Dominique Biarent
Intensive Care and Emergency Department
HUDERF - Brussels - Université Libre de Bruxelles
Les troubles de conscience chez l’enfant
Altération de la conscience = coma?
•Même symptôme
•Différentes expressions
•Gradations (AVPU)
•Différentes causes
•Différentes prises en charge
L’échelle AVPU
Alert
Voice
Pain
Unresponsive
L’échelle AVPU
Alert
L’échelle AVPU
Voice
Pain
Unresponsive
Coma
• Atteinte hémisphérique bilatérale (connaissance)
• Atteinte SRAA du TC (vigilance)
• Atteinte thalamique ou hypothalamique bilatérale
Formation réticulée ascendante afférente = veille, sommeil, attention,
concentration
stimulus
Etat de veille coma
Conscient Inconscient
Coma= dysfonction de la SRAA
• Souffrance cérébrale diffuse • Infection • Trauma • Toxique • Métabolique • Epilepsie • Ischémie vasculaire • Anoxie
• Lésion directe de la SRAA • Hémorragie, compression ou ischémie du TC • Engagement cérébral
Prise en charge de l’altération de conscience de l’enfant
Quick Look • Comportement
• Respiration
• Couleur
ABCDE
Causes respiratoires
• Hypoxie liée à une insuffisance respiratoire décompensée
• Nombreuses étiologies
• (laryngite, bronchiolite, asthme, pneumonie, pneumothorax, pathologie neuro-musculaire mais aussi convulsions ou troubles de la conscience )
Ouvrir les voies aériennes
Oxygéner et Ventiler
Perfuser, remplir, assurer une perfusion/circulation normale
AVPU POSTURE PUPILLES GLYCEMIE TEMPERATURE
Coma post-critique
• Immédiatement après une crise E
• Ne dure pas plus de 20 à 30 minutes
• Si plus long chercher une autre cause
Evaluer la taille, la symétrie et la réactivité des pupilles
Pupilles
• Mydriase unilatérale aréflectique • Engagement ipsilatéral • Convulsions • Lésion focale • Hypothermie profonde • Intoxication alcoolique
• Mydriases + réactives • Intoxication aux anticholinergiques, entidépresseurs,
neuroleptiques, cocaïne, amphétamines
• Myosis • Intoxication aux morphinique
Glycémie Hypoglycémie
Enfant <50 mg/dl
Nouveau-né <40 mg/dl
Diabétique <60 mg/dl
Sensibilité des jeunes enfants en cas de Hypoxie
Défaut d’apport (GEA, déshydratation…)
Maladie métabolique (hyperinsulinisme, anomalie de la ℬ -oxidation; déficit en fructose 1-6 diphosphatase
Intoxications
Chercher les indices
Test
Suspicion d’intoxication aux benzodiazépines
• Flumazenil 0,01 mg/kg suivi de 0,01 mg/Kg/H
Suspicion d’intoxication aux morphiniques
• Naloxone 0,01 mg/kg suivi de 0,01 mg/Kg/H
Traumatisme crânien de l’enfant • HED Développement lent
• HSD Déchirure d’une veine lors de glissements de structures ostéo-durales/cerveau
• HSA Citernes et sillons de la convexité
Lésions parenchymenteuses • Contusions, lacérations
• Atteinte axonale diffuse
• Œdème cérébral
Shaken baby syndrome
Malaise grave , apnées, ACR , convulsions, hypotonie, troubles de conscience, coma
• Sans TC déclaré
• Sans signes externes
• Sans tableau infectieux
• Enfant « difficile »
Shaken baby syndrome
• Toujours provoquées par des secousses très violentes
• Lésions d’âges différents
• HSD (2) + HSA (1) + contusions, lésions axonales diffuses, oedeme, ischémie
• Pronostic sombre
• 25% décès
• 60% décès en cas de coma
• 75% séquelles
TROUBLE DE CONSCIENCE /COMA
TC Pas de TC
ABCDE
Prévention de l’HTIC Imagerie Contexte trauma évident Suspicion enfant secoué Maintenir PPC Mesurer PIC Neurochirurgie
TROUBLE DE CONSCIENCE /COMA
TC Pas de TC
ABCDE
INFECTIONS CEREBRO-
MENINGEES
DESORDRES METABOLIQUES
INTOXICATIONS ANOXO-ISCHEMIE
Signes peu spécifiques
Ponction Lombaire CAT-Scan
(avant PL)
Hypoglycémie (Bilan métab) Acidocétose diabétiques
Dysnatrémies
A toujours évoquer
Y penser qd ensemble de
symptômes non cohérants
Malaise grave du nourrisson
Sévices Jeux (ex foulard)
Traitement probabiliste
Correction rapide
gly/hypoNa symptomatiques
Traitement d’épreuve antidotes
Traitts spécifiques
Soins post-réanimation Controle T°
(hypothermie thérapeutique)
TROUBLE DE CONSCIENCE /COMA
TC Pas de TC
ABCDE
Autres INFECTIONS
NEURO-MENINGEES
MALADIES HEREDITAIRES
METABOLIQUES
ETAT DE MAL E INFRACLINIQUE
AVC
Autres micro-organisme parasites
(paludisme) Virus
Toxiques endogènes
subaigus Déficit
energétique aigu Prélèvement
avant tt
EEG continu Rare Drépano Leucémie
Déshydratation Cardiopathie
Traitement spécifique
Traitement présomptif/spéci
fique
Benzodiazépines Discuter thrombolyse
EST
Conclusions
• Toujours d’abord prendre en charge l’ABCDE
• Chercher les indices évocateurs
• Nourrissons • Convulsions • Maladie métabolique (hypoglycémie) • Infections • Enfant secoué
• Enfant • Intoxication • Infection • TC