7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
1/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
1
NEURO OPHTHALMOLOGY
dan MEDICAL OPHTHALMOLOGY
Dr. Siti Farida I.T. Santyowibowo, SpM
Mataram, NTB
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
2/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
2
Neurooftalmologi dan
Medical Ophthalmology
Kelainan mata
Sering memberikan petunjuk adanya kelainan
susunan saraf pusat dan kelainan sistemik
Sering memperlihatkan derajat ringan atau
beratnya suatu penyakit sistemik atau susunan
saraf pusat
Sering memperlihatkan perkembangan dari suatu
penyakit sistemik atau susunan saraf pusat
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
3/63
Tujuan Belajar
1. Dapat menjelaskan hubungan antara mata dansistem visual dalam konteks sistem susunan sarafpusat
2. Dapat menjelaskan reaksi pupil dan memeriksanya
3. Dapat menilai lapang pandang perifer
4. Dapat menjelaskan keadaan kedaruratan: Penglihatan kabur mendadak
Papilledema
AION dan arteritis temporal Paralisis n. III dan pupil
Paralisis n. IV, VI, VII dan gangguan n. V
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
4/63
Tujuan Belajar
Menjelaskan anatomi
1. Tulang-tulang kepala
2. Vaskuler
3. Jaras visual afferen
4. Jaras motorik okular
5. Jaras motorik facial dan sensorik (n. VII, n. V)
6. Sistem otonomik okular: parasimpatik dansimpatik
7. Refleks dan gerak pupil
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
5/63
Tujuan Belajar
1. Mengerti Neuro Imaging
CT Scan
MRI
2. Dapat memeriksa dan menginterpretasihasil-hasil pemeriksaan
Pupil
Motilitas mata N. optikus
Defek lapang pandang
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
6/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
6
Kelainan Sistemik
1. Kongenital
2. Trauma
3. Vaskuler
4. Keganasan
5. Penyakit Autoimmune
6. Penyakit inflamasi dan Intoksikasi
7. Infeksi
8. Diabetes mellitus
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
7/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
7
Kongenital: Neurofibromatosus
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
8/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
8
2. Trauma
Child abuse: shaken baby syndrome
Hemorrhagi intraretinal, subretinal, vitreal, intrakranial;ablatio atau dialysis retina, kelainan motilitas mata,ecchymosis periorbital, luka kornea, hifema; perdarahan
intrakranial DD/thrombositopenia, leukemia, tekanan intrakranial
meninggi, kecelakaan
Purtschers retinopathy
Hemorrhagi dan exudat di retina akibat trauma di lokasijauh (trauma thorax, kepala, anggota gerak; akibatembolisasi)
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
9/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
9
3a. Vaskuler
Gambaran umum: Hemorrhagi, exudat, perubahanpembuluh darah (menyempit, melebar), edemamacula retina, edema papil n. II
1. Hipertensi: angiopathy, neuroretinopathy,retinopathy
Penyempitan vaskuler: Cu wire, silver wire, a/vcrossing
Hemorrhagi flame-shaped
Eksudat: cotton wool spots, macular star
Papilledema, macular edema
Klasifikasi Keith-Wagener-Barker (penyakit dalam)
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
10/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
10
3b. Vaskuler
2. Hipertensi intrakranial
3. Amaurosis fugax(transitory/ transient ischemicattack, TIA)
4. Cerebrovascular accident(CVA, stroke)
5. Oklusi a. centralis retinaatau cabangnyakarena emboli Hollenhorst plaque
6. Oklusi vena centralis retinaatau cabangnya7. Migraine
8. Blood dyscrasia/Kelainan perdarahan
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
11/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
11
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
12/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
12
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
13/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
13
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
14/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
14
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
15/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
15
4. Keganasan
Primer
Intraokular: retinoblastoma, melanoma malignauvea
Palpebra: Ca sel basal, Ca sebacea, melanomaOrbit: limfoma, tumor gl.lacrimalis
Sekunder:
Extension Ca sinus, Ca nasopharynxMetastasis: leukemia pada anak-anak, Ca pada
dewasa
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
16/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
16
5. Penyakit Autoimmune
Kelainan thyroid: Graves ophthalmopathy
Klasifikasi Werner, NOSPECS, EUGOGO, VISA
Terapi non-bedah dan pembedahan
Rheumatoid arthritisDry eye, episkleritis, skleritis, ulserasi kornea
perifer
Myasthenia gravis, myasthenia okuli: ptosispalpebra, kelainan gerak mata
Wegeners granulomatosis: kelainan orbit
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
17/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
17
6. Penyakit Inflamasi dan Intoksikasi
Uveitis
Uveitis granulomatous:
Sarcoidosis, tuberkulosis
Uveitis non-granulomatous Juvenile rheumatoid arthritis, Behets disease
Intoksikasi:
Tembakau, alkohol, metanolINH, Ethambutol, Chloroquine, kinina (kina)
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
18/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
18
7. Infeksi
AIDS
Adnexa: cellulitis orbita, Sarcoma Kaposi, limfoma non
Hodgkins
Konjungtiva: Sarcoma Kaposi Cytomegalovirus (CMV) retinitis, cotton wool patches
Sifilis: keratitis, uveitis anterior, papillitis,
neuroretinitis, uveitis posterior
Lain-lain: HZO, Uveitis TBC, Toxoplasmosis,
Onchocerciasis
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
19/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
19
8. Diabetes Mellitus
1. Perubahan-perubahan refraksi yang cepat
2. Katarak
3. Retinopati diabetika: Background, preproliferatif, proliferatif
Nonproliferatif ringan, sedang, berat dan
proliferatif sedang dan berat
4. Penyembuhan luka kornea lambat
5. Ischemic optic neuropathy
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
20/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
20
NEUROOPHTHALMOLOGY
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
21/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 21
Lingkup Neurooftalmologi
N. optikus (n.II): Adalah bagian dari susunan saraf pusat
Gangguan penglihatan dapat terjadi karena destruksi
atau penekanan N. II
Nn.III, IV,V,VI,VII: Gangguan gerak dan sensitivitas mata
Kelainan sistemik dan intrakranial yangberpengaruh pada Nn. II - VII
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
22/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 22
Penilaian fungsi
Fungsi visual:
Tajam penglihatan sentral (central acuity)
Kampus visus (lapang pandang)
Persepsi warna
Gambaran papil n. opticus
Fungsi pupil
Gerak bola mata Gerak palpebra
Penentuan diagnosa topikal
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
23/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 23
NERVUS OPTICUS (Nervus cranialis II)
Anatomi
Evaluasi Kelainan
Neuritis OptikaPapilledema
Atrofi Optik
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
24/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 24
Nervus Opticus (N. II): Anatomi
1. Serabut saraf afferen
2. Bagian intraokular (optic disc, papil n. II)
3. Bagian intraorbital4. Bagian intrakanalikular
5. Bagian intrakranial
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
25/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 25
Topografi Jalur Visual Sensorik
Sel batang dan kerucut di retina menangkap cahaya,
bersinapse dengan sel-sel bipolar dan sel-sel ganglion
retina, axon-axon membentuk lapisan serabut saraf
retina yang menyatu membentuk N. optikus
N. optikus keluar dari bulbus okuli berjalan ke
posterior, melalui konus otot, melalui kanalis optikus,
dan masuk ke intrakranial
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
26/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 26
Topografi Jalur Visual Sensorik:
Bagian Intrakranial
Kedua Nn.II menyatu membentukoptic chiasm
Di khiasma setengah serabut-serabut nasal bersilangdan menyatu dengan serabut saraf temporal n. II mata
sebelahnya (decussatio) dan membentukoptic tract
Setiap optic tract melintas diluar cerebral peduncle
kearah lateral geniculate nucleus, dan bersinapse
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
27/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 27
Topografi Jalur Visual Sensorik:
Bagian Intrakranial
Semua serabut yang menerima impuls dari hemifield
kanan masing-masing mata membentuk optic tract
kiri dan berprojeksi pada hemisfer serebral kiri
Semua serabut yang menerima impuls dari hemifield
kiri masing-masing mata membentuk optic tract
kanan dan berprojeksi pada hemisfer serebral kanan
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
28/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 28
Topografi Jalur Visual Sensorik:
Bagian Intrakranial
20% serabut di tractus melayani fungsi pupil
Meninggalkan tractus, mengarah ke colliculus
superior dan nucleus pretectal
Sisanya ke nucleus lateral geniculatus dan sel-sel
membentuktractus geniculocalcarine, ke capsule
interna, membentukoptic radiations (temporal danparietal lobes), ke arah occipital cortex
G b T fi
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
29/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 29
Gambar Topografi
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
30/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 30
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
31/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 31
Nervus Opticus: Evaluasi kelainan
Dysfungsi N. II
1. Tajam penglihatan berkurang untuk jauh dan dekat
2. Defek aferen pupil
3. Dyschromatopsia (gangguan persepsi warna)
4. Sensitifitas kecerahan cahaya berkurang
5. Sensitifitas kontras berkurang
6. Defek lapang pandang
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
32/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 32
Dysfungsi N. II: Kelainan Lapang Pandang
Kelainan lapang pandang
1. Buta total, lapang pandang tidak ada
2. Skotoma sentral
3. Hemianopia bitemporal4. Hemianopia altitudinal
5. Kwadrantanopia superior/inferior/congruous /
incongruous
6. Hemianopia incongruous
7. Hemianopia homonym
Membantu dalam Diagnosa Topikal
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
33/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 33
Nervus Opticus: Evaluasi kelainan
Perubahan pada Optic Disc
1. Optic disc normal
2. Optic disc membengkak: edema papil ataupapilledema, drusen
3. Optic disc atrophy
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
34/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 34
Neuritis Optika
Klasifikasi funduskopik
1. Retrobulbar Neuritis: kelainan N.II di bagianretrolaminar
2. Papillitis: kelainan pada optic disc
3. Neuroretinitis: kelainan melibatkan retina
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
35/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 35
Neuritis Optika: Pemeriksaan
Keluhan: visus menurun cepat, mengenai 1 atau 2 mata, sakit sekitar mata
terutama bila mata digerakkan, sakit di frontal, nyeri tekan bulbus okuli
Tanda:
Visusbisa sampai LP (-),
Fundus: optic disc normal (retrobulbar o.n.) atau membengkak(papillitis), atau pucat ditemporal
Dyschromatopsia
Lapang pandang1. Penurunan visus menyeluruh pada lapang pandang central seluas
30 (skotoma sentral)
2. Defek altitudinal/ arcuate/ skotoma cecocentral
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
36/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 36
Neuritis Optika: Perkembangan
1) Pemulihan setelah 23 minggu sampai 6 bulan
2) 75% pasien mendapatkan kembali visus > 6/9 (85%>6/12), walaupun sebelumnya visus LP (-)
3) Persepsi kecerahan cahaya dan kontras tetapterganggu
4) Reaksi pupil terganggu
5)
Dapat terjadi papil n. II atrofi
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
37/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 37
Neuritis/ Neuropati Optik
Penyebab
Demyelinisasi:optik neuritis tunggal, Multiple Sclerosis(MS), peny. Devic
Para Infeksi: penyakit virus (morbilli, varicella, rubella,
mumps, pertussis, post immunisasi Infeksi: infeksi sinus, cat scratch fever, sifilis, varicella
zoster
Autoimmune: AIDS
Deficiency vitamin: vitamin B12, B1, as. folate
Toxic: tembakau, alkohol, metanol, kina, chloramphenicol,plumbum, thallium, arsenic, solvent dalam cat/ antifreeze,
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
38/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 38
Papilledema
Edema papil: pada papillitis, Anterior Ischemic
Optic Neuropathy
Pembengkakan 1 D2 D
Visus menurun Bercak perdarahan peripapillar
Papilledema:
Pada tekanan intrakranial meninggi (tumor intrakranial,
hipertensi maligna, eclampsia), kompressi n. II
Pembengkakan >/= 2D
Visus tidak menurun drastis
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
39/63
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
40/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 40
Optic Atrophy/ Atrofi Optik
Merupakan tanda penyakit n. II yang sudah
lanjut
Dua bentuk:
1. Atrofi optik primer,
2. Atrofi optik sekunder
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
41/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 41
Atrofi Optik Primer
Tanpa didahului pembengkakan optic disc
Akibat lesi yang mengenai n II dari bagian
retrolaminar ke lateral geniculate body
Terdapat unilateral, bila lesi terletak didepan
chiasma opticum
Terdapat bilateral, bila lesi mengenai chiasma
opticum dan tractus opticus
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
42/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 42
Atrofi Optik Primer
Penyebab
1. Perkembangan lanjut dari neuritis
retrobulbar
2. Lesi kompresif pada n. II
3. Neuropati optik herediter
4. Neuropati toksik dan nutritional
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
43/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
43
Atrofi Optik Sekunder
Didahului pembengkakan papil n. II
Penyebab:
1. Papilledema khronik
2. AION
3. Papillitis
G
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
44/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
44
Gambaran Klinik
Atrofi Optik Primer dan Sekunder
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
45/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
45
PUPIL
Anatomi
Jalur afferen
Jalur efferen
Jalur simpatik
Jalur parasimpatik
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
46/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
46
PUPIL
Pemeriksaan: ukuran, bentuk dan fungsi
Anisocoria
Gangguan dilatasi
Gangguan near response pada konvergensi
Kelainan
Defek afferen atau efferen dari pupil
Pupil dilatasi unilateral atau bilateral
Pupil miosis unilateral (pikirkan Horners syndrome),miosis bilateral (pupil Argyll-Robertson)
Pada keadaan coma
Pada intoksikasi obat
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
47/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
47
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
48/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
48
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
49/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
49
Motilitas Mata
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
50/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
50
Penyebab gangguan gerak mata
Gangguan gerak akibat:
Kelainan di otak:
Supranuklear dan Internuklear: Lesi di medulla, dicerebellum,di pons, di mesencephalon, di thalamus,diganglia basal, di cerebrum
Nuklear dan Infranuklear: n. III, IV, VI
Kelainan transmisi Neuromuskular (myasthenia)
MyopathiaKelainan metabolik dan pengaruh obat
Lesi di daerah orbit dan sekitarnya
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
51/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
51
GERAK MATA dan PALPEBRA
N. oculomotorius (III)
Pupil tidak terlibat
Pupil terlibat
N. trochlearis (IV)
N. abducens (VI)
N. facialis (VII)
Si d i
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
52/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
52
Sindroma yang mengenai
nn. III, IV, VI
Superior Orbital Fissure Syndrome
Orbital Apex Sydrome
Complete Ophthalmoplegia Acuta(ophthalmoplegia totalis akuta)
Chronic progressive external ophthalmoplegia
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
53/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
53
Nystagmus
Definisi: Gerakan mata yang ritmis, repetitif dari satu
atau kedua mata ke salah satu atau ke semua arah
pandang, dimulai dengan gerakan mata lamban.
Jenis: Pendular: gerak sama dalam kecepatan, amplitudo, dan
lama; dapat horizontal, vertikal, torsional, oblique, circular
atau kombinasi
Jerk: gerakan lambat ke satu arah diikuti gerakan cepat kearah sebaliknya, dapat horizontal, vertikal, torsional,
oblique, circular atau kombinasi
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
54/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
54
Nystagmus Fisiologik
End point (end gaze)
Optokinetic
Stimulasi kanalis semisirkular: rotatory,
caloric
Voluntary
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
55/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
55
Nystagmus Patologik
Kongenital: laten, manifest, dengan kelainan sensorik, tanpa
kelainan sensorik
Acquired pendular nystagmus: kehilangan visus sejak kecil,
spasmus nutans
Vestibular: periferal, downbeat, upbeat
Gaze-evoked nystagmus
Gaze paretic nystagmus
Seesaw nystagmus
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
56/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
56
Aplikasi pengetahuan
Pada funduskopi: Mengenali hemorrhagi dan eksudat
Mengenali perubahan-perubahan vaskular (penyempitan,pelebaran, a/v crossing, cattle trucking beading)
Mengenali pembengkakan papil n. optikus
Mengenali kelainan gerak kelopak mata dan gerakbola mata
Dapat memeriksa semua nervi craniales
Dapat melakukan tes konfrontasi dan mengenalihemianopia
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
57/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
57
PEMERIKSAAN
NEUROOFTALMOLOGIK
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
58/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
58
Pemeriksaan Neurooftalmologik
Deskripsi keseluruhan pasien saat dilihat pertama
kali:
Tampak sehat? Kesakitan? Kepala selalu dimiringkan atau
menunduk/ menengadah? Harus menutup satu mata untuk
bisa jalan? Jalan sempoyongan? Tampak bisa atau tidak
bisa melihat?
Anamnesa: sangat penting!
Keluhan utama/ riwayat penyakit sekarang dan dahulu/dll Sakit kepala, gangguan atau hilangnya penglihatan, melihat
dobel
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
59/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
59
Pemeriksaan Neurooftalmologik
Ketajaman penglihatan tengah (central acuity)
Menentukan tajam penglihatan (+pinhole, +koreksi refraksi
terbaik)
Cara melihat/ membaca, adanya gerakan mata nystagmus
Pikirkan kelainan n. optikus (II) bila penurunan
tajam penglihatan
tidak dapat dikoreksi dengan kacamata,
tidak disebabkan oleh kekeruhan media dan
tidak ada lesi di fundus
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
60/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
60
Pemeriksaan Neurooftalmologik
Pupil: reflex, ukuran, pemeriksaan n. III
Persepsi kecerahan sinar: brightness perception
Contrast sensitivity
Persepsi warna:
Bila n. II terganggu
Biasanya untuk warna hijau-merah
Warna-warna tampak luntur
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
61/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010
61
Pemeriksaan Neurooftalmologik
Funduskopi:
Melihat perubahan-perubahan pada papil n. II
(optic disc)
Optic disc normal
Optic disc bengkak (edema papil atau papilledema)
Optic disc atrofi
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
62/63
siti farida santyowibowoneurooftalmologi
62
Pemeriksaan Neurooftalmologik
Lapang pandang
Test Konfrontasi: (kurang peka untuk kelainan halus)
Gerakan, Meniru jumlah jari, Menghitung jumlah jari
Membedakan tangan Membedakan warna
Persepsi ancaman
Peralatan: tangent screen, kampimeter, perimeter,Amsler grid
Penilaian: hemianopia, kwadrantanopia, skotoma
7/29/2019 Neurooftalmologi 2010
63/63
Top Related