Distúrbios do Sono e Dor
Rosana S. Cardoso AlvesDepartamento de Neurologia - Hospital das Clínicas da FMUSP
Centro de Medicina Diagnóstica Fleury
Introdução à Medicina do Sono
SONO NORMAL
RN
1a 4a
10 a
adulto
24 h 12 h 18 h 6 h 18 h
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1 6 12 18 24 36 48 60
Age (Months)
Ho
urs
of
Sle
ep
/da
y
98th Percentile Mean 2nd Percentile
Sono na Infância
Iglowstein et al, Pediatrics, 2003
Cochilo “siesta” durante o dia
0
1
2
3
4
5
6
7
0,5 0,75 1 1,5 2 3 4Years
Ho
urs
/da
y
98th Percentile Mean 2nd Percentile
Iglowstein et al, Pediatrics, 2003
Despertares noturnos
0
1
2
3
4
5
3 6 9 12
Age (Months)
# A
wa
ke
nin
gs
/nig
ht
Goodlin-Jones et al, J Dev Behav Pediatr, 2001
fisiológicos e que ocorrem principalmente na transição dos estágios de sono
resposta a agentes nocivos (cólicas, RGE, erupção dos dentes, otalgia, tosse...)
Despertares
Idade
Ambientais (temperatura, barulho, luz, cama, pessoas no mesmo local)
Sócio-culturais
Emocionais (temperamento, ansiedade)
Hábitos de sono: ritual, alimentação, sonecas
Fatores que influenciam o sono
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS DISTÚRBIOS DO SONO - 2005
INSÔNIA DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL (não associadas a Distúrbios do
Ritmo Circadiano, a Distúrbios Respiratórios do Sono ou a outra causa de Distúrbio do Sono).
DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO PARASSONIAS DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO SINTOMAS ISOLADOS, VARIANTES NORMAIS E QUESTÕES NÃO
RESOLVIDAS OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO (Outros distúrbios fisiológicos do sono,
outros distúrbios não causados por substancias ou condição fisiológica ou distúrbio de sono de Origem Ambiental)
Percepção pelo paciente de sono inadequado ou
anormal.
Sintomas: dificuldade para iniciar o sono, despertares
freqüentes, sono de duração curta e sono “não
restaurador”.
Insônia - DefiniçãoInsônia - Definição
PrevalênciaPrevalência
51% dos norte-americanos queixam-se de insônia algumas noites por semana e 29% reclamam quase diariamente ou diariamente (NSF 2001).
31% dos alemães têm insônia.
9% dos franceses têm insônia grave.
40-50% dos brasileiros queixam-se de insônia e 10% consideram seu problema grave.
1000 paulistas (1988-95): 41% das mulheres e 31% dos homens.
EstatísticaEstatística
Fonte: American Academy of Sleep
30%
71%
95%
20%
10-20% dos insones usam hipnóticos cronicamente.
71% dos insones nunca consultam médico.
95% dos insones nunca consultam especialista em sono.
10-30% têm insônia grave.
EtiologiaEtiologia
Fonte: American Academy of Sleep
34% Causas psiquiátricas
29% RSL/PLMS
11% Causas circadianas
9% Causas respiratórias
8% Insônia psicofisiológica
9% Causas médicas
TiposTipos
Fonte: American Academy of Sleep
37%
36%
27%
Dificuldade para manter o sono
Dificuldade para iniciar e manter o sono
Dificuldade para iniciar o sono
Fatores de RiscoFatores de Risco Sexo feminino
Idade
Ansiedade e depressão
Baixo nível cultural
Doenças crônicas
Estresse recente
Uso de álcool
Sonolência Excessiva
EfeitosEfeitos
Sonolência diurna
Fadiga
Redução da concentração e memória
Mialgia
Depressão
Acidentes de trabalho
Prejuízo do desempenho
Redução da libido
• Sono curto, agitado, superficial
• Múltiplos despertares
• Percepção subjetiva de sono ruim
• Manifestações autonômicas durante o sono
• Dificuldade para iniciar o sono
• O sono é melhor em outros ambientes
Sintomas NoturnosSintomas Noturnos
• Fadiga, cansaço, tensão
• Redução do rendimento cognitivo
• Sintomas leves de depressão/ansiedade
• Preocupação com o sono durante o dia
• Sonolência diurna
• Redução da quantidade/qualidade do sono
Sintomas DiurnosSintomas Diurnos
• Insônia crônica reduz o rendimento, ocasionando faltas.
• Custo nos EUA = US$ 15 bilhões/ano (1996*).
• Insônia aumenta a depressão e ansiedade.
• Associação com enxaqueca, diarréia, úlcera, colite, HAS.
• Múltiplos tratamentos e insucessos terapêuticos. (40%= hipnóticos, álcool, antidepressivos e outros)
• Aumenta a ocorrência de acidentes.
* Silva et al. Special report from World Federation of Sleep Research Societies: An Overview of Insomnias - Recognition, Epidemiology, and Rational Management Sleep 1996, 19(5):412-416.
MorbidadeMorbidade
AcidentesAcidentes
7 vezes mais acidentes no trabalho
2,5 vezes mais acidentes no trânsito
No RS - 20,1% dos acidentes nas estradas atribuídos à sonolência e fadiga
NCSDR, 1993 - custo estimado de acidentes relacionados : US$ 46-52 bilhões em 1988
Diário de SonoDiário de Sono
Realizados por 1 ou 2 semanas
Hora de deitar e levantar
Latência do sono e vigília noturna
Estado de ânimo ao deitar e levantar
• Dúvida diagnóstica (depressão, pânico)
• Presença de outro distúrbio do sono associado
• Idade avançada (com outros distúrbios do sono)
• Presença de sonolência diurna
• Ausência de resposta ao tratamento
• Percepção inadequada do estado de sono
• Suspeita de ganho secundário do paciente
Indicações de PSGIndicações de PSG
Insônia na adolescência
Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence: lifetime prevalence, chronicity and an emergent gender difference
n= 1014 – idade: 13 a 16 anos
Prevalência: 10% Comorbidade psiquiátrica em 52%
Johnson et al. Pediatrics 117, 2006.
Narcolepsia
Gélineau (1880)
Prevalência: 0.03 a 0.16%
Sintomas: sonolência excessiva diurna, cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas
Etiologia: genética/imunológica (HLA-DR2 +)
deficiência de peptídeo hipocretina por provável mecanismo auto-imune (perda dos neurônios produtores de hipocretina)
Diagnóstico: estudo polissonográfico e Teste das Latências Múltiplas de Sono (TLMS)
Classificação 2005- Parassonias
Distúrbios do despertar (Parassonias do sono não-REM)• Despertar confusional• Sonambulismo• Terror noturno
Parassonias associadas ao sono REM• Transtorno comportamental do sono REM• Paralisia do sono recorrente• Transtorno do pesadelo
Outras parassonias• Enurese durante o sono• Transtornos dissociativos relacionados ao sono• Transtorno alimentar relacionado ao sono• Grunhidos relacionados ao sono • Comportamento sexual atípico durante o sono
PARASSÔNIASPARASSÔNIAS
Distúrbios do DespertarDistúrbios do Despertar
• Histórico familiar positivoHistórico familiar positivo
• Ocorrem geralmente no sono delta Ocorrem geralmente no sono delta
• Comuns na infânciaComuns na infância
• Sem psicopatologia associadaSem psicopatologia associada
PARASSÔNIASPARASSÔNIAS
Distúrbios do DespertarDistúrbios do Despertar
• Histórico familiar positivoHistórico familiar positivo
• Ocorrem geralmente no sono delta Ocorrem geralmente no sono delta
• Comuns na infânciaComuns na infância
• Sem psicopatologia associadaSem psicopatologia associada
SonambulismoSonambulismo
Comportamentos motores complexos durante o sono
Deambulação, acidentes, traumas
Primeira metade da noite ( 1as 3 hs do sono)
Duração de 10 minutos
Amnésia e confusão mental
Manifestações violentas ao acordar
Comportamentos motores complexos durante o sono
Deambulação, acidentes, traumas
Primeira metade da noite ( 1as 3 hs do sono)
Duração de 10 minutos
Amnésia e confusão mental
Manifestações violentas ao acordar
• Prevalência= 17% na infância (4% no adulto)
• Fem = Masc
• Incidência: > entre 8 -12 anos• Diminui na adolescência • Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de
sono, estresse, outros distúrbios do sono
• Prevalência= 17% na infância (4% no adulto)
• Fem = Masc
• Incidência: > entre 8 -12 anos• Diminui na adolescência • Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de
sono, estresse, outros distúrbios do sono
SonambulismoSonambulismo
• Despertar súbito de sono delta com grito, atividade autonômica e motora
• Taquicardia, taquipnéia, midríase, sudorese, micção, hipertonia
• Amnésia total ou parcial
• Despertar súbito de sono delta com grito, atividade autonômica e motora
• Taquicardia, taquipnéia, midríase, sudorese, micção, hipertonia
• Amnésia total ou parcial
Terror NoturnoTerror Noturno Terror NoturnoTerror Noturno
Terror noturno
• Incidência > entre 4 - 12 anos de idade (pico 5-7 a)
• Diminui na adolescência
• Duração do evento: 30 s - 5 min
• Prevalência: crianças = 3% e adultos =1%
• Masc > Fem; incidência familiar +
• Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de sono, estresse, outros distúrbios do sono
Terror noturno
• Incidência > entre 4 - 12 anos de idade (pico 5-7 a)
• Diminui na adolescência
• Duração do evento: 30 s - 5 min
• Prevalência: crianças = 3% e adultos =1%
• Masc > Fem; incidência familiar +
• Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de sono, estresse, outros distúrbios do sono
Parassônias do sono REM
Distúrbio comportamental do sono REM (1986)
• ausência da atonia muscular durante o sono REM
• sonhos vívidos (com comportamentos motores que podem ser violentos)
• história de anos de duração (10-20 anos)
• mais comum em homens idosos (>65 anos)
Distúrbios do despertar: Sonambulismo
Terror noturno
Despertar confusional
Aspectos em comum com crises epilépticas:• Amnésia
• Despertar parcial ou total do sono
• Sintomas neurovegetativos: taquicardia, midríase, irregularidade
respiratória e sudorese
Indicações de PSG nos DDIndicações de PSG nos DD Indicações de PSG nos DDIndicações de PSG nos DD
1. 1. Riscos de lesões ou violênciaRiscos de lesões ou violência
2. Presença de sonolência excessiva diurna 2. Presença de sonolência excessiva diurna 3. Diagnóstico diferencial3. Diagnóstico diferencial4. Comportamentos complexos4. Comportamentos complexos5. Ausência de resposta terapêutica5. Ausência de resposta terapêutica6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou 6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou psiquiátricospsiquiátricos
1. 1. Riscos de lesões ou violênciaRiscos de lesões ou violência
2. Presença de sonolência excessiva diurna 2. Presença de sonolência excessiva diurna 3. Diagnóstico diferencial3. Diagnóstico diferencial4. Comportamentos complexos4. Comportamentos complexos5. Ausência de resposta terapêutica5. Ausência de resposta terapêutica6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou 6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou psiquiátricospsiquiátricos
Tratamento
Abordagem comportamental
Medicamentoso
• clonazepam (0.125-2 mg)
• antidepressivos tricíclicos
Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
“Obstrução da via aérea parcial ou completa durante o sono, geralmente associada a dessaturação da oxihemoglobina e/ou hipercapnia.”
Dinâmica das Vias Aéreas na SAOS
Fatores funcionais que predispõem à SAOS
Hipotonia da orofaringe associada ao sono REM Controle neural anormal: hipotonia generalizada Disfunção do Tronco Cerebral: malformação de Chiari,
estenose de forâmen magnum, agravos como por ex. anóxia, tumor ou infecção.
Drogas: álcool, benzodiazepínicos, hidrato de cloral, fenotiazinas, anestésicos
Outros: disfunção autonômica, disfagia, excesso de secreções orais, obesidade e prematuridade.
Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
Transtornos do movimento relacionados com o sono
Síndrome das pernas inquietas
Transtorno dos movimentos periódicos dos membros
Bruxismo durante o sono
Transtorno dos movimentos rítmicos durante o sono
Síndrome das pernas inquietas
Desordem comum que acomete cerca de 5% a 10% da população geral
A SPI é uma desordem motora sensorial comum
Freqüentemente não diagnosticada
Caracterizada por uma necessidade irresistível ao movimento, principalmente nos membros inferiores
Muitas vezes com sensações desagradáveis nas pernas
Profundo impacto negativo sobre o sono e na Qualidade de Vida.
Allen RP, et al. for the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med. 2003;4:101-119;Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March 2000. NIH Publication No. 00-3788. Earley CJ. New Engl J Med. 2003;348:2103-2109.
* Indivíduos que relataram no mínimo dois episódios de SPI por semana, com impacto moderado ou grave sobre a QV.
* A amostra exclui respondedores com menos de 18 anos de idade.
PREVALÊNCIA
REST General Population Study : USA, Germany, UK, France, SPIin, ItalyAllen RP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1286-1292.
Estudo REST - População Geral
Amostra populacionalSPI ≥2x por
semana
SPI clinicamente
relevante*
França (n = 1.884) 5,5% 4,2%
Alemanha (n = 1.929) 2,0% 1,3%
Itália (n = 1.768) 3,1% 2,4%
Espanha (n = 1.896) 3,1% 2,0%
RU (n = 1.950) 4,9% 2,3%
EUA (n = 5.964) 4,8% 3,1%
Amostra total (n = 15.391) 4,1% 2,7%
Aspectos clínicos associados à SPI
História familiar
Resposta à terapia dopaminérgica
Movimentos periódicos dos membros (MPMs*) durante o sono ou a vigília.
Curso clínico variável, aumentando e diminuindo nas formas leves, ou crônico e progressivo nas formas moderadas a graves.
Distúrbios do sono, cansaço e fadiga diurnos correspondentes.
Exame físico normal nas formas primárias e familiares.
Allen RP, et al. Sleep Med. 2003;4:101-119. Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March 2000. NIH Publication No. 00-3788. Allen RP, et al. Sleep Med. 2003;4:101-119.
NECESSIDADE IRRESISTÍVEL DE MOVER AS PERNAS NORMALMENTE ACOMPANHADA DE...
INCÔMODO SENSAÇÃO DESAGRÁDAVEL DESCONFORTO INQUIETUDE
* Termos leigos regionais: gastura, dor, agonia, ânsia, farnizin, queimação, formigamento, dormência, pinicamento, coceira nos ossos, coceira, comichão, etc
A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL COMEÇA OU PIORA DURANTE O REPOUSO OU INATIVIDADE
REPOUSO SENTADO OU DEITADO
A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL É ALIVIADA PELO MOVIMENTO
PARCIAL OU TOTALMENTE CAMINHAR, ALONGAR, CURVAR-SE, ALGUNS PACIENTES SENTEM ALIVIO COM
MANOBRAS SENSITIVAS (BANHOS FRIOS OU QUENTES, POSTURAS ESPECÍFICAS, MASSAGEAR, ETC)
A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL SURGE OU PIORA NO FINAL DO DIA E À NOITE
PICOS DE INTENSIDADE NA MADRUGADA AS QUEIXAS SÃO GERALMENTE MAIS LEVES
DURANTE O DIA DO QUE À NOITE
CRITÉRIOS DE APOIO
RESPOSTA SIGNIFICATIVA AO TRATAMENTO DOPAMINÉRGICO
HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA COM HEREDITARIEDADE SUGESTIVA DE SER AUTOSSÔMICA DOMINANTE
MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS EM VIGÍLIA OU SONO
Síndrome da movimentação periódica dos membros(PLMS)
Mioclonias noturnas Episódios periódicos de movimentos repetitivos e estereotipados dos
membros durante o sono
PSG: série de 4 ou mais episódios de contração muscular (duração: 0.5 a 5 s) separados por intervalo típico de 20-40s, muitas vezes acompanhados por microdespertares
Graus:leve: 5-25/hmoderado: 25-50/hgrave: >50/h
EXAMES COMPLEMENTARES
Sempre solicitar ferritina, ferro sérico e índice de saturação da transferrina.
Eletroneuromiografia quando há suspeita de neuropatia periférica.
Polissonografia quando há suspeita de transtornos do sono associados ou ausência de melhora com terapêutica específica.
Quando necessário, solicitar acido fólico, TSH, vitamina B12, cálcio, magnésio, hemograma, glicose, creatinina etc.
FATORES DE RISCO
Sexo feminino Idade > 50 anos Gravidez Doação freqüente de sangue Insuficiência renal crônica Deficiência de ferro Neuropatia periférica Uso de fármacos (antidepressivos, antihistamínicos, metoclopramida, lítio, etc) Uso excessivo de álcool ou bebidas cafeinadas Doença de Parkinson Transtornos do Sono (Narcolepsia, Transtorno Comportamental do Sono REM,
etc) Mielopatias Diabetes, Fibromialgia, Artrite Reumatóide, etc
SPI Primária
Higiene do sono Suspensão de fármacos agravantes (agentes
antidopaminérgicos, ISRS, tricíclicos, lítio, antihistamínicos, melatonina etc)
Evitar consumo de produtos ricos em cafeína, bebida alcóolica e exercício físico intenso
Tratar comorbidades (outros transtornos do sono etc)
Recomendações para o Manejo de SPI
Recomendações para o Manejo de SPI
SPI Primária
– Agentes farmacológicos: 1ª Escolha: Agentes dopaminérgicos (cabergolina, levodopa, pergolida,
pramipexole, ropinirole). Não há evidências que favoreçam um agonista sobre o outro. Levodopa tem maior potencial de causar aumentação e rebote.
2ª Escolha: Gabapentina ou oxicodona. 3ª Escolha: Clonazepam, ácido valpróico de liberação lenta;
combinações.
Reposição de Ferro
– Classe de estudo: Classe II.– Eficácia: Definida (ferro EV em IRC); inexistente (ferro VO em SPI primária).– Efeito colateral: Náusea, constipação, mudança de cor de dentes, fratura de
vértebra, fezes escurecidas, piora da SPI. – Experiência clínica: Uso em pacientes com SPI em anemia ferropriva,
gestantes, com ferritina baixa, IRC.– Recomendação: Ferro iônico, 4-6mg/kg/dia (100mg de ferro iônico em 500mg
de sulfato ferroso), associado à vitamina C, fora das refeições, dose única diária. Duração do tratamento a depender da condição de base.
Síndrome da movimentação periódica dos membros
Mioclonias noturnas Episódios periódicos de movimentos repetitivos e
estereotipados dos membros durante o sono PSG: série de 4 ou mais episódios de contração muscular
(duração: 0.5 a 5 s) separados por intervalo típico de 20-40 s, muitas vezes acompanhados por microdespertares
Graus:leve: 5-25/hmoderado: 25-50/hgrave: >50/h
DISTÚRBIOS DO SONO ASSOCIADOS A CONDIÇÕES CLÍNICAS
FIBROMIALGIA INSÔNIA FATAL FAMILIAR EPILEPSIA RELACIONADA AO SONO CEFALÉIA RELACIONADA AO SONO REFLUXO GASTROESOFÁGICO DURANTE O SONO ISQUEMIA CORONARIANA RELACIONADA AO SONO DEGLUTIÇÃO ANORMAL RELACIONADA AO SONO E LARINGOESPASMO
Obrigada pela atenção!
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