Patient Blood Management y Anemia Preoperatoria
Dra. V. Moral
S. Anestesiología HSCSP
Marzo 2015
Patient Blood Management
• Conjunto de estrategias transfusionales y tratamientos co-adjudantes que pretenden conseguir la máxima seguridad y eficiencia en la transfusión sanguínea
– Hemoderivados: Recurso finito
– Variabilidad transfusional
– Eficiencia no siempre conseguida: no supera la deuda de O2 y/o no existe deuda de O2
– TSA: no existe el “riesgo cero”
Efectos transfusionales adversos
Riesgos infecciosos Riesgos inmunologicos Riesgos no infecciosos ni inmunológicos
Transmisión infecciones Contaminación bacteriana Priones
TRALI R. Transfusionales febriles no hemolíticas R. Transfusionales hemolíticas TRIM
Errores de administración TACO Coagulopatías por TM
TRALI: Transfusion related acute lung injury SDRA que aparece/empeora en las 0-6 h tras una transfusión sanguínea. Cursa con hipoxemia (paO2/FiO2 <300) + infilt pulmonar bilateral, sin signos de sobrecarga volémica
TACO: Transfusion related circulatory overload Estado de empeoramiento súbito y grave de funcionalidad cardíaca que provoca FMO
TRIM: Transfusion related inmune- modulation Esfuerzo metabólico e inmunológico para depurar microagregados que provoca descenso de la inmunocompetencia (infecciones, recurrencia oncológica)
Patient Blood Management
Goodnough LT, Shander A. Anesthesiology 2012; 116 (6): 1367-1376
Calidad de la evidencia científica
• Categoría A: RCTs con resultados clínicos – Evidencia nivel 1: Suficientes RCTs para meta-análisis. Existen meta-análisis – Evidencia nivel 2: RCTs pero no suficientes para meta-análisis – Evidencia nivel 3: Pocos RCTs
• Categoría B: Observacionales ó RCTs sin grupo control – Inferencia nivel 1: Observaciones comparativas (cohortes, casos-control) para un
outcome – Inferencia nivel 2: Observacionales con estadística poblacional (riesgo relativo,
correlación, sensibilidad/especificidad) – Inferencia nivel 3: Observacionales con estadística descriptiva (frecuencias,
porcentajes) – Inferencia nivel 4: Se dispone de casos clínicos
• Opinión de expertos – Categoría A: Opinión de expertos – Categorías B: Opinión del equipo de la Task Force (1 a 5)
• Opinión informal Categorización de la recomendación como B (beneficiosa) H (peligrosa) E (equívoca)
Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology 2015; 120 (2): 241-75
Patient Blood Management Revised
Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology 2015; 120 (2): 241-75
Reserva preoperatoria (B2-b)
Stop tienopiridinas: NO pac con stents card. (B3) Mantenimiento AAS (A2) PCC (4f) para INR (B3/4-b)
Fe con /sin EPO (A1-b) Fe oral (A2-e) Don. Preop (A2-b) si hay tiempo recuperac.
Eficacia TNX (A1-b) Seguridad TNX (A2-b) Desmopresina (A1-b)
TSA restrictiva Eficacia (A1-b) Seguridad (A2-e) TSA guiada ROTEM (A2-b) T.Masiva ratio 1:1:! (B2-e) Edad TSA (B1-e) Desleucotiz (A2-b)
Hemostáticos locales (A1-b) HDNV eficaz (A1-b) peligro Recuperación intraop (A1-b) Recuperación postop PTR (A2-b)
Anemia Preoperatoria
• Considerada como un problema poblacional y/o como secundaria a la enfermedad quirúrgica
• Factor independiente
– Complicaciones postoperatorias
• Cada descenso de 1 g de Hb aumenta el RR de complicaciones postoperatorias en un 30% (EuSOS 2014)
– Requerimientos transfusionales que a su vez son también f. independiente de complicaciones postoperatorias
Hb < 13 g/dl en hombres
Hb < 12 g/dl mujeres
Spahn DR. Anesthesiology 2010; 113:482
Ferraris VA. Arch Surgery 2012; 147:49
Causas de anemia preoperatoria
• Déficit nutricionales/pérdidas
– Fe, folatos, vit B12
• Secundaria a enfermedad crónica
– I. Renal, DM, Institucionalización
– Evolución de la enfermedad quirúrgica
• Artrosis, I. Cardíaca, Sangrado, etc
Secuencia de eventos de I. cardíaca en
pacientes con anemia crónica severa
Anand IS. Anemia and Chronic Heart Failure. Implications and Treatment Options
J Am Coll Cardiol 2008;52:501–11
Insuficiencia cardíaca
Anemia
Activación sistema renina-angiotensina-aldosterona
Activación sistema nervioso simpático
Activación sistema arginina-vasopresina
Retención líquidos
Hemodilución
Angiotensina II
Inflamación
I. Renal crónica Progenitor eritroide
Médula ósea ↓ EPO ↑
Hipoxia
↓FG
↓ FSR
Hepcidina
↓ Absorción Fe
Bloqueo liberación
Fe de SRE
Medicaciones
AAS, anticoagul
+
Ø
Ø
Insuficiencia cardíaca
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Activación sistema renina-angiotensina-aldosterona
Activación sistema nervioso simpático
Activación sistema arginina-vasopresina
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Activación sistema renina-angiotensina-aldosterona
Activación sistema nervioso simpático
Activación sistema arginina-vasopresina
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Activación sistema renina-angiotensina-aldosterona
Activación sistema nervioso simpático
Activación sistema arginina-vasopresina
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Hepcidina
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Hepcidina
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Hepcidina
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
↓ Absorción Fe
Hepcidina
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
↓ Absorción Fe
Hepcidina
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
↓ Absorción Fe
Hepcidina
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
↓ Absorción Fe
Hepcidina
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Bloqueo liberación
Fe de SRE
↓ Absorción Fe
Hepcidina
Inflamación
Ø
Progenitor eritroide
Médula ósea
+
Ø
Angiotensina II
Insuficiencia cardíaca
Anemia subclínica
Causas de anemia en cirugía ortopédica
• Artritis degenerativa en 70% artroplastias:
inflamación
• Edad avanzada
• Tratamiento con AINES: gastritis
• Anemia asociada a enfermedades crónicas
Omeprazol: ¡ disminuye la absorción del hierro ¡
El paciente candidato a cirugía por
neoplasia digestiva
CARACTERISTICAS
DE LA NEOPLASIA
TRAUMA QUIRÚRGICO: SIRS
TRANSFUSION SANGRE ALOGENICA: IMITA
TRATAMIENOS
COADYUDANTES (RT/QT)
ALTERACIÓN INMUNIDAD
Hipoalbuminemia
Intoxicación por mediadores
Anemia
Inestabilidad sistémica
MORBI-MORTALIDAD
POSTOPERATORIA: Infecciones
Claudicación comorbilidad
Fe de almacén
Fe de transporte
Fe funcional
(hemoglobina, mioglobina, citocromos, etc
Estado
Normal Deplección de
Fe de almacén
Deplección de Fe funcional
Eritropoyesis
ferropénica
Anemia
ferropénica
Hemoglobina
Ferritina
R. soluble
Transferrina
sTfR
Fases de ferropenia
< 22 g/l > 2,75 ng/l < 12,5 g/dl
> 3,6 ng/l > 12,5 g/dl 12,5 – 16 g/dl > 12,5 g/dl
22-203 g/l
< 22 g/l
< 22 g/l
1,15 – 2,75 ng/l
FASE 1
FASE 2 FASE 3
Déficit funcional de Fe
Hepcidina
Inhibición Ferroportina
no absorción intestinal Fe
Secuestro Fe en SER
y macrófagos
Bloqueo producción EPO
Eritropoyesis ferropénica inducida por
mediadores inflamatorios
Anemias preoperatorias
– Ferropenia.
• Prevalencia poblacional 30%
– Anemia inflamatoria
– Anemia mixta
• Ferropenia+inflamatoria
– Nefropatía
– Hipometabolismo
• Hipotiroidismo
• Desnutrición
– Toxicidad
• Alcoholismo
• Hierbas medicinales
• QT/RT
Prevalencia
Infecciones (aguda/crónica) 18-95%
Virales
Bacterianas
Parásitos
Hongos
Neoplasias 30-77%
Hematológicas
T. Sólidos
Autoinmune 8-71%
A. Reumatoidea
LE. Conectivopat
Vasculitis
Sarcoidosis
Enf. Inflam. Intestinal
Rechazo crónico TX 8-70%
Insuf. Renal crónica 23-50%
Diagnóstico de la anemia preoperatoria
• Cualquier valor inferior de Hb preoperatorio requiere nuevos estudios (NICE 2014)
– Parámetros sanguíneos
• Reticulocitos: Predice actividad médula ósea
• VCM: parámetro tardío de déficit en ferropenia
– Hematínicos
• Cinética del Fe – Sideremia, TIBC, Saturación Transferina, Ferritina, Receptor
soluble de Transferrina
• Otros nutrientes eritrocitarios – Vit B12, ác. fólico
– Análisis perfil inflamatorio
• PCR / VSG
• Reticulocitos: Predice actividad médula ósea
• Aumento:compensación de pérdidas y/o destrucción (hemólisis)
• Descenso: anemia ferropénica, anemia crónica, déficit folatos/vit B12, fracaso medular (neoplasia, QT)
• VCM: parámetro tardío de déficit en ferropenia
– Utilidad para análisis evolutivo tratamiento (2-3 m)
– Escasa utilidad en déficit funcional de Fe
• Amplitud distribución hematíes
– < 15%: sospecha de déficit funcional de Fe
• Concentración Hb eritrocitaria
– Marcador sensitivo y precoz de déficit funcional de Fe
Análisis parámetros sanguíneos
La incertidumbre en la interpretación de valores de Hematínicos
• Cinética del Fe – Sideremia: Ritmo circadiano
– I.Saturación Transferrina: Reactante fase aguda (-) • 15-50%
– Ferritina: Reactante fase aguda (+) • 12 ng/ml------- > 200 – 1000 ng/ml (ICC, inflamación, neoplasia,
IRC, hemocromatosis, etc)
– Receptor soluble de Transferrina • Expresión en casos de ferropenia verdadera
• No se afecta en reacciones de fase aguda
• Problemas estandarización (ELISA)
M. eritrocito
Gurusamy KS. Cochrane Database of Systematic reviews 2013;7:CD010640
Dx. diferencial anemias preoperatorias
Normal
Anemia
Ferropénica
Anemia
Crónica
A.crónica +
Ferropenia
ISTfn 15-45 (%) Variable
Ferritina 10- 200 g/l Variable
R.sol. Tfn 1,15-2,75 ng/l
Citokinas VSG>15
PCR>5
Normal
Tipo
anemia
Hipocroma
Microcítica
Normocítica
Normocrómica
iMcrocítica
Tratamiento Ferroterapia EPO + Fe Fe + EPO
Anemia preoperatoria: Ferroterapia
• Fe oral – Biodisponibilidad reducida. Absorción normal: 2-16 mg/d
– Inflamación: Interferencia hepcidina en absorción + secuestro Fe en macrófagos
• Fe ev – Antelación: 10 d preop para asegurar maduración eritroide y
aumento Hb
Nombre comercial
Nombre Genérico
Dosis Monitorización Dosis máxima
Tiempo infusión
Venofer Fe sucrosa 200 mg Si, hasta 30 min 600 mg/s 2-5 min
Ferinject Fe carboxim s/ Hb y peso Si, hasta 30 min 1000 mg/s 15 min
Gurusamy KS. Cochrane Database of Systematic reviews 2013;7:CD010640
Litton E. Br. Med Journal 2013;347:f4822
Anemia preoperatoria: EPO
• Tiempo de efecto mínimo: 5 días
• Resultados variables
– Recomendación NATA en COT
– Meta-análisis favorable en C. Cardíaca
• Siempre asociada a ferroterapia
• Alertas:
– Riesgo HTA, eventos trombóticos si trat. vigoroso
– Efectos extra-eritrocitarios en estudio
Laupacis A. Transfusion Med 1998;8:309
Alghamdi AA. J. Cardiac Surg 2006;21:320
Tº transcurrido desde el diagnóstico
( semanas):
Tº transcurrido desde consulta de
anestesia a IQ ( días):
Registro de pacientes con cáncer
sometidos a cirugía oncológica.
Duran L, Moral V.Cir Esp 2009, 85(1): 45-52
Ferroterapia +/- EPO +/- ác. Fólico, Vit B12
Circuito de rescate de anemias preoperatorias
Cirujano/Gastroenterólogo Cirugía c/ riesgo sangrado
Indicación quirúrgica
Estudio de anemia
Perfil hematológico
Cinética Fe
Citoquinas
Estado nutricional
Pruebas Dx
complementarias
Anestesiólogo
Verificación anemia (Hb<12 gr/dl)
Decisión tratamiento rescate
INTERVENCION QUIRURGICA
Ferroterapia POP: 100 mg/día
Stop si Hb > 12 gr/dl
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--10-1
5 d
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