Dr. Vladimir Rosa Salazar. Dr. Vladimir Rosa Salazar. Unidad de Corta Estancia.Unidad de Corta Estancia.Servicio de Medicina Interna.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Virgen de la ArrixacaHospital Universitario Virgen de la ArrixacaMurcia.Murcia.
““AVK y HBPM: AVK y HBPM: una prejubilación una prejubilación injustificada”injustificada”
DirectosLepirudinBivalirudinArgatrobanDabigatran TGN-167
IndirectosFondaparinuxIdraparinux biotinylated
Propagación
Formación de coaguloFormación de coagulo
Fibrinógeno Fibrina
Trombina
Protrombina
X IX
Xa IXa
II
IIa
VIIaTF
DirectosRivaroxabanApixabanDX-9065aDU-176bYM-150
AT
Factor inactivo
Factor activo
Transformación
Catálisis
Inicio
AnticoagulaciónAnticoagulación
Antivitaminas KAntivitaminas K
19219211
19219211
19419411
19419411
19419488
19419488
19519511
19519511
19519544
19519544
19719788
19719788
Cronología AVKCronología AVK
HeparinasHeparinas
HNFHNF HBPMHBPM
19219222
19219222
19319333
19319333
19319377
19319377
19619600
19619600
19819800
19819800
Cronología HeparinaCronología Heparina
Rivaroxaban
FT/VIIa
X
IXa
IX
VIIIa
Va
IIa
Xa
Fibrinógeno Fibrina
Apixaban
Dabigatran
Coágulo
Nuevos anticoagulantes:Nuevos anticoagulantes: Gatranes y Xabanes!!!!
Ximelagatran
Gatranes y XabanesGatranes y Xabanes
¿futuro?¿futuro?¿futuro?¿futuro?
Anticoagulante idealAnticoagulante ideal Eficaz.
Seguro.
Cómodo.
Barato.
Eficaz:Eficaz:≥ Beneficio.
Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.
*No toxicidad.
Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.
*No toxicidad.
SeguridadSeguridad EficaciaEficacia
RivaroxabanRivaroxaban
Estudio FinalizadoEstudio con resultados. Indicación no aprobada
Estudio en curso
ApixabanApixaban
Eficaz:Eficaz:≥ Beneficio.
Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.
*No toxicidad.
Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.
*No toxicidad.
¿Antídoto eficaz?
AntídotosAntídotos AntídotosAntídotos
2.932.93 €€Reversión 100%
1.26 1.26 €€Reversión <60%
279.14279.14 €€Reversión ¿?Efectos 2arios
Eerenberg ES.Circulation 2011;124:1573-9.
Eficaz:Eficaz: ≥ Beneficio.
Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.
*No toxicidad.
Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.
*No toxicidad.
Antídoto eficaz:
MonitorizaciónMonitorización MonitorizaciónMonitorización
• Anti vitaminas K:INR.
• HNF: TTPa.
• HBPM:Niveles anti Xa.
• Nuevos ACO: Hemoclot®.
Cromogénicos.
Eficaz:Eficaz: ≥ Beneficio.
Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.
*No toxicidad.
Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.
*No toxicidad.
Monitorización:
ComodidadComodidad
Cómodo:Cómodo: *Dosis fija sin monitorización:
*Buena disponibilidad oral:
*Rápido inicio de acción:
*Respuesta predecible:
*No interacciones farmacológicas ni alimentarias
*Dosis fija sin monitorización:
*Buena disponibilidad oral:
*Rápido inicio de acción:
*Respuesta predecible:
*No interacciones farmacológicas ni alimentarias
“No es oro todo lo que reluce, ni todo lo que anda errante está perdido” J. R. R. Tolkien
Comodidad Adherencia
Ensayos clínicosEnsayos clínicos
Vida realVida real
Control del INR: Control del INR: ensayos clínicos vs práctica ensayos clínicos vs práctica
clínicaclínica
66%
44%
9%
18%
38%
25%
< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR % d
e p
aci
ent
es
ele
gib
les
tra
tad
os c
on
war
fari
na
Ensayo clínico1
Práctica clínica2
1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239. 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
* TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)
¿Qué ocurrirá con ¿Qué ocurrirá con los nuevos ACOs?los nuevos ACOs?¿Qué ocurrirá con ¿Qué ocurrirá con los nuevos ACOs?los nuevos ACOs?
Ezekowitz MD et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.
Warfarina Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
Tasa abandono 1er año.
10% 15% 16%
Tasa abandono 2º año
17% 21% 21%
RE-RE-LYLY
RE-RE-COVERCOVER
Eventos adversos Dabigatran Warfarina p
Dispepsia 3,1% 0,7% <0.001
IAM 0,2% 0,2% 0.69
ALT > 3 veces 3,4% 3,8% 0.68 AST > 3 veces 3,1% 2,1% 0.14 ALT > 3 veces + bilirrubina > 2 veces 0,2% 0,4% 0.69
Abandono del estudio 9% 6,8% 0.05 por eventos adversos
Schulman S et al. N Engl J Med 2009; 361:2342-2352
Adverse Events and Adverse Events and DiscontinuationDiscontinuation
Values are N (%)
Rivaroxaban (N=7111)
Warfarina (N=7125)
Any Adverse EventAny Serious Adverse EventAE leading to study drug discontinuation
82.437.315.7
82.238.215.2
Study drug discontinuation 23.7 22.2
Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.
Values are N (%)
Rivaroxaban (N=2419)
Warfarin (N=2413)
Any ReasonAdverse eventConsent withdrawLoss to follow-up
10.74.62.70.3
12.33.84.90.4
Study drug discontinuation 10.7 12.3
The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012;366:1287-97.
Adverse Events and Adverse Events and DiscontinuationDiscontinuation
Cómodo:Cómodo: *Dosis fija sin monitorización:
*Buena disponibilidad v.o.:
*Rápido inicio de acción:
*Respuesta predecible:
*No interacciones farmacológicas ni alimentarias
*Dosis fija sin monitorización:
*Buena disponibilidad v.o.:
*Rápido inicio de acción:
*Respuesta predecible:
*No interacciones farmacológicas ni alimentarias
Interacciones AVKInteracciones AVKIncremento INR Incremento INR Disminución INRDisminución INR
Interacciones nuevos ACOsInteracciones nuevos ACOs
EficazEficaz
SeguroSeguro
CómodoCómodo
BaratoBarato
““Poderoso caballero es don dinero” Poderoso caballero es don dinero” Quevedo.
Antivitaminas KAntivitaminas K:: 0,120,12 € /día € /día.
Nuevos ACO:Nuevos ACO: 22 € /día € /día.
500.000 anticoagulados en España500.000 anticoagulados en Españax 1,88 € al día =x 1,88 € al día =500.000 anticoagulados en España500.000 anticoagulados en Españax 1,88 € al día =x 1,88 € al día =
940.000 €/día.940.000 €/día.
156 millones ptas/día.156 millones ptas/día.
28.200.000 €/mes.28.200.000 €/mes.
4.700 millones ptas/mes.4.700 millones ptas/mes.
James V. Freeman.Ann Intern Med 2011;154:1-11.
Julie K. Atay.Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:181-4.
Steve DeitelzweightJournal of Medical Economics 2012;15:1-10.
EficazEficaz
SeguroSeguro
CómodoCómodo
BaratoBarato
¿Algo más?¿Algo más?
Experiencia
Del Bosque: Del Bosque:
"Los clásicos "Los clásicos
NO perjudican"NO perjudican"
50 años50 años 10 años10 años
Poblaciones excluidasPoblaciones excluidas
Poblaciones excluidasPoblaciones excluidas
Cáncer. Gestantes. Niños: <18 años. Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min.
Insuficiencia hepática.
Lee AY et al. N Engl J Med 2003; 349:146-53
Dalteparina vs AVK en pacientes con cáncer y ETVDalteparina vs AVK en pacientes con cáncer y ETV
Dalteparina 200 UI/Kg 1 mes 150 UI/Kg 5 meses
AVK INR 2.0-3.0 6 meses
CLOT Study n:676
Tto. agudo 5-7 días
HR 0.48 (CI 95% 0.30-0.77)
Guías ClínicasGuías ClínicasGuías ClínicasGuías Clínicas
ACCP GuidelinesACCP Guidelines
Para los pacientes con EP y cáncer, recomendamos HBPM durante los primeros 3-6 meses de terapia anticoagulante a largo plazo (Grado 1A).
Para estos pacientes, recomendamos terapia anticoagulante posterior con AVK o HBPM a largo plazo o hasta la resolución del cáncer (Grado 1C).
ACCP Guidelines.Chest 2012;141:120S-801S.
Poblaciones excluidasPoblaciones excluidas
Cáncer. Gestantes. Niños: <18 años. Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min.
Insuficiencia hepática.
DabigatranDabigatran
RivaroxabaRivaroxabann
ApixabanApixaban
Contraindicado en embarazo y lactancia.
Contraindicado en embarazo y lactancia
Contraindicado en embarazo y lactancia
Contraindicado en <18 años.
Contraindicado en <18 años.
Contraindicado en <18 años.
Contraindicado en ClCr < 30 ml/min.
Contraindicado en ClCr < 15 ml/min.
Contraindicado en ClCr < 25 ml/min.
Contraindicado en ALT>x2 LSN
Contraindicado en hepatopatía con coagulopatía
Contraindicado en hepatopatía con coagulopatía
ConclusioneConclusioness
ConclusionesMás caros.Más caros.
Menor experiencia.Menor experiencia.
Igual adherencia.Igual adherencia.
No existe antídoto. No existe antídoto.
No posibilidad de No posibilidad de monitorización.monitorización.
Alguna interacción Alguna interacción farmacológica.farmacológica.
Poblaciones sin estudios.Poblaciones sin estudios.
ConclusionesCoexistencia de Coexistencia de todos los todos los anticoagulantes.anticoagulantes.
Cada uno con sus Cada uno con sus indicaciones.indicaciones.
Individualizar cada tratamiento según el casoIndividualizar cada tratamiento según el caso
Muchas graciasMuchas gracias
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