KASUS :

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM

HIPEREMIS

UKRIDA PERIODE 18 AGUSTUS – 20 SEPTEMBER 2014

MUNZIR BIN MOHD RANI DALIMUHAMMAD SHAZNI AFANDI BIN RUSLISARI PRASILI SUDDINVERAWATYLIA PAMUNGKAS

PEMBIMBING :Dr YUSWANDI AFFANDI, Sp. THTDr TANTRI KURNIAWATI, Sp. THT

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. U

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Teluk Jambe, Karawang

Status Perkahwinan : Sudah Menikah

ANAMNESIS Diambil secara : Autoanamnesis

Pada tanggal : 26 Agustus 2014 Jam 20:00 WIB

Keluhan utama : Nyeri telinga

Keluhan tambahan : Pendengaran dirasakan berkurang, Telinga kanan terasa penuh dan berdengung

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOS datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 2 minggu SMRS. Nyeri telinga disertai pendengaran berkurang, terasa penuh dan berdengung. OS juga mengaku demam sejak 4 hari yang lalu tetapi suhu tidak pernah diukur. Riwayat sakit pada saat telinga ditarik atau dipegang disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal. Riwayat kemasukan benda asing disangkal. Nyeri kepala dan belakang telinga disangkal. Riwayat trauma pada kepala dan telinga kanan disangkal. OS mengaku sering mengorek-ngorek telinga. OS juga mengaku batuk pilek sejak 3 minggu yang lalu namun sudah sembuh dengan obat warung.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

OS mengaku batuk pilek sejak 3 minggu yang lalu namun sudah sembuh dengan obat warung.

OS Belum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak menderita darah tinggi dan penyakit jantung.

Riwayat asma (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

Penyakit jantung (-)

Asma (+) orang tua

Keganasan (-)

DM (-)

RIWAYAT PENGOBATAN Tidak ada riwayat pemakaian obat-obatan ototoksik.

Riwayat minum obat warung (+)

RIWAYAT ALERGI Tidak memiliki riwayat alergi makanan

Riwayat alergi cuaca dingin dan obat Antalgin (+)

RIWAYAT KEBIASAAN OS memiliki riwayat minum air es setiap kali makan.

PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis Tensi : 120/80

mmgHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,4oC

Mata Konjunctiva : Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik Pupil : isokor +/+ Refleks Pupil : RCL +/+ RCTL +/+

Telinga :

Hidung :

Rongga Mulut/Tenggorokan :

Leher :

STATUS GENERALIS :KEPALA

Lihat status THT

Thoraks : Paru-Paru

Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris baik statis & dinamis, tidak ada retraksi sela iga

Palpasi : Fokal fremitus simetris pada kedua hemitoraks

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/- wheezing -/-

Thoraks : Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi IC

Palpasi : Teraba pulsasi IC pada 1 cm medial di garis

midklavukula sinistra setinggi sela iga V

Perkusi : Batas jantung Kanan : Sela iga IV linea sternalis dextra Kiri : Sela iga V, 1 cm di axillaris anterior

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Simetris ,datar, tidak ada lesi, tidak ada

sikatrik

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak teraba membesar. Ascites tidak ada.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit

Ektremitas Refleks Fisiologis :

Refleks patologis :

Oedem :

Motorik :

+ +

+ +

- -

- -

- -

- -

+5 +5

+5 +5

STATUS THT

TELINGA AURIKULAR Dekstra Sinistra

INSPEKSI

Bentuk Normotia Normotia

Besar Simetris, Normal Simetris, Normal

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

PALPASI

Nyeri tekan (-) (-)

Benjolan (-) (-)

TELINGA

PRE-AURIKULAR Dekstra Sinistra

INSPEKSI

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

PALPASI

Nyeri tekan (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Perkusi Nyeri ketok (-) (-)

TELINGA RETROAURIKULER Dekstra Sinistra

INSPEKSI

Kulit Normal, Tidak hiperemis

Normal,tidak hiperemis

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

Abses (-) (-)

Massa (-) (-)

PALPASI Nyeri tekan (-) (-)

PERKUSI Nyeri ketok Mastoid

(-) (-)

CANALIS AKUSTIKUS EXTERNA

Dekstra Sinistra

INSPEKSI

Kulit Normal, tidak hiperemis

Normal,tidak hiperemis

Serumen (-) (-)

Sekret (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Corpus alienum (-) (-)

PALPASI Nyeri tekan (-) (-)

Membran TimpaniDekstra Sinistra

Refleks Cahaya (+) berkurang (+)

Perforasi

Kolesteatoma

(-) (-)

Granulasi (-) (-)

Hiperemis (+) (-)

Edema (+) (-)

TES PENDENGARAN Tes Berbisik : Tidak dilakukan karena keterbatasan

ruangan

Tes Penala :

1. Tes Rinne : Kanan : Negatif Kiri : Positif

2. Tes Weber : Lateralisasi ke telinga kanan

3. Tes Schwabach : Kanan memanjang

HIDUNG LUARDekstra Sinistra

INSPEKSI

Bentuk Simetris Simetris

Deformitas (-) (-)

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Oedem (-) (-)

PALPASI

Nyeri tekan (-) (-)

Krepitasi (-) (-)

RHINOSKOPI ANTERIORDekstra Sinistra

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Konka Inferior Eutrofi Eutrofi

Sekret (-) (-)

Pasase Udara (+) (+)

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

RHINOSKOPI POSTERIOR Tidak dilakukan

RONGGA MULUT Oral hygiene : baik, halitosis (-)

Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)

Karies gigi : (-)

Fraktur : (-)

Uvula : tidak hiperemis, berada di garis median

Arcus faring : tidak hiperemis, edema (-)

TONSILDextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Hiperemis (-) (-)

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Detritus (-) (-)

Perlekatan (-) (-)

LIDAH Bentuk : normoglotis

Warna : tidak hiperemis

Gerakan : (+) normal

Parese : (-)

Massa : (-)

OROFARING Granula : (-)

Hiperemis : (-)

Post nasal drip : (-)

Refleks muntah : (-)

LARING Laringoskopi Indirek : Tidak dilakukan

Maksilo Fasial : InspeksiDekstra Sinistra

Bentuk (-) (-)

Parese (-) (-)

Raccoon Eye (-) (-)

Maloklusi (-) (-)

Maksilo Fasial : PalpasiDekstra Sinistra

Krepitasi (-) (-)

Nyeri Tekan (-) (-)

Parestesi (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Leher : Inspeksi

KGB Oedema Hematom Luka

Regio 1 -/- -/- -/- -/-

Regio 2 -/- -/- -/- -/-

Regio 3 -/- -/- -/- -/-

Regio 4 -/- -/- -/- -/-

Regio 5 -/- -/- -/- -/-

Leher : Palpasi

Massa KGB

Regio 1 -/- -/-

Regio 2 -/- -/-

Regio 3 -/- -/-

Regio 4 -/- -/-

Regio 5 -/- -/-

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI

Sinus frontalis kanan, grade : Tidak dilakukan

Sinus frontalis kiri, grade : Tidak dilakukan

Sinus maxillaris kanan, grade : Tidak dilakukan

Sinus maxillaris kiri, grade : Tidak dilakukan

RESUMEAnamnesa:

Seorang perempuan berusia 30 tahun datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 2 minggu SMRS, disertai pendengaran berkurang, telinga juga terasa penuh dan berdengung. 3 minggu sebelumnya OS memiliki riwayat batuk pilek dan sembuh dengan obat warung. OS memiliki riwayat asma dan alergi obat antalgin.

RESUME Pemeriksaan fisik THT :

Telinga : Kanan : refleks cahaya membran timpani berkurang, hiperemis (+), edem (+) Kiri : dalam batas normal

Hidung : Normal Tenggorok : Normal Leher : Pembesaran KGB (-)

Diagnosa sementara: Otitis media akut stadium hiperemis auris dextra

Pemeriksaan penunjang audiometry

PROGNOSIS

Quo Ad vitam : bonam

Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN Antibiotik : Golongan penisilin Amoxicillin 500

mg

3x/hari selama 5 hari

Mukolitik

Analgetik oral

SARAN & USULAN Pasien diminta kontrol ke poliklinik tht setelah 7 hari

jika tidak ada perbaikan

Menghindari minum es.