medicina materno fetal
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El problema
• Afecta entre el 2-6% de las gestaciones en el II y III trimestre.
• La incidencia en el primer trimestre se estima en 29%.
Muerte fetal única Prematuridad : 68 %
Morbilidad neurológica: 26%
Mortalidad fetal: 15 %
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
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Determinantes del pronostico
Muerte fetal única
Prematuridad
Corionicidad
Daño neurológico
Muerte perinatal
Daño neurológico
Muerte fetal
Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 249–263
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Etiologías
Muerte fetal única
Síndrome de transfusión feto fetal (TTTS)
Rciu selectivo (sIUGR)
Secuencia anemia policitemia (TAPS)
Feticidio selectivo/complicaciones de tratamiento de TTTS
Anomalías cromosomicas/ estructurales
Infecciones
Anomalías del cordón
Causas maternas: Preeclampsia, trombofilias.
Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 249–263
Complicaciones de la gestación monocorial
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Comparative Development of Surviving Co-Twins of Vanishing Twin Conceptions, Twins and Singletons. Twin Research and Human Genetics February 2007
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Muerte fetal en el primer trimestre: feto evanescente
• Identificación inicial de dos fetos, luego en controles solo se logra identificar un feto.
• Incidencia: 30-40% de las gestaciones múltiples
• Algunas series muestran alta probabilidad de muerte del otro feto, otras no.
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Vanishing twin syndrome: is it associated with adverse perinatal outcome? Fertility and Sterility 2015
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Muerte fetal en el primer trimestre: feto evanescente
• Serie de 255073 partos, 278 casos de feto evanescente.
• Se excluyeron los casos monocoriales
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Vanishing twin syndrome: is it associated with adverse perinatal outcome? Fertility and Sterility 2015
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Muerte fetal en el primer trimestre: feto evanescente
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Angio-arquitectura placentaria y mecanismo de daño fetal
Bernirschke (1961) propone pasaje de sustancias tromboplasticas del feto muerto al sobreviviente
Feto muerto Feto sobreviviente
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Feto muerto Feto sobreviviente
Anastomosis A-V
Anastomosis V-V
Anastomosis A-A
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Feto muerto Feto sobreviviente
Anastomosis A-V
Anastomosis V-V
Anastomosis A-A
TRANSFUSIÓN FETAL AGUDA
Anemia
Daño neurológico
Muerte fetal
Hipoperfusión Hipotensión
Acidosis / hipoxia
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Riesgo de muerte del feto sobreviviente
Muerte de sobreviviente:
Mocorionico: 15%
Bicorionico: 3%
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Diagnostico de lesión cerebral
Porencefalia Leucomalacia periventricular
Hiperecogenicidades periventriculares Hemorragia
intra-ventricular
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Diagnostico de lesión cerebral
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
Mocorionico: 34%
Bicorionico: 16%
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Neurosonografia o resonancia fetal ?
• Demostró que si es posible la detección de lesiones .
• Se recomienda a las 2 semanas.
• Detectaron:
– Porencefalia
– Atrofia cerebral
– Encefalomalasia multiquistica
– Hematomas
– Microcefalia
• Se recomienda a las 2 semanas.
• Detectaron (23-50% mas alteraciones):
– Porencefalia
– Atrofia cerebral
– Encefalomalasia multiquistica
– Polimicrogiria
– Hemorragias de fosa posterior
– Alteraciones de la cisuras.
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Riesgo de lesión neurológica
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
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Mocorionico: 26%
Bicorionico: 2%
Riesgo de lesión neurológica
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
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• La afectación del neurodesarrollo es 7 veces mas frecuente cuando la
muerte fetal acontece entre las 28-33 sem vs mas de 34 sem.
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• La afectación del neurodesarrollo es 7 veces mas frecuente cuando la
muerte fetal acontece entre las 28-33 sem vs mas de 34 sem.
• El oligodendrocito inmaduro aun no ha completado su desarrollo para formar adecuadamente mielina.
• Se encuentra en mayor numero en el cerebro
fetal entre las 28-32 sem (ventana de vulnerabilidad)
The developing oligodendrocyte: key cellular target in brain injury in the premature infant. Int J Dev Neurosci. 2011 June ; 29(4): 423–440
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
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El pronostico depende de la edad de la muerte del primer feto.
Especialmente si esta en la ventana de vulnerabilidad neurológica.
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
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El manejo esta basado en reporte de casos, serie de casos y en opinión de expertos.
Las gestaciones dicorionicas tiene bajo índice de complicaciones.
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Es posible prevenir la muerte o el daño neurológico ?
• Las investigaciones de Nicolini y Okamura mostraron que los fetos con anemia posterior a la muerte del primer feto tienen mayor riesgo de daño neurológico y muerte.
• Transfusión intrauterina:
• Aparente mejoría de la mortalidad
• No disminuye la morbilidad neurológica
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Consideraciones…
• Se debe valorar el riesgo inherente a la prematuridad iatrogénica.
• Termino de la gestación es una opción si se evidencia injuria cerebral en las imágenes.
Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 249–263
• El manejo antes de las 34 semanas debería ser conservador y establecer maduración pulmonar.
• Considerar siempre que la morbilidad se da durante o en la proximidad a la muerte del primer feto.
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HNDAC Seguimiento ecográfico
• Ecografía básica seriada para vigilar crecimiento y liquido.
• Doppler de ACM puede hacer dx de anemia fetal y predecir mal resultado neurológico.
• Neurosonografía a la semana y dos semanas
• Resonancia a las 2 semanas (pero para valorar atrofia a las 3 semanas)
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Termino de la gestación
• Dicorionicos: a las 38 sem
• Monocorionicos:
– Se propone a las 38 sem con seguimiento fetal.
– Barigye en un cohorte muestra que el riesgo de muerte fetal se incrementa por encima de las 32 sem y el riesgo de daño neurológico por prematuridad disminuye.
– Propone termino de gestación en monocorionicas a las 34 sem.
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Monocorionico
Control semanal
Dicorionico
Termino de la gestación 38 sem
Neurosonografia: 2 sem Resonancia Magnética: 3 sem
Termino de la gestación 34 o 38 sem ??