Fuel Metabolism in Fasting Man (1-2 Fuel Metabolism in Fasting Man (1-2 Days)Days)
24 hours, basal: -1800 kcal24 hours, basal: -1800 kcalCahill GF. N Engl J Med 1970;282: 668Cahill GF. N Engl J Med 1970;282: 668
MUSCLEMUSCLEproteinprotein
75g75g
MUSCLEMUSCLEproteinprotein
75g75g
ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE
triglyceridetriglyceride160g160g
ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE
triglyceridetriglyceride160g160g
BRAINBRAINNERVENERVEBRAINBRAINNERVENERVE
HAEMOPOIETICHAEMOPOIETICTISSUESTISSUES
HAEMOPOIETICHAEMOPOIETICTISSUESTISSUES
HEARTHEARTKIDNEYKIDNEYMUSCLEMUSCLE
HEARTHEARTKIDNEYKIDNEYMUSCLEMUSCLE
LIVERLIVERglycogenglycogen
gluconeo-gluconeo-genesisgenesis
LIVERLIVERglycogenglycogen
gluconeo-gluconeo-genesisgenesis
Amino acidsAmino acidsAmino acidsAmino acids
GlycerolGlycerol16g16g
GlycerolGlycerol16g16g
Fatty acidsFatty acids160g160g
Fatty acidsFatty acids160g160g
KetoneKetone60g60gKetoneKetone60g60g
glycogenglycogenglycogenglycogenGlucoseGlucose
180g180gGlucoseGlucose
180g180g
Fuel SourceFuel Source Fuel ConsumptionFuel Consumption
Lactate + pyruvateLactate + pyruvateLactate + pyruvateLactate + pyruvate
(Fatty acids)120g
(Fatty acids)120g
40g40g40g40g
36g36g36g36g
36g36g36g36g
144g144g144g144g
Fuel Metabolism in Major TraumaFuel Metabolism in Major Trauma24 hours, 2400 kcal24 hours, 2400 kcal
Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992
MUSCLEMUSCLEproteinprotein180g180g
MUSCLEMUSCLEproteinprotein180g180g
ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE
ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE
BRAINBRAINBRAINBRAIN
KIDNEYKIDNEYKIDNEYKIDNEY
WOUNDWOUNDWOUNDWOUND
LIVERLIVERglycogenglycogen
gluconeo-gluconeo-genesisgenesis
LIVERLIVERglycogenglycogen
gluconeo-gluconeo-genesisgenesis
Amino acidsAmino acidsAmino acidsAmino acids
GlycerolGlycerol30g30g
GlycerolGlycerol30g30g
Fatty acidsFatty acidsFatty acidsFatty acids
glycogenglycogenglycogenglycogenGlucoseGlucose
320g320gGlucoseGlucose
320g320g
Fuel SourceFuel Source Fuel ConsumptionFuel Consumption
76g76g76g76g
114g114g114g114g
76g76g76g76g76g76g76g76g8g8g8g8g
104g104glactatelactate104g104g
lactatelactate
130g130g130g130g
Metabolic changes associated withMetabolic changes associated withAdvanced CancerAdvanced Cancer
Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992
MUSCLEMUSCLEproteinprotein
MUSCLEMUSCLEproteinprotein
ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE
ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE
CANCERCANCERCANCERCANCER
LIVERLIVER
gluconeo-gluconeo-genesisgenesis
LIVERLIVER
gluconeo-gluconeo-genesisgenesis
Amino acidsAmino acidsAmino acidsAmino acids
GlycerolGlycerolGlycerolGlycerol
Fatty acidsFatty acidsFatty acidsFatty acids
GlucoseGlucoseGlucoseGlucose
lactatelactatelactatelactate
Amino acidsAmino acidsAmino acidsAmino acids
PeptidePeptideRegulatoryRegulatory
FactorsFactors
PeptidePeptideRegulatoryRegulatory
FactorsFactors
Fuel Metabolism in Serious SepsisFuel Metabolism in Serious SepsisHill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992
MUSCLEMUSCLEproteinprotein250g250g
MUSCLEMUSCLEproteinprotein250g250g
ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE
ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE
BRAINBRAINBRAINBRAIN
KIDNEYKIDNEYKIDNEYKIDNEY
INFLAMMATORY INFLAMMATORY MASSMASS
INFLAMMATORY INFLAMMATORY MASSMASS
LIVERLIVER
gluconeo-gluconeo-genesisgenesis
LIVERLIVER
gluconeo-gluconeo-genesisgenesis
Amino acidsAmino acidsAmino acidsAmino acids
GlycerolGlycerol30g30g
GlycerolGlycerol30g30g
Fatty acidsFatty acidsFatty acidsFatty acids
GlucoseGlucose360g360g
GlucoseGlucose360g360g
Fuel SourceFuel Source Fuel ConsumptionFuel Consumption
76g76g76g76g
114g114g114g114g
76g76g76g76g76g76g76g76g8g8g8g8g
136g136glactatelactate136g136g
lactatelactate
170g170g170g170g
Menilai Status GiziMenilai Status Gizi
Ringan - Sedang - BeratRingan - Sedang - Berat Akut - KronikAkut - Kronik
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik KU: Kulit, Rambut, Kuku, MukosaKU: Kulit, Rambut, Kuku, Mukosa BB: Penurunan BB, dibanding BB idealBB: Penurunan BB, dibanding BB ideal Antropometri: TSF, AC, AMCAntropometri: TSF, AC, AMC
LaboratoriumLaboratorium Protein Plasma, Creatinine/Height IndexProtein Plasma, Creatinine/Height Index
Jenis Terapi NutrisiJenis Terapi Nutrisi
Terapi Nutrisi Oral (TNO)Terapi Nutrisi Oral (TNO) Terapi Nutrisi Enteral (TNE)Terapi Nutrisi Enteral (TNE) Terapi Nutrisi Parenteral (TNPE)Terapi Nutrisi Parenteral (TNPE) Terapi Nutrisi Kombinasi (TNK)Terapi Nutrisi Kombinasi (TNK)
Apa Definisi Terapi Nutrisi?Apa Definisi Terapi Nutrisi?
Algoritma Pemilihan Jenis Terapi Algoritma Pemilihan Jenis Terapi NutrisiNutrisi
Fungsi Saluran Pencernaan
NutrisiOral
TidakBaik
NutrisiEnteral
NutrisiParenteral
Partial
JangkaPanjang
JangkaPendek
NutrisiParenteral
Total
Fungsi Saluran Pencernaan Membaik
Terapi Nutrisi Terapi Nutrisi ParenteralParenteral
Terapi Nutrisi Terapi Nutrisi ParenteralParenteral
TNPETNPE IndikasiIndikasi
Tidak mau makanTidak mau makan
Tidak cukup makanTidak cukup makan
Tidak bisa makanTidak bisa makan
Tidak boleh makanTidak boleh makan
TNPETNPE
Kontra IndikasiKontra Indikasi MutlakMutlak
Krisis hemodinamik: syok, dehidrasiKrisis hemodinamik: syok, dehidrasi
RelatifRelatif Gagal nafas tanpa respirator:Gagal nafas tanpa respirator:
metabolisme glukosa metabolisme glukosa CO CO22
Tumor ganas fase terminalTumor ganas fase terminal Keadaan vegetatif mati otakKeadaan vegetatif mati otak
Pendekatan 4 Tepat - Pendekatan 4 Tepat - 1 Waspada1 Waspada
Pelaksanaan TNPEPelaksanaan TNPEEddy Rahardjo, 1996Eddy Rahardjo, 1996
1. Tepat Pasien1. Tepat Pasien 2. Tepat Indikasi2. Tepat Indikasi 3. Tepat Obat / Substrat3. Tepat Obat / Substrat 4. Tepat Dosis4. Tepat Dosis 5. Waspada Efek Samping5. Waspada Efek Samping
Algoritma Perencanaan Terapi Algoritma Perencanaan Terapi NutrisiNutrisi
Menilai status gizi dan kondisi klinis penderita
Hitung kebutuhan nutrisi(energi, protein, lemak, elektrolit, dll)
Monitor: Efek Terapi Nutrisi, Komplikasi
Memilih komposisi Terapi Nutrisi
Menentukan Teknik & Skema pemberian Terapi Nutrisi
Menghitung Kebutuhan Menghitung Kebutuhan Nutrisi Nutrisi [1][1]
““Just Enough Nutrition Without Complications”Just Enough Nutrition Without Complications”
““Tailoring” rumus standarTailoring” rumus standar
Pasca Trauma Berat dan Sepsis cukup Pasca Trauma Berat dan Sepsis cukup 25kcal/kgBB = 1000 kcal/m25kcal/kgBB = 1000 kcal/m22 LT LT
Kebutuhan Nutrisi Penderita Kebutuhan Nutrisi Penderita DewasaDewasa
Energi dan NutrisiEnergi dan Nutrisi KebutuhanKebutuhan MeningkatMeningkat MeningkatMeningkat
per kg berat badanper kg berat badan dasardasar sedangsedang hebathebat
AirAir (cc)(cc) 3030 5050 100 - 150100 - 150
Energi (kalori)Energi (kalori) (kcal)(kcal) 3030 35 - 4035 - 40 50 - 6050 - 60
(MJ)(MJ) 0.130.13 0.15 - 0.170.15 - 0.17 0.21 - 0.250.21 - 0.25
Asam aminoAsam amino (gram)(gram) 0.70.7 1.5 - 21.5 - 2 3 - 3.53 - 3.5
AnitrogenAnitrogen (gram)(gram) 00 0.2 - 0.30.2 - 0.3 0.4 - 0.50.4 - 0.5
GlukosaGlukosa (gram)(gram) 22 55 77
LemakLemak (gram)(gram) 22 33 3 - 43 - 4
NaNa (meq)(meq) 1 - 1.41 - 1.4 2 - 32 - 3 3 - 43 - 4
KK (meq)(meq) 0.90.9 22 3 - 43 - 4
CaCa (mmol)(mmol) 0.110.11 0.150.15 0.20.2
MgMg (mmol)(mmol) 0.040.04 0.15 - 0.20.15 - 0.2 0.3 - 0.40.3 - 0.4
ClCl (mmol)(mmol) 1.3 - 1.91.3 - 1.9 2 - 32 - 3
FosfatFosfat (umol)(umol) 0.150.15 0.40.4 0.6 - 10.6 - 1
FeFe (umol)(umol) 0.25 - 10.25 - 1 11 11
MnMn (umol)(umol) 0.10.1 0.30.3 0.60.6
ZnZn (umol)(umol) 0.070.07 0.7 - 1.50.7 - 1.5 1.5 - 31.5 - 3
Menghitung Kebutuhan Menghitung Kebutuhan Nutrisi Nutrisi [2][2]
Menghitung Kebutuhan Energi/KaloriMenghitung Kebutuhan Energi/Kalori
Rumus Harris BenedictRumus Harris BenedictBasal Energy Expenditure (BEE)Basal Energy Expenditure (BEE)pria & wanitapria & wanita
Actual Energy Expenditure (AEE)Actual Energy Expenditure (AEE)
Stress FactorStress Factor
Rumus Harris Benedict Rumus Harris Benedict (kcal/hari)(kcal/hari)
BEE PriaBEE Pria = = 66.5 + 13.8 x BB (kg) + 66.5 + 13.8 x BB (kg) + 5 x T (cm) - 6.8 X U (tahun)5 x T (cm) - 6.8 X U (tahun)
BEE Wanita =BEE Wanita = 655 + 9.5 x BB (kg) + 655 + 9.5 x BB (kg) + 1.8 x T (cm) - 4.7 X U 1.8 x T (cm) - 4.7 X U
(tahun)(tahun)
BB = Berat BadanT = Tinggi BadanU = Usia
AEE = Actual Energy AEE = Actual Energy ExpenditureExpenditure
MalnutrisiMalnutrisi = 1.2 x BEE= 1.2 x BEE
Malnutrisi + Trauma / pembedahanMalnutrisi + Trauma / pembedahan = 1.5 x BEE= 1.5 x BEE
Malnutrisi + Sepsis / luka bakarMalnutrisi + Sepsis / luka bakar = 2 x BEE= 2 x BEE
Sumber Kalori LainSumber Kalori Lain
Glukosa - Fruktosa - Xylitol (GFX)Glukosa - Fruktosa - Xylitol (GFX)
Emulsi LemakEmulsi Lemak Jika hiperglikemia sulit dikendalikanJika hiperglikemia sulit dikendalikan GFX: akan menjadi glukosa juga, dg jalur mekanisme GFX: akan menjadi glukosa juga, dg jalur mekanisme
berbedaberbeda Dibatasi dosis Fruktosa < 3 g/kg/hari, Dibatasi dosis Fruktosa < 3 g/kg/hari,
Xylitol < 1.5 g/kg/hariXylitol < 1.5 g/kg/hariBahaya asidosis laktat dan hipofosfatemiaBahaya asidosis laktat dan hipofosfatemia
Menghitung Kebutuhan Menghitung Kebutuhan Nutrisi Nutrisi [3][3]
Menghitung Kebutuhan Protein/Asam AminoMenghitung Kebutuhan Protein/Asam Amino
Kebutuhan AA dihitung secara tidak langsung, dg Kebutuhan AA dihitung secara tidak langsung, dg menghitung jumlah nitrogen yg dikonsumsi tubuh, menghitung jumlah nitrogen yg dikonsumsi tubuh, yaitu dari jumlah ureum dlm urine 24 jamyaitu dari jumlah ureum dlm urine 24 jam
Pemberian AA harus didahului atau bersama-sama Pemberian AA harus didahului atau bersama-sama pemberian kaloripemberian kalori
Diperkirakan besar kecilnya stres metabolik yg terjadiDiperkirakan besar kecilnya stres metabolik yg terjadi
Menghitung konsumsi nitrogenMenghitung konsumsi nitrogen
Konsumsi nitrogen = Ureum urin/24 jam x 28 + 4000 mgKonsumsi nitrogen = Ureum urin/24 jam x 28 + 4000 mg
(mg/24 jam)(mg/24 jam) (mmol) (mmol)
Kebutuhan protein = Konsumsi nitrogen x 6.25Kebutuhan protein = Konsumsi nitrogen x 6.25
Perhitungan Koreksi Stress Perhitungan Koreksi Stress FactorsFactors
AEE = BEE x Stress Factor x 1.25AEE = BEE x Stress Factor x 1.25 Stress FactorsStress Factors KoreksiKoreksi
kelaparankelaparan 0.85 - 1.000.85 - 1.00 pasca bedahpasca bedah 1.00 - 1.051.00 - 1.05 patah tulangpatah tulang 1.15 - 1.301.15 - 1.30 peritonitisperitonitis 1.05 - 1.251.05 - 1.25 multitrauma / sepsismultitrauma / sepsis 1.30 - 1.501.30 - 1.50 luka bakar 10 - 30 %luka bakar 10 - 30 % 1.501.50 luka bakar 30 - 50 %luka bakar 30 - 50 % 1.751.75 luka bakar > 50 %luka bakar > 50 % 2.002.00
Kebutuhan Protein (Asam Amino)Kebutuhan Protein (Asam Amino)dan Kalori/haridan Kalori/hari
Long et al (1979)Long et al (1979)
Kebutuhan ProteinKebutuhan Protein
Cara 1Cara 1 16% dari energi total16% dari energi total(1gr protein = 4 kilokalori)(1gr protein = 4 kilokalori)
Cara 2Cara 2 rasio Kalori : Nitrogen = 150 : 1rasio Kalori : Nitrogen = 150 : 1
Kebutuhan Energi TotalKebutuhan Energi Total
150150= Jumlah Nitrogen= Jumlah Nitrogen (gram) (gram)
Perbandingan kebutuhan Perbandingan kebutuhan proteinprotein
(asam amino) dan kalori/hari(asam amino) dan kalori/hari
Tanpa stress metabolikTanpa stress metabolik Protein (AA)Protein (AA) = 1 gr/kgBB/hari= 1 gr/kgBB/hari KaloriKalori = 30 kcal/kgBB/hari= 30 kcal/kgBB/hari
Dengan stress metabolikDengan stress metabolik ProteinProtein (AA)(AA) = 2 gr/kgBB/hari= 2 gr/kgBB/hari KaloriKalori = 40 kcal/kgBB/hari= 40 kcal/kgBB/hari
Asam Amino pada TPNEAsam Amino pada TPNE
Pemberian AA harus selalu didahului atau Pemberian AA harus selalu didahului atau bersamaan dg pemberian kalori bersamaan dg pemberian kalori menjamin menjamin dipergunakan untuk sintesa protein bukan dipergunakan untuk sintesa protein bukan untuk sumber energiuntuk sumber energi
Dosis AA untuk o.s kritis/stres (Aspen 1995) Dosis AA untuk o.s kritis/stres (Aspen 1995) 1.5 - 2 gm/kg/hari1.5 - 2 gm/kg/hari
Indonesia: membatasi dosis awalIndonesia: membatasi dosis awal1 gm/kg/hari1 gm/kg/harikarena konsumsi ratakarena konsumsi rata22 1 gm/kg/hari 1 gm/kg/hari
Menghitung Kebutuhan Menghitung Kebutuhan Nutrisi Nutrisi [4][4]
Menghitung Kebutuhan LemakMenghitung Kebutuhan Lemak
Emulsi Lemak: 1-3 gram/kgBB/hariEmulsi Lemak: 1-3 gram/kgBB/haridalam proporsi 25% - 40% kalori totaldalam proporsi 25% - 40% kalori total
Pemberian > 60% Pemberian > 60% ketoasidosis ketoasidosis
Menghitung Kebutuhan Menghitung Kebutuhan Nutrisi Nutrisi [5][5]
Menghitung Kebutuhan Elektrolit, Trace Menghitung Kebutuhan Elektrolit, Trace Elements dan Vitamin [micronutrients]Elements dan Vitamin [micronutrients]
Terutama bila TNPE berlangsung lamaTerutama bila TNPE berlangsung lama
Disesuaikan keadaan klinikDisesuaikan keadaan klinik
TNPETNPE
ContohContoh Hari IHari I
R-D5 1000 ml + D5 1500 ml = 500 kcalR-D5 1000 ml + D5 1500 ml = 500 kcal
Hari II dan IIIHari II dan III AA3% + KH 1000 ml + D10 1500 ml = 800 kcal + 30 g AAAA3% + KH 1000 ml + D10 1500 ml = 800 kcal + 30 g AA
Hari IV dstHari IV dst AA 3% + KH 1000 ml + D20 1000 ml = 1000 kcal + 30 g AAAA 3% + KH 1000 ml + D20 1000 ml = 1000 kcal + 30 g AA
Distribusi merata KH sepanjang hariDistribusi merata KH sepanjang hari
Teknik & Skema TNPE Teknik & Skema TNPE [1][1]
Kapan diberikan?Kapan diberikan?
Rute pemberian?Rute pemberian?
Jumlah cairan?Jumlah cairan?
Tahap pemberian cairan?Tahap pemberian cairan?
Monitoring efek terapi dan komplikasiMonitoring efek terapi dan komplikasi
Teknik & Skema TNPE Teknik & Skema TNPE [2][2]
Kapan diberikan?Kapan diberikan?
24 jam pertama pasca bedah/trauma disebut 24 jam pertama pasca bedah/trauma disebut periode periode Ebb-PhaseEbb-Phase
Keadaan stres metabolik ok tingginya kadar hormon Keadaan stres metabolik ok tingginya kadar hormon kortisol, katekolamin, glikogenkortisol, katekolamin, glikogen
Terjadi hiperglikemia dan resistensi insulinTerjadi hiperglikemia dan resistensi insulin
Cukup diberi RL, RD 5% atau Dextrose 5%Cukup diberi RL, RD 5% atau Dextrose 5%
Prosedur Pemberian Prosedur Pemberian TNPETNPE
24 - 48 jam24 - 48 jam Terapi air dan elektrolitTerapi air dan elektrolit
24 - 96 jam24 - 96 jam TNPE melalui vena periferTNPE melalui vena perifer
72 - 96 jam72 - 96 jam TNPE total melalui vena sentralTNPE total melalui vena sentral
ANABOLICFLOW
PostoperatPostoperative Fatigue ive Fatigue & Skeletal & Skeletal Muscle Muscle FunctionFunctionHill GL, Douglas RG, Hill GL, Douglas RG, Schroeder DS.Schroeder DS.World J Surg 1992World J Surg 1992
Grip Strength
Fatigue Score
Total Body Fat
Total BodyProtein
0 7 14 30 90 Days Postoperatively
Injury Muscular Strength Fat GainTurning Point
Teknik & Skema TNPE Teknik & Skema TNPE [3][3]
Kapan diberikan?Kapan diberikan?
Fase selanjutnya 24 jam s/d beb. Hari pasca Fase selanjutnya 24 jam s/d beb. Hari pasca bedah/trauma disebut bedah/trauma disebut Flow-PhaseFlow-Phase ditandai ditandai stress hormones stress hormones TNPE Full dose dapat menambah stres o.sTNPE Full dose dapat menambah stres o.s maka diberikan dosis bertahapmaka diberikan dosis bertahap
Kadar gula Kadar gula << 200 mg/dl isyarat aman 200 mg/dl isyarat aman O.s gagal nafas dg pOO.s gagal nafas dg pO22 < 80mmHg dan pCO2> 50 mmHg < 80mmHg dan pCO2> 50 mmHg
- disesuaikan sebab KH - disesuaikan sebab KH meningkatkan CO meningkatkan CO22
Kalau perlu AA ditunda s/d 3 hariKalau perlu AA ditunda s/d 3 hari
Penatalaksanaan TNPE Penatalaksanaan TNPE [1][1]
Memilih Komposisi TNPEMemilih Komposisi TNPE Komposisi Cairan untuk EnergiKomposisi Cairan untuk Energi
Perbandingan seimbang sumber kaloriPerbandingan seimbang sumber kalori Sumber kalori dari karbohidratSumber kalori dari karbohidrat Sumber kalori dari lemakSumber kalori dari lemak Asam amino lebih ditujukan untuk sintesa protein Asam amino lebih ditujukan untuk sintesa protein
tubuhtubuh
ContohContoh Dextrosa, Fruktosa, Xylitol, MaltosaDextrosa, Fruktosa, Xylitol, Maltosa Emulsi lemakEmulsi lemak
Penatalaksanaan TNPE Penatalaksanaan TNPE [2][2]
Memilih Komposisi TNPEMemilih Komposisi TNPE Komposisi Asam AminoKomposisi Asam Amino
Harus diperhatikan apakah o.sHarus diperhatikan apakah o.s Tanpa kelainan organTanpa kelainan organ Dengan gagal hatiDengan gagal hati Dengan gagal ginjalDengan gagal ginjal Dalam keadaan kritis / sepsisDalam keadaan kritis / sepsis
Komposisi Asam AminoKomposisi Asam Amino Asam amino aromatikAsam amino aromatik Asam amino rantai cabang (BCAA)Asam amino rantai cabang (BCAA) Perbandingan AA esensial / non esensialPerbandingan AA esensial / non esensial
.50
.40
.30
.20
.10
0
-.10
-.20
-.30
-.40
-.50 DepletedRME-normal RME-high
Chan
ges
in T
otal
Bod
y Pr
otei
n (k
g)
Changes in Total Body ProteinChanges in Total Body Proteinwith 2 weeks TPNwith 2 weeks TPN
Data from Hill et al 1991Data from Hill et al 1991
Not DepletedRME-normal RME-high
76543210
-1-2-3-4-5-6-7
Normals Septic Patients Burned Patients
Prot
ein
Synt
hesis
(g/
kg/d
ay)
Prot
ein
Brea
kdow
n (g
/kg/
day)
Net Protein Breakdown TPN
Rates of Total Body Protein Synthesis, Rates of Total Body Protein Synthesis, Total Body Protein Breakdown & Net Total Body Protein Breakdown & Net
Protein BreakdownProtein BreakdownDouglas RG, Shaw JHF. Br J Surg 1989; 76: 115Douglas RG, Shaw JHF. Br J Surg 1989; 76: 115
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
Volunteers Trauma/Basal Trauma/TPN Septic/Basal Septic/TPN
Who
le B
ody
Prot
ein
Synt
hesis
(g/k
g/da
y)W
hole
Bod
y Pr
otei
nBr
eakd
own
(g/k
g/da
y)
Net Protein Loss (g/kg/day)
The Increase in Net Protein LossThe Increase in Net Protein Lossduring Trauma and Sepsisduring Trauma and Sepsis
Data from Shaw et al 1987, and Shaw & Wolfe 1989Data from Shaw et al 1987, and Shaw & Wolfe 1989
MUSCLEMUSCLE
proteinprotein
BCAABCAA
AlanineAlanine
GlutamineGlutamine
MUSCLEMUSCLE
proteinprotein
BCAABCAA
AlanineAlanine
GlutamineGlutamine WOUNDWOUNDWOUNDWOUND
GUTGUTGUTGUT
KIDNEYKIDNEYKIDNEYKIDNEY
GlutamineGlutamineGlutamineGlutamine
ProteolysisProteolysisHill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992
Skema TNPE pada penderita Skema TNPE pada penderita SepsisSepsis
EnergiEnergi Jumlah: 25 - 30 kcal/kgBB/hariJumlah: 25 - 30 kcal/kgBB/hari Jenis: Karbohidrat dan emulsi lemakJenis: Karbohidrat dan emulsi lemak
Asam AminoAsam Amino Jumlah: 1/5 - 2 g/kgBB/hariJumlah: 1/5 - 2 g/kgBB/hari Jenis: AA Standar (crystalline) atau BCAAJenis: AA Standar (crystalline) atau BCAA
Skema TNPE pada Gagal Skema TNPE pada Gagal GinjalGinjal
EnergiEnergi Jumlah: 35 - 50 kcal/kgBB/hariJumlah: 35 - 50 kcal/kgBB/hari Jenis: > 70% karbohidratJenis: > 70% karbohidrat
Asam AminoAsam Amino JumlahJumlah
Tanpa dialisis = 0.4 - 0.6 g/kgBB/hariTanpa dialisis = 0.4 - 0.6 g/kgBB/hari Dengan dialisis = 0.8 - 1.2 g/kgBB/hariDengan dialisis = 0.8 - 1.2 g/kgBB/hari
Jenis: AAE:AAN-E = 6 : 4Jenis: AAE:AAN-E = 6 : 4
Skema TNPE pada Gagal Skema TNPE pada Gagal HatiHati
EnergiEnergi Jumlah: 150% x Energi Basal (BEE)Jumlah: 150% x Energi Basal (BEE) Jenis: > 70% karbohidratJenis: > 70% karbohidrat
Asam aminoAsam amino Jumlah: 0.8 - 1.1 g/kgBB/hariJumlah: 0.8 - 1.1 g/kgBB/hari Jenis: BCAAJenis: BCAA
Monitoring Efek Terapi & Monitoring Efek Terapi & KomplikasiKomplikasi
Pemeriksaan lab sebelum dan selama TNPEPemeriksaan lab sebelum dan selama TNPE
Monitoring komplikasi TNPEMonitoring komplikasi TNPE Akibat kateter I.V dan infusAkibat kateter I.V dan infus Reaksi metabolismeReaksi metabolisme
Komplikasi TNPEKomplikasi TNPE
[1] Hiperglikemia dan ketidakseimbangan[1] Hiperglikemia dan ketidakseimbanganKK++ dan Na dan Na++
Start Low - Go SlowStart Low - Go Slow
Beban glukosa diberikan bertahapBeban glukosa diberikan bertahap
Beri kesempatan adaptasi 1-2 hari sampai dapat Beri kesempatan adaptasi 1-2 hari sampai dapat menerima beban 20 gram perjam tanpa penambahan menerima beban 20 gram perjam tanpa penambahan insulin eksogeninsulin eksogen
Komplikasi TNPEKomplikasi TNPE
[2] Hiperglikemia dan ketidakseimbangan[2] Hiperglikemia dan ketidakseimbanganKK++ dan Na dan Na++
Tiap 180 mg/dl glukosa meningkatkan Tiap 180 mg/dl glukosa meningkatkan osmolaritas 10 mOsm/Losmolaritas 10 mOsm/L Bahaya Bahaya hiperglikemia akuthiperglikemia akut dalam status dalam status
hyperosmolar statehyperosmolar state Proses masuknya glukosa dan AA kedalam sel Proses masuknya glukosa dan AA kedalam sel
diikuti oleh Kalium agar terhindar diikuti oleh Kalium agar terhindar hipokalemiahipokalemia harus harus diberi tambahan Kdiberi tambahan K++ 1-2 mEq/kg/hari 1-2 mEq/kg/hari
Komplikasi TNPEKomplikasi TNPE
[3] Hipoglikemia[3] Hipoglikemia
Terjadi bila pemberian glukosa dosis tinggi Terjadi bila pemberian glukosa dosis tinggi terhenti mendadak: terhenti mendadak: rebound hypoglycemiarebound hypoglycemia
Pada akhir TNPE: Pada akhir TNPE: END SLOWEND SLOWtidak boleh berhenti mendadaktidak boleh berhenti mendadak
Komplikasi TNPEKomplikasi TNPE
[4] Thrombophlebitis[4] Thrombophlebitis
Vena perifer: maksimal 900 mOsm/LVena perifer: maksimal 900 mOsm/L Vena sentral: > 900 - 1000 mOsm/LVena sentral: > 900 - 1000 mOsm/L Jangan vena kaki: bahaya deep vein thrombosis Jangan vena kaki: bahaya deep vein thrombosis
dan thromboembolidan thromboemboli Osmolaritas: mencampur cairanOsmolaritas: mencampur cairan Emulsi lemak 10% dan 20% isotonis: vena Emulsi lemak 10% dan 20% isotonis: vena
periferperifer
Perbedaan penggunaanPerbedaan penggunaanVena Sentral dan PeriferVena Sentral dan Perifer
PeriferPerifer SentralSentral
Lamanya terapiLamanya terapi < 2 minggu< 2 minggu > 2 minggu> 2 minggu
Batas osmolaritasBatas osmolaritas < 900 mosmol< 900 mosmol > 900 > 900 mosmolmosmol
Stress metabolikStress metabolik RinganRingan BeratBerat
Derajat malnutrisiDerajat malnutrisi RinganRingan BeratBerat
Tim Penunjang TNPETim Penunjang TNPE
Perlu tim perawat berdedikasi tinggiPerlu tim perawat berdedikasi tinggi
Mengerti dan menghayati liku-liku TNPEMengerti dan menghayati liku-liku TNPE
Perlu self-motivation kuatPerlu self-motivation kuat
Penyimpangan prosedural yg kecil dapat Penyimpangan prosedural yg kecil dapat berakibat besar kepada o.s dlm depresi sistim berakibat besar kepada o.s dlm depresi sistim kekebalankekebalan
KesimpulanKesimpulan
Start Low, Go Slow, End LowStart Low, Go Slow, End Low Just enough nutrition without Just enough nutrition without
complicationscomplications Prinsip A dan AntiseptikPrinsip A dan Antiseptik Ketrampilan yang baikKetrampilan yang baik