los obs-táculos para el cumplimiento y tratar de resolverlos. Además de lo anterior, el exceso de presión y de tiempo de apoyo se puede reducir con un vendaje bien almohadillado y correctamente aplicado, que se extienda desde los dedos de los pies hasta la rodilla, por las razones antes descritas. Después se puede usar calzado postoperatorio especia-lizado y una plantilla de múltiples capas [76,77]. El zapato postoperatorio Med-Surg (Darco International, Inc., Huntington. WV) tiene una suela basculante estable y de bajo perfi l, de la que se ha demostrado que reduce la presión en el antepié y el talón en más del un 25% en comparación con el zapato postoperatorio tradicional. Ade-más, el sistema ortésico Peg-Assist (Darco International, Inc., Huntington, WV) consiste en varias capas de forro termomoldeable de densidad variable y una serie de clavijas eliminables, que favorecen la absorción de los impactos y la descarga, respectivamente. También se dispone de variantes como el zapato postoperatorio con cuña, las botas para caminar intercambiables y la escayola de contacto total [78]. El calzado postoperatorio con cuña y las botas para caminar no suelen ser bien tolerados, debido a la presencia de deformidades óseas subyacentes que convierten en imprác-tica la aplicación de un dispositivo «de serie» y puede resultar peligroso. Aunque la escayola de contacto total se ha considerado durante mucho tiempo el patrón oro cuando se intenta proporcionar protección mecánica, su utilización resulta cara debido a la cantidad de tiempo que tarda en aplicarse, el número de suministros necesarios y la difi cultad de uso en la práctica, que exige un conocimiento signifi cativo del proceso de aplicación. Además, la escayola de contacto total se debe cambiar con-forme cede el edema, usualmente una vez a la semana o con mayor frecuencia; no se puede usar con heridas infectadas o exudativas; y muchas veces conduce a complicacio-nes, entre ellas nuevas ulceraciones en las prominencias óseas del pie, el tobillo y la porción inferior de la pierna [79].

Tres tipos de neuropatía se asocian habitualmente con el desarrollo de úlceras en el pie diabético [80-82]. La neuropatía sensorial es la relacionada con mayor frecuen-cia con la formación de úlceras. De modo habitual, la pérdida de sensibilidad protec-tora conduce a lesión repetida de la piel, que en último término origina la formación de ampollas y rotura de la piel. La neuropatía motora puede producir debilidad mus-cular asimétrica. La debilidad de los músculos de los compartimentos anterior y late-ral puede conducir a deformidad en garra de los dedos, pie caído y patrones de marcha apropulsiva. Esas alteraciones provocan prominencias óseas, cargas prolongadas y presiones aberrantes, que aumentan el riesgo de lesiones por estrés repetido de la piel. La neuropatía simpática cambia el fl ujo sanguíneo de la piel y puede conducir a una dis minución de la capacidad de cicatrización. Además, este tipo de neuropatía puede ser responsable de frialdad o eritema persistentes, en ausencia de otros tipos de enfer-medad vascular. La neuropatía intensa suele ser irreversible, pero el control estricto de


la glucemia a lo largo de un período de tiempo prolongado puede ayudar a prevenir la progresión; por tanto, es necesaria la consulta con un endocrinólogo y con un instruc-tor de diabetes [82]. Las plantillas moldeadas a medida, los zapatos con profundidad extra y los varios tipos de braces están diseñados para eliminar las fuerzas mecánicas repetidas y evitar las cargas aberrantes creadas por los desequilibrios musculares. Esos dispositivos se complementan con frecuencia con modifi caciones de la plantilla y reducción del nivel de actividad, según se ha descrito anteriormente [77]. Aunque sobrepasa el ámbito de este artículo, cualquier deformidad subyacente debe ser corre-gida, sobre todo si la herida recidiva. En este caso, el paciente debe derivarse a un cirujano o a un ortopeda especializado en el tratamiento del pie diabético y los trastor-nos del tobillo [83].

Por último, la ulceración en la cara dorsal de los dedos de los pies, en la inserción del tendón de Aquiles y en las prominencias óseas de los bordes del pie (p. ej., cabezas de los metatarsianos primero y quinto, base del quinto metatarsiano) suele ser el resultado del ajuste incorrecto del calzado, y requiere el envío a un ortopeda con experiencia, para que ajuste el calzado a las dimensiones apropiadas y suministre instrucciones oralesy escritas sobre su uso correcto [84].

Una vez determinadas la localización de la herida y la etiología subyacente, la atención se dirige a las características de la herida en sí misma. Las heridas no deben permanecer ni demasiado húmedas ni demasiado secas, no deben contener tejido necrótico y deben tener un fl ujo sanguíneo adecuado que permita la cicatrización. La longitud, la anchura y la profundidad se deben medir y anotar para controlar la cicatri-zación a lo largo del tiempo. Cuando se tratan apropiadamente, las heridas deben lle-narse primero de tejido de granulación y después epitelizar. La presencia de tejido hiperqueratósico alrededor de la ulceración es una consecuencia de la presión excesi-va, y resulta perjudicial para el cierre con éxito, puesto que ese tejido actúa como una férula que impide la contractura, aumenta la presión de los tejidos profundos subya-centes, causa socavado y necrosis, y puede albergar bacterias favorecedoras de la colonización [85]. Por tanto, es necesario el desbridamiento completo hasta el nivel del tejido subyacente sano nativo, para evaluar correctamente las dimensiones totales de la ulceración y eliminar el tejido enfermo. Aunque existen varios sistemas de clasi-fi cación para las úlceras del pie diabético, el más ampliamente empleado entre los especialistas es el University of Texas at San Antonio Ulcer Classifi cation System, que ha sido validado (tabla 1). Conforme aumentan el estadio y el grado, incrementa de forma exponencial la probabilidad de requerir intervención quirúrgica [86,87]. El uso de este sistema de clasifi cación ayudará al cirujano general a decidir qué pacientes necesitan ingreso para desbridamiento quirúrgico más extenso y cuáles pueden ser controlados en régimen ambulatorio.

Se debe considerar que todas las heridas presentes en el pie de un paciente con dia-betes están colonizadas por bacterias. Esa asunción se debe a que las personas condiabetes tienen muchas veces una visión disminuida (p. ej., retinopatía diabética), loque difi culta el examen visual de los pies y la evaluación de su higiene. Los problemas de movilidad son habituales y, por tanto, el paciente con diabetes suele ser incapaz de inspeccionarse con facilidad los pies y de lavárselos con las manos. Por último, los pies permanecen ocultos dentro de los calcetines y el calzado, que albergan con frecuencia


bacterias y hongos, en especial el calzado que se usa diariamente pero se limpia o susti-tuye rara vez o nunca. Los autores recomiendan que los pacientes con diabetes se laven diariamente los pies durante 3 a 5 minutos con una manopla y jabón líquido para mejo-rar la higiene. Puede ser necesaria la ayuda de un familiar si el paciente es incapaz de alcanzarse los pies. El calzado debe consistir en un par de zapatos para uso sólo fuerade casa, que hayan sido ajustados por un podoortésico, y otro calzado para uso dentro de casa, la mayoría de las veces unos zuecos de caucho. Los zuecos de caucho (Crocs Foot-wear, Niwot, CO; www.crocs.com) resultan ideales, ya que se pueden limpiar con faci-lidad, son fáciles de quitar y poner sin tener que inclinarse, proporcionan buen soporte y, gracias a su material grueso, protegen contra traumatismos ligeros, como las lesiones por golpes en los dedos. Esas medidas son fáciles de aplicar una vez que cicatriza la herida, pero no durante el proceso real de curación del miembro afectado. Son útiles para proteger el miembro no afectado, que experimenta riesgo de ulceración debidoa las demandas extra de soporte de peso [4,6,10,12].

Los productos para la limpieza de la herida, como jabones, cremas limpiadoras y enjuagues, reducen de forma importante la carga de bacterias al cambiar los apósitos,y proporcionan un buen medio para maximizar la higiene del miembro afectado durante las visitas a la clínica ambulatoria [88]. En el Madigan Army Medical Center se ha crea-do un «paquete de desbridamiento» que incluye un jabón antibiótico tópico (Techni-Care Antiseptic Surgical Scrub Solution, Care-Tech Laboratories, Inc., St. Louis, MO) usado para limpiar el pie, el tobillo y la parte inferior de la pierna, así como la herida, mediante el uso de gasa estéril. El Techni-Care es un microbicida de amplio espectro, efectivo contra las bacterias grampositivas y gramnegativas, entre ellas SARM, estrep-tococos resistentes a la vancomicina y cándidas. Se incluye instrumental estéril para el desbridamiento afi lado de la herida, así como los apósitos necesarios para aplicar un vendaje bien almohadillado desde los dedos de los pies hasta la rodilla (fi g. 3). Este procedimiento es esencial para mantener la integridad de la cura entre las visitas a la consulta ambulatoria, almohadillar las prominencias óseas y controlar el edema dela extremidad inferior.

Tabla 1Sistema para la clasifi cación de úlceras de la University of Texas at San Antonio

Grado

Fase 0 I II III

A Lesiones preulcerosaso pos tulcerosas completamente epitelizadas

Herida superfi cial sin afectación de tendón, cápsulani hueso

La herida penetra hasta el tendóno la cápsula

La herida penetra hasta el hueso de la articulación

B Infectada Infectada Infectada InfectadaC Isquémica Isquémica Isquémica IsquémicaD Infectada e

isquémicaInfectada e



isquémica


El vendaje de las heridas ya no consiste simplemente en gasa. Los vendajes dis-ponibles hoy día están específi camente diseñados para resolver varios problemas asociados con el medio ambiente de la herida, y existen diversas opciones para con-trolar el contenido de líquidos. Se pueden seleccionar apósitos oclusivos y absorben-tes para prevenir la desecación o la maceración, según sea necesario. Ahora se dispo-ne de productos que reducen con seguridad y efi cacia el recuento de bacterias. Los vendajes impregnados en plata y con antibióticos son fáciles de obtener. En último término, la selección de un apósito para la herida se debe basar en las características de la lesión y en los problemas asociados con su medio ambiente [89]. Cualquiera que sea el tipo de vendaje que se aplique a la herida, el pie completo, el tobillo y la parte inferior de la pierna deben ser cubiertos con un apósito bien almohadillado, por las razones antes descritas.

Tratamiento quirúrgico de las infecciones del pie diabético: anatomía vascular del pie

Una comprensión profunda de la anatomía vascular del pie es esencial antes de realizar una intervención quirúrgica en esa parte del miembro inferior, ya que la ubicación inco-

Fig. 3. Fotografía que muestra la aplicación correcta de un vendaje bien almohadillado para la extremidad inferior, desde los dedos hasta la rodilla.


rrecta de la incisión conduce con frecuencia a necrosis de los tejidos adyacentes y difi -culta el cierre subsiguiente de la herida.

Hidalgo y Shaw [90] realizaron estudios en moldes de polímero de la vasculariza-ción plantar de 15 cadáveres en un intento de mejorar el diseño del colgajo para la cobertura con tejido blando de la cara plantar del pie. Se describieron cuatro zonas de anatomía arterial regional: 1) área plantar proximal; 2) área plantar media; 3) pie late-ral, y 4) pie distal. El área plantar proximal se extiende desde la cara posterior del calcáneo hasta aproximadamente la mitad de la longitud de la cara plantar del pie, y es irrigada por ramas «de envoltura» de la arteria dorsal del pie, que se anastomosan con la arteria plantar lateral. El área plantar media recubre los dos tercios distales de la aponeurosis plantar. Habitualmente se designa como «zona limítrofe» debido a que su suministro sanguíneo procede de múltiples fuentes, y recibe cantidades variables de sangre desde las arterias plantar medial, plantar lateral y plantar profunda, sin sumi-nistro arterial signifi cativo musculocutáneo o fasciocutáneo. El área del pie lateral abarca la región lateral hasta la aponeurosis plantar en el tercio medio de la cara plan-tar del pie, y está irrigada por las arterias dorsal del pie y plantar lateral. El área del pie distal incluye la porción distal de la cara plantar hasta la zona plantar media, y está irrigada por anastomosis de la rama plantar profunda de la arteria dorsal del piel y el componente transversal profundo de la arteria plantar lateral, con una pequeña contri-bución de la arteria plantar interna.

Attinger et al [91,92] ampliaron el estudio de Hidalgo y Shaw [90] y describieron límites distintos de los angiosomas que irrigan el pie plantar. Esos angiosomas fueron defi nidos por: 1) la arteria dorsal del pie/dorsal del primer metatarsiano; 2) la rama cal-cánea de la arteria tibial posterior; 3) la rama calcánea de la arteria peroneal; 4) la arteria plantar media, y 5) la arteria plantar lateral. Se llegó a la conclusión de que la rama superfi cial de la arteria plantar interna, la arteria plantar interna profunda y la arteria plantar lateral irrigan las porciones interna, central y lateral de la cara plantar del pie, respectivamente. Además la arteria digital común plantar y las arterias digitales indivi-duales irrigan la cara plantar del antepié, y las ramas calcáneas de las arterias tibial posterior y peroneal irrigan el talón.

Tratamiento quirúrgico de las infecciones del pie diabético: compartimentos del pie

El número de compartimentos del pie no ha sido universalmente aceptado; sin embar-go, se han identifi cado 10 compartimentos que pueden requerir descompresión con una incisión quirúrgica [93,94]: 1) piel; 2) medial; 3) central superfi cial; 4) central profundo; 5) lateral; 6-9) interóseos, y 10) calcáneo [93]. La piel del pie es un órgano altamente especializado. La piel plantar consiste en una gama compleja de fascia, tabiques fi brosos y tejido adiposo columnar, que permiten la protección frente a las fuerzas compresivas verticales y de arrastre tangenciales producidas durante la mar-cha. La piel dorsal está unida al retináculo extensor subyacente e íntimamente asocia-da con los músculos extensor breve de los dedos del pie y extensor del primer dedo, en proximidad íntima con los nervios dorsal del pie y peroneal profundo. El comparti-


mento medial contiene los músculos abductor y fl exor breves del primer dedo, la arte-ria plantar medial superfi cial y el nervio acompañante, y comunica con el comparti-mento posterior profundo de la región inferior de la pierna a través de la continuación del tendón fl exor largo del primer dedo. El compartimento central contiene los múscu-los fl exor breve de los dedos y los lumbricales correspondientes, y el compartimento central profundo contiene los fascículos transversal y oblicuo de los músculos aducto-res del primer dedo. El compartimento lateral contiene el abductor y el fl exor del quinto dedo, junto con la arteria y el nervio plantares laterales después de pasar a tra-vés del compartimento calcáneo, que contiene también el músculo accesorio del fl exor largo y el nervio del músculo abductor del quinto dedo. Los cuatro compartimentos interóseos contienen los músculos interóseos dorsales y plantares dentro de los espa-cios intermetatarsianos.

Tratamiento quirúrgico de las infecciones del pie diabético: ubicación de la incisión

Con la anatomía descrita en mente, se describirá a continuación la ubicación más segura para las incisiones del pie y el drenaje de un absceso del espacio profundo dentro de los varios compartimentos del pie [93,94], sobre la base de estructuras óseas palpables con facilidad y de la topografía del pie. Cualquiera que sea la localización de la incisión, el bisturí debe cortar a través de la piel, la dermis, la fascia superfi cial y el tejido adiposo, para obtener bordes cutáneos lo más gruesos posible [18]. Nótese, sin embargo, que las incisiones no deben profundizar hasta el hueso; por el contrario, se debe emplear la disección controlada con una combinación de instrumentos afi lados y romos, en línea con las incisiones cutáneas iniciales, para mantener colgajos cutáneos gruesos, prevenir el socavado de los tejidos, conservar la vascularización cutánea y favorecer el cierre primario tardío.

Para el borde medial del pie, el cirujano marca primero el centro de la cabeza del primer metatarsiano en su porción medial, que se puede identifi car con facilidad por palpación y mediante identifi cación de la unión entre la piel plantar y dorsal a este nivel. A continuación, se identifi ca por palpación la cara inferior de la tuberosidad navicular en el punto alto del arco medial, y se marca. Por último, se identifi ca y se marca el punto medio entre la unión de la porción posterior y plantar del talón y la cara inferior del maléolo interno. La conexión de las marcas crea una incisión curva a lo largo del borde interno del pie (fi g. 4A), que respeta la unión entre la irrigación vascular dorsal y plan-tar, y cursa a lo largo de la cara dorsal del vientre del músculo abductor del primer dedo; este último puede utilizarse como un colgajo muscular [95], que es posible injertar en la piel y no origina défi cit funcional apreciable cuando no hay posibilidad de conseguir el cierre primario tardío. Después de desplazarar hacia abajo el músculo abductor del dedo gordo, se corta la fascia profunda en línea con la incisión cutánea para limitar el posible daño de las estructuras neurovasculares subyacentes, mientras que se permite la des-compresión completa de los compartimentos medial, central superfi cial, central profun-do y calcáneo del pie, así como del túnel del tarso. Además, es posible la evaluación de los tendones fl exores largos que cursan a todo lo largo del pie. Los tendones fl exores


Fig. 4. Fotografía del borde interno del pie con el centro de la cabeza del primer metatarsiano, la superficie inferior de la tuberosidad navicular y el punto medio de una línea (línea gris con extremos redondeados) entre la unión de las porciones posterior y plantar del talón y la superficie inferior del maléolo interno marcado por rombos blancos. Las líneas negras continuas conectan esos puntos y representan la localización correcta de una incisión para exponer los

A

B

C D


actúan con frecuencia como conductos para la diseminación de las bacterias desde el antepié y los dedos hasta la porción inferior de la pierna [44], en cuyo caso la incisión se puede extender en sentido proximal para explorar los compartimentos mediales de la porción inferior de la pierna.

Para el borde lateral del pie, el cirujano marca primero el centro de la cabeza del quinto metatarsiano, utilizando los mismos criterios antes descritos para la cabeza del primer metatarsiano. A continuación, se identifica mediante palpación y se marca la cara inferior de la base del quinto metatarsiano. Se crea una línea que conecta esas dos marcas, y se extiende hasta la parte posterior del pie. A continua-ción, se identifi ca el punto medio entre el tendón de Aquiles y el borde posterior del peroné a nivel de la articulación del tobillo, y se dibuja una línea desde ese punto en sentido distal hasta cortar la línea previa dibujada en el borde lateral del pie. De ese modo, se crea una incisión lineal alrededor del borde lateral del pie (fi g. 4B), que respeta la unión entre la irrigación sanguínea lateral y el plantar, y cursa a lo largo de la cara dorsal del vientre del músculo abductor del quinto dedo; ese músculo también se puede usar como colgajo muscular [95], según lo antes descrito. Des-pués de refl ejar en dirección inferior el músculo abductor del quinto dedo, se debe cortar la fascia profunda en línea con la incisión cutánea, por las razones menciona-das anteriormente. Esa incisión permite la descompresión de los compartimentos lateral, central superfi cial, central profundo y calcáneo del pie, así como de los ten-dones peroneales. La incisión se puede extender en sentido proximal si la infección se ha abierto camino a lo largo de los tendones peroneales en el compartimento late-ral de la porción inferior de la pierna.

compartimentos medial, central superficial, central profundo y calcáneo del pie, así como el túnel del tarso. La línea negra de trazos representa la localización correcta de la incisión para explorar los compartimentos mediales de la porción inferior de la pierna (A). Fotografía del borde lateral del pie con el centro de la cabeza del quinto metatarsiano, la superficie inferior de la base del quinto metatarsiano y el punto de intersección entre una línea horizontal que se extiende en sentido proximal desde los dos primeros puntos, y una línea vertical entre la cara posterior del peroné y la cara anterior del tendón de Aquiles, marcada con rombos blancos. Las líneas negras continuas conectan esos puntos y presentan la localización correcta de una incisión para explorar los compartimentos lateral, central super-ficial, central profundo y calcáneo del pie, así como los tendones peroneales. La línea negra de trazos representa la localización correcta de una incisión para exponer toda la longitud de los tendones peroneales y el compartimento lateral de la porción inferior de la pierna (B). Fotografía de la superficie dorsal del pie con la cara medial de la cabeza y la base del segundo metatarsiano, y la cara lateral de la cabeza y la base del cuarto metatarsiano, marcadas por rombos blancos. Las líneas negras continuas conectan esos puntos y representan la localización correcta de una incisión para exponer los compartimentos interóseos. La línea negra de trazos representa la localización correcta de una incisión para exponer la cara dorsal de la porción media del pie, la porción posterior del pie y la región anterior del tobillo. Nótese que la incisión medial cursa a lo largo del borde lateral del tendón tibial anterior, y la incisión lateral cursa a lo largo del borde lateral del tendón largo del extensor de los dedos (C). Fotografía de la cara plantar del pie con el área justo proximal a la superficie de soporte del peso del antepié y justo distal a la superficie de soporte del peso del talón marcada con rombos blancos. La línea negra continua conecta esos puntos y representa la loca-lización correcta de una incisión que proporcionará la exposición completa de todos los compartimentos del pie, excepto la cara dorsal, una vez cortada la fascia plantar. Nótese que esta incisión está situada a lo largo de una línea imaginaria entre el segundo dedo y el centro de la almohadilla del talón (D).


En la cara dorsal del antepié son necesarias dos incisiones para descomprimir ade-cuadamente los compartimentos interóseos. La primera incisión se debe realizar sobre el borde interno del segundo metatarsiano, y la segunda se ubica sobre el borde lateral del cuarto metatarsiano (fi g. 4C). La posición de estas incisiones es crucial, puesto que se debe mantener un puente cutáneo de grosor completo con, por lo menos, 2 cm para limitar el compromiso vascular del puente cutáneo resultante [94]. Ambas incisiones deben extenderse desde la cabeza hasta la base de los metatarsianos correspondientes. La incisión medial permitirá la descompresión del primer espacio interóseo entre los metatarsianos primero y segundo. La incisión lateral permitirá la descompresión del tercer espacio interóseo entre los metatarsianos tercero y cuarto, y del cuarto espacio metatarsiano entre los metatarsianos cuarto y quinto. La descompresión de los inter-óseos dorsales y plantares dentro de los espacios interóseos se facilita con el uso de un instrumento curvo romo largo, que se inserta primero hasta que entre en contacto con las estructuras plantares y después se abre por completo. Para la cara dorsal de las porcio-nes media y posterior del pie, las incisiones del antepié se pueden extender en sentido proximal, la medial a lo largo del borde lateral del tendón tibial anterior y la lateral a lo largo del borde lateral del tendón extensor largo de los dedos (fi g. 4C).

Por último, para la cara plantar del pie se utiliza una sola incisión longitudinal que se extiende desde justo proximal a la superfi cie de soporte del peso del antepié y culmina justo distal a la superfi cie de soporte del peso del talón, a lo largo de una línea imagina-ria dibujada entre el segundo dedo y el centro del talón (fi g. 4D), que permite la exposi-ción completa de todos los compartimentos del pie excepto la cara dorsal, una vez que se ha seccionado la fascia plantar. El inconveniente principal es la necesidad de ausencia prolongada de soporte de peso para limitar la formación de cicatriz, junto con la posibi-lidad de alterar las estructuras anatómicas importantes necesarias para la función normal del pie [96].

Si no existe un absceso del espacio profundo, las incisiones empleadas deben extir-par por completo cualquier ulceración presente y extenderse en sentidos proximal y distal para exponer las estructuras tendinosas y óseas subyacentes, al mismo tiempo que respetan el suministro vascular.

Tratamiento quirúrgico del pie diabético: desbridamiento

El paso inicial más importante en el tratamiento de las infecciones del pie diabético con riesgo para el miembro es realizar un desbridamiento quirúrgico a tiempo y com-pleto [97-100]. Esto conlleva la extirpación quirúrgica de todas las partes blandas y/o el hueso no viables y/o infectados, de forma que los márgenes y la base del defecto aparezcan sanos y vitalizados [98-100]. Se deben emplear una retracción suave y una manipulación meticulosa de las partes blandas para conservar el tejido viable adya-cente al defecto. De los tejidos profundos obtenidos durante la intervención con téc-nica aséptica se deben obtener cultivos, para asegurar el tratamiento antibiótico apro-piado específi co, de acuerdo con los resultados de los cultivos y según lo descrito previamente. El desbridamiento quirúrgico debe realizarse sin torniquete para poder valorar de forma apropiada la viabilidad de las partes blandas regionales y de las estruc-


turas subyacentes. Si existe hueso expuesto o se sospecha osteomielitis subyacente, se obtienen en este momento muestras óseas para cultivo, en general mediante el uso de un trépano óseo, seguido por la aplicación de cemento de polimetilmetacrilato impregnado de antibióticos (CPMMCA). El CPMMCA se usa para llenar el defecto hasta la intervención quirúrgica fi nal, durante la que se elimina el cemento y se inser-ta un injerto de hueso alogénico [18]. Después del desbridamiento quirúrgico ade-cuado, la herida se irriga con cantidades abundantes de solución salina para reducir el número de bacterias presentes [101]. La técnica de irrigación de los autores com-prende varios pasos. Primero, el miembro se coloca dentro de una cubierta estéril, con un tubo de succión para eliminar el líquido de irrigación. A continuación, se irriga la herida con 3 l de solución salina estéril, utilizando un sistema de lavado pul-sátil (Interpulse System, Stryker Instruments; Kalamazoo, MI). Se obtienen muestras para tinción de Gram y cultivos aerobios y anaerobios de la profundidad de la herida, con el fi n de identifi car cualquier especie bacteriana resistente y contribuir a la toma de decisiones médicas y quirúrgicas. Por último, se añade bacitracina (polimixina+ neomicina + bacitracina) a otros 3 l de solución salina estéril, y se irriga otra vez la herida, utilizando el sistema de lavado pulsátil para obtener la asepsia regional. En este momento, se cambian los guantes externos todos los miembros del equipo qui-rúrgico y se sacan del campo todos los instrumentos usados en el desbridamiento inicial, para reducir la posibilidad de nueva contaminación de la herida. Se consigue hemostasia meticulosa mediante una combinación de electrocauterio bipolar y liga-dura con clips de ligadura metálicos. Esos clips representan la sustancia extraña menos reactiva disponible y no requieren la serie de pasos necesarios para la ligadura con suturas, que pueden atrapar estructuras vitales, además del vaso pretendido. En la experiencia de los autores, las cuentas de CPMMCA proporcionan un medio sim-ple para favorecer la asepsia regional, al llenar los espacios muertos, evitar la con-tracción de las partes blandas periarticulares que convierte en más difícil la recons-trucción subsiguiente y mantener un medio ambiente húmedo dentro de la herida, ya que los antibióticos se desprenden fácilmente desde las cuentas durante varios días hacia el coágulo sanguíneo. Está bien descrito el uso de CPMMCA en el tratamiento de la osteomielitis del pie y el tobillo [102-104]. Puesto que el proceso de polimeri-zación del CPMMCA es muy exotérmico, con una temperatura de reacción media de 94 ºC, el antibiótico elegido debe ser termoestable y debe existir en forma de polvo para su distribución uniforme dentro del CPMMCA [105,106]. Se dispone de diver-sos antibióticos termoestables, en forma de polvo y compatibles con el CPMMCA [107]. Los antibióticos que se añaden con mayor frecuencia al CPMMCA son la van-comicina, la gentamicina y la tobramicina [108,109]. También se ha demostrado que el CPMMCA estimula la activación de las plaquetas [100] y, por tanto, libera facto-res de crecimiento dentro de la herida misma, lo que puede favorecer la curación de las partes blandas y del hueso adyacente al lugar de la implantación.

Las cuentas de CPMMCA (fi g. 5A) suele prepararlas un miembro del equipo quirúr-gico en el momento de la irrigación de la herida, cuando se aprecia el defecto fi nal, lo que permite la «economía de movimientos» en el quirófano y, por tanto, ahorra tiempo. Las cuentas de CPMMCA deben tener entre 5 y 10 mm de diámetro para optimizar las


características de elución, y se ensartan a mano en una sutura de nailon n.º 2. Las cuen-tas se colocan en el defecto para cubrir todas las estructuras vitales, incluyendo el hueso,y se cubren a su vez mediante la aproximación suave de los bordes cutáneos (fi g. 5B), con gasa impregnada en vaselina, con una barrera adhesiva sola o con un sistema de terapia a presión negativa.

Después de completar el desbridamiento quirúrgico y durante las evaluaciones subsiguientes de la herida se debe aplicar un apósito voluminoso bien almohadillado, que se extienda desde los dedos del pie hasta la rodilla, por las razones expuestas previamente. La adición de una férula de escayola del tipo «pinzas de azúcar» inmo-viliza con efectividad el pie y el tobillo, con lo que disminuyenn el dolor y la alteración de la herida inducidos por el movimiento. En ocasiones, los autores han empleado un dispositivo de fi jación externo para obtener una inmovilización más fi able y facilitar los cambios de vendaje, ya que no es necesario manipular el miembro para quitar el apósito, limpiar la herida y volver a aplicar el vendaje [111]. Otro benefi cio de la fi jación externa es la capacidad de suspender el pie y la porción inferior de la pierna, lo que evita el desarrollo de úlceras por presión en el talón [111]. La herida se ins-pecciona al cabo de 24 horas para evaluar la respuesta al desbridamiento quirúrgico e inspeccionar los bordes cutáneos en busca de necrosis o maceración. Si la herida se

Fig. 5. Componentes usados para preparar CPMMCA consistentes en un paquete de cemento de polimetilmetacri-lato, dos viales de 1 g de polvo de vancomicina y cuatro viales de solución con 80 mg de gentamicina. No se muestra el nailon n.º 2 requerido para enhebrar las cuentas preparadas (A). Las cuentas de CPMMCA de 5 a 10 mm de diá-metro han sido aplicadas a una sutura de nylon n.° 2 que permitirá la RM postoperatoria, si es necesaria, a diferencia de una guía metálica. Además, el material de nailon es monofilamento, con mucha menos probabilidad de albergar bacterias, en comparación con la cinta umbilical usada habitualmente por algunos cirujanos. Las cuentas se colocan con suavidad en la herida y después se cubren con una gasa impregnada en vaselina, barrera adhesiva impermeable antibacteriana o terapia de presión negativa (B).

BA


ha estabilizado y no requiere desbridamiento repetido en el quirófano, el CPMMCA se deja colocado durante 72 horas para aumentar al máximo la dilución del antibióti-co dentro del coágulo sanguíneo. Después del cambio inicial de vendaje y la inspec-ción de la herida a la cabecera de la cama bajo condiciones asépticas, se procede al desbridamiento seriado en el quirófano, si es necesario, para obtener una herida esta-ble sin tejido necrótico ni signos de infección. En cada cambio de apósito se limpia la piel del pie, el tobillo y la porción inferior de la pierna con la preparación quirúr-gica mencionada al describir el «paquete de desbridamiento» de los autores, y la herida se irriga con 1 l de solución salina. Una técnica útil consiste en usar parala irrigación una bolsa de 1 l de solución salina estéril intravenosa. Con ese fi n, se corta una de las entradas de acceso intravenoso que, después, se cierra en parte mediante pinzamiento con el índice y el pulgar. A continuación, se exprime la bolsa para crear un chorro con fuerza de solución salina estéril. No es raro tener que trasladar al qui-rófano varias veces al paciente para desbridamiento antes de que la herida se encuen-tre en condiciones óptimas para el cierre defi nitivo. Los autores suelen utilizar un instrumento de hidrodisección motorizado (Versajet Hydrosurgery System, Smith& Nephew, Inc., Memphis, TN) durante el desbridamiento seriado, para eliminar todos los restos de tejido no viable o de tejido de granulación con signos de coloni-zación. Ese dispositivo crea un efecto de vacío localizado (efecto Venturi) que permi-te la irrigación, la hidratación de la herida y el desbridamiento exacto para evitar la pérdida excesiva de tejido. Después de la preparación apropiada del lecho de la heri-da, se puede usar la presión negativa [112] para facilitar el tejido de granulación hasta que se proceda al cierre defi nitivo. El mecanismo de acción de la terapia con presión negativa incluye la minimización del edema local al eliminar líquido inters-ticial, aumento del fl ujo sanguíneo hacia el lecho de la herida y promoción del tejido de granulación por medio de proliferación celular [113].

Antes de cerrar la herida, el cirujano debe asegurarse de que está preparada, sin teji-do necrótico ni fi broso, con hemorragia libre durante el desbridamiento y sin edema localizado ni signos cardinales de infección. Como ya se ha mencionado, no es raro que el paciente sometido a desbridamiento extenso urgente o a amputación parcial del pie tenga que volver al quirófano varias veces para repetir el desbridamiento, hasta que la herida se encuentre preparada para el cierre.

Enfermedad arterial periférica

La diabetes se asocia con riesgo aumentado de EAP. En general, la EAP no es la etiolo-gía primaria de los problemas del pie diabético; sin embargo, puede constituir un factor importante para la alteración de la respuesta frente a las infecciones del pie y para la falta de curación de las úlceras. Una vez que aparecen la infección y/o la ulceración, aumenta la demanda de suministro de sangre al pie. El paciente con EAP puede ser incapaz de cubrir esa demanda, lo que conduce a mayor pérdida tisular e infección pro-gresiva. La presencia de EAP en un paciente diabético con ulceración o infección del pie aumenta el riesgo de amputación. Por tanto, es muy importante identifi car y tratar la EAP coexistente [9].


Evaluación de la enfermedad arterial periférica en el paciente con diabetes

El paciente con diabetes puede no presentar la historia típica de claudicación, debi-do a la neuropatía asociada o a la falta de actividad. Por tanto, es importante buscar indicios de EAP incluso en ausencia de síntomas. El examen habitual del paciente diabético debe incluir una exploración completa del pie y del sistema vascular. Si los pulsos pedios no se palpan con claridad, están indicados más estudios vascula-res. Se debe medir el índice tobillo-braquial (ITB), aunque puede existir una eleva-ción falsa de ese índice a causa de la calcifi cación de los vasos del pie. Las presiones de los dedos proporcionan una medición más exacta de la perfusión del pie diabéti-co. Las indicaciones para una consulta vascular incluyen ITB menor de 0,7, presio-nes de los dedos inferiores a 40 mmHg o tensión de oxígeno transcutánea (PO2tc) por debajo de 30 mmHg. Una úlcera del pie sin tendencia a la curación es una indi-cación adicional para la evaluación vascular en busca de mala perfusión regional del pie diabético.

Las pruebas vasculares no invasivas pueden ser muy útiles para el diagnóstico, la cuantifi cación y la localización de la EAP. Un ITB por encima de 1,0 signifi ca gene-ralmente que la cifra no es exacta. El ITB normal en presencia de señales Doppler monofásicas también indica elevación falsa del ITB. Las presiones de los dedos proporcionan una medición más exacta de la perfusión del pie diabético.

Las presiones segmentarias pueden medirse mediante la colocación de cuatro manguitos en la pierna, uno en la porción alta del muslo, otro por encima de la rodilla, el siguiente por debajo de la rodilla y el último en el tobillo. La documen-tación de gradientes entre los manguitos puede contribuir a la localización de la EAP [114].

Tratamiento de la enfermedad arterial periféricaen el paciente con diabetes

La EAP se asocia con el proceso patológico sistémico de la aterosclerosis[114-116]. Existe una relación íntima entre EAP y enfermedad arterial coronaria. Los pacientes con EAP grave que amenaza la supervivencia del miembro tienen con frecuencia arteriopatía coronaria también grave, con alto riesgo de los procedimientos de deri-vación abierta tradicionales [115,116].

Puesto que estos pacientes experimentan alto riesgo de complicaciones sistémi-cas y problemas de las heridas, muchos centros, entre ellos el Madigan Army Medi-cal Center, han desarrollado la estrategia de usar primero técnicas endovasculares para el restablecimiento de la perfusión adecuada del pie diabético en presencia de isquemia amenazante del miembro [117,118]. Las opciones endovasculares inclu-yen angioplastia percutánea con o sin endoprótesis, crioplastia o aterectomía con resección o con láser. Estos procedimientos pueden realizarse bajo anestesia local o sedación y en régimen ambulatorio. Imponen una agresión fi siológica mínima al paciente. Los procedimientos se pueden repetir, y la vena safena se reserva para


otros usos. Las intervenciones endovasculares conllevan morbilidad y mortalidad muy bajas [117].

A lo largo de un período de 12 meses, entre el 1 de marzo de 2006 y el 1 de marzo de 2007, 30 pacientes con isquemia amenazante del miembro recibieron tratamiento en el Madigan Army Medical Center. Se realizaron 8 derivaciones distales y todas ellas pudieron recuperar el miembro. Seis procedimientos se hicieron por preferencia del cirujano o por presencia de un segmento largo de oclusión total. Se llevaron a cabo 24 intervenciones endovasculares, entre ellas 18 con aterectomía y 4 con aterectomía más angioplastia. En una se empleó la crioplastia sola y en otra la angioplastia con globo de corte más endoprótesis. Tuvieron éxito técnico 22 de 24 procedimientos endovasculares (92%). Un procedimiento no consiguió restablecer el flujo en línea hasta el pie, y se hizo una derivación distal hasta la arteria dorsal del pie. Se consiguió salvar el miembro. Un paciente sufrió una parada cardíaca durante el procedimiento endovascular. Se abortó la intervención y más adelante se realizó una amputación transfemoral. Un paciente desarrolló trombosis temprana del procedimiento endovascular, que condujo a la amputa-ción. La tasa de recuperación del miembro entre los pacientes sometidos a proce-dimientos endovasculares fue del 92%.

Si se identifi ca insufi ciencia vascular antes de producirse pérdida signifi cativa de tejido, en un alto porcentaje de casos se puede conseguir la revascularización que conduce a la recuperación del miembro. Incluso en pacientes con patología coexis-tente signifi cativa, se pueden realizar procedimientos endovasculares con tasas altas de recuperación del miembro.

Edema e insufi ciencia venosa

El edema de cualquier etiología es perjudicial para la curación de las úlceras y las incisiones quirúrgicas del pie. El edema se puede deber a insufi ciencia venosa o puede ser secundario a otras enfermedades médicas. En el laboratorio vascular del Madigan Army Medical Center, el 30% de los pacientes enviados con un diagnósti-co de insufi ciencia venosa tenían una ecografía dúplex venosa por completo normal, y se encontró que el edema era debido a disfunción cardíaca. Es importante distin-guir entre los dos tipos de edema. El secundario a insufi ciencia venosa se puede tratar en ciertos casos quirúrgicamente, aunque la clave del tratamiento es la com-presión externa. El edema secundario a disfunción cardíaca se trata con mejoría del rendimiento del corazón y diuresis. El tratamiento del edema de las extremidades tiene una importancia crucial para conseguir la cicatrización en pacientes diabéticos con heridas de los pies.

Resumen

La incidencia de diabetes está aumentando. Las complicaciones de la diabetes rela-cionadas con las extremidades inferiores, como neuropatía, ulceración, infección y EAP, son habituales y pueden provocar morbilidad signifi cativa, incluso amputacio-


nes importantes. Se describen el diagnóstico y el tratamiento de esas complicacio-nes. El cirujano general necesita un buen conocimiento de la fi siopatología y el tratamiento de las complicaciones relacionadas con el pie diabético.

Bibliografía