INTERSTATE COMPACT FOR JUVENILES FORM VII
CONVENIO INTERESTATAL PARA JÓVENES FORMULARIO VII
OUT OF STATE TRAVEL PERMIT AND AGREEMENT TO RETURN PERMISO PARA VIAJAR FUERA DEL ESTADO Y ACUERDO PARA REGRESAR
VACATION/VISIT ONLY VISIT FOR TESTING RESIDENCE PLACEMENT IN RESIDENTIAL FACILITY SÓLO PARA VACACIONES/VISITAS VISITA PARA COMPROBAR LA COLOACIÓN EN UN CENTRO RESIDENCIAL
RESIDENCIA
To: From: Para (Receiving State) (Estado receptor) De: (Sending State) (Estado emisor)
From:
De: (Name, Title) (Nombre, cargo) (Agency/Department) (Agencia/departamento) (Phone #)(Nº de teléfono)
Re:
Ref (Juvenile’s Name) (Nombre del joven) (DOB) (Fecha de Nac.) (Race/Sex) (Raza/sexo)
If known: Ht. Wt. Eye color: Hair color:
Si se conoce: Altura: Peso: Color Ojos: Color de Cabello:
(Offense) (Delito) (Court/Agency #) (Tribunal/Nº de agencia) (Legal Status) (Situación legal)
Current Residence
Dirección actual Name (Nombre):
Relationship (Relación):
Address:
Dirección
Phone:
Teléfono:
Permission is granted to the above-named juvenile to visit the State of
Se autoriza al joven antes mencionado a que visite el Estado de
from until desde (Date) (Fecha) hasta (Date) (Fecha) During which time the juvenile will be staying with/at:
Tiempo durante el cual el menor permanecerá con/en:
(Name) (Nombre) (Relationship) (Relación)
at
en (Full Address) (Dirección completa) (City) (Ciudad) (State) (Estado)
(Zip) (Código postal)
(Phone #) (Nº de teléfono)
Reason for Visit (Motivos de la visita):
Special Instructions/Other Comments (Instrucciones especiales/Otros comentarios):
Completed by (Completado por):
(Name) (Nombre) (Title) (Cargo) (Date) (Fecha)
ICJ Travel Permit | Rev. Permiso de viaje de ICJ | Rev.
Juvenile’s Statement of Understanding I, recognize I am under the legal custody/jurisdiction or supervision of the State of
. I hereby agree to comply with the rules and regulations of the Interstate Compact
for Juveniles and the laws of the sending and receiving state including the above conditions and instructions. I understand my failure to comply with these conditions may result in and a warrant or requisition being issued for my arrest or return.
I have read, or have had read and explained to me, the Statement of Understanding.
Declaración de entendimiento del menor Yo, reconozco que estoy bajo la jurisdicción/custodia legal o supervisión del Estado de
. Por este medio acepto obedecer las reglas y normativas del Convenio Interestatal
para Jóvenes y la legislación del estado que me remite y del estado que me recibe, incluyendo las condiciones e instrucciones indicadas antes. Entiendo que mi incumplimiento de estas condiciones podría resultar en que se emitiera una orden judicial o petitorio para mi arresto o devolución.
He leído, o me han leído y explicado, la Declaración de entendimiento.
(Juvenile’s Signature) (Firma del joven) (Date) (Fecha) Witnessed by:
Atestado por: (Signature of Caseworker or Probation/Parole Officer) (Firma del Trabajador del caso o funcionario a cargo de la Libertad vigilada/libertad
condicional)
(Title) (Cargo) (Date) (Fecha)
Approved by:
Aprobado por: (Signature of Supervisor) (Firma del supervisor) (Title) (Cargo) (Date) (Fecha) ICJ Travel Permit | Rev. Permiso de viaje de ICJ | Rev.
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