Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorgAu cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Le Pneumothorax suffocant
Dr Ines LardinoisChirurgie Thoracique – CHU St-Pierre
Séminaire IRIS
18 avril 2017semina
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Pneumothorax
Symptomatologie
Symptomatologie variable:
Asymptomatique jusqu’à l’instabilité hémodynamique
Si mal traité: arrêt cardiaque et décès
! Pièges
Besoin d’être monitorisé pour suivre la progression
Identifier un PNO: Clinique
Rx / CT
USsemina
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Choc obstructif
Diagnostic Différentiel
Pneumothorax sous tension
Embolie pulmonaire
HTAP
Péricardite constrictive
Cardiomyopathie restrictive
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Le Pneumothorax
Etiologies
• Spontané primaire (sans pathologie pulmonaire sous-jacente)
• Spontané secondaire (avec pathologie pulmonaire sous-jacente)
• Traumatique
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PNO spontané primaire (PSP)
• SANS pathologie pulmonaire sous-jacente
• Surtout adolescents et jeunes adultes
• Pic vers 20 ans, rarement au-delà de 40 ans
• Fumeurs
• Grand , mince
• Rupture petites lésions bulleuses ou blebs (non retrouvées dans 75 à 100%)
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PNO spontané primaire (PSP)Facteurs de risques
• Tabac directement lié à la quantité de cigarettes et également associé avec la présence de bronchiolite
• Histoire familiale ex:syndrome de Birt-Hogg-Dube (autosomal récessif) PSP
• Syndrome de Marfan
• Homocystéinurie
• Endométriose thoraciquesemina
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PNO spontané secondaire (PSS)Etiologies (1)
• BPCO - Emphysème (rupture de bulles)• Fibrose kystique• Cancers• Pneumonies nécrosantes• Endométriose pleurale (PNO cataménial)• Causes moins fréquentes: spondylite ankylosante,
asthme, histiocytose X, pathologie interstitielle (fibrose pulmonaire idiopathique), lymphangioleiomyomatose, syndrome de Marfan, sarcome métastatique, arthrite rhumatoïde, sarcoïdosese
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PNO spontané secondaire (PSS)Etiologies (2)
BPCO - Emphysème (rupture de bulles)
dans 50 à 70 % des cas de PSS
>30% de PSS dû au BPCO ont un VEMS <1L et un Tiffeneau <40%
Fibrose kystique (FK)
3 à 4% des patients ayant une FK font une PSS
rupture de kyste apical
risque associé: pyo, aspergillussemina
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PNO spontané secondaire (PSS)Etiologies (3)
Cancer(Primaire ou métastase)
Mécanisme potentiel:
Nécrose de la tumeur
Obstruction endobronchique avec trapping de l’air
BPCO associé
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PNO spontané secondaire (PSS)Etiologies (4)
Pneumonie nécrosante
• Bactérienne: Staphylocccus, klebsiella, Pseudomonas, Streptococcus pneumoniae, organisme anaérobie
PSS peut être associé à une extension de l’infection et on obtient de l’empyème
• Pneumocystis jirovecii (SIDA) 5 à 10% PSS par rupture de larges kystes sous pleuraux
• Tuberculose 1 à 3% PSS par rupture de la cavité dans l’espace pleuralse
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PNO spontané secondaire (PSS)Etiologies (5)
Endométriose pleurale (PNO cataménial)• Femmes 30 -40 ans• Dans les 2 à 3 jours suivant le début de la menstruation• Pathogénèse discutée :
Localisation pleurale d’endométriose
Passage d’air à travers des orifices diaphragmatiques (diaphragme poreux)
Provoqués par l’endométriose
• Récidivant• Usuellement à droitese
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PNO traumatique
• Plaie pénétrante : balle , arme blanche
• Iatrogène : ponction pleurale
ventilation mécanique
KT centralsemina
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Pneumothorax (PSP & PSS)
Symptomatologie
D+ thoracique du côté du PNO, dyspnée, tachycardie, angoisse, cyanose, toux irritative, hémoptysie
Hypoventilation unilatérale, tympanisme
Hypoxémie mais rare hypercapnie car la ventilation alvéolaire est maintenue par le poumon contralatéral
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Pneumothorax complet simple
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Pneumothorax (PSP & PSS)
Symptomatologie
Si PNO sous tension :
hypoTA, tachycardie, stase veineuse jugulaire, pouls paradoxal, déviation trachée
D+ thoracique car shift médiastinal
Echo cardio: VD dilaté + petit VG
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Pneumothorax sous tension
Sur mise en place de Swan Ganzsemina
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Pneumothorax (PSS)
Symptomatologie
Elle est souvent plus sévère que la PSP car la réserve respiratoire est moins importante!
Elle dépend de la quantité d’air, de la rapidité d’installation, de la tension dans l’espace pleural, de l’âge du patient et de la réserve respiratoire.
Si on a une infection en plus, on aura de la toux, de la fièvre, des frissons et de la fatigue éventuellementse
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Pneumothorax (PSP)
Traitement• O2• Petit PNO (< 3 cm ou <15%) et bonne tolérance
clinique : Surveillance clinique et RXRepos, STOP tabacContrôle à 6h si OK retour domicile
• Petit PNO mais mauvaise tolérance clinique:Drainage pleural
• Si + important (> 3 cm ou >15%) Ponction – vidange Drainage pleuralse
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Pneumothorax (PSS)
Traitement (1)
• O2 (attention à l’hypercapnie)
• Tous les patients devraient être hospitalisés ! 1 exception: le patient stable et un PNO <1cm qui a un accès facile avec l’hôpital
• Petit PNO (< 1 cm) et bonne tolérance clinique : Surveillance clinique et RXRepos, STOP tabac
• Petit PNO mais mauvaise tolérance clinique:Drainage pleuralse
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Pneumothorax (PSS)
Traitement (2)
• PNO entre 1 et 2 cm:soit ponction - vidangepréférence pour drain 10 à 14 Fr
• PNO >2 cm: Drain pleural car risque rapide de détresse respiratoire ou pneumothorax sous tension
10 à 14 Fr suffit sauf si ventilation mécanique (24 ou 28 Fr car risque de barotraumatisme)
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Pneumothorax (PSS)
Traitement (3)
• On peut ne pas mettre en aspiration sauf si échec de ré-expansion
• Décision de chirurgie après 2-3 jours de fuite persistante ou <90% de ré-expansion VATS
• Si non candidat à la chirurgie pleurodèse chimique ou blood patch par le drain
• OU traitement conservateur: O2 + Drainage seul parfois pendant une quinzaine de jours
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PneumothoraxTraitement général
• PNO + ventilation assistée :
Drainage pleural
• PNO suffocant = urgence vitale
Aiguille en attente du drainage
Si possible mettre le drain avant intubation
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Hémothorax - Etiologies
Côtes
Parenchyme pulmonaire
Aorte
Rate
Cœur
A. intercostales
Vx sous-claviers
Vx pulmonaires
Diaphragmesemina
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Hémothorax - Traitement
• Hémothorax aigu traumatique
Drain pleural ch 28
SI PATIENT INSTABLE : THORACOTOMIE
• Hémothorax post-traumatique ancien
Modéré : ponction - vidange
Volumineux : drain pleural ch 28
agents fibrinolytiques (réservé centre thoracique)semina
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Grands principes
Trouver impérativement ce que l’on cherche (air, sang, pus, liquide séreux)
Perméabilité du système de drainage doit être vérifié immédiatement
Utilisation d’un repérage par CT pour les cas difficiles ! PSS : bulle et PNO
(ou à défaut écho ou scopie)semina
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Technique
Ponction pleurale évacuatrice
Pleurocath – système UNICO
Drainage pleural classique
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Mise en place d’un drain thoracique (1)
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Mise en place d’un drain thoracique (2)
2 2ème EIC pour pneumothorax
3 5ème EIC pour épanchement
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Mise en place d’un drain thoracique (3)
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Mise en place d’un drain thoracique (4)
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Contrôle du système de drainage
S’assurer de l’étanchéité du système de drainage (déconnection, fissure, robinet)
S’assurer de la perméabilité du drain
Vérifier l’intégrité du système aspiratif du manomètre jusqu’au patient
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Incidents
Hémorragie (a.intercostale, gros vx, cœur)
Lacération d’organes (poumon, foie, rate)
Placement en extra-thoracique
Infection (empyème, site d’entrée)
Arrachement ou déplacement accidentel…
Emphysème sous-cutané
Arrêt écoulement liquide
Oedème pulmonaire de reperfusionsemina
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Hernie gastrique / rupture diaphragme
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Bulles géantes + PNO induit post-drainage dans la bulle
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Emphysème sous-cutané
1.Extérieur : plaie
2.Drainage pleural insuffisant:
Drain bouché
Fuites importantes
Pression intrapleurale ! (PEEP, toux)
3.Lésions médiastinales:
Trachée, œsophage, bronche, larynx
4.Lésions parenchymateuses
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Valve de Heimlich
Système de valve anti-reflux
L’air est évacué en expiration
La valve se collabe en inspiration
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Pensez aux anti-douleurs !!!
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