8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
1/59
Pembimbingdr. Dudy Aldiansyah, Mked(OG), SpOG
PROGRAM PENDD!AN PRO"ES DO!#ERDEPAR#EMEN O$S#E#R DAN GNE!O%OG "A!&%#AS !EDO!#ERAN
&N'ERS#AS S&MA#ERA ARA
RS&P A ADAM MA%! MEDAN*+-
%APORAN !AS&S
GEME%% DENGAN #N #O #N
#RANS"&SON S/NDROMEO%EANDAN R0!/
PA#RE1A NA#A%A SAGANANNSA AS#AR
R0!/ NDA SORA/ARE' SAN!AR
#R GENESS PASAR$&
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
2/59
Angka ke2adian ###S berkisar seki3aran3ara 45 sampai dengan 675 pada
kehamilan kembar m8n89h8ri8n
Menyebabkan kema3ian pada lebih dari:5 dari seluruh kehamilan kembar
$ila 3idak diberikan penanganan yangadekua3, maka lebih dari ;+5kehamilan akan ma3i in3rau3erinea3aupun ma3i selama masa ne8na3us
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
3/59
GEMELLI
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
4/59
• Gemelli adalahsua3ukehamilandengan dua
2anin a3au lebihyang adadidalamkandunganselama pr8seskehamilan
DEFINISI
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
5/59
• Gemelli < ;7
• #riple3 < :.-*=• >uadruple3 < -:+.:46• >uin3uple3 <
4*.-+++.+++
FREKUENSI
•
Gene3i9• Oba3? 8ba3an• &nkn8@n
ETIOLOGI
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
6/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
7/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
8/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
9/59
DAGNOSSRi@aya3 ke3urunan
kembar dalamkeluarga
Penambahan bera3badan yang
men98l8k 3anpadiser3ai edemadan 8besi3as
&3erus 3erasa lebih9epa3 membesar
Gerakan 2anin lebihbanyak dirasakan
ibu hamil
ANAMNESS
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
10/59
• Peru3 3erliha3 lebih besar dari biasa•
Pada kehamilan *+?6+ minggu, #"&pada gemelli 79m dibandingkan 2anin 3unggalnspeksi
• #eraba * 2anin pada pemeriksaanle8p8rd
• Suli3 mendiagn8sa sebelum3rimes3er?6, khususnya bila p8sisibayi 3umpang 3indih, ibu 8besi3as,hidramni8n
Palpasi
•
$unyi 2an3ung 2anin mulai 3erdengarpada akhir 3rimes3er ke? denganD8ppler ul3ras8und
• #erdengar * suara 2an3ung, denganselisish minmal +BCmeni3
Auskul3asi
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
11/59
&%#RASO&ND
Pemeriksaan 3erbaik dalammendiagn8sa kehamilanmul3ipel
Di3emukan * kepala 2anindan * abd8men dalambidang yang sama
Dapa3 menen3ukank8ri8ni3as se2ak 3rimes3erper3ama
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
12/59
PENA#A%A!SANAAN
Prinsip penatalaksanaan kehamilanmultipel
•
Men9egah persalinan prema3ur• $ila 3er2adi ga@a3 2anin maka harus segera
melakukan 3erminasi kehamilan
• Melakukan pen9egahan pre?eklamsia dan
eklamsia• Melakukan pemeriksaan an3ena3al lebih sering
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
13/59
!OMP%!AS
• Prema3uri3as
• Ab8r3us
• Pregnancy-induced hypertension
• !elainan k8ngeni3al
• Vanishing twin syndrome
• Twin to twin transfusion syndrome
• Intra uterine growth restriction
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
14/59
#N #O #N
#RANS"&SON S/NDROME
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
15/59
Denisi
• !eadaan dimana3er2adi 3ransusi
darah in3rau3erinedari 2anin ke 2anin lain
pada kehamilankembar
###S
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
16/59
D8n8r
Resipien
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
17/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
18/59
Epidemi8l8gi
TTTS
s3age s3age
s3age
s3age '
s3age '
PreFalensi ###S < ?6 C +.+++ kelahiran hidup
#2d pd :5 dari seluruh kema3ian perina3aldan C* dari seluruh kema3ian M1DA
SurFiFal ra3e single 3@in ###S < 7?:+5
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
19/59
Pa38si8l8gi
AV
!"#!$%&
AA'$#!"%&
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
20/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
21/59
AA '' A'
#erle3ak di supersial
Bidirectional ow
!8neksinya vessel-to-vessel
3erle3ak di k83iled8n (deep)
Undirectional ow
!8neksinya melaluicapillary beds
Mul3ipel, 3p diser3ai dgnAAC''
###S 3ergan3ung dari 2umlahanas38m8sis A', ukuran dan
resis3ensi plasen3a
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
22/59
!lasikasi
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
23/59
tage
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
24/59
tage tage
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
25/59
'
tage '
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
26/59
Diagn8sis
!ehamilan denganM1DA
$uk3i 8lig8hidramni8n(M'P H* 9m) dan
p8lihidramni8n (M'P; 9m)
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
27/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
28/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
29/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
30/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
31/59
Pena3alaksanaan
• Expectant / ConservativeManagement
• #idak ada in3erFensi yang dilakukan.
• Pada stage , biasanya 6C4 kasus 3e3ap s3abil
dan sembuh se9ara sp8n3an. #api, 3e3apdieFaluasi krn bs 3er2adi perburukan pada +?6+5 kasus.
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
32/59
• Amnioreduction• Mengurangi 9airan amni8n pada resipien yang
mengalami p8lihidramni8n (M'P ; 9m) sehinggaM'P H;, seringnya H7 a3au H- 9m.
• Aspirasi dengan syringe ;?*+?gauge needle a3auvacuum container!
• Dapa3 dilakukan kapanpun 4 minggu, un3uk stage dan .
• &n3uk mengurangi 3ekanan in3raamni83ik danin3raFaskular plasen3a, shg menurunkan insidensikelahiran prema3ur akiba3 p8lihidramni8n.
• Pada usia *- minggu kehamilan dengan kasusmaternal respiratory distress a3au k8n3raksi prema3urkrn p8lihidramni8n.
• #api, amni8reduksi berulang dapa3 menyebabkan
k8mplikasi !PD, persalinan prema3ur, abrupsi8, ineksi
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
33/59
• Intentional Septostomy •
Puncturing dengan needle pada membran amni8n dian3ara* kan3ung M1DA sehingga 3er2adi keseimbangan 9airanamni8n di * kan3ung.
• Menggunakan **?gauge needle!
• ika reakumulasi 9airan amni8n pada kembar d8n8r 3idak
3erliha3 pada 4; 2am, dapa3 dilakukan septostomy berulang.
• #api, ini sudah lama di3inggalkan karena 3idak memberikankeun3ungan 3erapeu3ik, dan 2us3ru menyebabkan disruptionof membrane dan k8ndisi m8n8amni83ik ungsi8nal.
•
Pada R1#, dika3akan bah@a rate of survival sa3u kembarsama an3ara per98baan amni8reduksi dan septostomy!
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
34/59
• Fetoscopic Laser Photocoagulation• Menempa3kan sheath dan mele@a3kan end8sk8pi dengan ban3uan
ultrasound! Ultrasound 2uga dapa3 meme3akan arsi3ek3ur Faskularisasiplasen3a.
• !eun3ungannya adalah dapa3 memu3uskan anas38m8sis yangmenyebabkan ###S.
• #u2uannya un3uk memisahkan plasen3a men2adi * daerah yang akanmensupply masing?masing e3us. (Idichorioni#ation$ plasen3a yangm8n8k8ri8nik).
• /ang selek3i lebih dipilih karena dapa3 menurunkan ke2adian procedure-related fetal losses.
• !ri3eria< kehamilan M1DA 7?*- minggu dengan M'P resipien J; 9m padaK*+ minggu a3au J+ 9m pada *+ minggu dgn distended fetal bladder , dan M'P d8n8r K * 9m( DAN kehamilan M1DA pada K *4 minggu denganM'P resipien ; 9m dan M'P d8n8r K *9m dgn nonvisuali#ed fetal bladder .
•
%aser lebih dipilih pada ###S dengan higher-order multiple gestation krnlebih eek3i dan feasible.
• #idak ada keun3ungan 3ambahan 2ika dilakukan pada stage , karena rate ofsurvivalnya hampir sama dengan e"pectant management .
• Men2adi the best available approach un3uk stage , dan ' yangmelan2u3kan kehamilan *- minggu, 3api peneli3ian me3aanalisis
menun2ukkan 3idak ada keun3ungan dan long-term neurologic outcomes 3idak 2auh berbeda dengan kel8mp8k yang n8nlaser.
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
35/59
• Selective Reduction• /ai3u mengganggu aliran darah umbilikus pada
sa3u kembar sehingga memperbaiki outcome kembar yang ber3ahan hidup.
• $erkai3an dengan ma"imum of %&' overallsurvival.
• $iasanya dilakukan pada stage dan ' sa2a.
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
36/59
S#A#&S PASEN
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
37/59
DEN##AS PASEN
Nama < Ny. 0ulhani
&mur < 6 #ahun
Alama3 < l. Pin3u Air, !uala $erkala, Medan
Agama < slam
Peker2aan < bu Rumah #angga
S3a3us < Menikah
#gl masuk < :C+6C*+-
am Masuk < +.++ $
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
38/59
ANAMNESS
!eluhan &3ama
• Peru3 3erasa menyesak
#elaah• al ini dialami 8s + hari 3erakhir dan membera3
se2ak 3anggal :C6C*+- pukul ++.++ $ yangmembua3 8s 3idak dapa3 3idur dan berbaring.
Ri@aya3 mules?mules sesekali (L), nyeri panggul(L), mules?mules mau melahirkan (?), ber9akdarah (?), ri@aya3 keluar air?air dari kemaluan (?),$A! (L) n8rmal, $A$ (L) n8rmal
• Os merupakan pasien ru2ukan dari RS& %asmi
!ar3ika dengan diagn8sa P8lihidramni8n L SG L
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
39/59
RP# CRPO
#idak ada
Ri@aya3aid
P# < +4C+=C*+7
##P < C+-C*+-
AN1 < $idan 6B, SpOG *B
Ri@aya3Persalinan
. %aki?laki, 3erm, *=++ gr, Se93i81esarea, di Rumah Saki3, SpOG, usia*,7 3ahun, Seha3
*. amil ini
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
40/59
PEMER!SAAN "S!
Status Presens
• Sens < 18mp8sMen3is
•
#D < *+C;+mmg
• R < ;+ BCi
• RR < *+ BCi
• #emp< 6:+ 1
Status Generalisata
• Anemis (?)• k3erik (?)• Dyspn8e (?)• Sian8sis (?)• Edema (?)
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
41/59
S#A#&S O$S#E#R
Pemeriksaan Luar
Abd8men
Membesarasime3ris
#"& * 2ari $P,
!8nsis3ensi keras #eregang
Suli3 dinilai
#erba@ah
Suli3 dinilai
Penurunan
7C7
S ?
Gerak (L) kedua 2anin
D . 4*BCi, . 4-BCi
Pemeriksaan )alam
1erFiB #er3u3up
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
42/59
%ab8ra38riumDarah
%engkap
b =, g5
Eri3r8si3 4,;+ B +- C u%%euk8si3 4+ C mm6
ema38kri3 *; 5
#r8mb8si3 4*6+++ C mm6
"aalem8s3asis
P# ,+;: de3ikAP## ,++6 de3ik
## +,;47 de3ik
NR ,+;
"ungsiGin2al,karb8hidra3, danelek3r8li3
&reum 6* mgCd%
!rea3inin +,; mgCd%
!GD ad rand8m == mgCd%
Na 6-C ! 6,=C 1l +4
K*n+rmasi Pemeriksaan USG
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
43/59
K*n+rmasi Pemeriksaan USGTrans A,)*minal S*n*-raph.
T-l /0 Maret /"01&
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
44/59
i k b i 3 3 i
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
45/59
$ayi
$PD :, 9m
A1 *+,; 9m
1 *6,: 9m
E" :=6 gr
"ull $lass (L)
P8lihidramni8n (L)
#ampak s9alp edema
As9i3es abd8men (L)
Kesan
idr8ps e3alis L
#ransFerse lie L %iFe
$ayi*
A1 **,* 9m
1 4,4; 9m
"% 4,4+ 9m
E" +6 gr
$lass k8s8ng (3idak3erisi)
Kesan
#ransFerse %ie L %iFe"e3us
anin kembar, in3rau3erinepregnan9y"M (L) C "M (L)"R (L) C "R (L)
M8n8kh8ri8n diamni83ik
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
46/59
Dia-n*sis Ker2a
#@in 38 #@in #ransusi8n Syndr8me LPreFi8us S1 B L Sekundi GraFida L $y (!DR *:?*; mgg L #ransFerse lie L %iFe
e3us L P8lihidramni8n L idr8ps "e3alis)L $y (!DR *4?*7 L #ransFerse lie L%iFe e3us)
Terapi O* 6?4 %Cmin
Semi "8@ler P8si3i8n'"D R% + g33Cin2. DeBame3has8ne - mgC* hrs (4; hrs)Sulas "er8sus * B ,
#ransusi PR1
Plannin-
Pema3angan Paru
Seksi8 Sesaria
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
47/59
"O%%O &P
#G% S O A P
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
48/59
#G% S O A P
:?=Mare
3*+-
Peru3Menyesak (L)
S3a3us PresensSens8rium <98mp8s men3is
#D
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
49/59
3asil K*n+rmasi USG#TAS/056501&
#@in e3us, in3rau3erine pregnan9y
"M (L) C "M (L)"R (L) C "R (L)
$ayi
• $PD < :, 9m, A1 < *+,; 9m, 1 < *6,: 9m, E"<:=6 gr
• "ull $lass (L), S9alp edema (L), As9i3es (L)• !esan< idr8ps e3alis L #ransFerse lie L %iFe "e3us
L P8lihidramni8n (L)$ayi
•
A1 < **,* 9m 1 < 4,4; 9m "% < 4,4+ 9m E"
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
50/59
#G% S O A P
*+?*Mare
3*+-
NyeriPeru3(L)
S3a3us PresensSens8rium <98mp8s men3is
#D <*+C;+mmgR < ;* BCiRR < *4BC # < 6-,7?6-,;1S3a3us %8kalisa3aAbd<Membesarasime3ris, s8epel,peris3al3ik (L)lemah
#"&<Se3en3angpr89Byp.PC'< (?)Gerak< (L)C(L)
S < (?)C(?)D < 4; bpm C
###S L SG L$y (&P *:?*;@ L
#ransFerse lieL %iFe e3us LP L ") L$y (&P *4?*7 @ L #ransFerse lieL %iFe e3us)
- '"D Na1l +,= 5L s8Bsuprine9l * amp *+
g33Ci- n2. 1e3riaB8ne
grC * 2am- Para9e3am8l 6 B
7++ mg (kCp)- n2.
DeBame3has8ne - mgC* 2am(selama 4; 2am)
- Sulas "er8sus *
B - #ransusi bag
PR1Dilakukank*n+rmasi USG#
TAS t-l/05"65/"01
#G% S O A P
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
51/59
#G% S O A P
**?*6Mare3
*+-
NyeriPinggang
(L)
S3a3us PresensSens8rium < 98mp8smen3is
#D
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
52/59
OPERAS S1 enis Anas3esi Spinal
G8l8ngan Operasi Elek3i
Diagn8sis Pra
$edah
#@in 38 #@in #ransusi8n Syndr8me L PreFi8us
S1 B L !DR (*-?*; minggu) L
. #ransFerse %ie L P8lihidramni8n
*. #ransFerse %ie L %iFe "e3usDiagn8sis Pas9a
$edah
P8s3 S1 aCi #@in 38 #@in #ransusi8n Syndr8me
ndikasi Operasi #@in 38 #@in #ransusi8n Syndr8me
Nama Operasi Se93i8 Se9area aringan yang
dieksisi
Abd8men
#anggal Operasi *4C+6C*+- pukul :.7: =.+ $
!8mplikasi Operasi neksi, dan perdarahan
#G% S O A P
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
53/59
*4?*7Mare3
*+-
Nyerilukabekas
8perasi(L)!epalapusing(L)Mual(L)
S3a3us PresensSens8rium < 98mp8smen3is
#D
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
54/59
#G% S O A P
*-Mare3*+-
Nyeriluka8peras
i (L)
S3a3us PresensSens8rium <98mp8s men3is
#D < *+C:+mmgR < -+?:; BCiRR < *+?** BC #emp. < 6-,7?6-,;1
S3a3us %8kalisa3aAbd<s8epel,peris3al3ik(L) n8rmal #"&< 6 2ari di ba@ahumbilikus%CO< 3er3u3upFerband kesankeringPC'< (?), l89hia (L)rubra
$A!
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
55/59
DS!&S
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
56/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
57/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
58/59
8/18/2019 Laporan Kasus Twin To Twin Transfusion Syndrome
59/59
#ERMA !AS
Top Related