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ACTUALITÉS 2021
DOULEURS ARTHROSIQUES
Thierry Poitte DMV DIU Douleur CES Traumatologie et Chirurgie Ostéo-Articulaire île de Ré 2021
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Médecine vétérinaire, la douleur: 1er motif de consultation médicale Arthrose: 1ère cause douleur chronique chez le CNJohnston SA. Osteoarthritis: Joint anatomy, physiology, and pathobiology. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 1997 Jul;27(4):699-723.
ACTUALITÉS DOULEURS 2021: PRÉVALENCE
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Prévalence des douleurs arthrosiques
SFR 2005 : A. Woolf, B. Pfleger. Burden of major musculoskeletal conditions Bull World Health Organ, 81 (9) (2003), pp. 646–656
Arthrose anatomique – radiologique - symptomatique
50%
Profils évolutifs et douleur: +++ ++ ?intermittente
accélération de la destruction cartilagineuse
Peat et al, ARD 2001; Aspelund, Scand J Rheumatol 1996
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Arthrose: Concordance Ω - Al
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Labrador 9 ans ½À 18 mois: SHO : Sliding humeral Osteotomy
o Paracétamol 250 mg QIDo Carproféne 100 mg SIDo Tramadol 50 mg QIDo Chondroprotecteursdepuis 10 mois…
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ACTUALITÉS DOULEURS CHRONIQUES 2021
MULTIPLES RÉVOLUTIONS
MÉCANISMES STRUCTURATION / DATA
ÉVALUATION
THÉRAPEUTIQUE
RELATIONNELLE
InnovationIngénierie génétique + culture cellulaire
Études EBM
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RÉVOLUTION DES PRATIQUES ÉVALUATIVES
Adaptée à de nombreux patients ∙ Douleurs arthrosiques et handicaps fonctionnels persistants ∙ Troubles du comportement en relation avec un mal-être ∙ Douleurs chroniques post-opératoires et di"cultés de récupération ∙ Douleurs cancéreuses ∙ Comorbidités douloureuses de l'animal senior ∙ Soins palliatifs ∙ Z Toutes situations douloureuses d’impasse thérapeutique ou d’errance médicale
S’appuyant sur une méthode originale
LA CONSULTATION CAPDOULEUR :
Supportée par des outils uniques
Engageant l’ensemble de l’équipe dans un projet innovant et motivant
C H A N G E A N I M A L P A I N
∙Vétérinaires (consultation douleur)
∙ASV (communication, recrutement, suivi)
∙CSOM / Dolodog / Dolocat / Dolorabbit
∙Pack de communication pour la clinique
∙ Écoute réflexive ∙ Empathie ∙ Feedback ∙ Éducation thérapeutique ∙ Créneau horaire dédié
Suivant un déroulé précis1. Evaluation partagée avec le propriétaire
∙ Médecine narrative ∙ Grilles multiparamétriques digitales
2. Examen clinique attentionné
∙ Douleurs somatiques ∙ Douleurs viscérales ∙ Respectueux de l'état douloureux par la prévention des douleurs procédurales
3. Diagnostic des douleurs
∙ Inflammatoires ∙ Neuropathiques ∙ Nociplastiques
4. Dé"nition partagée d’objectifs réalistes Qualité de vie et stratégie de coping
5. Complémentarité des moyens pharmacologiques, biothérapies et méthodes non pharmacologiques
6. Co-décision thérapeutique
7. Calendrier de suivi et d’observance Programmation :
∙ Consultations en présentiel ∙ Téléconsultations
Alliance thérapeutique
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RÉVOLUTION THÉRAPEUTIQUE
Innovation
Ingénierie génétique
+ culture cellulaire
Études EBM
Utilisation historique empirique
Cannabis médical
Cannabis bien-être
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Projet thérapeutique global individualisé - Parcours de soins de l’animal douloureux
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OARSI (OsteoArthritis Research Society International) : « L’arthrose est
une maladie impliquant les articulations mobiles, caractérisée par un stress
cellulaire et une dégradation de la matrice extracellulaire, initiée par des
micro et macrotraumatismes qui activent des tentatives de réponses
inadaptées comprenant l’activation des voies pro-inflammatoires de
l’immunité innée.
La maladie se manifeste tout d’abord comme un trouble moléculaire
(métabolisme anormal des tissus articulaires), suivi par des dérèglements
anatomiques et/ou physiologiques (caractérisés par une dégradation du
cartilage, un remodelage osseux, la formation d’ostéophytes, l’inflammation
articulaire et la perte de la fonction articulaire normale) qui peuvent aboutir
au développement d’une maladie. »
Kraus VB, Blanco FJ, Englund M et al. Call for standardized definitions of osteoarthritis and risk stratification for clinical trials and clinical use. Osteoarthritis Cartilage 2015 ; 23 : 1233-41.
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Vision Pluri-tissulaire de l’Arthrose
o ☞ P h én otyp e p ro-d égrad atif et p ro-in flam m atoire !
o Phénotype pro-dégradatif et pro-inflammatoire !
Chondrocyte Membrane synovialeOs sous-chondral
Stress mécaniques
sur-sollicitations articulairesSur-activité physique, trauma, obésité …
Stress biologiques inflammatoires
stimulations cytokiniques
Implication dès les stades précoces
Le cartilage ne « s’use » pas selon une logique linéairemais se dégrade par poussées suite à l’action d’enzymes protéolytiques et médiateurs infl.
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Vision datée: usure linéaire d’un cartilage inerte
J. Cruveihlier. 1824
Cartilage articulaire: ≠ pièce d’usure ; = pièce rigide, élastique et quasiment sans frottementCoefficient de frottement cartilage sur cartilage: 0,02 à 0,002o Synovieo Teneur en eau du cartilage
MEC: élément fonctionnel Chondrocyte: élément réactif
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o Facteurs de croissance: TGF IGF: ↑ épaississement capsule - ↑ ostéophytes - sclérose sous-chondrale
o Cytokines pro-inflammatoires : ↑ IL-1" - ↑ TNF# : ↑ PGE2 - ↑ NO et ↑ Radicaux libres: mort des chondrocytes
o Enzymes de dégradation: MMP rupture des liaisons au collagène - ↓ résistance cartilage
Genèse Arthrose post-traumatique = Trauma aigu ou microtraumatismes articulaires répétés
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1° Trouble moléculaire: métabolisme anormal des tissus articulaires2° Stress cellulaire
3° Dérèglements anatomiques
POSC
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o Sclérose sous-chondraleo Œdème Sous-chondralo Non liquidien mais hyper-remodelage algogèneo NÉO INFLAMMATION IL-1 à travers Tidemarko NÉO INNERVATION NGFo NÉO VASCULARISATION VGEF o Synthèse des bone morphologic proteins : Ostéophytes
Douleur
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Ostéophytes:Excroissances osseuses dérivées de la chondrification de tissu fibreux.
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Infiltration Mastocytes: ☞ synovite50% gonarthroses
Orchestration:o neuroinflammation ↑ NGFo inflammation (néovascularisation) ↑ VGEF
Sellam – Berenbaum Nat Rev Rheumatol 2010
SYNOVIOCYTES
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Synovite diffuse dite “Synovite poubelle” avec résorption de débris cartilagineux
Inflammation synoviale chronique de faible intensitéOsteoarthritis: low-grade inflammation
Dégradation MEC : Réponses de réparation inadaptées
/ les voies pro-inflammatoires de l'immunité innée
Synovite:☞ stimulation des cellules immunitaires ☞ activation des médiateurs inflammatoires IL-1 " et TNF-# Tumor Necrotic Factor
Hyperplasie
Arthrose: Maladie immunitaire ?
Robinson WH. Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis.Nat Rev Rheumatol. 2016 Oct; 12(10): 580–592.
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La vision pluri-tissulaire de la physiopathologie de l’arthrose, issue directement des données fondamentales et des études d’imagerie (IRM), pourrait aboutir dans un futur proche à des traitements personnalisés selon les atteintes tissulaires
Vision Pluri-tissulaire de l’Arthrose
CSM Pro-anabolique: FGF - BMP
BiphosphonatesAINSAcMc antiNGFAnticytokines: TNF! IL-1 (IL1-Ra)
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Vision Mécanistique des douleurs arthrosiques
o L’intensité de la douleur n’est pas corrélée au dommage articulaireo 50% des atteintes arthrosiques radiologiques : non douloureuseso Gonarthrose: 28% des patients douleurs neuropathiques
Hochman JR et al. Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteoarthritis Cartilage. 2011 Jun;19(6):647-54
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Douleurs mécaniqueso Sur-sollicitations mécaniqueso Osseuses (œdème POSC)o P2X3 Capsules - Ligo d’horaire mécanique :
↑ à l’exercice ↓ au repos
Douleurs inflammatoireso Stress cytokiniqueso Canaux ASIC Mb synovialeo d’horaire inflammatoire:
Présentes au repos ↓ à l’exercice Raideur matinale - Nocturnes
Douleurs neuropathiqueso Hyperexcitabilité électrique o ↓ CIDNo Spontanées décharges électriqueso Paresthésies Dysesthésies
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Douleurs inflammatoireso Stress cytokiniqueso Canaux ASIC Mb synovialeo d’horaire inflammatoire:
Présentes au repos ↓ à l’exercice Raideur matinale - Nocturnes
Douleurs neuropathiqueso Hyperexcitabilité électrique o ↓ CIDNo Spontanées décharges électriqueso Paresthésies Dysesthésies
Fonte musculaire↓ stabilité articulaire
Déclin affectif et cognitif
Douleurs mécaniqueso Sur-sollicitations mécaniqueso Osseuses (œdème POSC)o P2X3 Capsules - Ligo d’horaire mécanique :
↑ à l’exercice ↓ au repos
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Douleurs inflammatoireso Stress cytokiniqueso Canaux ASIC Mb synovialeo d’horaire inflammatoire:
Présentes au repos ↓ à l’exercice Raideur matinale - Nocturnes
Douleurs neuropathiqueso Hyperexcitabilité électrique o ↓ CIDNo Spontanées décharges électriqueso Paresthésies Dysesthésies
Douleurs nociplastiqueso Vulnérabilité à la douleuro Hyperalgésie – allodynieo Comorbidités émotionnelles
Douleurs mécaniqueso Sur-sollicitations mécaniqueso Osseuses (œdème POSC)o P2X3 Capsules - Ligo d’horaire mécanique :
↑ à l’exercice ↓ au repos
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Douleur chronique: ≥ 3-6 mois ?
Mécanismes physiopathologiques différents
Le lien entre lésion et douleur diminue avec la chronicisation
Hypersensibilisation et Vulnérabilité
Douleur persistante ou récurrente
☞ Détérioration fonctionnelle
☞ Perturbations émotionnelles
☞Altérant significativement et progressivement
o le comportement
o la qualité de vie de l’animal
☞ Répondant insuffisamment aux traitements
Plan clinique:
o Hyperalgésie
o Allodynieo Co-morbidités accrues:
Anxiété, états dépressifs, dysommnies, altération relations sociales…
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o Pincement de l’interligne articulaireEvaluation indirecte et tardive perte cartilage
o Ostéophyteso Géodes sous-chondraleso Ostéocondensation
Sclérose incisure ulnaire (pathologie compartiment médial)
Évaluation radiologique de l’arthrose
Ph Buttin
☞ diagnostic arthrose radiologique ☞ mal corrélée avec symptômes algiques car témoin de l’accumulation des dégâts et non des processus actifs ☞ médiocre indicateur de l’évolution
Sanghi D, Avasthi S, Mishra A, et al. Is radiology a determinant of pain, stiffness, and functional disability in knee osteoarthritis? A cross-sectional study. J Orthop Sci 2011;16:719-25.
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Corrélation entre douleurs eto Ostéophytes : Faible à nulleo Lésions méniscales: Faible à nulleo Epanchement articulaire: Forte à modérée
↑ P intra-articulaire – distension mb synovialeo Œdème sous-chondral: Forteo Fissures – nécrose – Bone Marrow Lesion: Forteo Synovite: Forte
Vision Mécanistique des douleurs arthrosiques
Gonarthrose: Échelle ½ quantitative de synovite
IRM: capacité à analyser l’arthrose comme une maladie d’organeslésions sous-chondrales
Kubassova O, Boesen M, Peloschek P, et al. Quantifying disease activity and damage by imaging in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Ann N Y Acad Sci 2009;1154:207-38
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En lien direct avec le facteur de risque principal causal Prescription hiérarchisée de recommandations adaptées selon des sous-catégories cliniques plus homogènes
Arthrose métabolique post-traumatique / post-dysplasique lié au vieillissement État inflammatoire chronique Instabilité - Stress mécaniques du cartilage Comorbidités - SDCC
VISION PHÉNOTYPIQUE DE L’ARTHROSE
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NOCICEPTIVE INFLAMMATOIRE NEUROPATHIQUE NOCIPLASTIQUECONTINUUM
DOULEUR MULTIMORPHE
Polymorphisme génétique
Projet thérapeutique pluridisciplinaire et individualisé
Vision individuelle des douleurs arthrosiques
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6 ans 9 mois 8 ans 3 mois 9 ans
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6 ans 9 mois 8 ans 3 mois 9 ans
CSM + 18 mois
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Projet thérapeutique global individualisé - Parcours de soins de l’animal douloureux
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Approche fonctionnelle de la douleur
☞ Handicap fonctionnel
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Masataka Enomoto et al. Development of a checklist for the detection of degenerative joint disease-associated pain in cats. J Feline Med Surg. 2020 Dec;22(12):1137-1147.
Approche fonctionnelle de la douleur
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2°Approche qualitative de la douleur
o Spontanéeso Décharges électriques
o Paresthésies -dysesthésieso Léchage localiséo Automutilation
o Hyperalgésieo Allodynieo Hyperpathie
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2°Réponse motrice - musculaireo Expressions faciales o Postures mouvements
3°Tendance à l’actiono Peur: évitemento Colère: agression
1°Réponse physiologique o ↑ NorAd Médullosurrénaleso ↑ Gluco – minéralocorticoïdes
Corticosurrénales
Approche émotionnelle de la douleur
4°Subjective = ce que l’individu ressent (Sentiment)
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Etat émotionnel généralisé, déclenchée par une menace
o non spécifiqueo non identifiéeo souvent imaginaire et attendue
Anxiété et dépression abaissent les seuils de la douleur et participent ainsi à sa chronicisation
Douleurs chroniques et Anxiété
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Anxiété et dépression abaissent les seuils de la douleur et participent ainsi à sa chronicisation
Douleurs chroniques et états dépressifs
Troubles émotionnels durables en relation avec un dérèglement de l’humeur et sources de conséquences sur les activités quotidiennes
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↓ seuils de la douleur
Douleurs chroniques et Agressivité
Douleurs chroniques et dyssomnies
Les perturbations de la continuité du sommeil (et non la restriction de la durée) altèrent les CIDN
Comportement o de nature relationnelleo de nature réactionnelle
stimulations nociceptiveso Causes =
Douleurs - Auto-protectionProtection ressources - Peur
Douleurs chroniques et altérations socialesIntra et interspécifiques
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1°Médecine Narrative
2°Grilles multiparamétriques
et web-applications
3°Examen clinique
4°Parcours de suivi
IOT Télémédecine
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1° Médecine Narrative
o Compétence acquise par un praticien qui sait interpréter les récits
o Répond à la demande d’écouteo Cœur de la relation praticien – malade: Contact empathique
o Amarre un 1er ancrage relationnel: la confiance dans les compétences
☞ Dynamique de collaboration et d’adhésion thérapeutique
o Enrichir l’évaluation de la douleur grâce à la métaphore narrative
☞ Valoriser la subjectivité de l’expérience de la douleur ☞ Spécificités de l’animal douloureux
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o Critères imposés
o Douleurs arthrosiqueso Vétérinaire + Propriétaire
o Critères libres – Animal douloureux
o Toutes douleurso Propriétaire
2ème étape: Formulation écrite - Grilles multiparamétriques
Canine Brief Pain Inventory (CBPI)Date : _ _ / _ _ /_ _ _ _Animal : ______________
Description de la douleur
Description des handicaps fonctionnels
5. Activité générale
6. Joie de vivre
7. Aisance à se coucher et à se lever
8. Aisance à marcher
9. Aisance à courrir
10. Aisance à monter les escaliers
Mauvais
Décrivez comment la douleur interfère avec votre chien au cours des 7 derniers jours sur :
Décrivez le niveau de qualité de vie de votre chien
Evaluez l’intensité de la douleur
Impression générale
1. Décrivez la pire douleur rencontrée par votre chien au cours des 7 derniers jours
Pas de douleur Douleur extrème0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas d’interférence Interférence maximale0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas d’interférence Interférence maximale0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas d’interférence Interférence maximale0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas d’interférence Interférence maximale0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas d’interférence Interférence maximale0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas d’interférence Interférence maximale0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas de douleur Douleur extrème0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas de douleur Douleur extrème0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas de douleur Douleur extrème0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Décrivez la douleur la moins intense rencontrée par votre chien au cours des 7 derniers jours
3. Décrivez la douleur moyenne rencontrée par votre chien au cours des 7 derniers jours
4. Décrivez la douleur rencontrée par votre chien actuellement
Moyen Bon Très Bon Excellent
All material copyright of ‘North Carolina State University’
FMPI Questionnaire
What can your cat do compared to a normal cat?
Check the square that best describes how well your cat can:
1) Walk and/or move normally and easily above normal normal not quite
normal somewhat worse
than normal barely, or with
great effort not at
all doesn’t apply, or I don’t know
2) Run
above normal normal not quite normal
somewhat worse than normal
barely, or with great effort
not at all
doesn’t apply, or I don’t know
3) Jump up
above normal normal not quite normal
somewhat worse than normal
barely, or with great effort
not at all
doesn’t apply, or I don’t know
4) Jump up to kitchen-counter height in one try
above normal normal not quite normal
somewhat worse than normal
barely, or with great effort
not at all
doesn’t apply, or I don’t know
5) Jump down (how well and how easily)
above normal normal not quite normal
somewhat worse than normal
barely, or with great effort
not at all
doesn’t apply, or I don’t know
6) Climb up stairs or steps
above normal normal not quite normal
somewhat worse than normal
barely, or with great effort
not at all
doesn’t apply, or I don’t know
7) Go down stairs or steps
above normal normal not quite normal
somewhat worse than
normal
barely, or with great
effort
not at all
doesn’t apply, or I don’t know
8) Play with toys and/or chase objects
above normal normal not quite normal
somewhat worse than normal
barely, or with great effort
not at all
doesn’t apply, or I don’t know
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Choix des 3 items représentatifs de la douleur:o Qualité de la douleur ? o Handicap fonctionnel ?o Conséquences émotionnelles ?
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07/09/2021
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Palpation : Rapports anatomiques, chaleur, localisation et consistance des déformationsPalpation-pression : Localisation et intensité de la douleur, craquements et crépitationsMobilisation : douleurs, crépitations, ankyloses, mouvements anormaux
Campbell: douleur à flexion + supination + pression sur LCM : pathologie compartiment médialExtension forcée du coude: NUPA - pathologie compartiment médial
Inspection rapprochée :Masses musculaires, profils articulaires, peau et phanères / sarcopénie et amyotrophie
Evaluation de la douleur :Examen clinique
Classification clinique:douleur + raideur + crépitements + hypertrophie osseuse péri-articulaire
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1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
1
2
3
4
C C C CSM C C C C C C ACMCACMCACMC
Mai2 01 9
Ju in2 01 9
Ju il2 01 9
Ao u2 01 9
Sep t2 01 9
Oc t2 01 9
No v2 01 9
De c2 01 9
Ja n2 02 0
Fev2 02 0
Mars2 02 0
Av r2 02 0
Mai2 02 0
Ju in2 02 0
Ju il2 02 0
Ao ut2 02 0
Sep t2 02 0
Oc t2 02 0
No v2 02 0
De c2 02 0
Ja n2 02 1
Fev2 02 1
Mars2 02 1
Av ril2 02 1
Mai2 02 1
Ju in2 02 1
Parcours de suivi: IOT – Télémédecine11 consultations – 4 Visioconsultations
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Projet thérapeutique global individualisé - Parcours de soins de l’animal douloureux
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