Cirrhose HépatiqueModule de gastroentérologie
4éme Année de médecine
Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Fac Médecine TlemcenFac Médecine Tlemcen
Chef de service Hépato-Gastroentérologie Chef de service Hépato-Gastroentérologie CHUTCHUT
15-05-201415-05-2014
• La cirrhose est une maladie chronique du foie dans laquelle l'architecture hépatique est bouleversée de manière diffuse par une destruction des hépatocytes, suivie par une fibrose étendue et mutilante délimitant des nodules de régénération.
• Description initiale par Laennec dans « traité de l’auscultation » en 1819 , Cirrhose « kirros » en grec (« roux-jaune»)
DEFINITIONDEFINITION
Ses étiologies sont multiples : toxiques, virales, métaboliques, mécaniques.
Sa traduction clinicobiologique est peu spécifique et les signes associés dépendent surtout de son étiologie ou de ses complications.
L ’évolution spontanée peut se faire vers le carcinome hépatocellulaire.
Le diagnostic de certitude ne peut être qu ’anatomapathologique.
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INTRODUCTION
Macroscopie :1- Taille du foie : variable Réduite cirrhose atrophique Augmentée cirrhose hypertrophique Dysmorphique cirrhose atropho-hypertrophique
2- Couleur : variable , rouge vif ou rousse
3- Nodules de régénération : < 3mm cirrhose micronodulaire > 3mm cirrhose macronodulaire < Et > 3mm cirrhose mixte
ANATOMOPATHOLOGIE
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Histoire Naturelle de la Fibrose Cirrhose
Foie cirrhotique
Cirrhose atrophique macronodulaire
Cirrhose atropho-Cirrhose atropho-hypertrophique mixte hypertrophique mixte
Microscopie
2 types de lésions1- Lésions élémentaires :
- Fibrose: Correspond à de la matrice extracellulaire
- Nodules de régénération
- Signes d’évolutivité= infiltrat inflammatoire+nécrose
2- lésions orientant vers une étiologie:
Lésions biliaires, stéatose …..etc10
Foie normal cirrhose
Espace porteEspace porte Fibrose importante
Fibrose importante
Nodule de régénérationNodule de
régénération
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1) Formation de la cirrhose
• La réponse à la nécrose hépatocytaire est stéréotypée :
- collapsus des lobules hépatiques,- formation de sept fibreux diffus,- régénération nodulaire des hépatocytes.
• Quelque soit la cause, le profil histologique final est comparable. La nécrose peut avoir disparu au moment du diagnostic.
• La fibrose survient après la nécrose hépatocellulaire.
PHYSIOPATHOLOGIE
• Localisation de la fibrose :- ponts fibreux porto-porte- fibrose centroportale- fibrose focale
• Puis constitution de nodules qui détruisent l ’architecture hépatique. • Retentissement vasculaire :
- blocage vasculaire et hypertension portale,- dérivation du flux portal :
Insuffisance de vascularisation des hépatocytes HTP
• Progression de la fibrose qui devient irréversible.
2) Fibrigènèse
• production de collagène (types I à IV)- synthèse/fibroblaste- du nombre de cellules produisant le collagène
• La nécrose hépatocellulaire est le stimulus de la formation de collagène
• fibronectine
• Laminine
Conséquences du processus cirrhogène Insuffisance hépatique :
* Du faite de la réduction du nombre des hépatocytes.
* La régénération hepatocytaire (nodule), n’est pas compensatrice car ces hépatocytes fonctionnent dans de mauvaise condition du fait de la fibrose
Modifications circulatoires :
* Insuffisance de vascularisation du parenchyme peuvent être à l’origine d’ischémie en cas d’hémorragie et d’hypovolemie.
* Hypertension portale : elle est définitive conséquence des phénomènes de sclérose et de fibrose qui enserrent les veines
Altérations précancéreuses : favorisent la survenue du carcinome
hépatocellulaire.
Etat physiologique
PHYSIOPATHOLOGIE HTP
SPMG CONGESTIVE
SEQUESTRATION PL / GR / GB
HYPERSPLENISME + + + +
R
ES
IST
AN
CE
INT
RA
HE
PA
TIQ
UE
- VO- VG- GHT
V. hémorroïdaires
CC porto-cave inférieure
CC porto-cave postérieure
CC porto-cave supérieure
CC porto-cave antérieure
1
1
2
2
2
3
3
3
3
4
4
V.ombilicale
Diagnostic des cirrhoses chez l’adulte :
1) Circonstances de découverte :
Cirrhose compensée ou latente : Découverte fortuite Asthénie ou amaigrissement, Perturbation du bilan hépatique, Per
opératoire
Cirrhose décompensée : complications (ascite, hémorragie ,encéphalopathie hépatique, greffe néoplasique)
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Hépatomégalie inconstante : surface ferme ou dure, à bord inférieur mince ou tranchant
Signes IHC•Asthénie•Angiomes stellaires, érythrose palmoplantaire, angles blancs, •Hippocratisme digital•Endocriniens : •Homme : hypogonadisme, impuissance, féminisation•Femme : aménorrhée, stérilité•Foetor hépatique
Signes HTP :•Splénomégalie•CVC porto cave•Syndrome de Cruveilhier Baumgarten : Circulation veineuse péri ombilicale dite en tête de Méduse par reperméabilisation d’une veine para ombilicale à partir de la branche gauche de la veine porte.• Ascite
Signes d’orientation étiologique
2) Clinique
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Circulation veineuse collatérale
Syndrome de Cruveilhier-Baumgarten
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Exploration fonctionnelle hépatique :- Bilirubine, PAL et γGT : Normal ou ↑- Amino- transférases: Normal ou ↑- Des signes d’IHC :TP↓ non corrige par le test de Koller Facteur V ↓ Hypo albuminémie Hypo glycémie au stade d’IHC terminal ou lors
d’une greffe néoplasique Cholestérolémie peut être basse mais non
spécifique
Electrophorèse des protéines : Augmentation poly clonale des immunoglobulines avec un bloc ßγ
FNS : hypersplenisme( neutropénie, thrombopénie, anémie moderee normo ou macrocytaire)
3) Biologie : pas de signes spécifiques
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a- Endoscopie digestive haute : systématiqueVarices œsophagiennes Stade1 : VO de petite taille aplaties par l’insufflation.Stade2 : VO non aplaties par l’insufflation et séparées par des intervalles
de muqueuse saine.Stade3 : grosses VO, confluentes et non aplaties par l’insufflation.Signes prédictifs de rupture « signes rouges » .
Varices gastriques : Associées au VO dans 24-53%, des VG isolées sont rares
Gastropathie congestive
4) Morphologie
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b- Echographie : systématiqueParenchyme hépatique :•Le volume : normal, diminué ou augmenté.•Les contours : normaux ou déformés•Echogénicité : normale ou augmentée ; •l’hypertrophie du lobe caudé (segment I)•l’hétérogénéité diffuse du parenchyme•la surface nodulaire diffuseRechercher lésion focalisée parenchymateuse évocatrice de CHC.Signes de HTP:•Splénomégalie•L’augmentation du calibre de la veine porte >12mm•Dilatation de la veine mésentérique sup et veine splénique•Reperméabilisation d’une veine para ombilicale •Circulation collatérale portocave•Ascite
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c-TDM : Faite si suspicion de CHC.
d- Echodoppler : 4 stades évolutifs :•Stade I : diminution de la vélocité avec absence de modulation respiratoire•Stade II : flux porte en va-et-vient •Stade III : flux porte stagnant•Stade IV : inversion du flux porte Recherche des thromboses portes Exploration des VSH lorsqu’elles ne sont pas parfaitement visibles en échographie
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e- PBF• Seul l ’examen anatomapathologie permet de porter le diagnostic de
certitude.
• Réaliser une ponction biopsie hépatique
- par voie transpariétale : contre indications :
» allergie à la xylocaïne
» troubles de la coagulation (insuffisance hépatocellulaire, AVK, anti-agrégants plaquettaires).
» ascite
» dilatation des voies biliaires intra hépatiques
• kystes biliaires ou angiomes sur le trajet de ponction.
- Par voie transjugulaire si troubles de la coagulation ou ascite
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•Résultats biopsies - Affirme la cirrhose :
fibrose annulaire régénération hépatique nodulaire fibrose disséquante et perturbation de la vascularisation hépatique
- Peut donner des arguments étiologiques : alcool hémachromatose autres …
- Limites : biopsie morcelée et de petite taille biopsie faussement « non-cirrhotique » et nodule de régénération de grande taille (biais d ’échantillonnage).
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f- Evaluation non invasive de la fibrose hépatiqueFibrotest Le mieux évalué Le plus validé : Validation interne et externe Il combine cinq variables biologiques (apolipoprotéine A1,
haptoglobine, alpha 2-macroglobuline, bilirubine, gamma-glutamyltransférase)
APRI « ASAT.Plaquettes.Ratio.Index » = [ASAT (LSN) / plaquettes (10 9/l)] x 100
Fibroscan Mesure quantitative et indépendante de l’opérateur la dureté du foie
qui est corrélé au degré de la fibrose hépatique
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Évaluation de la fibroseÉvaluation de la fibrose
1-« Examen de référence »Biopsie hépatique
2-Fibrotest
3-Fibroscan
4-Elastométrie par IRM
gGT
Bilirubine
ALAT
Haptoglobine
ApoA1
a2 macroglobuline
Causes de la Fibrose Hépatique
FIBROSEFIBROSEMaladies Maladies métaboliquesmétaboliques
Excès de Excès de Vitamine AVitamine A
Maladies Maladies cholestatiquescholestatiques
Maladies auto-Maladies auto-immunesimmunes
MédicamentsMédicaments
HépatitesHépatites viralesvirales AlcoolAlcool
NASHNASH
1- VIRALE virus C ;virus B ; virus B+ D .
2-DYSIMMUNITAIRE Auto-immune Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante primitive3-ALCOOLIQUE
4-VASCULAIRE Syndrome de Budd-Chiari Maladie veino-occlusive Foie cardiaque5-METABOLIQUE Maladie de Wilson Hémochromatose Déficit α1antitrypsine Syndrome d’insulino-résistance , NASH6- AUTRES Cirrhose biliaire secondaire, toxique ,
7- CIRRHOSE CRYPTOGENETIQUE: aucune étiologie
ÉTIOLOGIES
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Virales : B, C , B+D- Notion de contage- Sérologies virales : B , C , D- DNA viral : VHB,- ARN : VHC, D-signes d’orientation à la PBF
Auto immune : Rares- Femme 3x/4, 2 pics : 15, 40 ans et vers la ménopause- Hyper gamma globulinemie avec↑ Ig G 2XN- Positivité des Ac anti tissus sériques;- Infiltrat hépatique à plasmocytes ;- Association à des manifestations extra- hepatiques auto-immunes
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Cirrhose Biliaire Primitive : - Rare, touche la femme d’age moyen - Elle évolue en quatre phases :• Phase asymptomatique :• Asymptomatique avec signes biologiques• Phase symptomatique.• Compliquée.
Cirrhose Biliaire Sesondaire : obstruction biliaire chronique de causes multiples bénignes et malignes.
Cholangite sclérosante primitive CSP :Le diagnostic de CSP est retenu en présence d’au moins 2/4
- Choléstase chronique ;- Cholangite fibreuse et oblitérante à l’histologie ;- Anomalies des voies biliaires intra et /ou extra hépatique(Rx) ;- Association à d’autres maladies en particulier à une maladie
inflammatoire chronique du colon. 36
CIRRHOSE DYSIMMUNITAIRE
HAIHAI CBPCBP CSPCSP
Cellule cibleCellule cible hépatocyte C biliaire Pt C biliaire Gd
TerrainTerrain Femme jeune
Femme ménopausée
Homme adulte jeune
cliniqueclinique articulaire cutanée prurit angiocholite
BiochimieBiochimie Cytolyse gamma G
cholestase cholestase
ImmunologieImmunologie Anti nucléaire LKM1Muscle lisse
Antimitochondrie M2
Pas AC
Histologie Histologie Morphologie Morphologie
Nécrose parcellaireRosette hépatocytaire
Destruction canaux biliaires
Néogénése ductulaire
BILI IRMCPRE
Hémochromatose idiopathique :C’est une maladie familiale à transmission autosomale récessive.L’affirmation de la surcharge en fer repose sur les données biologiques et
histologiquesBiologie : Fer sérique↑ ;Coefficient de saturation de la TIBC ≈ 80% ;Ferritinemie > 3000µg/l.Dépôt de fer sur des biopsies hépatiques dans les hépatocytes et dans les
cellules de Kupffer: Coloration de Perls ; Quantification de la surcharge en fer.
Découverte récente du gène de l’hémochromatose : C182Y, C63D.
Maladie de Wilson :Affection métabolique héréditaire, autosomale récessiveDéfaut d’excrétion du cuivre dans la bile aboutissant à son accumulation
dans le foie,SNC et d’autres organes.Touche le sujet jeuneCaractérisée par une atteinte hépatique .Troubles neuro psychiques ;Une atteinte oculaire : anneau de KF ;Anémie hémolytiques avec un coombs direct (-)Diagnostic repose sur : Perturbation du bilan cuprique Enquête génétique familiale +++
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Déficit en alfa 1 antitrypsine :Manifestations pulmonaires chroniquesTaux bas de l’1antitrypsinePBH : granules PAS(+ )/1anti trypsine positive à IHCDiagnostic génétique
Cirrhose alcoolique :Le risque de cirrhose pour la femme 40g/j/homme 60g/jle diagnostic repose sur : notion d’alcoolismesignes évocateurs associes :polynévrite, varicosités des pommettes, rhinophyma, pancréatite,. Biologie : macrocyte
IgA ASAT ALAT GT
PBF : stéatose, mitochondries géantes
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1- ASCITE
2- HEMORRAGIE
3- ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE
4- DEGENERESCENCE
Complications
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• Accumulation du liquide dans la cavité péritonéale.• La complication + fréquente • Abondance variable -minime (300-1000cc) clinique=0 échographie -moyenne matité des flancs mobile -abondante sg d’intolérance = douleurs /dyspnée
ponction évacuatrice • Ponction exploratrice est systématique -aspect jaune citrin -biochimie pauvre en protides < 25mg/ l -cytologie PN< 250/mm3
-bactériologie stérile
1- Ascite
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Sont la 2éme cause de mortalité chez les malades atteints de cirrhose.
Elles sont attribuées: - Dans 75% des cas, rupture des VO, parfois varices cardio-
tubérositaires- Dans 25% des cas, gastropathie, ulcère, ulcérations, syndrome de
Malory Weiss- C’est une urgence dont le traitement doit être PEC en centre
spécialisé. Dg: FOGD Critères diagnostiques:
1. Saignement actif / VO2. SSR: Caillot, clou plaquettaire3. Signes d’HTP + sang (-) autre cause de saignement
2- Hémorragie digestive
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3- Encéphalopathie hépatique
• Définition: Trouble neuropsychique et musculaire secondaire à l’insuffisance hépato-cellulaire Peut être aiguë / chronique,
• Facteurs déclenchants : EH aiguë Hémorragie digestive (RVO) Infections ( ascite) TRT diurétique Troubles ioniques Na
+ - K+
Déshydratation Neuroleptiques Constipation
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Stade Manifestation
I Astérexis (+) inversion rythme du sommeil
II Astérixis (+) Obnubilation / somnolence
II Astérixis (-)Coma stimulation (+)
IV Coma profonde stimulation (-)
Différents stades de l’EH :
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• Suspicion greffe néoplasique devant:
-Altération état général ( amaigrissement)
-Fiévre inéxpliquée
-Augmentation du volume du foie
-Douleurs hypochondre droit
-Ascite hémorragique ou chyleuse
-Syndrome paranéoplasique • Intérêt du dépistage à un stade où un traitement curatif est possible:
Echographie hépatique + alpha foetoprotéine/6mois
4- Dégénérescence: carcinome hépatocellulaire (CHC)
Dg tardif: CHC avancé
CIRRHOSE CONNUE + NODULE HEPATIQUE + αFP CHC
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HEPATOCARCINOME (CHC)
Hépatocarcinome au scanner
5- syndrome hépato rénal
o SHR : IR purement fonctionnelle IHC + HTP. o Effondrement du DFG (< 40 ml/min) , par vasoconstriction
corticale rénale.o Il est ni lié à l’étiologie de l’IHC ni au score de CHILD.
o 2 types de SHR: mode d’installation et évolution:
SHR type I : d’évolution rapide + pronostic sombre. SHR de type II: d’évolution plus lente et la détérioration plus stable de la fonct rénale.
Critères diagnostiques
• Classification de Child Pugh
Score pronostic de la cirrhose
ParamètresParamètres 1 point1 point 2 points2 points 3pointspoints
AsciteAscite Absente Absente ModéréeModérée Abondante Abondante
EncéphalopathieEncéphalopathie AbsenteAbsente Grade I-IIGrade I-II Grade III-IVGrade III-IV
Albumine (g/l)Albumine (g/l) >35>35 28-35 <28<28
Bilirubine (mg/l)Bilirubine (mg/l) <35<35 35-50 >50>50
TP (%)TP (%) >50>50 40-50 <40<40
A:5-6, B7-9, C10-15A:5-6, B7-9, C10-15
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Traitement de la cirrhose compensée
Traitement de la cirrhose décompensée
TRAITEMENT
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DEUX OBJECTIFS
1- Stabiliser les lésions :
Traitement étiologique: Arrêt alcool / trt antiviral / AUDC / D-pénicillamine/ corticothérapie et immunosuppresseurs / saignées
Lutter contre les comorbidités alcool / obésité
médicaments hépatotoxiques
2-Prévenir et chercher les complications :
Dépistage systématique CHC échographie + AFP/ 6mois
Rechercher les VO FOGD systématique et prophylaxie
primaire (par β-BLOQUANTS si VO grade II et III)
1- Traitement de la cirrhose compensée
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A la phase aigue: 3 objectifs• Contrôler le saignement• Prévenir l’encéphalopathie hépatique • Prévenir l’infection du liquide d’ascite
Prophylaxie Secondaire :Prévention de la récidive
2- Traitement de l’hémorragie par RVO
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CONTROLER L’HEMORRAGIE
Réanimer le malade Transfusion Ht= 25-30%
Hémorragie aigue Traitement D’urgence1
Hémorragie Cataclysmique
Sonde de tamponnement
•Traitement vasopresseur octréotide +/-•Traitement endoscopique SVO/ LVO
24h
Hémorragie contrôléePersistance du saignement 24h
•Traitement endoscopique (2éme séance) •Traitement vasopresseur
Arrêt de l’hémorragie persistance/récidive
TIPSTIPSCHIRURGIECHIRURGIE
PROPHYLAXIE PROPHYLAXIE SECONDAIRESECONDAIRE
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Hémorragie aigue Traitement D’urgence
2
Prévenir l’encéphalopathie hépatiqueÉvacuer le sang contenu dans TD
Lutter contre la flore bactérienne
• Aspiration gastrique
• Lavement évacuateur• Métronidazole
• Néomycine
3
Prévenir l’infection du liquide d’asciteQuinolone 2éme génération fluoroquinolone
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PROPHYLAXIE SECONDAIRE Prévention de la récidive
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
β-BLOQUANTS
Malades n’ayant jamais reçu de β-bloquants
1. Ligature élastique
2. Sclérothérapie
3. Colle biologique
NB
•Intolérance •Échec•C-I
Plusieurs séances , /2-3sem
ERADICATION
OU
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LIGATURE ELASTIQUE DES VOAspiration VOAspiration VO Largage de l’élastiqueLargage de l’élastique
Fin séance Fin séance Ulcération post-ligature Ulcération post-ligature
1 2 3
456
11Repérage VORepérage VO
5
Nécrose Nécrose
TIPS
• Anastomose VSH et veine porte par voie trans jugulaire
• Maitrise de l’hgie dans l’urgence de 100 %
• recidive hgique 7 a 30% • Mortalitè = 5%• TIPS > chirurgie
ANASTOMOSE MESOCAVEANASTOMOSE SPLENORENALE DISTALE
ANASTOMOSE PORTOCAVETERMINO-LATERALE
ANASTOMOSE PORTOCAVELATERO-LATERALE
Transplantation HépatiqueTransplantation Hépatique
Dérivations chirurgicalesDérivations chirurgicalesDérivations chirurgicalesDérivations chirurgicales
3-TRAITEMENT DE L’ASCITE
DECOMPENSATION ASCITIQUE
1. Régime sans sel strict
2. Diurétiques : ▪ spironolactone: max 300 -400mg/j ▪ furosémide: max 160mg/j Si échec 3. paracentése: ponction évacuatrice s/ albumine
4. TIPS
5. Transplantation hépatique
balance sodée négative
SURVEILLANCE DU TRT
▪ Clinique : chaque jour 1. Poids2. Diurèse3. Signes d’EH4. TA5. Signes de DH
▪ ▪ Biologique ::chaque sem
1. Ionogramme sg 2. Ionogramme urinaire3. Fonction rénale
Consensus HTP2003
Quand faut-il arrêter les diurétiques? Quand faut-il arrêter les diurétiques? + + ++ + +
1. Perte pondérale >1kg/J2. Diurèse >2000cc /J3. Encéphalopathie hépatique4. Hypotension importante 5. Déshydratation6. Assèchement de l’ascite7. Insuffisance rénale 8. Hypo / hyperkaliémie9. Hyponatrémie<120mEq/l10.Infection liquide d’ascite
TRAITEMENT DE L’ASCITE
EVOLUTION S/TRAITEMENT EVOLUTION S/TRAITEMENT
• Bonne réponseBonne réponse : :
-Perte pondérale=0.5kg/J -Diurèse= 1-1.5l/J -Bonne tolérance du TRT -TA normale / DH et EH (-)2. Ascite intraitable :
Apparition d’effets IIaires obligeant l’arrét du TRT3.3. Ascite réfractaire :Ascite réfractaire :
persistance de l’ascite malgréune posologie max de TRT spironolactone 400mg/JFurosémide 160mg/J Consensus HTP2003
Médicament Posologie
Céfotaxime 2 g IV / 8h
Amoxicilline-acide clavulanique
3 à 4 g IV / j ou1 g PO / 8 h
Ofloxacine ou Ciprofloxacine
200 mg / 12 h IV(relais PO possible)
Albumine 1,5 g / Kg à J1 Puis
1 g / Kg à J3Jean-Didier GRANGE.Infection au cours de la cirrhose. GECB2006
TRT de Infection Liquide Ascite
Traitement de l’encéphalopathie hépatique
1.Lactulose : 2C à S 3 x /j
2. Antibiotique : néomycine ou métronidazole
Traitement du facteur déclenchant
- Contrôler l’hémorragie
- Traiter le foyer infectieux
- Arrêter le diurétiques
- Réhydrater et corriger les troubles ioniques
4- TRAITEMENT DE L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE
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Moyens:• Chimio-embolisation• Radiofréquence• Alcoolisation• Le sorafénib (un inhibiteur de protéine-kinase)• Transplantation hépatique
5- TRAITEMENT DU CHC SUR CIRRHOSE
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Dépistage du CHC
CONFIRMER LE CHCCliniqueBiologiqueRadiologique
CRITERESBiopsie écho-guidée en cas de doute
EVALUER L’EXENSION CHC
PETIT CHCCHC ETENDU
•T ≤5cm• N ≤ 3 et T ≤ 3cm•Veine porte libre•Métastases = non
RESECTIONTRASPLANTATION HEPATIQUE
•T >5cm ou• N>3 et T>3cm•thrombose porte•Métastases = oui
• Chimio-embolisation• Radiofréquence• Alcoolisation•Sorafenib
curatifPalliatif
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6-Transplantation hépatique
LES INDICATIONS:• Insuffisance hépatique terminale• Ascite réfractaire • Hémorragie digestive échec traitement endoscopique• Cirrhose avec petit CHC
Donneur en mort encéphalique ou donneur vivant
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