〒 ―

1. 留学 4. 海外婚姻

5. 障害認定6. その他（ 養 者

なった日理　由

月 日 ⑮ 1. 死亡 2. 就職

3. 収入増加4. 75歳到達

9. 令和年

9. 令和年

養 者った日

月 日 ⑪ 1. 無職 2. パート 3. 年金受給者

4. 小・中学生以下5. 高・大学生（6. その他（職　業

同　居　　・別　居

右海海入入

番号

⑧

住　　所2.　別　居

⑦

月 日 ③

氏　　名 性　別 続　柄

1.男　

2.女

円

、記入してください。

外の方が被扶養者になった場合は「該当」、被扶養者でな 変更の場合は「変更」を○で囲んでください。

① 年 ④ 　1. 実子・養子　2. 1以外の子　3. 父母・養父母　4. 義父母　5. 弟妹

6. 兄姉7. 祖父母8. 曽祖父母9. 孫10. その他（

⑰　2. 同行家族　　　　　　 　5. その他　3. 特定活動　　　　　　　　（

⑳ 被扶養者でない配偶者を有するときに記入してください 収）

　1. 国内転入　（令和　　　　年　　　　月　　　　日）海外特例要件に非該当となった日

　令和

理　　由

月

受 付 印

社会保険労務士記載欄

氏　名　等

事 業 所名 　 称

2. 離婚3. 就職・収入増加

様式コード 健康保険 被 扶 養 者 ( 異 動 ) 届

提出者情報

理　　由

日

被保険者欄

（第

３

号

被

保

険

者

）

事

業

主

記

入

欄

配

偶

者

で

あ

る

被

扶

養

者

欄

協会管掌事業所用

㊞

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

その他の被扶養者欄１

Ａ.

その他の被扶養者欄２

厚生年金被保険者の配偶者にか

かる届出の記載がある場合、同時

に『国民年金第3号被保険者関係

届』として受理し、配偶者を第3号

被保険者に、第2号被保険者を配

偶者として読み替えます。

要件非該当

（氏） （名）

）

）

外から国内に転

2.女

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

申立書欄」に回数を記入し、被保険者氏名を記入してください。

事業主がこの届書を年金事務所又は事務センターへ提出した日を記入してください。

2 2 0 2 第３号被保険者関係届令和 2 年 6 月 3 日提出

扶養認定を受ける方が所得税法上の控除対象配偶者・扶養親族であることを事事 業 所

0 0 － ケ イ ト 業主が確認した場合は、「確認」を○で囲んでください。この場合、「課税（非課税）整理記号

証明書」等、収入金額が確認できる書類の添付は不要です。（非課税対象の収入

の確認書類を除く）届出記入の個人番号（基礎年金番号）に誤りがないことを確認しました。

被保険者の今後1年間の年間収入見込み額を記入してください。〒 168 ― 8500事 業 所所 在 地 東京都杉並区高井戸３－２－１ 事業主が被保険者を通じて配偶者から届書を受け取った日を記入して

ください。

事業所整理記号、被保険者整理 株式会社 健保産業 下記①②の両方を満たす場合、続柄の確認に関する添付書類番号を必ず記入してください。が省略できます。

事 業 主 ①被保険者と被扶養者の双方にマイナンバーを記入している。氏 名 ②戸籍謄本等で被保険者と被扶養者の続柄を事業主が確認し、代表取締役社長 健保良一

備考欄の「続柄確認済み」の□に✓を付している。電話番号 03 （ ）5432 6789

収入に関する証明の添付が省略されている者は、所得税法上事 業 主 事業主が確認した場合に1.確認 事業主等受付年月日 令和 2 年 6 月 2 日の控除対象配偶者・扶養親族であることを確認しました。○で囲んでください。確 認 欄

③ 5. 昭和（ﾌﾘｶﾞﾅ） ネンキン イチロウ 年 月 日 ④① ②Ａ. 7. 平成 1. 男 2. 女（氏） （名） 生 年 月 日 性 別6 1 1 0 1 09. 令和被保険者 10 氏名 ⑤整理番号 個 人 番 号年金 一郎 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 6

［基礎年金番号］

⑥ 年 月 日 ⑦ ⑧5.昭和 個人番号を記入した場合は、住所記入は不要です。

取 得 収 入7.平成 4,500,000 〒 ―住 所2 2 0 4 0 1年月日 （年収）9.令和 円

※事業主が、認定を受ける方の続柄を裏面(a)の書類で確認した場合は、B欄⑮（又はC欄⑯）の「続柄確認済み」の□に✓を付してください。（添付書類については裏面(a)(b)参照）配偶者が被扶養者（第3号被保険者）になった場合は「該当」、被扶養者でなくなった場合は「非該当」、変更の場合は「変更」を○で囲んでください。

年 月 日 ③第３号被保険者に関し、この届書記載のとおり届出します。 ②① 5. 昭和1.夫 3.夫（未届）

7. 平成 性 別令和 2 年 6 月 2 日 2.妻 4.妻（未届）生 年 月 日 6 2 0 3 2 6Ｂ. 9. 令和 （続柄）

（ﾌﾘｶﾞﾅ） ネンキン ハナコ ④氏 名 個 人 番 号（氏 名） 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5［基礎年金番号］年金 花子

（ﾌﾘｶﾞﾅ）⑤ ⑥外 国 人外 国 籍✓※第３号被保険者関係届の提出は配偶者（第２号被保険者）に委任します 通 称 名

⑦ 168 ― 8500 ⑧1. 同 居 〒1. 自宅 2. 携帯 3. 勤務先 4. その他・住 所 電 話

東京都杉並区高井戸１－１－１2. 別 居 090 ( 1234 ) 5678番 号⑨ 年 月 日 ⑩ ⑪ ⑫1. 配偶者の就職 4. 収入減少 1.無職 4.その他

9.被 扶 養 者 由 2. 婚姻 5. その他 2.パート （ ） 収 入1.該当 0令和（第3号被保険者） 職 業0 2 0 6 0 1 理 3.年金受給者 （年収）3. 離職 （ ）Ａ. になった日 円⑬ 年 月 日 ⑭ 1. 死亡 （令和 年 月 日）2.非該当 ⑮9.被 扶 養 者 4.75歳到達 6.その他

令和（第3号被保険者）3.変 更 5.障害認定 （ ）でなくなった日 被扶養者となった理由を⑯ 年 備1. 留学 4. 海外婚姻右の⑯～⑲欄 ○で囲んでください｡9.1.海外特例 海外特例要件には、海外居住

令和要件該当 該 当 し た 日者又は海外か 実態がわかるように「１．無職」 考ら国内に転入

⑱ 年 月 日 ⑲ 「２.パート」等○で囲んでください。した場合の2.海外特例 9. 種別み 理 由

３１2. その他（ ） ✓※ 続柄確認済み被保険者の資格取得と同時に提出する場。 配偶者の収入（年合は、被保険者欄⑥の取得年月日と同日、

配偶者以 それ以外は、実際に被扶養者になった日を くなった場合は「非該当」、 配偶者の今後1年間の年間収入見込み額を記入してください。収入には､5.昭和記入してください。 非課税対象のもの(障害･遺族年金・失業給付等)も含みます。② 生年C． 7.平成

月日 非課税対象となる収入がある場合は、別途「受取金額のわかる通知書9.令和

⑤ 個人 等のコピー」が必要となります。番号

⑥ ―〒 1.海外特例右の⑦～⑨欄は、 2. 同行家族 5. その他1. 同 居 要件該当海外居住者又は 理 由 3. 特定活動 （ ）海外から国内に転・ 海外特例入した場合のみ記 ⑨2.海外特例要 件 1. 国内転入（令和 年 月 日）被保険者がこの届書を事業主へ提出した日を記入してください｡ 入してください。

要件非該当 2. その他（ ）理 由

⑩ 年 月 日 ⑪ 1. 無職 4. 小・中学生以下 ⑫ ⑬ 1. 出生 4. 同居2. パート 5. 高・大学生（ 年生） 2. 離職 5. その他被 扶 養 者 9. 令和 収 入1.該当 理 由職 業 3. 年金受給者 6. その他（ （年収） 3. 収入減 （ ）になった日 円Ａ. ）

⑭ 年 月 日 ⑮ ⑯2.非該当 1. 死亡 3. 収入増加 5. 障害認定被 扶 養 者 9. 令和 理 由

2. 就職 4. 75歳到達 6. その他（ ） 備 考3.変更 ※ 続柄確認済みでなくなった日

年5.昭和① ② 生年月 日 ③ ④ 1. 実子・養子 6. 兄姉C． 7.平成 1.男 2. 1以外の子 7. 祖父母月日（氏） （名） 9.令和 3. 父母・養父母 8. 曽祖父母

氏 名 ⑤ 個人 性 別 続 柄 4. 義父母 9. 孫5. 弟妹 10. その他（ ）

1. 留学 4. 海外婚姻⑥ ⑦ ⑧被扶養者と別居の場合は、被保険者が行う１回あたりの仕送額を備 1.海外特例の⑦～⑨欄は、 2. 同行家族 5. その他1. 要件該当外居住者又は 理 由考欄に記入してください。複数回仕送りする場合は「扶養に関する 3. 特定活動 （ ）

住 所 海外特例した場合のみ記 ⑨2.海外特例要 件 1. 国内転入（令和 年 月 日）2.してください。

要件非該当 2. その他（理 由 ）

⑩ ⑫ ⑬ 1. 出生 4. 同居※ただし16歳未満または16歳以上の学生の方は除きます。年生） 2. 離職 5. その他被 扶 収 入1.該当 理 由

（年収） 3. 収入減 （ ）にな ） 円

⑭ ⑯2.非該当被 扶

） 備 考3.変 更 15万円 ※ 続柄確認済みでなく

※被扶養者の「該当」と「非該当（変更）」は同時に提出できません。「該当」、「非該当」、「変更」はそれぞれ別の用紙で提出してください。

扶養に関する申立書（添付書類の内容について補足する事項がある場合に記入してください）

仕送り 年１２回予定

申立の事実に相違ありません。 氏名 年金 一郎