Dra. Liza Pristianty, MSi, MM,Apt
MEDICATION ERROR
Definisi : (The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)
Medication error as "any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional, patient, or consumer.
Such events may be related to professional practice, health care products, procedures, and systems :including prescribing; order communication; product labeling, packaging, and nomenclature; compounding; dispensing; distribution; administration; education; monitoring; and use."
Health professional harus peduli pada The” five right “ of drug administration :
right patientright drugsright doseright routeright time
misalnya : di rumah sakit perlu memiliki system yang dapat memantau pasien, kesalahan obat ,kesalahan dosis, dsb.
Error terfokus kepada komponen system yaitu orang yang secara langsung terlibat kedalam system seperti : prescriber, dispenser, patients, pharmaceutical Industry, regulatory agencies and health system manager.
Beberapa Penyebab Medication Errors (The American Hospital Association6 )
Incomplete patient information (not knowing about patients' allergies, other medicines they are taking, previous diagnoses, and lab results)
Unavailable drug information (such as lack of up-to-date warnings)
Miscommunication of drug orders, which can involve poor handwriting, confusion between drugs with similar names, misuse of zeroes and decimal points, confusion of metric and other dosing units, and inappropriate abbreviations7
Lack of appropriate labeling as a drug is prepared and repackaged into smaller units
Environmental factors, such as lighting, heat, noise, and interruptions, that can distract health professionals from their medical tasks.
Some common causes of medication errors1. Failed communication : a. Penulisan yang jelek (Poor handwriting )
mengaburkan pembacaan dua pengobatan dengan nama yang hampir sama, problem peracikan saat obat diberikan dengan rute yang sama atau dengan dosis yang sama.
b. Obat dengan nama yang mirip : Dilaporkan (Davis,dkk) ada sekitar 1000 produk
memiliki nama yang mirip, contoh : Losec ( Omeprazol) obat gastrointestinal dipasarkan pertama di USA sering rancu dengan Lasix
(furosemid).
Penyebutan nama yang hampir sama, contoh : Coumadin (anti koagulan) dan Kemadrin (anti
perkinson)Taxol (paclitaxel) anti kanker dan Paxil
(paroxetin) anti depresan. Zebeta beta bloker dan Dabeta antidiabetic.Seldane (terfenadine) antihistamin non
sedative dan feldene (piroxicam) NSID
c. Zeroes and decimal point Penulisan titik yang kurang jelas
kesalahan membaca, contoh : vincristine 2.0 mg terbaca 20 mg syntroid .1 mg terbaca 1 mg
Metric and apothecary system : kesalahan dalam membaca satuan obat system Inggris dan system metric , contoh : gr dibaca gram.
1 grain = 64,8 mg atau 1 g = 15,4 gr
e. Abbreviations : singkatan yang dapat menimbulkan kesalahan dalam mengartikan , contoh : HS yang tertera pada produk estrogen yang dimaksudkan untuk penandaan Half strength produk diasumsikan sebagai hora somni ( sebelum tidur)
f. Ambiguous or incomplete ordersSeorang wanita usia 39 th meninggal setelah
memperoleh terapi cyclopospamid , dokter menuliskan 4 g/m2 diberikan selama 4 hari yang dimaksud adalah total 4 g/m2 untuk 4 hari tetapi salah memaknai 4 g/m2 per hari.
Resep yang menimbulkan ambigue jangan dikerjakan
2. Poor drug distribution practice : sistem penyerahan obat dalam jumlah besar berpotensi untuk menimbulkan error UDD
3. Dose miscalculation error pada perhitungan dosis terutama terjadi pada dosis untuk anak-anak
4. drug and drug device related problems : kesalahan yang muncul akibat pemakaian obat maupun karena labeling & packaging.
5. Incorrect drug administration : penggunaan obat yang salah, misal: tetes telinga dipakai di mata
6. Lack of patient education : edukasi kepada pasien dapat menurunkan terjadinya error
Tipe Medication Error
1. Unordered error (wrong drug error) : pemberian obat yang tidak diresepkan untuk pasien
2.Extra dose error : pemberian dosis obat melebihi yang ditetapkan dokter
3. Omission error : kegagalan pemberian obat yang seharusnya didapatkan
4. wrong dose error5. wrong route error6. wrong time error7. wrong dosage form error
Metode yang digunakan untuk mendeteksi medication error
1. anonimous self report2. incident report3. The critical incident technique4.Chart review5. direct observation6. Self report and observation7. Other error detection methods
Beberapa obat yang berpotensi besar terjadi error :
1. Adrenergic agonists : Epineprin, isoproterenol, norepineprin
2. Dopamine dan dobutamine3. Esmolol dan propanolol intravena4. Theophyllin5. Benzodiazepines (Midazolam)6. Calcium intravena ( Calcium gluceptate,
gluconate dan chloride)7. Cloral hydrat ( untuk pasien pediatric)8. Heparin
9. Hypertonic saline10. Insulin11. Oral Hypoglycemic agent12. KCl13. Lidocain14. Magnesium intravena15. Narkotika dan opiate16. Neuromuscular bloking agents17.Phosphat salts ( Sodiun and potassium)18. WarfarinProblem , aims, key improvement, obstacles,
measures
Prescribing Error
Akar penyebab medication error berada dalam system, tetapi setiap tenaga kesehatan perlu peduli untuk mencegah terjadinya medication error,yang utama adalah penulis resep.
Kejadian medication error secara kuantitatif sulit disebutkan karena tidak dapat terdeteksi atau tidak dilaporkan.
Kejadian prescribing error di klinik yang signifikan 3,99 setiap 1000 order per tahun.
Kejadian kesalahan terkait terapi pada fungsi hepar dan ginjal adalah (13, 9 %), kegagalan karena alergi (12,1 %), pembacaan nama obat yg salah, bentuk sediaan dan singkatan (11,4 %), kesalahan menghitung dosis (11,1%)
Prescribing Error
Preventing medication errors related to Prescribing :
1. Written order diperlukan untuk legibilityPrescription order meskipun lengkap , akan
menimbulkan persepsi yang salah jika tidak dapat dibaca. penulisan yang jelek potensi timbulnya error
Contoh : Isordil (isosorbid dinitrat) 20 mg setiap 6 jam terbaca Plendil (felodipine) calcium channel blocker. pasien mengalami myocardiac infraction dan meninggal.
Written order diperlukan untuk kelengkapan informasi
Penulis resep harus mengkomunikasikan secara lengkap permintaan pada resep, sebuah permintaan yang lengkap terdiri dari :
1. Nama pasien2. Data spesifik pasien3. Generic dan brand name obat4. Kekuatan obat dinyatakan dalam system
metric5. Bentuk sediaan6. Jumlah yang diminta7. Aturan pemakaian termasuk waktu dan cara
pemakaian8. Purpose of medication : informasi penggunaan
obat9. Lama pengobatan
Issue yang diperhatikan pada saat penulisan resep :1. Informasi spesifik tentang pasien2. Singkatan yang digunakan3. Mencantumkan satuan bobot, volume atau
unit4. Penulisan desimal5. Nama obat6. Purpose of medication7. Pentingnya menghitung dosis obat
Dispensing Error
Type dispensing error : Error of commission ( penyiapan obat atau dosis yang
salah) / mechanical error/ Error of omission (kesalahan dalam pemberian informasi
kepada pasien) / judgmental error/ Slip ( kegagalan mencapai tujuan karena desain system
yang jelek) Mistake (kesalahan dalam pengambilan keputusan
karena keterbatasan pengetahuan Potensial error Actual error
Kebanyakan dispensing error karena pengobatan yang salah, dosis salah atau bentuk sediaan yang salah, kesalahan yang lain adalah karena salah dalam menghitung dosis, dan kesalahan dalam mengidentifikasi adanya interaksi obat
Penyebab Terjadinya Dispensing Error
a. Lingkungan kerja1. workload2. Distractions3. work area
b.Penggunaan pustaka yang outdate atau salah
Solusi Dispensing Error
Workplace Management a. Inventoryb. Waktu kerjac. System computerd. SDMe. Labelingf. Memastikan nama obat yang hampir samag. UDD di RSh. Chekingi. Patient conseling
Top Related