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© 2011 Cascade Dafo, Inc. All rights reserved.
Hinterer Einstieg, Dorsalflexion gesperrt
M80
41/D
-03/
17
Order Floor Reaction Rev.03 (März 2017)
FloorReactionDA
FO®BORT GmbH
Am Schweizerbach 1D-71384 Weinstadt
Tel: +49 (0)7151 99200-0Fax: +49 (0)7151 99200-50E-Mail: [email protected]
www.cascadedafo.com
Ausführung der Sohle
c Keine – STANDARDc Ferse
Korrektur des Gipsabdruckes • Funktionsstellung
Stellung im Sprunggelenk (Dorsalflexion–Plantarflexion)
cKorrekturauf3–4° cKorrekturauf ° c KeineKorrektur Dorsalflexion StellungdesGipsabdrucksistgut
Korrektur RückfußcKorrekturinNeutralstellung(wennFehlstellungvorhanden) c KeineKorrektur
Vorfußstellung WICHTIG:DieZeichnungenbildendieStellungderfertigenOrtheseab.
WählenSiedieStellungdesVorfußes.WennSieeineErhöhungbenötigen,notierenSiedieseentsprechendincm.
rechts
rechts
rechts
links
links
links
Valgus
c
Varus
c
Neutral
c
Neutral
c
Varus
c
Valgus
c
Besondere Hinweise
Pat
ient
Nachname
Vorname c männlich c weiblich
DatumGipsabdruck GrößeFußplatte c schmal c weit
Geburtsdatum c beidseitig c nurlinks c nurrechts
Firm
a
Ansprechpartner Titel
Firma
Anschrift
Ort PLZ
E-Mail Telefon
Ver
sand
c Versandanschriftwieunter„Firma“ –oder–
Ansprechpartner
Anschrift
Ort PLZ
WICHTIG:FußstellunginVarusoderValgusStellungerhalteneinenSchaumkeilumdieStellungzuhalten.
WICHTIG: Wenn Sie keine weiteren Optionen angeben, liefern wir die Standardausführung
Höhe der Orthese an der Wade Der Gipsabdruck muss höher als die gewünschte Orthesenlänge seinc 2/3 bis 3/4 der Unterschenkellänge – STANDARDc Exakte Länge
Optionenc Option 1 – STANDARD c Option 2 c Option 3 (keine innere Schale)
c Zusätzliches Polster am Os naviculare (nur bei knöchernen Füßen in Pronation)
Farbe der Polsterc Weiß – STANDARD c Farbe
Verschlüssec STANDARD (siehe Skizze)
Verschlussfarbec Weiß – STANDARD c Farbe
Verschlussdekorc kein Dekor – STANDARD c Farbe
Transfer-Muster (gegen Aufpreis)c kein Dekor – STANDARD c Farbe c Äußere Schale – oder – c Innere Schale
Ausführung und Zusätze
Medial (links) Lateral (links)
Höh
e
Länge
Polsterung
Äußere Schale
Verschluss im Bereich der Fußwurzel
Innere Schale aus Polyethylen
Vorfußanlage
Innere Schalec Flexibel – keine Anlage c Anlage STANDARD c Medialer Schaum c Medialer (flexibel) Kunststoff
c Lateraler Schaum c Lateraler (flexibel) Kunststoff
und / oder
Innere Schale aus Polyethylen
Innere Schale aus Polyethylen
Polsterung Polsterung Polsterung
Innere Schale aus Polyethylen
Innere Schale aus Polyethylen
Polsterung Polsterung Polsterung
Innere Schale aus Polyethylen
Innere Schale aus Polyethylen
Polsterung Polsterung Polsterung
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Hinterer Einstieg, Dorsalflexion gesperrt
M80
41/D
-03/
17
Order Floor Reaction Rev.03 (März 2017)
FloorReactionDA
FO®BORT GmbH
Am Schweizerbach 1D-71384 Weinstadt
Tel: +49 (0)7151 99200-0Fax: +49 (0)7151 99200-50E-Mail: [email protected]
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Zus
tand
serh
ebun
g Körpergewicht in kg
Körpergröße in cm
Aktivitätsgrad
c Niedrig c Mittel-niedrig c Mittel c Mittel-hoch c Hoch
Seite c links c rechts
Pat
ient
Nachname
Vorname c männlich c weiblich
Geburtsdatum
Firm
a
Ansprechpartner Titel
Firma
Anschrift
Ort PLZ
E-Mail Telefon
Umfang in cm
Weite ML Maß in cm Weite AP Maß in cm
Fersenbreite in cm
Höhe Maß in cm
Geschlecht: OffAktivitätsgrad: OffSeite: OffNachname: Vorname: Fußplatte: OffGeburtsdatum: Fußplatte 2: OffAnsprechpartner: Titel: Firma: Firmenanschrift: Firmenort: PLZ Firma: E-Mail Firma: Telefon Firma: Stellung im Sprunggelenk: OffKorrektur Rueckfuss: OffVorfussstellung rechts: OffVorfussstellung links: Offlinks Varus: FR Posterior height: OffFR Padding options: OffFR Padding Color: OffFR strap color: OffFR strap pattern: OffFR Transfer: OffFR Toe Shelf: OffFR medial: OffFR lateral: OffEingaben löschen: Datum Gipsabdruck: Größe Fußplatte: Versandanschrift: OffAnsprechp Versand: FR Posterior Height Specify: Anschrift Versand: Ort Versand: PLZ Versand: Korrektur auf: add padding: OffFR Padding Color Option: [Farbe wählen]FR change strap: OffFR Strap Color Option: [Farbe wählen]FR Strap pattern Option: [Muster wählen]rechts Valgus: rechts Varus: FR Transfer option: [Muster wählen]FR Transfer outer: OffFR Transfer inner: OffSohle Keine: OffSohle Ferse: OffBesondere Hinweise: Umfang1: Koerpergewicht: Koerpergroesse: Umfang 2: Umfang 3: Fersenbreite 1: Umfang 5: Umfang 4: Umfang 6: Umfang 7: Weite ML 1: Weite AP 1: Weite ML 2: Weite AP 2: Hoehe 4: Weite ML 3: Hoehe 3: Weite AP 3: Weite ML 4: Weite AP 4: Weite ML 5: Hoehe 1: Weite ML 6: Hoehe 2: Weite AP 5: Weite AP 6: Weite AP 7: Hoehe 5:
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