La chirurgie bariatrique et ses complications
Quin.R 23/05/13
Plan
Indications Bilan pré-opératoire
Anneau gastrique By-Pass gastrique Sleeve gastrectomie
Indications
Chirurgie en 2nd intention. Patient de 18-50ans IMC > 40 ou >35 avec co-morbidités
(HTA, diabète, gonarthrose, lombalgie, apnée du sommeil, cardiopathie)
Pas de contre-indication à l’AG Échec d’un ttt médical bien suivi Pas de trouble psy
Imagerie pré-opératoire
Échographie:
Calculs biliaires? Pour les by-pass++ Lithogénèse favorisée. Néoplasie sous jacente? Taille du lobe gauche Chirurgie
caelioscopique
Imagerie pré-opératoire
TOGD:
RGO Hernie hiatale Morphologie de
l’estomac/Malrotation/Malformation
Endoscopie en systématique
Techniques chirurgicales
0.5% de mortalité toutes chirurgie confondue.
Type restrictive: Anneau gastrique
Type mixte : (Restrictive+Malaborptive) -By-pass gastrique -Sleeve gastrectomie
Gastroplastie par anneau
Voie caelioscopiqueFormation d’une néo-poche gastrique d’environ 20cc. Provoquant la satiété.
Boîtier sous-cutané. Gonflage 6-8sem après la pose.
Anneau gastrique
Contrôle par TOGD/ Que chercher? Lumière de 3-4mm/ Difficile à mesurer. Angle Phi par rapport au rachis de 10-
60° A 4-5cm du diaphragme Poche gastrique de 3-4cm de hauteur Temps d’évacuation de 15-20min en
post-op. RGO
Anneau gastrique/Complications aigues
Rare 0.5%
Rupture de l’estomac/plaieDysfonction du boitier/ Infection.
EP++++
Anneau gastrique/Complications tardives
Fréquentes++
Sténose/Dilatation de la néo-poche. Glissement de l’anneau 10% Érosion gastrique/ Migration trans-gastrique
1-3% Anomalie cathéter-boitier
Sténose
Dilatation de l’œsophage et de la néo-poche +RGO
Stase de produit alimentaire dans l’œsophage.
Anneau en place
Déflater l’anneau Reprise chirurgicale
Sténose
Stase alimentaire
Glissement de l’anneau
Volvulus gastrique sur glissement de l’anneau.
Erosion gastrique
Favorisée par un anneau trop serré +/- AINS
Intervention rapide++ Risque hémorragique. En moyenne 3ans après la pose.
Érosion gastrique /passage trans-gastrique.
Disjonction cathéter-boitier
Le by-pass gastrique
Type mixte: restriction et malabsorption. Anastomose gastro-Jéujénale latéro
terminale. Anse monté en pré ou rétro-colique. Anastomose anté ou rétro gastrique Efficace mais irréversible.
Si rétro-colique: Passage dans le méso-colon transverse et risque de hernie interne.
By-pass gastrique/Normal
Contrôle à J2-J4 par TOGD Recherche la fistule++ Largeur de l’anastomose gastro-jéjunale
12-15mm Anse montée de 75-150cm. Longueur du cul de sac de l’anse
montée: pullulation microbienne. Pas d’opacification « massive »
duodénum et de l’estomac exclu.
TOGD normal
TDM
Pas d’indication en systématique En cas de suspicion de complication++ Chainettes hyperdenses: anastomose
gastro-jéujénale/Ligature gastrique Anse montée < 2.5cm de diamètre max
Dans l’estomac exclu?
Présence de liquide et d’air: N Un peu de contraste refluant par
l’anse biliaire: N Franche dilatation : sténose de
l’anastomose JJ.
By-pass gastrique/Complications précoces Fistule et perforation anastomotique Hémorragie et lésion hépatique. Embolie pulmonaire++
Fistule ou fuite digestive
5% des cas Le + grave Le + souvent : Anastomose gastro-
jéujénale > Anastomose J-J ou Fistule entre la néo-poche et l’estomac résiduel.
Tableau clinique très polymorphe+ Clinicien perdu!!!
TOGD
Fuite du contraste dans le quadrant supérieur gauche.
En cas de doute Scanner Recherche bulle d’air, collection et fuite de
contraste.
Fistule gastro-gastrique
Favorisée par la prise massive de nourriture et les distensions répétées.++
Présence de contraste dans l’estomac exclue avec peu ou pas de contraste dans l’anse biliaire.
Fistule gastro-gastrique
Fistule gastro-gastrique
Syndrome occlusif
Causes multiples+++
Sur l’anastomose J-J/ Anastomose haute. Hernie interne : 3 sites Caelio>Laparo
Trans-mésentérique/ Trans méso-colique A travers l’espace de Petersen
Bride/adhérence
Sténose de l’anastomose JJ
Sténose de l’anastomose JJ
Invagination de l’anse commune
Sténose de l’anastomose haute
Hernies Internes
Toujours y penser!!
A: Trans-méso colique B: A travers l’espace
de Petersen (en arrière de l’anse montée)
C: Trans-mésentérique
Hernies internes
S’orienter par les plis mésentériques et le whirl sign.
Trans-mésentérique: Anse distendue à proximité de la paroi
antérieure Déplacement du colon tranverse vers l’arrière:
Trans mésocolique: Anse distendues rétro-gastrique:.
Hernie interne trans-méso-colique
Hernie trans-mésentérique
Lésion hépatique
Abcès
Sleeve gastrectomie
Type mixte Ressection du
fundus/ perte de la grheline.
Peut être convertie en by-pass.
Sleeve gastrectomie/ Aspect normal TOGD à J2-J4 Aspect tubulé de l’estomac. Peut prendre un aspect pseudo-
diverticulaire selon la coupe chirurgicale.
Variante de la normale/Pseudo diverticulaire
Sleeve gastrectomie/ Complications
Fistule/lachage sur la ligne d’agrafage RGO Sténose partie basse de l’estomac.
Fistule bouchée
Conclusion
Passer facilement au scanner++
Opacification orale / Hydrosoluble 10%
Comprendre le montage chirurgical
Penser aux hernies internes
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