Download - Pediatrica Acls

7/27/2019 Pediatrica Acls

1/231

Avanzada PeditricaCardiopulmonar

Reanimacin

Soporte Vital Avanzado


2/231


3/231

1

Reanimacin Cardiopulmonar

Avanzada Peditrica

Soporte Vital Avanzado


4/231

PEDITRICAREANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA

2

Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica Hospital Pablo Tobn UribeMedelln - Colombia

Reservados todos los derechosAbril de 2011

Prohibida la reproduccin total o parcialde esta cartilla, por cualquier medio.

Editor: Hospital Pablo Tobn UribeDiagramacin e impresin: Editorial ClavePrimera edicin agosto de 2010

Autores:Marisol Zuluaga GiraldoMayla Andrea Perdomo AmarMnica Cecilia lvarez SeplvedaMnica Mara Parra JaramilloDiego Alejandro Muoz Rincn

Ilustraciones: Alejandro EusseEditorial Clave

Fotografa: Catalina Palacio Ortiz

Calle 78B No. 69-240Telfono (4) 445 90 00 / Fax (4) 441 14 40E-mail: [email protected]

Sitio Web www.hptu.org.co


5/231

3

Contenido

Evaluacin CardiopulmonarRpida

Deteccin de InsuficienciaRespiratoria y ShockSistemas de Administracin deOxgeno

Manejo Avanzado de Va Areay Secuencia de Intubacin Rpida

Lquidos y Medicamentosen Reanimacin Peditrica

Trastornos del Ritmoen la Poblacin Peditrica

Ritmos de Paroen la Poblacin Peditrica

Frmacos usados en el

Paciente Crtico PeditricoManejo Postreanimacin en elPaciente Crtico Peditrico

Abreviaturas

Lecturas Recomendadas

Bibliografa

7

27

48

63

84

107

131

154205223224226


6/231


4


7/231

5

Cambios en guasde reanimacin cardiopulmonar

El material presentado a continuacin fue elaborado teniendoen cuenta las Guas de la AHA de 2010 para Reanimacincardiopulmonar ,las cuales se basan en un proceso de evaluacinde la evidencia internacional, en el que han participado cientosde investigadores y expertos en la materia que han evaluado,analizado y debatido miles de publicaciones con revisin cientficaexterna.

Estas guas contienen las recomendaciones de tratamiento,

considerando la efectividad, la facilidad de enseanza y aplicacin,as como factores especficos de los sistemas locales.

Resumen

Principales cambios enreanimacin cardiopulmonar avanzada

Se recomienda monitorizar la capnografa/capnometrapara confirmar que la posicin del tubo endotraqueales correcta, y puede resultar til durante la RCP paraevaluar y optimizar la calidad de las compresionestorcicas.

La dosis inicial de energa de desfibrilacin de 2 a 4 J/kg deondas monofsicas o bifsicas es razonable; para facilitar el


8/231


6

aprendizaje, puede utilizarse una dosis de 2 J/ kg (esta dosis esla misma que en la recomendacin de 2005). Para la segundadosis y las siguientes, se recomienda una dosis de 4 J/kg comomnimo. Las dosis superiores a 4 J/kg (sin superar los 10 J/kgo la dosis de adulto) tambin pueden ser seguras y eficaces,

especialmente si se administran con un desfibrilador bifsico.

Como han aumentado los indicios de que la exposicin aaltos niveles de oxgeno puede ser peligrosa, se ha aadido lanueva recomendacin de ajustar la dosis de oxgeno inspirado(cuando se cuente con el equipo apropiado), una vezrecuperada la circulacin espontnea, para mantener unasaturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94%

pero inferior al 100%, y limitar as el riesgo de hiperoxemia.

La administracin rutinaria de calcio en caso de parocardaco no ofrece ningn beneficio y puede resultar perjudicial.Las indicaciones de administracin de calcio en parocardiorespiratorio son: hipocalcemia, sobredosis de calcio-antagonistas, hipermagnesemia o hiperkalemia documentadas.

Se ha modificado la definicin de la taquicardia de complejoancho de ms de 0,08 segundos a ms de 0,09 segundos.


9/231

7

La evaluacin y el tratamiento de un nio crticamente enfermo opolitraumatizado debe ser sistemtica. El modelo recomendado

del soporte avanzado de vida consiste en una evaluacin general,luego una evaluacin primaria, secundaria y terciaria.

El paro cardiorrespiratorio es la ausencia de actividad cardacadetectable clnicamente. Se caracteriza por ausencia de pulsoscentrales, apnea y falta de respuesta.

En los lactantes y nios, la mayora de paros cardiorrespiratorios sonel resultado final de una falla respiratoria o shock potencialmenteprevenibles.Una minora de pacientes peditricos hacen paro cardio-rrespiratorio sbito (colapso sbito) secundario a una arritmia(fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular).

Cuando se presenta el paro cardiorrespiratorio, los resultadosgeneralmente son muy pobres, aun con esfuerzos ptimos de

reanimacin con una sobrevida del 5 al 12 %. Los resultadosson mejores en pacientes que hacen paro cardiorrespiratoriointrahospitalario alcanzando una sobrevida del 27%.

Por esta razn, es muy importante realizar una adecuadaevaluacin cardiopulmonar en el paciente peditrico y reconocertempranamente los signos de falla respiratoria y shock parainiciar su manejo y as evitar el paro cardiorrespiratorio.

Evaluacin

Cardiopulmonar Rpida


10/231


8

Debe usarse el modelo de: Evaluar, categorizar, decidiry actuar para tratar los nios severamente enfermos otraumatizados.

Evaluar

La evaluacin general es una rpida observacin visual y auditivadel nio, posteriormente se realiza la evaluacin primariay dependiendo de las condiciones del nio se continua con laevaluacin secundaria y terciaria.

Evaluacin General:

Observacin visual y auditiva: se hace en los primeros segundosde contacto con el paciente.

Se evala apariencia general del nio, tono muscular,interaccin con el medio, llanto, irritabilidad, trabajo respiratorio(aleteo nasal, retracciones, supraclaviculares, supraesternales,intercostales, disminucin o ausencia de esfuerzo respiratorio,sonidos anormales), Circulacin (piel plida o moteada, mala

perfusin, presencia de sangrado).

Evaluacin Primaria:

Evaluar elABCDEA Va area.B Respiracin.C Circulacin.

El paro cardiorrespiratorio es la ausencia deactividad cardaca detectable clnicamente.


11/231

9

D Discapacidad (estado neurolgico).E Exposicin.

Incluye adems la evaluacin de signos vitales y pulsoximetra

Evaluacin Secundaria:

Se enfoca en la historia mdica actual y la evaluacin de lanemotecnia en ingls SAMPLE que significa:

S: Signos y sntomas de la enfermedad actual.A: Alergias.M: Medicaciones.P: (Past history) historia clnica pasada.

L: (Last meal) hora de la ltima comida.E: Eventos relacionados con la enfermedad actual.

Adems se realiza un examen fsico minucioso de la cabeza a lospies.

Evaluacin Terciaria:

Se realizan exmenes de laboratorio, Rayos X y otros estudios que

ayuden a evaluar la condicin fisiolgica del nio y a realizar undiagnstico.

Categorizar

Ayuda a clasificar segn la evaluacin cardiopulmonar, lacondicin clnica del nio, el tipo y la severidad de la enfermedad.


12/231


10

Decidir

Segn la categora se define la conducta teraputica a instaurar.Se debe determinar si la condicin del paciente es amenazantepara la vida o no es amenazante. Si es amenazante para la vida,se deben instaurar medidas salvadoras y activar el sistema mdicode emergencias, si la situacin no pone en riesgo la vida del

paciente, debe continuarse con la evaluacin sistemtica.

Actuar

Iniciar el tratamiento adecuado para la condicin clnica del nio.

Las acciones de la RCP avanzada en nios incluyen:

Clasificacin segn etiologa

Tipo Severidad

Obstruccin respiratoria superior Dificultad Respiratoria

Obstruccin respiratoria inferior Falla Respiratoria

Enfermedad del parnquima pulmonar

Alteracin en el control respiratorio

Shock Hipovolmico

Shock Distributivo Shock compensado

Shock Cardiognico Shock Hipotensivo o

Shock Obstructivo Descompensado

Etiologa

Respiratoria

EtiologaCirculatoria

La evaluacin general es una rpidaobservacin visual y auditiva del nio,


13/231

11

Activar el sistema mdico de emergencia. Iniciar la RCP. Traer monitor y desfibrilador. Administrar oxgeno. Iniciar tratamiento (nebulizaciones, administracin IV de

lquidos).

Evaluacin primaria

La evaluacin primaria usa la aproximacin del ABCDE

A Va area. B Respiracin. C Circulacin. D Discapacidad (estado neurolgico). E Exposicin.

A. Va Area:

La evaluacin de la va area es esencial para determinar si espermeable, sostenible o no sostenible.

Permeable: completamente despejada con respiracinnormal.

Sostenible: la va area puede mantenerse con maniobrassimples de permeabilizacin.

No Sostenible: va area que requiere maniobras avanzadaspara su manejo.


14/231


12

Los signos que sugieren obstruccin de la va area superiorson:

Aumento del esfuerzo inspiratorio con retracciones, sonidosanormales (estridor), ausencia de flujo de aire a pesar del

esfuerzo respiratorio evidente.En este caso hay una obstruccin de la va area completa. Si la va area est obstruida, el siguiente paso es determinar

si se puede permeabilizar con medidas simples o necesitaintervenciones avanzadas.

Las medidas simples incluyen:

Si el paciente se encuentra consciente permtale que adopteuna posicin cmoda. Si el paciente est inconsciente realice maniobra de extensin

de la cabeza y elevacin del mentn. En pacientes con antecedentes de trauma realice maniobra de

traccin mandibular. Aspiracin de secreciones de la orofaringe. Utilizacin de cnulas orofarngeas o nasofarngeas. Maniobra para manejo de obstruccin de va area por cuerpo

extrao.

Las maniobras avanzadas incluyen:

Intubacin endotraqueal. Cricotirotoma.

La evaluacin general es una rpidaobservacin visual y auditiva del nio,


15/231

13

B. Respiracin:

La evaluacin de la respiracin incluye:

Frecuencia respiratoria (FR). Esfuerzo respiratorio. Volumen corriente. Va area y ruidos pulmonares Pulsoximetra.

Frecuencia Respiratoria:

La respiracin espontnea normal se acompaa de mnino trabajorespiratorio.

La FR est inversamente relacionada a la edad. Una FR mayorde 60 por minuto a cualquier edad es anormal y es un signo dealerta.

Una disminucin de la FR en un nio que tena aumento de laFR puede indicar mejora si est asociado a un adecuado nivelde conciencia y la disminucin del esfuerzo respiratorio. Si ladisminucin de la FR va acompaada de deterioro del estado

de conciencia indica empeoramiento. La frecuencia respiratoriaanormal se clasifica en taquipnea, bradipnea y apnea.

Esfuerzo Respiratorio:

Se caracteriza por aleteo nasal, retracciones supraesternales,supraclaviculares, intercostales y subcostales, tiempo inspiratorioo espiratorio prolongado. El aumento del esfuerzo respiratorio


16/231


14

resulta de condiciones que aumentan la resistencia al flujo de airecomo asma, bronquiolitis, laringotraqueitis, crup, o que causendisminucin de la distensibilidad pulmonar como neumona oedema pulmonar.

Las retracciones acompaadas de estridor o un aumento delesfuerzo inspiratorio sugieren una obstruccin de la va areasuperior.

Las retracciones acompaadas de aumento de sonidoespiracin prolongada y del tiempo respiratorio sugierenobstruccin de va area inferior como asma o bronquiolitis.

Volumen Corriente:

Es el volumen de aire movilizado en cada respiracin. Se puedeevaluar observando la excursin torcica y auscultando lospulmones.

Pulsoximetra:

La pulsoximetra es una herramienta para monitorizar el porcentajede hemoglobina (hb) que est saturada con oxgeno. Unasaturacin de oxgeno por encima de 92% mientras se respiraaire ambiente (FIO2 21%), indica una adecuada oxigenacin. Sedebe proporcionar oxgeno cuando la saturacin de oxgeno seencuentre por debajo de este valor.

Es importante reconocer que la pulsoximetra calcula slo lasaturacin de oxgeno con la hb; no evala el contenido de

Si la va area est obstruida, se debe determinarsi se puede permeabilizar con medidas simples

o necesita intervenciones avanzadas.


17/231

15

oxgeno en la sangre ni la entrega de oxgeno a los tejidos, porejemplo, si el nio est profundamente anmico, la SaO2 puedeser 100% pero la entrega de oxgeno a los tejidos es muy baja.

C. Circulacin:

La evaluacin de la circulacin incluye la funcin cardiovasculary perfusin de rganos.

La funcin cardiovascular se evala observando los siguientesparmetros:

Color de la piel y temperatura. Frecuencia cardiaca. Llenado capilar. Calidad de pulsos centrales y perifricos. Presin arterial.

Fig. 1 Medicin de oximetra de pulso


18/231


16

La perfusin de rganos se evala as: Perfusin cerebral (estado mental). Perfusin de la piel (llenado capilar). Perfusin renal (gasto urinario).

Funcin cardiovascular: Color de la piel y temperatura: cuando la perfusin se deterio-

ra las regiones que se afectan primero son las manos y los piesque estan fras, plidas, o moteadas.

Si las condiciones empeoran la piel del tronco y extremidadesse tornan igual.

Frecuencia Cardiaca (FC): la frecuencia cardiaca vara de

acuerdo con la edad, nivel de actividad y condicin clnica delnio.

RN a 3 meses 85 a 205 140 80 a 1603 meses a 2 aos 100 a 190 130 75 a 1602 aos a 10 aos 60 a 140 80 60 a 90Mayor de 10 aos 60 a 100 75 50 a 90

EDAD Despierto Promedio Dormido

FC normal de acuerdo a la edad

La taquicardia sinusal (aumento de la frecuencia cardaca) esuna respuesta clnica a muchos tipos de estrs (ansiedad, dolor,hipoxia, fiebre, hipercapnia, hipovolemia). La aparicin de unataquicardia sinusal, exige una evaluacin para determinar si esun signo temprano de shock.

La causa ms frecuente debradicardia es la hipoxia


19/231

17

La causa ms frecuente de bradicardia es la hipoxia y se debeactuar inmediatamente con medidas de RCP bsica.

Llenado Capilar: el llenado capilar refleja la perfusin tisular yse considera normal cuando es menor de 2 segundos.

La hipoperfusin cutnea (llenado capilar mayor de 2 segundos)es un signo temprano de shock.

El shock tambin puede estar presente a pesar de un llenadocapilar normal como ocurre en el shock sptico en la fase caliente.(Llenado capilar menor de 2 segundos).

Pulsos: la evaluacin de los pulsos es de gran importancia en

la evaluacin de la perfusin sistmica de todos los nios.Debe palparse los pulsos centrales y perifricos. Los pulsoscentrales son por lo general ms fuertes que los perifricos debidoa que los vasos sanguneos son de mayor calibre y estn msprximos al corazn.

Una exagerada diferencia en la calidad de los pulsos centrales yperifricos ocurre generalmente con la vasoconstriccin asociada

con el shock.

Los pulsos centrales son: Los pulsos perifricos son: Femoral Braquial

Carotdeo (escolares) Radial Axilar Pedio

Tibial posterior


20/231


18

Cuando el gasto cardaco se disminuye en el Shock, la perfusinsistmica disminuye progresivamente.

La hipoperfusin inicia en las extremidades con prdida de lospulsos perifricos.

Cuando se palpan los pulsos centrales dbiles,es un signo ominoso que requiere intervencin

inmediata para prevenir el paro cardaco.

La variabilidad latido a latido que se produce con el ciclorespiratorio (pulso paradjico) ocurre en asma severa ytaponamiento cardaco. En pacientes intubados y en ventilacinmecnica puede indicar hipovolemia.

Presin Arterial (PA):algunos de los mecanismos compensatoriospara mantener el gasto cardaco son la taquicardia y el aumentode la contractilidad miocrdica.

Cuando estos mecanismos compensatorios llegan a su esfuerzomximo y fracasan se produce hipotensin y hay Shockdescompensado.

El gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica determinanla presin arterial. Cuando cae el gasto cardaco slo se puedemantener la PA si se produce vasoconstriccin compensatoria.

El gasto cardaco y la resistencia vascular sistmicadeterminan la presin arterial.


21/231

19

Por ejemplo, en un nio hipovolmico, el gasto cardaco semantiene a medida que se pierde la volemia pues el sistemavenoso se contrae para mantener el retorno venoso an con unavolemia total menor y la FC aumenta para compensar la cadadel volumen latido.

La taquicardia persiste hasta que se agota la reserva cardiaca.

Al principio, la PA se mantiene por el aumento de la resistenciavascular sistmica.

La hipotensin es un signo tardo de

descompensacin cardiovascular, por lo tanto,debe tratarse en forma rpida y enrgica.

La mediana (percentil 50) de la presin arterial sistlica para losnios de 1 a 10 aos se calcula por la siguiente frmula:

90 mm Hg + 2 VECES LA EDAD EN AOS.

La hipotensin se refiere a los valores de la Presin arterial sistlicadebajo del percentil 5 para la edad.

Ver la tabla en la pgina 18


22/231


20

Perfusin de rganos Cerebro: los signos clnicos de perfusin cerebral sonindicadores importantes de la funcin circulatoria en pacientescrticos. Estos signos incluyen: nivel de consciencia, tono musculary respuesta pupilar.

Los signos de inadecuada entrega de oxgeno al cerebro serelacionan con la severidad y duracin de la hipoxia cerebral.La hipoxia cerebral sbita y severa se puede presentar con lossiguientes signos neurolgicos: prdida del tono muscular,convulsiones generalizadas, dilatacin pupilar e inconsciencia.

Los signos que se presentan cuando la hipoxia se desarrollagradualmente son: alteracin del nivel de conciencia, confusin,irritabilidad, letargia y agitacin.

Edad Presin arterialsistlica (mmHg)

Neonatos a trmino (0 a 28 das) Menor de 60

Lactantes (1 mes a 1 ao) Menor de 70

Escolares (1 ao a 10 aos) 70 +(edad en aos por 2)

Nios mayores de 10 aos Menor de 90

Tabla 1. Valores de presin arterial por debajo del percentil 5

Los signos clnicos de perfusin cerebralson indicadores importantes de la funcin

circulatoria en pacientes crticos.


23/231

21

La condicin neurolgica puede evaluarse rpidamente utilizandola escala delAVDI (A: alerta, V: responde a la voz, D: respondeal dolor, I: inconsciente) y evaluando el tamao pupilar.

Perfusin de la piel: se evala color de la piel, llenado capilar

y temperatura. Perfusin renal: un adecuado gasto urinario refleja buenaperfusin renal. El gasto urinario vara de acuerdo a la edad.

Los nios menores de 5 aos pueden tener un gasto urinarionormal de: 1,5 a 2 ml/ Kg. / hora.

Nios escolares y adolescentes tienen un gasto urinario normalde: 1 ml /Kg. /hora.

Una disminucin del gasto urinario en ausencia de enfermedadrenal conocida es un signo de hipovolemia.

D. Discapacidad (estado neurolgico):

Comprende la evaluacin de los 2 componentes del Sistema

nervioso central: la corteza y el tallo cerebral.La evaluacin incluye:

1. AVDI (A: alerta, V: responde a la voz, D: responde al dolor,I: inconsciencia).

2. Escala de coma de Glasgow (GCS).3. Respuesta pupilar a la luz.


24/231


22

La escala delAVDI evala rpidamente nivel de conciencia comoindicador de funcin de la corteza cerebral.

Las causas de disminucin del nivel de conciencia en los niosincluyen: Trauma Encefalocraneano, Encefalitis, Meningitis,Hipoglicemia, Drogas, Hipoxemia, Hipercapnia.

Si un nio tiene alteracin del nivel de consciencia, inmediatamentese debe evaluaroxigenacin, ventilacin y perfusin.

Escala de Coma de Glasgow

Es el mtodo ms utilizado para definir el nivel de conscienciay estado neurolgico del nio. La apertura ocular, la respuestaverbal y la respuesta motora, se evalan individualmente conpuntajes que posteriormente son sumados.

En el Trauma Encefalocraneano (TEC), la evaluacin de la escalade Glasgow se debe realizar despus de las medidas iniciales dereanimacin y se categoriza en 3 niveles:

-TEC leve: Glasgow de 13 a 15.-TEC moderado: Glasgow de 9 a 12.-TEC severo: Glasgow de 3 a 8.

Respuesta pupilar a la luz:

La respuesta pupilar a la luz es un indicador til de la funcin deltallo cerebral.

Normalmente las pupilas se contraen (miosis) en respuesta a laluz y se dilatan (midriasis) con la oscuridad.

Un adecuado gasto urinariorefleja buena perfusin renal.


25/231

23

Si no hay respuesta a la luz directa se debe sospechar lesin deltallo cerebral.

Debe evaluarse:

Dimetro de las pupilas (en milmetros). Igualdad en el tamao pupilar. Respuesta de las pupilas a la luz (magnitud y velocidad de

reaccin).

E. Exposicin

La Exposicin es el componente final de la evaluacin primaria.

Se debe retirar la ropa del nio, evaluarlo de pies a cabeza y revisarla parte anterior y posterior. Una vez evaluado completamentedebe cubrirse para evitar hipotermia.

Debe evaluarse la presencia de sangrado, quemaduras o signosindirectos de abuso, teniendo siempre cuidado de la movilizacinen pacientes politraumatizados por riesgo de trauma cervical.

Evaluacin SecundariaDespus de que se completa la evaluacin primaria y se realizanlas intervenciones adecuadas para las situaciones que amenazanla vida se realiza la evaluacin secundaria.

Los componentes de la evaluacin secundaria comprenden laHistoria clnica y examen fsico enfocado.


26/231


24

La nemotcnia SAMPLE identifica aspectos importantes de lahistoria clnica del nio.

S: Signos y Sntomas:

Signos y sntomas de la enfermedad actual: Dificultad respiratoria(tos, polipnea, aumento del esfuerzo respiratorio, patrnrespiratorio anormal), alteracin del nivel de consciencia,agitacin, ansiedad, fiebre, disminucin de la ingesta oral,diarrea, vmito, sangrado, fatiga, tiempo de inicio de sntomas.

A: Alergias a:

Medicamentos, comidas, ltex.

M: Medicamentos:

ltima dosis, Tiempo de administracin. Dosis por Kg. de peso.

P: Historia mdica pasada:

Antecedentes de asma, enfermedad cardiaca congnita, enfer-medad pulmonar crnica, convulsiones, TEC, hidrocefalia,enfermedades neuromusculares, cirugas pasadas e inmuniza-ciones.

L: ltima Ingesta:

Averiguar la hora de la ltima comida.

En la exposicin se debe retirar la ropa del nio,evaluarlo de pies a cabeza

y revisar la parte anterior y posterior.


27/231

25

E: Eventos

Eventos que llevaron a la enfermedad actual, circunstancias deltrauma, tratamiento durante la enfermedad.

En la evaluacin secundaria se hace unexamen fsico detallado de la cabeza a los pies

incluyendo todos los sistemas.

Evaluacin Terciaria

La evaluacin terciaria incluye la realizacin de exmenescomplementarios para identificar la presencia y severidad deanormalidades circulatorias y respiratorias.

Los exmenes complementarios que ayudan a evaluar lasanormalidades respiratorias son:

Laboratorio

Gases arteriales y venosos. Concentracin de hemoglobina.

Monitoreo

Pulsoximetra. Monitoreo CO2 exhalado (capnografa).


28/231


26

Rayos X de trax. Flujo espiratorio pico. El anlisis de los gases arteriales es til para confirmar la

impresin clnica o evaluar la respuesta a la terapia, pero noes indispensable para identificar una falla respiratoria.

Los exmenes complementarios que ayudan a evaluar lasanormalidades circulatorias son:

Laboratorio:

Gases arteriales y venosos. Saturacin venosa de oxgeno.

Concentracin de lactato arterial. Concentracin de hemoglobina.

Monitoreo:

Monitoreo de presin arterial invasiva. Monitoreo de presin venosa central. Rayos X de trax.

Ecocardiografa.

Los componentes de la evaluacin secundariacomprenden: la Historia clnica

y exmen fsico enfocado.


29/231

27

El paro cardaco en nios, generalmente es el episodio terminalde un shock o una insuficiencia respiratoria progresiva ms queun colapso sbito por una arritmia.

Las causas de paro cardaco son heterogneas y varan con la

edad, la salud de base del nio y el lugar del episodio.En el contexto extrahospitalario los cuadros de traumatismo,Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL), ahogamientopor inmersin, intoxicacin, asfixia, asma grave y neumona sonlas causas ms frecuentes de paro.

A nivel intrahospitalario, las causas habituales son: sepsis,insuficiencia respiratoria, intoxicacin farmacolgica, trastor-nosmetablicos y arritmias.

Deteccin de InsuficienciaRespiratoria y Shock

Fig. 2Acostar al beb boca arriba


30/231


28

A menudo, estas causas hospitalarias complican una enfermedadde base.

La mayora de paros cardacos extrahospitalarios en lactantes ynios se producen en el hogar o cerca de l.

El SMSL es una causa importante de paro cardiorespiratorioen los lactantes menores de 6 meses; aunque su frecuenciaha disminuido en los ltimos aos gracias a la campaa querecomienda a los padres colocar a los lactantes en posicin deespalda (boca arriba) para dormir.

A partir de los 6 meses hasta la adolescencia los traumatismos

son la causa predominante de muerte.

Independiente del episodio o proceso patolgico desencade-nante, la va final comn para el paro cardiaco, es la insuficienciacardiorrespiratoria. Una vez que sobreviene el paro cardiaco,el pronstico es funesto, por esto es importante que el clnicoreconozca los sntomas de insuficiencia respiratoria o shock einicie rpidamente el tratamiento.

El SMSL es una causa importantede paro cardiorespiratorio en los lactantes

menores de 6 meses.


31/231

29

Insuficiencia Respiratoria

Factores que influyen en la funcin respiratoria:

La ventilacin espontnea normal se logra con un trabajorespiratorio mnimo, lo que determina una respiracin tranquila.

La FR (Frecuencia Respiratoria) normal es inversamenteproporcional a la edad, es rpida en el neonato y despusdisminuye en lactantes y nios.

La FR neonatal es de 40 a 60 respiraciones por min, la FR de un

nio de 1 ao es alrededor de 24 respiraciones por min, la FR deuna persona de 18 aos es aproximadamente de 12 respiracionespor min.

La FR se eleva por cualquier circunstancia que aumente lademanda metablica de oxgeno y la produccin de CO2 comoansiedad, ejercicio, dolor, infeccin.

El Volumen corriente (volumen de cada respiracin por Kg depeso corporal) se mantiene constante a lo largo de la vida.(Alrededor de 4 a 6 ml por kg), para evaluar clnicamente si elvolumen corriente es adecuado, se observa la excursin de lapared torcica y se auscultan los pulmones.

La ventilacin minuto es el producto del volumen corriente por lafrecuencia respiratoria.


32/231


30

La hipoventilacin (baja ventilacin minuto) puede deberse apequeos volmenes corrientes (cada respiracin es superficial) opocas respiraciones por minuto.

Dificultad respiratoria

Se caracteriza por signos de trabajo respiratorio como taquipneao hiperpnea, aleteo nasal, empleo de msculos accesorios yretracciones inspiratorias.

A medida que el nio se agota o se deteriora, aparecen signosclnicos de insuficiencia respiratoria.

Insuficiencia respiratoriaEs un estado clnico caracterizado por oxigenacin y/o ventilacininadecuada. Es difcil definir criterios estrictos de insuficienciarespiratoria, porque, la funcin respiratoria basal de un lactante oun nio en particular puede ser normal para su condicin clnica.

Por ejemplo, un lactante con Cardiopata Congnita Ciantica

con sa02 de 75%, no se encuentra necesariamente eninsuficiencia respiratoria aunque ese grado de hipoxemia seraun signo de insuficiencia respiratoria en un nio con fisiologacardiopulmonar basal normal. La insuficiencia respiratoria sepuede caracterizar funcionalmente como un estado clnico decompromiso respiratorio que exige intervencin para prevenir elparo respiratorio o cardaco.

La FR se eleva por cualquier circunstanciaque aumente la demanda metablica de oxgeno.


33/231

31

Puede ser causada por una patologa intrnseca de los pulmoneso la va area, una obstruccin de la va area o un esfuerzorespiratorio inadecuado (apnea o respiraciones superficiales ylentas). Cuando el esfuerzo respiratorio es inadecuado, puedehaber insuficiencia respiratoria sin dificultad respiratoria.

En la definicin de Insuficiencia Respiratoria es importante el anlisisde los gases arteriales; hipoxemia, hipercapnia, acidosis (pH inferiora 7.35). Sin embargo no es indispensable su realizacin ya que eldiagnstico se basa en el examen fsico.El anlisis de gases arteriales se puede utilizar para confirmar laimpresin clnica o evaluar la respuesta del nio al tratamientopero no es necesario para identificar una insuficiencia respiratoria.

Causas de insuficiencia respiratoria

La Insuficiencia Respiratoria Aguda puede originarse en cualquierpatologa de la va area, enfermedad del parnquima pulmonar,neuromuscular o neurolgica que altere el intercambio de oxgeno(oxigenacin) o eliminacin de CO2 (ventilacin).

La hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis reflejan la gravedad dela insuficiencia respiratoria. El paciente peditrico tiene un altoconsumo de oxgeno por Kg de peso, pues su tasa metablica esmayor que la de los adultos. El consumo de oxgeno es de 6 a 8ml/kg/min en lactantes y de 3 a 4 ml/kg/min en adultos. Por estarazn, un nio con una ventilacin alveolar inadecuada o apneapresenta hipoxia ms rpidamente que el adulto.


34/231


32

Una enfermedad que provoca dificultad o insuficiencia respiratoriapuede causar hipoxemia e hipoxia tisular por varios mecanismos:1. Aumento de la resistencia de la va area.

2. Disminucin distensibilidad pulmonar.

3. Lesin del parnquima pulmonar.

4. Depresin del control central de la ventilacin.

Las causas que cursan con depresin del esfuerzo respiratoriogeneralmente se deben a lesiones del Sistema Nervioso

Central, por compromiso de la perfusin cerebral, intoxicacinpor frmacos o causas metablicas (Hipoxemia, hipotermia,hipoglicemia, medicaciones y convulsiones entre otros).

Aunque las lesiones medulares son poco frecuentes en lactantesy nios, una lesin por encima de C4, produce alteracin delpatrn respiratorio con apnea por lesin en el nervio frnicocomprometiendo la funcin diafragmtica.

Los lactantes y nios en riesgo de paro respiratorio puedenpresentar uno o varios de los siguientes signos y sntomas:

Taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio o disminucindel murmullo vesicular, disminucin del nivel de consciencia ode la respuesta a los padres o a estmulos dolorosos, hipotonamuscular y cianosis.

En la definicin de Insuficiencia Respiratoriaes importante el anlisis de los gases

arteriales; hipoxemia, hipercapnia, acidosis.


35/231

33

La evaluacin de la funcin respiratoria exige la investigacincuidadosa de:

1. Frecuencia respiratoria (FR).

2. Mecnica respiratoria (Calidad de murmullo vesicular, uso demsculos accesorios).

3. Nivel de conciencia.

4. Color de piel y mucosas.

La mejor manera de evaluar la FRes observar al nio antes de

tocarlo o examinarlo porque la ansiedad o agitacin, puedemodificar la FRbasal. Por lo general, la taquipnea es la primeramanifestacin de dificultad respiratoria en los lactantes comomecanismo para mantener una oxigenacin normal.

La FR lenta e irregular con alteracin del nivel de conciencia esun signo ominoso de deterioro del nio por fatiga muscular.

Los cuadros clnicos que aumentan el trabajo respiratorio puedenllevar con el tiempo a fatiga de los msculos respiratorios einsuficiencia respiratoria franca debido al esfuerzo o frecuenciarespiratoria inadecuada.

La evaluacin cuidadosa de la mecnica respiratoria nospermite identificar la causa probable de la patologa delnio as:


36/231


34

El objetivo en el manejo inicial de la dificultad o falla respiratoriaes restaurar una adecuada oxigenacin y ventilacin y reconocerlos signos de falla respiratoria precozmente para prevenir el parocardiorespiratorio.

La estabilizacin inicial del nio con dificultad o falla respiratoriaincluye las siguientes acciones:

1. Obstruccin de la va area superior con cambios enla voz; ronquera, estridor inspiratorio, aleteo nasal,mnima expansin torcica, pobre entrada de aireen la auscultacin.

2. Obstruccin de va area inferior con espiracinprolongada y sibilancias, utilizacin msculosaccesorios, aleteo nasal, tos.

3. Enfermedad pulmonar parenquimatosa condisminucin en la distensibilidad pulmonar lo queproduce taquipnea, taquicardia, disminucin de los

ruidos respiratorios.4. Control anormal de la ventilacin: FR variable e

irregular, (taquipnea, bradipnea) alteracin delestado de conciencia.

La mejor manera de evaluar la FRes observar al nio antes de tocarlo o examinarlo.


37/231

35

A. Va Area:

Permeabilizar la va area, si el nio est consciente permitirleuna posicin cmoda. Si hay deterioro del estado de concienciautilizar maniobras bsicas de permeabilizacin de la va area

teniendo en cuenta la maniobra de traccin mandibular enpacientes con antecedentes de trauma. Aspiracin de secreciones. Usar cnula nasofarngea u orofarngea en caso de no

permeabilizacin de la va area con las maniobras bsicas.

B. Respiracin

Suministrar oxgeno. Asistir ventilacin, con bolsa mscara, en pacientes en falla

respiratoria. Pulsoximetra continua. En caso necesario preparar para intubacin endotraqueal. En caso necesario administrar medicacin nebulizada.

C. Circulacin

Monitorizar frecuencia cardaca y ritmo cardaco. Establecer acceso vascular para fluidoterapia y medica-

ciones en caso necesario. Posterior a la estabilizacin inicial, se realiza el tratamiento

especfico dirigido de acuerdo a la etiologa de la fallarespiratoria.


38/231


36

ShockEs un estado clnico caracterizado por perfusin tisular inadecuadaque lleva a que el suministro de oxgeno y sustratos metablicossean insuficientes para satisfacer las demandas metablicas. El

SHOCKcausa signos de perfusin orgnica y tisular inadecuadascomo oliguria y acidosis lctica.

Otros signos clnicos dependen del tipo de shock:

El SHOCK se puede presentar con volumen minuto cardaco(VMC) o gasto cardaco normal o disminuido y una PA normal,elevada o disminuida.

El SHOCK puede presentarse como compensado odescompensado segn sus caractersticas.

Shock compensado

Se define como un estado clnico de perfusin inadecuada parasatisfacer la demanda metablica, en presencia de una PA (PresinArterial) dentro de lmites normales.

Shock descompensado o hipotensivo

Se caracteriza por hipotensin (Presin arterial sistlica debajodel percentil 5 para la edad). Si bien a menudo hay reduccin delgasto cardaco en el shock descompensado, este puede ocurrircon un gasto cardaco elevado como el que se presenta en lospacientes con shock sptico.

Cuando se produce el shock descompensado,se requiere tratamiento urgente para prevenir la

rpida progresin a paro cardaco.


39/231

37

Una vez que se produce el shock descompensado, es caracterstico,que se comprometa gravemente la perfusin orgnica y que serequiera tratamiento urgente para prevenir la rpida progresina paro cardaco.

La insuficiencia respiratoria y el shock pueden comenzarcomo problemas clnicamente diferenciados, pero a menudo,evolucionan a un estado de insuficiencia cardiorespiratoria enlos momentos finales que preceden al paro cardaco.

La insuficiencia cardiorrespiratoria se caracteriza por un suministrode oxgeno insuficiente para satisfacer las demandas metablicasde los tejidos y una perfusin inadecuada.

La demanda metablica de oxgeno aumenta en casos de fiebre,dolor, lesiones, sepsis y otros cambios inflamatorios. Cuandolos requerimientos tisulares de oxgeno superan el suministro deoxgeno, el metabolismo anaerobio lleva a la acumulacin decido lctico.

Los signos clnicos de Shock e insuficiencia respiratoria se deben ala disfuncin de rganos terminales causada por la hipoxia tisulary la acidosis.

Estos signos son: taquicardia, alteracin del nivel de conciencia(irritabilidad, letargo), oliguria, hipotona, pulsos centrales dbilescon pulsos perifricos dbiles o ausentes, extremidades fras yllenado capilar prolongado. La bradicardia, la hipotensin y lasrespiraciones irregulares son signos tardos de mal pronstico.


40/231


38

Reconocimiento del shock

Como se mencion anteriormente, el shock es el resultado deuna entrega insuficiente de oxgeno y nutrientes a los tejidos parasatisfacer las demandas metablicas.

La definicin de shock no depende de las cifras de presin arterialporque un nio puede estar en shock y tener la PAnormal, o bajapara la edad. Todas las formas de shock independientemente desu causa, llevan a una alteracin en la funcin de rganos comocerebro (alteracin del estado de conciencia), riones (alteracindel gasto urinario) o piel (alteracin en la perfusin tisular.)

El shock es el resultado de una entrega insuficientede oxgeno y nutrientes a los tejidos.

El shock puede ser el resultado de:1. Volumen sanguneo inadecuado o transporte de oxgeno

inadecuado (shock hipovolmico) por hemorragia,diarrea, vmito, pobre ingesta oral, diuresis osmtica,prdidas por tercer espacio, quemaduras).

2. Shock distributivo (sptico, anafilctico, neurognico).

3. Shock Cardiognico (cardiopatas congnitas,miocarditis, arritmias, txicos, trauma cardaco).

4. Shock obstructivo (Taponamiento cardaco, neumotraxa tensin, embolismo pulmonar masivo, cardiopatascongnitas ductus dependientes).


41/231

39

La perfusin tisular inadecuada lleva a hipoxia con metabolismoanaerobio y acumulacin de cido lctico y CO2 produciendodao celular y tisular irreversible.

En la fisiopatologa del shock, para mantener una adecuada entrega

de oxgeno a los tejidos, se activan mecanismos compensatorioscomo taquicardia, aumento de la resistencia vascular perifrica,aumento de la fuerza de contraccin miocrdica y aumento deltono venoso.

El primer mecanismo para mantener el gasto cardaco es aumentarla frecuencia cardaca, sin embargo, si la taquicardia es excesiva,el tiempo de llenado ventricular se disminuye y el volumensistlico y el gasto cardaco caen haciendo que se disminuyala entrega de oxgeno a los tejidos. En ste momento inicia elsegundo mecanismo compensatorio que consiste en desviar elflujo sanguneo a los rganos vitales, esto se ve reflejado en unavasoconstriccin sistmica con disminucin de la perfusin enpiel, msculo, riones e intestino.

Clnicamente se manifiesta con llenado capilar prolongado (mayorde 2 segundos), extremidades fras y plidas, pulsos perifricos

dbiles.

El aumento en la resistencia vascular sistmica puede mantener lapresin de perfusin a rganos vitales; como resultado la presinarterial puede estar normal o levemente aumentada.

La presin arterial est determinada por el gasto cardaco y laresistencia vascular sistmica. Inicialmente, la presin arterial se


42/231


40

mantiene por el aumento de la resistencia vascular sistmica. Por lotanto, LA HIPOTENSIN es un signo tardo de descompensacincardiovascular y el paro cardaco puede ser inminente.

La severidad del Shock se caracteriza por su efecto en la presin

arterial sistlica.

En el shock compensado, todos los mecanismos son capaces demantener la presin arterial sistlica dentro de rangos normales(mayor del percentil 5 para la edad). Cuando los mecanismoscompensatorios fallan y la presin arterial sistlica cae, se clasificacomo hipotensivo o descompensado.

Cuando no se puede tomar la presin arterial en el nio, existenotros signos clnicos que nos indican Shock Hipotensivo comoson: ausencia de pulsos perifricos, pulsos centrales dbiles, ycompromiso del sensorio.

Shock compensado: si la presin arterial sistlica seencuentra en lmites normales, pero hay signos de perfusintisular inadecuada, estamos frente a un Shock Compensado.

Shock hipotensivo o descompensado: si hay hipotensinsistlica y signos de perfusin tisular inadecuada hay shockHipotensivo. Recordar que la hipotensin es un signo tardode shock y si no se trata rpidamente puede ser irreversible.

En Sepsis, la hipotensin puede presentarse tempranamentepor la liberacin o activacin de sustancias inflamatorias

El aumento en la resistencia vascular sistmicapuede mantener la presin de perfusin

a rganos vitales


43/231

41

Tabla 2. Mecanismos compensatorios en el paciente en shock.

Mecanismos Compensatorios

Aumento de la Frecuencia Cardaca

Aumento de la Resistencia VascularSistmica

Aumento de la Resistencia VascularEsplcnica

Corazn Taquicardia

PielCirculacin

Pulsos

Fra, plida,sudorosa,llenado capilar

prolongado, pulsosperifricos dbiles,aumento de presin

diastlica.

RinIntestino

OliguriaVmito, ileus.

rea Signo

que producen vasodilatacin y aumento de la permeabilidadvascular.

Manejo del shock

Las metas en el tratamiento del shock son: mejorar lasanormalidades en la perfusin y el balance entre perfusin ydemanda tisular, restaurar la funcin de los rganos y prevenir elparo cardiorespiratorio. La velocidad en la deteccin del shock yla rapidez en su manejo, son fundamentales para la prevencindel paro cardiorrespiratorio.

Si hay un intervalo de tiempo prolongado entre el eventoprecipitante y el inicio de la resucitacin, los resultados songeneralmente muy malos.


44/231


42

El tratamiento del shock consiste en:

1. Optimizar el contenido de oxgeno presente en la sangre.2. Mejorar el volumen y la distribucin del gasto cardaco.3. Disminuir la demanda metablica de oxgeno

4. Corregir los trastornos metablicos existentes.

1. Optimizar el contenido arterial de oxgeno

Asegurar que el 100% de la hemoglobina en sangre seencuentre saturada con oxgeno.

Administrar oxgeno en altas concentraciones. Transfundir derivados hemticos en casos indicados.

Corregir anormalidades de ventilacin /perfusin usandoCPAP, PEEP en los casos indicados.

2. Mejorar el volumen y distribucin del gasto cardacoLas medidas adoptadas dependen del tipo de Shock presente:

En el shock hipovolmico, la administracin rpida delquidos es prioritaria reevaluando la respuesta cada vez que

es administrado un bolo de cristaloides.

Se debe sospechar la presencia de Shock Distributivo cuandohay evidencia de disminucin de la resistencia vascularsistmica (amplia presin de pulso) y mala distribucin delflujo sanguneo (vasodilatacin, piel caliente en presencia deestado mental alterado y acidosis lctica).

El aumento en la resistencia vascular sistmicapuede mantener la presin de perfusin

a rganos vitales


45/231

43

El manejo est dirigido a restaurar el volumen intravascular yadministrar vasopresores para aumentar la resistencia vascularsistmica

En el shock cardiognico hay signos de congestin pulmonary sistmica con aumento del trabajo respiratorio, respiracinruidosa, ingurgitacin yugular y hepatomegalia.El tratamiento tiene como objetivo mejorar el gasto cardaco ydisminuir la demanda metablica lo mximo posible.

El tratamiento incluye: ventilacin mecnica para reducir eltrabajo respiratorio, uso cuidadoso de lquidos 5 a 10 ml/kg en infusin lenta bajo estricta observacin y seleccin deuna terapia inotrpica y/o vasodilatadora de acuerdo con las

caractersticas y etiologa del shock.

SospecharShock Obstructivo cuando hay signos de aumentode la presin venosa central y congestin venosa con pobreperfusin. El tratamiento es identificar la causa y manejarlarpidamente.

3. Disminuir la demanda de oxgeno

Controlar los factores que aumenten la demanda metablicade oxgeno como el aumento del trabajo respiratorio, la fiebre,el dolor y la ansiedad.

4. Corregir los trastornos metablicos existentesLa hipoglicemia y la hipocalcemia son encontrados confrecuencia en nios con Shock Sptico, ambos trastornosafectan adversamente la contractilidad miocrdica.


46/231


44

Manejo general del shock

1. PosicinSe debe colocar al nio hipotenso en posicin de trendelemburgen un ngulo de 30 grados, si la respiracin no se encuentracomprometida.

Posteriormente, cuando el nio se encuentre estable puede

colocarse en una posicin ms confortable.2. Administracin de oxgeno En el nio consciente y en shock se debe administrar un sistema

de alto flujo de oxgeno. Algunas veces es necesario brindarsoporte ventilatorio seguido de la intubacin endotraqueal.

3. Acceso vascularUna vez la va area y la respiracin estn estabilizadas lasiguiente prioridad es el acceso vascular, la resucitacin conlquidos y administracin de medicamentos.

En pacientes con Shock Compensado, debe canalizarse unacceso venoso perifrico para administracin de lquidos.

En Shock Hipotensivo si no hay acceso venoso perifricodisponible por dificultades en su canalizacin no podemos

En el Shock Cardiognico hay signos decongestin pulmonar y sistmica

con aumento del trabajo respiratorio,

Tener en cuenta la aparicin de hiperkalemia en

pacientes con falla renal, trauma tisular extenso oacidosis metablica severa.


47/231

45

retrasar el manejo del shock y se debe colocar un accesointraseo urgente.

4. Resucitacin con lquidos Se debe colocar inmediatamente un bolo de cristaloides (SSN

o lactato de Ringer) de 20 ml/kg de peso en 5 a 20 minutos yrepetir bolo de 20 ml/kg por 3 bolos o hasta restaurar presinarterial y perfusin tisular evaluando los signos clnicos yadescritos.

Recordar que en casos de sospecha de Shock Cardiognicodebe hacerse una administracin cuidadosa de lquidos.

5. MonitoreoLa efectividad de la resucitacin con lquidos se verificaevaluando la FC, la presin de pulso, el llenado capilar, elestado mental, la temperatura, el gasto urinario y la presinarterial.

6. Evaluaciones frecuentesSe debe evaluar con frecuencia el estado respiratorio,

cardiovascular y neurolgico, la respuesta a la terapiainstaurada y realizar un plan de las prximas intervenciones.

Recordar que la condicin de un nio en shock es dinmica yque el monitoreo continuo y las evaluaciones frecuentes sonvitales para determinar la respuesta a la terapia o detectartempranamente su deterioro.


48/231


46

7. Estudios complementarios Son importantes para determinar la etiologa y la severidad

del shock, evaluar la severidad de la disfuncin orgnica,identificar los trastornos metablicos y evaluar la respuesta alas intervenciones teraputicas.

8. Soporte farmacolgico Los agentes vasoactivos se encuentran indicados cuando el

shock persiste a pesar de una adecuada resucitacin conlquidos.

Los agentes utilizados en el tratamiento del shock son:

Tabla 3. Medicamentos utilizados en el tratamiento del shock.

Clase

Inotrpicos Dopamina Aumenta la contractilidadEpinefrina Miocrdica.

Aumenta FCDobutamina Produce efectos variables en RVS

Inhibidores de la Milrinone Reduce la postcargaFosfodiesterasa Amrinone Mejora flujo sanguneo coronario

Mejora la contractilidad

Vasodilatadores Nitroglicerina Reduce postcargaNitroprusiato Reduce tono venoso

Vasopresores Epinefrina Aumenta la resistencia vascular sistmicaNorepinefrina La Norepinefrina tiene efecto inotrpico.Dopamina La Vasopresina efecto vasoconstrictor.Vasopresina

Droga Efecto

Recordar que en casos de sospecha de Shock Cardiognicodebe hacerse una administracin cuidadosa de lquidos.


49/231

47

Un gran nmero de cuadros respiratorios y circulatorios puedenllevar a la insuficiencia cardiorespiratoria.

Si sta no se corrige con rapidez puede sobrevenir un parocardaco con psimo pronstico.

Es preciso reconocer precozmente

los nios en riesgo de insuficiencia respiratoriay shock para prevenir la progresin al paro

cardaco.


50/231


48

En cualquier situacin de gravedad por enfermedad o trauma, elingreso de oxgeno a los pulmones y la captacin de los tejidos

se encuentra comprometida y la demanda tisular de oxgeno seencuentra aumentada.

El oxgeno debe ser administrado en altas concentraciones, a todoslos pacientes seriamente lesionados o enfermos con insuficienciarespiratoria, shock o depresin del sistema nervioso central.

Cuando se administra oxgeno en altas concentraciones, debe

estar humidificado para prevenir obstruccin por secrecionessecas en la va area de pequeo calibre.

Administracin de oxgeno anios conscientes

Cuando se administra oxgeno a un nio alerta, el objetivo esentregar altas concentraciones de oxgeno sin producir irritabilidad.

La ansiedad aumenta el consumo de oxgeno y la dificultadrespiratoria.

Por esta razn, un nio alerta con dificultad respiratoria debepermanecer con sus padres o acudientes, para que el padre lesuministre el oxgeno de la manera menos invasiva posible.

Sistemas de Administracin

de Oxgeno


51/231

49

Adems se debe permitir al nio que adopte la posicin deconfort, que l desee, donde permanezca permeable la va areay minimice su esfuerzo respiratorio.

Sistemas de Alto y Bajo Flujo

Si el esfuerzo respiratorio espontneo es efectivo, el oxgenopuede ser administrado por varios sistemas de entrega. Laeleccin del sistema es determinado por el estado clnico del nioy la concentracin de oxgeno inspirado deseada.

Los sistemas de entrega de oxgeno pueden ser categorizados en:

Flujo bajo con concentracin variable de oxgeno. (Cnulanasal y mscara de oxgeno simple.)

Flujo alto con altas concentraciones de oxgeno (mscara deno reinhalacin, cmara de Hood, sistema ventury, tiendasfaciales y tiendas de oxgeno.)

Sistemas de Bajo FlujoUn sistema de bajo flujo mezcla el oxgeno 100% con la entradade aire ambiente durante cada inspiracin debido a que el flujode oxgeno es menor que el flujo inspiratorio del paciente.

La concentracin de oxgeno administrada es determinada porel flujo inspiratorio del paciente y el flujo de oxgeno entregado.


52/231


50

Los sistemas de bajo flujo pueden suministrar concentraciones deoxgeno de 23% a 80%. En nios muy pequeos, los sistemas debajo flujo pueden suministrar altas concentraciones inspiradas deoxgeno por su bajo flujo inspiratorio.

Cnula Nasal:

Es un sistema de bajo flujo para los nios que requieren bajasconcentraciones de oxgeno suplementario. La concentracin deoxgeno inspirado depende de la frecuencia respiratoria y esfuerzorespiratorio.

La concentracin de oxgeno es determinada por la resistencianasal, resistencia orofarngea, flujo inspiratorio, volumen corriente,volumen naso y orofarngeo.

Flujos de oxgeno mas altos de 4 L/min a travs de una cnulanasal producen irritacin de la nasofaringe.

Mscara Simple de Oxgeno:

La mscara simple de oxgeno es un sistema de bajo flujo. La

mxima concentracin inspirada es aproximadamente del 60%debido a que ocurre entrada de aire entre la mscara y la cara,y a travs de los puertos de exhalacin localizados lateral a lamscara facial.

El flujo de oxgeno administrado debe ser mnimo 6 lit. /min paramantener altas concentraciones de oxgeno inspirado y prevenirla reinhalacin del CO2 espirado.

Cuando se administra oxgenoen altas concentraciones, debe estar

humidificado para prevenir obstruccin


53/231

51

Sistemas de Alto Flujo

En los sistemas de alto flujo no hay entrada de aire ambiente si lamscara facial est bien ajustada a la cara del nio.

Los sistemas de alto flujo se usan en situaciones de emergenciapara entregar concentraciones altas de oxgeno en pacientes conhipoxia.

Los sistemas de alto flujo incluyen: Mscara de reinhalacinparcial con reservorio, mscara de no reinhalacin, cmara deHood, sistema ventury, tienda facial y tienda de oxgeno.

Mscara de Reinhalacin Parcial con Reservorio:

Consiste en una mscara simple con una bolsa reservorio.Suministra una concentracin inspirada de oxgeno de 50 a 60 %.

El flujo de oxgeno mantenido en la bolsa es mayor que el volumenminuto.

Durante la espiracin, parte del aire exhalado entra a la bolsareservorio y se mezcla con el gas fresco.

Debido a que la parte inicial del gas exhalado proviene de lava respiratoria superior y no participa en el intercambio gaseosodurante la respiracin previa, sigue siendo rica en oxgeno.

Durante la inspiracin, el paciente inhala gas del flujo de oxgenofresco y de la bolsa reservorio, de manera que se minimiza laentrada de aire ambiente a travs de los portales de espiracin.


54/231


52

Si el flujo de oxgeno hacia la bolsa se mantiene constantementepor encima de la ventilacin minuto del paciente, se evita lareinhalacin del CO2 espirado de la mascarilla.

Si el flujo de oxgeno es suficiente y la mascarilla est bien

ajustada, la bolsa reservorio no se vaciar por completo durantela inspiracin.

Se requiere mantener un flujo de oxgeno de 10 a 12 Lit./min.

Mscara de No Reinhalacin con Reservorio:

Consiste en una mscara facial y bolsa reservorio con las

siguientes adiciones:1. Una vlvula incorporada a un puerto de exhalacin para

prevenir la entrada de aire ambiente durante la inspiracin.

2. Una vlvula colocada entre la bolsa reservorio y la mscarafacial para prevenir que el flujo del gas exhalado entre a labolsa reservorio.

Al inspirar el paciente inhala oxgeno al 100% de la bolsareservorio y del flujo de entrada de oxgeno. El flujo de oxgenohacia la mascarilla se ajusta para impedir el colapso de la bolsa.Se puede alcanzar una FiO2 del 95% con un flujo de oxgeno de10 a15 lit/min. y una mascarilla facial que quede bien sellada ala cara del paciente.

Cnula Nasal es un sistema de bajo flujopara los nios que requieren bajas

concentraciones de oxgeno suplementario.


55/231

53

Cmara de Hood:Es una cubierta de plstico transparente que cubre la cara delpaciente, es bien tolerada por los lactantes y permite un fcilacceso al trax, abdomen y extremidades del paciente; ademspermite controlar la temperatura, la FiO2 y la humedad del gas.

Se puede alcanzar una fraccin inspirada de oxgeno, del 80 al90% con un flujo de 10 a 15 Lit/min. Se encuentra indicado paranios menores de 1 ao.

Mscara Ventury:

Es un sistema de alto flujo diseado para administrar de manerafiable y predecible una FiO2 controlada de baja a moderada (25a 60%).

Fig. 3 Bolsa reservorio


56/231


54

Este sistema emplea una salida de oxgeno especial en la mascarillaque crea una presin subatmosfrica destinada a dejar entrar unacantidad especfica de aire ambiente con el flujo de oxgeno.

Tienda Facial:

Es una cubierta de plstico blando de alto flujo, con frecuenciaes mejor tolerado por los nios que una mscara facial. An conflujos de oxgeno entre 10 y 15 Lit/min no se suministra una FIO2mayor del 40%. Una ventaja de la tienda facial, es que permiteacceder a la cara del nio sin necesidad de retirar el flujo deoxgeno.

Tienda de Oxgeno:

Es una cubierta transparente de plstico que encierra la partesuperior del cuerpo del nio. Suministra ms del 50% de oxgenocon flujos altos. Puede entrar aire ambiente a la tienda cada vezque sta se abre. En la prctica no provee suministro satisfactoriode oxgeno suplementario mayor del 30%.

Cmara de Hood es una cubierta de

plstico transparente que cubre lacara del paciente.


57/231

55

Administracin de oxgenoa un nio inconsciente

Si el nio se encuentra somnoliento o inconsciente, la va areapuede estar obstruida por flexin de la cabeza, relajacin de la

mandbula y desplazamiento de la lengua a la parte posterior dela faringe.

Debe permeabilizarse la va area con la tcnica de extensinde la cabeza y elevacin del mentn o la maniobra de traccinmandibular si el paciente tiene antecedente de trauma.

Es necesario adems, si la vctima est inconsciente, permeabilizar

la va area con aspiracin de secreciones o sangre.

Cnulas Orofarngeas y Nasofarngeas

La cnula orofarngea es un dispositivo para permeabilizarla va area en pacientes inconscientes, cuando las maniobrasbsicas de permeabilizacin de va area como: extensin de lacabeza, elevacin del mentn o traccin mandibular (en caso de

Trauma) no logran mantener una va area despejada.

Est contraindicada en pacientes conscientes o que tienen reflejosprotectores de la va area, porque puede desencadenar vmito.

Los tamaos de la cnula orofarngea varan de 4 a 10 cms delargo (tamaos de guedel de 000 a 4). El tamao apropiadose puede estimar colocando la cnula orofarngea al lado de


58/231


56

la cara. Con el reborde en la comisura labial del nio, el otroextremo de la cnula debe llegar al ngulo de la mandbula.

La cnula nasofarngea es un tubo de goma o plstico blandoque crean un conducto para el flujo areo entre la nariz y la

faringe.

Puede ser usado en pacientes conscientes (con reflejo tusgeno ynauseoso intactos), tambin puede ser til en nios con alteracindel sensorio, deterioro neurolgico o falta de coordinacinhipofarngea que lleva a obstruccin de la va area superior.

Puede utilizarse un tubo orotraqueal acortado como cnula

nasofarngea teniendo la precaucin de fijar firmemente eladaptador de 15 mm. para evitar que avance accidentalmentemas all de las narinas.

Las cnulas nasofarngeas vienen en tamaos de 12 F a 36 F.Por lo general, una cnula nasofarngea 12 F, equivale a un TOTnmero 3.0 mm que se adaptar al tamao de un lactante atrmino.

Al seleccionar una cnula nasofarngea se debe verificar concuidado el dimetro externo. La cnula no debe ser tan grandeque provoque palidez de las alas de la nariz. La distancia desdela punta de la nariz hasta el trago del pabelln auricular indicaaproximadamente la longitud apropiada.

La cnula orofarngea es un dispositivopara permeabilizar la va area

en pacientes inconscientes.


59/231

57

Una vez la va area se encuentra permeabilizada el oxgenopuede ser administrado a una persona inconsciente por variosmtodos.

Ventilacin con Bolsa Mscara

Una mascarilla facial de ventilacin permite que un reanimadorventile y oxigene al paciente. Consiste en un cuerpo de goma ode plstico, una entrada para conexin estndar de 15 mm a 22mm y un reborde o sello facial.

Fig. 4 Cnula nasofarngea


60/231


58

Idealmente la mascarilla debe ser transparente para que elreanimador observe el color de los labios del nio. Para la eleccindel tamao adecuado de la mascarilla facial debe medirse desdeel puente nasal al mentn cubriendo la nariz y la boca pero sincomprimir los ojos.

Fig. 5 Ventilacin con bolsa mscara

Al seleccionar una cnula nasofarngease debe verificar con cuidado el dimetro externo.


61/231

59

Tipos de bolsas de ventilacin

(dispositivos reanimacin manual):

Existen 2 tipos de dispositivos de reanimacin manual: autoinflable

e insuflable por flujo.

Dispositivo de Reanimacin Manual Autoinflable:

Un dispositivo bolsa autoinflable vlvula con una mascarillafacial es un medio rpido de ventilar a un paciente durante unaemergencia y no requiere una fuente de oxgeno.

El mecanismo de retraccin de la bolsa, llena la bolsa autoinflablea partir de una fuente de gas (si se dispone de una ) o de aireambiente. Durante la reinsuflacin de la bolsa, se abre la vlvulade entrada de gas e ingresa oxgeno suplementario si lo hay , oaire ambiente en la bolsa. Durante la compresin de la bolsa, secierra la vlvula de entrada de gas y se abre una segunda vlvulaque permite que el gas fluya hacia el paciente.

Durante la espiracin, se cierra la vlvula de salida de la bolsa, ylos gases espirados por el paciente son eliminados a la atmsferapara evitar la reinhalacin de CO2.

Una bolsa autoinflable suministra una FiO2 del 21% a menosque est conectado a una fuente de oxgeno. Cuando se colocaun flujo de oxgeno de 10 Lit/min a una bolsa autoinflable sinreservorio puede suministrar una FiO2 del 30 al 80%. Una bolsa


62/231


60

Fig. 6 Dispositivo de reanimacin manual autoinable

autoinflable con reservorio y un flujo de oxgeno del 10 a 15 Lit/min. suministra una FiO2 del 60 al 95%.

Independiente del tamao del dispositivo de reanimacin y delflujo de oxgeno suministrado, el reanimador debe utilizar slola fuerza y el volumen corriente necesario para causar unaexpansin torcica visible.

Sistema de Ventilacin Insuflable por Flujo:Consiste en una Bolsa Reservorio, un puerto de hiperflujo(vlvula ajustable), un puerto de entrada de gas fresco y unconector estndar de 15mm/22 mm para la mascarilla o el tuboendotraqueal. El volumen de la Bolsa Reservorio para lactanteses de 500 ml, para nios de 600 a 1000 ml y para adultos de1500 a 2000 ml.

Idealmente la mascarilla debe ser transparentepara que el reanimador observe

el color de los labios del nio.


63/231

61

Para lograr una adecuada ventilacin, el reanimador debe sercapaz de ajustar el flujo de gas fresco, ajustar la vlvula de controlde salida y corroborar que la mascarilla se adapte adecuadamentea la cara.

Por estas razones, slo el personal entrenado debe utilizardispositivos de reanimacin manual insuflables por flujo.

Fig. 8 Sistema de ventilacin inable por ujo

Fig. 7Mascarillas faciales de ventilacin


64/231


62

Durante la ventilacin con una bolsa insuflable por flujo, sedebe ajustar el flujo de ingreso de gas fresco de 250 ml/kg porminuto. Un aumento del flujo de ingreso de gas fresco disminuyela reinhalacin de CO2 y por lo tanto, es un mtodo eficaz paraevitar la hipercapnia.

Todo proveedor de apoyo vital bsico, debe estar entrenado pararealizar una oxigenacin y ventilacin eficaces con el dispositivobsico de ventilacin manual, con la tcnica de bolsa mscaracomo tcnica fundamental de apoyo ventilatorio, mientras llegael personal necesario para continuar con el apoyo vital avanzado.

Independiente del tamao del dispositivo de reanimaciny del flujo de oxgeno suministrado, el reanimador

debe utilizar slo la fuerza y el volumen corriente necesario.


65/231

63

Introduccin

En los lactantes y los nios, los problemas respiratorios sonla principal causa de paro cardiopulmonar hospitalario yextrahospitalario.

Se puede presentar como consecuencia de obstruccin de la vaarea superior o inferior, una alteracin de la difusin gaseosaalveolo-capilar, un flujo sanguneo pulmonar anormal o una

alteracin de los nervios y msculos que controlan la respiracin.

Para evitar que el compromiso respiratorio progrese a insuficienciarespiratoria y paro respiratorio, la evaluacin y las decisionesteraputicas deben ser rpidas.

Si la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio, se tratarapidamente es probable que el nio sobreviva sin secuelas

neurolgicas. Una vez que el paro respiratorio evoluciona a parocardaco, el pronstico empeora.

Por lo tanto, el reconocimiento precoz y el tratamiento eficaz delos problemas respiratorios son fundamentales para el apoyo vitalavanzado peditrico.

Manejo Avanzadode la Va Area y Secuencia

de Intubacin de Rpida


66/231


64

1. La va area del lactante o el nio tiene un dimetro

mucho menor y es ms corta que la del adulto.

2. La lengua del lactante es ms grande con respecto a laorofaringe que la lengua del adulto.

3. En los lactantes y nios de 1-4 aos, la epiglotis eslarga, flexible, angosta y est angulada respecto al ejelongitudinal de la trquea. La laringe tiene una posicinrelativamente ceflica en comparacin con la laringede los adultos.

4. Las cuerdas vocales tienen una insercin anterior msbaja en el lactante y el nio, que en el adulto.

5. En los nios menores de 10 aos, la zona de menordimetro de la va area se localiza por debajo de lascuerdas vocales, en el nivel del cartlago cricoides nodistensible, y la laringe tiene forma de embudo.

En los adolescentes y adultos, la porcin ms angostade la va area es la entrada de la glotis y la laringetiene forma cilndrica.

Consideraciones Anatmicas y Fisiolgicas

La va area de los lactantes y los nios difiere de la del adulto envarios aspectos anatmicos y fisiolgicos importantes.

La va area superior de los nios tiene las siguientescaractersticas:

Cnula orofarngea (cnula de Guedel), est diseadapara encajar en la parte posterior de la lengua.


67/231

65

Dispositivos de Aspiracin:

Se debe disponer de un dispositivo de aspiracin con reguladorde aspiracin ajustable. Utilice una fuerza de aspiracin mxima

de 80- 120 mmHg para aspirar la va area a travs del tubotraqueal.

Dispositivos para Asegurar la Va Area

Las cnulas orofarngea y nasofarngea son accesorios paramantener abierta la va area.

1. Un grado relativamente bajo de edema u obstruccinde la va area causa una disminucin relativamente

grande del dimetro de la va area peditrica.

2. El desplazamiento posterior de la lengua puede causarobstruccin grave de la va area.

3. La posicin alta de la laringe crea un ngulo ms agudoentre la base de la lengua y la hendidura gltica. Poresto, los laringoscopios de hoja recta son ms tiles

para crear un plano visual directo de la boca a la glotis,sobre todo en lactantes.

Estas diferencias anatmicas tienen las siguientes conse-cuencias clnicas importantes:


68/231


66

Cnula orofarngea (Cnula de Guedel):

Est diseada para encajar en la parte posterior de la lengua,mantenerla lejos de la pared posterior de la faringe y evitar laobstruccin.

No debe ser usada en el lactante o nio consciente pues puedeproducir nuseas y vmito.

Cnula nasofarngea:

Es una cnula plstica que proporciona un conducto para el flujode aire entre las fosas nasales y la faringe. Puede ser usada enpacientes conscientes.

Mscara larngea:

Es un dispositivo para asegurar la va area en el pacienteinconsciente. Est compuesta por un tubo con una proyeccininflable en forma de mscara en su extremo distal.

Fig. 9 Cnula orofarngea Fig. 10 Cnula nasofarngea

La mscara larngea es ampliamente usadaen la sala de ciruga y proporciona un

medio efectivo de ventilacin y oxigenacin.


69/231

67

La mscara larngea es ampliamente usada en la sala de ciruga,y proporciona un medio efectivo de ventilacin y oxigenacin. Suuso est contraindicado en paciente con reflejo nauseoso intacto.Puede ser til en pacientes con trauma facial o anormalidad de laanatoma de la va area superior y ha sido usada con xito parael control de emergencia de la va area en adultos a nivel intray extrahospitalario.

La mscara larngea se introduce en la laringe y se avanza hastaque se siente resistencia y el tubo entra a la hipofaringe; al inflarel manguito, se sella la hipofaringe, dejando la apertura distal deltubo justo por encima de la apertura gltica.

Fig. 11 Mscara laringea

Fig. 12 Introduccin de la Mscara larngea


70/231


68

Se debe tener en cuenta que este dispositivo no protege lava area de aspiracin de contenido gstrico. En un parocardiorrespiratorio, la Mscara Larngea puede ser una efectivaalternativa para establecer la va area, cuando es empleada porpersonal del rea de la salud adecuadamente entrenado. Una

Mscara Larngea puede ser ms difcil de mantener en su sitio,que un tubo endotraqueal haciendo complicado su uso duranteel transporte.

No existe evidencia suficiente para hacer una recomendacina favor o en contra de la utilizacin sistemtica de mascarillaslarngeas durante el paro cardaco (Clase indeterminada).Cuando no se puede realizar una intubacin traqueal, la

mascarilla larngea es un complemento aceptable en manos depersonal experimentado (Clase IIb, Nivel de evidencia 7). Peroest asociada con una mayor incidencia de complicaciones ennios pequeos.

Va Area Traqueal:

El Tubo Orotraqueal es el mtodo ms efectivo y confiable para

la ventilacin por las siguientes razones: La va area es aislada, permitiendo una adecuada ventilacin

y oxigenacin sin insuflar el estmago. Hay menos riesgo de aspiracin del contenido gstrico. Se puede aspirar secreciones de la va area.

Las indicaciones para la intubacin traqueal incluyen:

El Tubo Orotraqueal es el mtodo ms efectivoy confiable para la ventilacin.


71/231

69

Inadecuado control de la respiracin por el sistema nerviosocentral.

Obstruccin anatmica o funcional de la va area. Prdida de los reflejos protectores de va area. Excesivo trabajo respiratorio que puede llevar a fatiga y a falla

respiratoria. Necesidad de alta presin inspiratoria pico (PIP) para mantener

efectivo intercambio de gas alveolar. Necesidad de proteccin de la va area y control de

la ventilacin durante sedacin profunda para estudiosdiagnsticos.

En el hospital es seguro utilizar un tubo traqueal con manguitoo sin manguito, en pacientes peditricos. En determinadascircunstancias (por ejemplo mala distensibilidad pulmonar, altaresistencia de la va area o prdida importante de aire por laglotis), es posible que se prefiera un tubo con manguito, siempre

Fig. 13 Tubo traqueal


72/231


70

y cuando se tenga en cuenta el tamao del tubo, su posicin y lapresin de inflado (Clase IIa). Mantenga la presin de inflado delmanguito a < 20 cm H20.

Frmula para escoger el tamao del tubo en pacientes peditricos

mayores de 2 aos:

Tubo sin manguito: edad (aos) + 44

Tubo con manguito: edad (aos) + 3 4

Profundidad de insercin (cm): edad (aos) + 122

Profundidad insercin (cm): dimetro interno X 3

En adultos en general, se usan tubos orotraqueales 7.0 a 7.5 enmujeres y 8.0 a 8.5 en hombres con manguito.

Laringoscopio:Consiste en un mango con una batera y una hoja con una fuentede luz. La hoja se emplea para exponer la glotis, desplazando lalengua en sentido lateral. La hoja del Laringoscopio puede sercurva o recta.

Para los lactantes y nios hasta 4 aos,se prefiere el Laringoscopio de hoja recta.


73/231

71

Para los lactantes y nios hasta 4 aos, se preere hoja recta,porque permite visualizar mejor la glotis relativamente ceflica y

anterior; en cambio, para los nios mayores o adultos, se preerela hoja curva.

Tcnica de la intubacin:

1. Sostenga el mango del Laringoscopio en la mano izquierda eintroduzca la hoja en la boca por la lnea media, siguiendo elcontorno natural de la faringe hasta la base de la lengua.

2. Mueva el extremo proximal de la hoja hacia la derecha dela boca y despus desplace la lengua hacia el medio paracontrolarla.

3. Traccione hacia arriba en direccin del eje longitudinal delmango, para desplazar hacia adelante la base de la lengua

Fig. 14 Laringoscopio


74/231


72

y la epiglotis, lo que expone la glotis. No se debe utilizarla hoja ni el mango del laringoscopio con un movimiento depalanca, ni usar como punto de apoyo las encas ni los dientessuperiores.

4. El reanimador debe ver que el tubo traqueal atraviesa lahendidura gltica.

Confirmacin de la posicin del tubo traqueal:

Durante la intubacin, el miembro del equipo de salud debe observarque el tubo atraviesa las cuerdas vocales y ubicar la marca de lascuerdas vocales (gltica) a dicho nivel. Despus de colocar el tubo

traqueal, suministre ventilacin con presin positiva y efecte unaevaluacin clnica, para conrmar la posicin correcta del tubo.Esta conrmacin primaria comprende los siguientes pasos:

1. Ausculte el hemiabdomen superior (epigastrio) para descartarintubacin esofgica.

2. Ausculte los campos pulmonares perifricos para detectar unmurmullo vesicular (la auscultacin axilar conrma un murmullo

vesicular bilateral igual).

3. Observe si hay expansin torcica (expansin torcica simtricay bilateral durante la ventilacin con presin positiva).

4. Observe si aparece vapor de agua en el tubo traqueal durantela espiracin, aunque esto no conrma denitivamente laposicin traqueal del tubo.

Despus de la intubacin,fije adecuadamante el tubo para evitar

desplazamiento.


75/231

73

Confirmacin Secundaria:

Consiste en evaluar el CO2

espirado y la oxigenacin:

1. Capnometra: busque evidencia de CO2

espirado. Si hay

ritmo de perfusin, se detectar CO2 espirado en el trmino de6 ventilaciones manuales. Si el tubo esta en el esfago, no sedetectar CO

2espirado despus de 6 ventilaciones con presin

positiva. Con el dispositivo colorimtrico puede observarse elsiguiente cambio de color:

Prpura: problema, CO2

no detectado, escaso o nulo. Pardo: piense en un problema . Amarillo: atencin, hay CO

2detectado, conrme posicin

traqueal.

2. Dispositivo detector esofgico: se puede considerar lautilizacin de un bulbo autoinable (dispositivo detectoresofgico) para conrmar la posicin del tubo endotraqueal(Clase IIb; nivel de evidencia 2). No existe evidenciasuciente, para hacer una recomendacin a favor o en contrade su utilizacin en nios, durante el paro cardaco (Clase

indeterminada).

3. Verifique si la saturacin de oxgeno ha mejorado o semantiene en un nivel excelente.

4. Si hay alguna duda acerca de la posicin traqueal del tubo,utilice el Laringoscopio para vericar su posicin, corroborandoque atraviese la hendidura gltica.


76/231


74

5. Realice una radiografa para vericar que el tubo no est enel bronquio principal derecho, y detectar si el tubo esta en unaposicin alta con riesgo de desplazamiento fcil.

Despus de la intubacin, je adecuadamante el tubo para evitar

desplazamientos.

Si la condicin de un paciente intubado empeora, considere lassiguientes posibilidades (DONE)

Desplazamiento del tubo de la trquea Obstruccin del tubo Neumotrax

Equipos en mal funcionamiento

Secuencia de intubacin rpida

La Secuencia de Intubacin Rpida utiliza agentes farmacolgicospara facilitar la intubacin traqueal de emergencia y disminuir susposibles efectos adversos.

Estos efectos adversos son: dolor, aumento de la presin arterialsistmica y de la presin intracraneana, traumatismo de la vaarea, regurgitacin y aspiracin de contenido gstrico, hipoxemia,arritmias, trauma psicolgico y muerte.

Slo los miembros del equipo de salud apropiadamente entrenadosque conocen las indicaciones y contraindicaciones de la secuencia

Slo los miembros del equipo de salud entrenadosque conocen las indicaciones y contraindicaciones

de la secuencia de intubacin rpidadeben realizar este procedimiento.


77/231

75

de intubacin rpida deben realizar este procedimiento. Lasindicaciones de la Secuencia de Intubacin Rpida son las mismasque las de la intubacin traqueal.

La secuencia completa de acciones y medicamentos para la

Secuencia de Intubacin Rpida no est indicada para lospacientes en paro cardiaco profundamente comatosos querequieren intubacin inmediata.

Las contraindicaciones relativas de la secuencia deintubacin rpida son:

Preocupacin del proveedor de reanimacin de

que el intento de intubacin o la ventilacin conbolsa-mscara no sea ecaz. Edema, traumatismo o distorsin facial o larngea

signicativos.

Pasos de la Secuencia de Intubacin Rpida:

La secuencia de intubacin rpida segura y eficaz, exige que secumpla una secuencia cuidadosa de acciones:

Paso 1. Anamnesis breve y examen fsico dirigido:

Aplique la regla nemotcnica AMCHO (Alergias, Medicaciones,Comida (ltima ingesta), Historia Clnica, Origen de los episodiosque llevaron a la necesidad de intubacin).


78/231


76

Para reducir o prevenir el dolor, es convenienteadministrar un analgsico potente de accin rpida

Paso 2. Preparacin:

Equipo: rena todo el equipo necesario para la intubacintraqueal. Prubelo para corroborar que funciona correctamente.

Personal: se recomienda un mnimo de 3 proveedores de

reanimacin, un proveedor experimentado en el manejo dela va area, el segundo para administrar la medicacin, eltercero para encargarse de la maniobra de Sellick (presincricoidea) durante todo el procedimiento y para controlarla saturacin de oxgeno, la frecuencia cardaca y el ritmocardaco del paciente.

Medicamentos: prepare los sedantes, los bloqueantesneuromusculares y los agentes coadyuvantes (anticolinrgicosy analgsicos).

Paso 3. Monitoreo:

Control cardiorrespiratorio continuo, oximetra de pulso ydeterminaciones intermitentes de la presin arterial. Se recomiendafirmemente utilizar un detector de CO2 u otro mtodo objetivopara confirmar la posicin correcta del tubo traqueal.

Paso 4. Preoxigenacin:

Preoxigene antes de administrar los medicamentos y efectuar laintubacin.

Administre oxgeno al 100%, y aplique presin cricoidea paraminimizar el riesgo de aspiracin. La utilizacin de una sondanasogstrica puede ayudar a descomprimir el estmago.


79/231

77

Fig. 15 Oxtometro de pulso

Fig. 16 Pulsoxmetro en lactantes

Paso 5. Premedicacin:

Administre agentes coadyuvantes para minimizar las respuestasfisiolgicas potencialmente peligrosas que se pueden producirdurante la laringoscopia como: taquicardia, hipertensinarterial, hipertensin endocraneana, aumento de la presinintraocular y estimulacin vagal profunda en los lactantes ylos nios pequeos.


80/231


78

Control de incremento de presin intracraneana: la lidocanapuede reducir el aumento de la presin intracraneana queocurre con la laringoscopia y disminuir los reflejos protectoresde la va area. Lidocaina 1-2mg/k/ IV

Analgesia: para reducir o prevenir el dolor, es convenienteadministrar un analgsico potente de accin rpida con escasoefecto hemodinmico.El fentanilo tiene muchas de las caractersticas buscadas,pero puede causar rigidez, de la pared torcica despus de laadministracin rpida. Fentanilo: 2-4 mcg/k IV o IM.

Paso 6. Sedacin:

Se debe sedar apropiadamente a todos los pacientes sometidosa secuencia de intubacin rpida, excepto a los que se encuentranen coma profundo. La sedacin disminuirsu nivel de conciencia durante la parlisis.

Los sedantes ideales llevan a que el paciente pierda el

conocimiento rpidamente y tienen efectos colaterales mnimos.Se utilizan benzodiacepinas (midazolam, diazepam), barbitricos(tiopental). Los sedantes hipnticos no barbitricos como:etomidato y propofol, y el anestsico disociativo ketamina.

Barbitricos: (Tiopental) son sedantes-hipnticos que comienzana actuar rpidamente y tienen un efecto breve. No poseenpropiedades analgsicas, tienen efecto cerebroprotector,

Los sedantes ideales llevan a que el pacientepierda el conocimiento rpidamente

y tienen efectos colaterales mnimos.


81/231

79

disminuyen la tasa metablica cerebral y la demanda cerebralde oxgeno, pueden disminuir la presin intracraneana.

Los barbitricos de accin corta suelen ser los sedantes deeleccin para los pacientes con traumatismo craneoenceflico,estatus epilptico o presunta hipertensin endocraneana.

Las desventajas son: depresin miocrdica e hipotensin,por lo que se debe evitar en los pacientes con hipotensin ohipovolemia.

Otros efectos adversos son depresin respiratoria,broncoespasmo, tos, laringoespasmo y anafilaxia.

Por lo general, no deben utilizarse en pacientes con asma

aguda.Estos frmacos estn contraindicados en los pacientes conporfiria.

Dosis 2-4mg/k IV.

Benzodiacepinas: el midazolam, es el sedante de eleccin parala secuencia de intubacin rpida, puede causar depresin e

hipotensin y no posee propiedades analgsicas.Dosis: 0,1-0,2 mg/k IV/IM .

Propofol: Es un sedante hipntico de accin rpida. Puedecausar dolor en el momento de su administracin.

Dosis 2mg/k IV.


82/231


80

Sedacin profunda disociativa: la ketamina es el nico agentecapaz de producir analgesia, rpida sedacin y amnesia.Proporciona estabilidad hemodinmica, puede disminuir elbroncoespasmo y mejorar la ventilacin en pacientes conasma.

Los efectos colaterales incluyen: aumento de la presin sistmicaintracraneal e intraocular, alucinaciones, laringoespasmo yexcesivo incremento de secreciones.

Se recomienda pretratamiento con atropina y midazolam.

Dosis: 1-2mg/k IV.

Etomidato: es un agente sedante-hipntico, de accin ultracorta, no barbitrico, sin propiedades analgsicas. Causamnima depresin respiratoria o cardiovascular.

Puede ser buena eleccin en pacientes politraumatizados ocon hipotensin.

El etomidato disminuye la presin intracraneana, el flujo

sanguneo cerebral y la tasa metablica basal cerebral, porlo que se recomienda en pacientes con trauma de crneosevero.

Puede causar actividad mioclnica y puede exacerbarconvulsiones focales.

Dosis: 0.2-0.4 mg/k IV.

No aplicar maniobra de Sellickcuando el paciente est despierto


83/231

81

Paso 7. Presin Cricoidea y Ventilacin Asistida:

Se debe realizar presin cricoidea, para disminuir la probabilidadde distensin gstrica y subsecuente broncoaspiracin. La presincricoidea ocluye el esfago, minimizando la entrada de aire al

estmago, adems puede mejorar la visualizacin de las cuerdasvocales, por el desplazamiento de la laringe posterior.

No aplicar maniobra de Sellick cuando el paciente est despierto,pues puede favorecer las nuseas y la regurgitacin.

Paso 8. Bloqueo Neuromuscular (Relajacin):

Los relajantes ideales para secuencia de intubacin rpida debentener rpido inicio de accin, corta duracin y mnimos efectosadversos.

Las alternativas son:

Succinilcolina: tiene rpido inicio de accin y duracin corta.Es el nico bloqueador neuromuscular aprobado para uso

intramuscular. Tiene mltiples efectos adversos.Las contraindicaciones relativas son: presin intracraneaaumentada, trauma ocular, alteraciones neuromusculares,historia familiar o personal de hipertermia maligna, quemaduras,hiperkalemia y falla renal.

Dosis : 1-1.5mg/k IV, IM se debe duplicar la dosis.


84/231


82

Rocuronio: es un agente no despolarizante con un rpido iniciode accin y duracin intermedia de accin.

El rocuronio tiene mnimos efectos cardiovasculares, es seguroen pacientes con falla heptica y renal pero el bloqueo sepuede prolongar en pacientes con enfermedadheptica.

Dosis 0.6-1.2mg/k IV.

Paso 9. Intubacin Traqueal:

El paciente est listo para intubacin traqueal una vez se asegure lapreoxigenacion, premedicacin,sedacin, analgesia y relajacin.La meta de la secuencia de intubacin rpida es obtener un rpido

control de la va area evitando efectos adversos.Despus de la intubacin se debe hacer confirmacin de suposicin con las tcnicas primarias y secundarias.

Luego de la confirmacin de la posicin, asegure el tubo yobtenga radiografa de trax.

Paso 10. Postintubacin (observacin y monitoreo)

Despus de una intubacin traqueal, todos los pacientes requierenobservacin cuidadosa y monitoreo.

Paso 11. Continuar Sedacin y Relajacin

Para el traslado