IMSS
Instituto Mexicano del Seguro Social DIRECCION REGIONAL SUR
D E L E G A C I O N REGIONAL V E R A C R U Z NORTE HOSPITAL G I N E C O PEDIATRIA No. 71
" U C . BENITO C O Q U E T L A G U N E S "
"DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRURGICA EN LA PACIENTE GINECO-OBSTETRICA"
TESIS Q U E PARA OBTENER EL P O S T G R A D O
EN lA ESPECIALIDAD DE:
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
PRESENTA: Dra. Lilia Galindo Ortega
ASESOR: Dr, Servanda German Serrano Gomez
H. VERACRUZ, VER. 1996
I N D I C E .
l.-INTRODUCCION.
2.-ANTECEDENTES CIENTIFICOS 2
3.-MATERIAL Y METODOS
4.-RESULTADOS
5.-DISCUSI0N
6.-CONCLUSIONES 11
7.-RESUMEN 12
8.-BIBLIOGRAFIA 13
A G R A D E C I M I E N T O S .
A mi esposo Sr Francisco Ordufia Hernandez,
A mi madre Sra Herlinda Ortega de Galindo.
Por su amor y comprensi6n.
Con admiracion y respeto.
A mis Maestros:
Especialmente al Dr Alfonso Montalvo Segura,
A1 Dr Luis Tomas Mireles ,al Dr Bersilio
Montiel Peralta y al Dr Emilio Sdnchez T.
por sus ensenanzas.
A mi asesor Dr Servando German Serrano G.
Por su colaboraci6n y Dirigencia.
- 1 -
INTRODDCCION.
La dehiscencia de herida quirurgica,comproinete el estado de salud
de una paciente obstetrica a partir de su estado ya deteriorado por
efecto del embarazo y la repuesta fisiologica al trauma quiriirgico.
La paciente Gineco-obstetrica tiene un riesgo relativamente mayor
de sufrir infecciones concomitantes pues los sitios a intervenir de
por si ya tiene flora bacteriana saprofita que en un momento dado
puede condicionar patologia como en el caso de Trabajo de parto con
multiexploraciones,ruptura prematura de membranas etc.Aun conlas
medidas de asepsia y antisepsia que se llevan a cabo de rutina.
Es necesario conocer los factores causales de la dehiscencia de
herida quirurgica en las pacientes de ginecologia y obstetricia.Asi
como los ef ectos en el hospital, y por ende establecer medidas
efectivas de prevencibn y control.
AMTECEDEHTES CIEMTIFICOS.
Dentro de las diferentes situaciones que afectan la evolucion
postoperatoria de una paciente,estd la dehiscencia de herida
quirurgica,donde la caracteristica ginecol6gica y Obst6trica plantean
un problema diferente,Te linde (1) menciona una incidencia muy baja
en la paciente ginecol6gica ,deliinita 3 cuadros clinicosrel primero
caracterizado por fiebre y dolor local en las primeras 24-48hs,causa-
dos especif icamente por Streptococo Beta hejnolitico,que responde
satisfactoriamente a la penicilina,que se presenta muy rareunente.El
segundo y de aparici6n m^s tardia 5 a 7 dias de postoperatorio con
febricula o picos vespertinos,exudado local,hipersensibilidad,corres-
pondiendo el 25% a agentes externos y el 75% a microorganismos
vaginales,6ste es el mds frecuente.El Tercer cuadro es mucho m^s raro
pero muy grave conocido como fascitis necrosante,se presenta de
manera insidiosa,dado la ubicaci6n subcutdnea,su diagndstico es m^s
tardio,caracterizado por dolor difuso en el abdomen,causado en la
mayoria por anaerobios;con una mortalidad que varia desde el 25 al
76%,aiin cuando sea tratada intensivamente con triple esguema antimi-
crobiano.
En 1983,los cirujanos encontraron dentro delas fases de
cicatrizacidn que la tercera era la mds importante para el impedimen-
to de la dehiscencia (2).Ya que en 6sta se adquiere la resistencia de
los pianos aun cuando estd muy por debajo de la original por lo que
recomiendan el uso de suturas sint6ticas en la aponeurosis como son -
dexon o Vicryl que son de absorcidn lenta,ademds de usar la menor
cantidad de material en tejido subcutineo y piel.
La frecuencia de presentaci6n de la dehiscencia en la herida
quirurgica posterior a cesarea es de 1.6 a 1.8%(3) en diversas series
en donde se recalca la influencia de factores tales como
obesidad,diebetes mellitus y estado nutricional ademas la situacion
de urgencia, horas de trabajo de parto,presencia de ruptura de
membranas,numero de exploraciones vaginales,asi mismo lapreparacion
preoperatoria y la clase de suturas,(6,7).Se ha observado en su
mayoria como agentes implicados E.Coli,proteus Sp. con un cuadro
clinico que se presenta a las 48hs de la cirugia con hipertermia y
datos de inflamaci6n,que de no tratarse oportunamente puede llegar a
diseminarse y evolucionar a un estado septico con necrosis de tejidos
subcutaneos,complicaci6n afortunadamente rara.La base del tratamiento
en estos casos es la debridaci6n,drenaje del absceso,curaciones
continuas y antibibticos-Debemos aclarar que se ha observado una
incidencia menor de la dehiscencia de episiorrafia de 0.3 a 0.6% a
pesar de su ubicaci6n en una zona altamente contaminada,el manejo es
similar.(5,9).
En una revision mas reciente,1990 (4),Walters encontr6 que la
frecuencia de herida dehiscente en las pacientes gineco-obst6tricas
fue del 4-6%,entre ces^res y laparotomia ginecol6gica,encontrando 3
patrones predisponentes:hematoma,seroma,y proceso infeccioso.En todas
ellas la fascia se encontraba intacta.
En 1982 (8) en el CDC se estblecieron los principios para la
prevenci6n de infecci6n de herida quirurgica,que tiene como
consecuencia la dehiscencia de la misma.Se establecieron en
categorlas:
l.-Aquellas medidas aplicadas por todos los hospitales
independientemente del tamano de la institucidn.2.-Aquellas que
observan la prevencion de factores causales que no han sido
estudiados ampliamente pero que son fdciles de implementar.3 --Medidas
que no han sido avaladas por estudios controlados pero que tienen un
fundamento racional,que pueden ser implementadas en hospitales con
suficientes recursos.
Las pautas de manejo de la paciente quirurgica incluyen:Monitoreo y
clasificaci6n de la cirugia,preparaci6n de la paciente con antisepsia
de la regi6n y tricotomia en el tiempo m^s cercano posible a la
intervenci6n.Preparaci6n del equipo quirurgico con medidas de
asepsia.Ventilaci6n y calidad de aire en quirdfano,limpieza y
cultivos sistemdticos.Asi mismo durante la t6cnica operatoria
minimizar el espacio muerto y el tejido desvitalizado,finalmente
cuidados de la herida y antibi6ticos profildcticos o productos
antimicrobianos t6picos (9).
En nuestro hospital existe la necesidad de identificar aquel o
aquellos factores relacionados directamente con la dehiscencia de
herida quirurgica con el prop6sito de implementar medidas
especificas de prevenci6n y establecer un sistema de vigilancia.
El Objetivo del presente esttudio fue detenninar la frecuencia de
herida quirurgica y sus factores causales en Ginecologia y
Obstetricia.
- 6 -
MATERIAL Y METODOS-
Se realize un estudio prospetcivo,descritptivo,transversal y
observacional en un periodo de octubre de 1994 a septiembre de
1995,en los servicios de Ginecologia y Obstetricia del Hospitalde
Gineco-Pediatria #71 "Lie. Benito Coquet Lagunes"del IMSS.
Se incluyeron a todas las pacientes que fueron sometidas a
intervenci6n quirurgicas",electiva o de urgencia de todos los
turnos', que presentaron dehiscencia de herida quirurgica ,definiendo su
ubicaci6n y determinandose los siguientes factores:Agente causal en
cultivos ,tiempo quirurgico ,ineterial de sutura,tipo de asepsia y
antisepsia,Horas de RPM,mes del ano,turno,padecimientos concomitantes
y antibi6ticos utilizados,
Los resultados se analizaron con pruebas param^tricas,porcentaje,me-
dia y DE.
RESDLTADOS.
Durante el periodo de estudio se realizaron un total de 2573
cirugias obstetricas y 908 ginecol6gicas.La frecuencia de herida
quirurgica dehiscente fu6 de 3.19% y 0.59% respectivamente que
hicieron un total de 4 3 casos. (tabla I),y ocurri6 la dehiscencia
mas frecuentemente en pared abdominal,38 casos (tabla 2).La mayorla
se indicaron per Desproporcion cefalop61vica y miomatosis uterina
(tabla 3).en 58.3% de cirugias obstetricas fueron urgentes,30.2% (13
casos) de cirugla ginecol6gica fu6 programada.El mayor porcentaje
ocurri6 en el t u m o matutino (19 casos) 44.18% Vs 1,2% en jomada
cumulada (tab.5).En el andlisis por meses marzo ocupo el ler lugar (8
casos),(Tab. 6).Dentro de la preparacibn preoperatoria prevaleci6
aquella que se realiz6 con isodine y en 5 pacientes no se reliz6
tricotomla (tab. 7).En relaci6n al tiempo quirurgico,la cirugla
obst6trica que duro entre 50 y 59 minutos tuvo mayor prevalencia.Y
dentro de la cirugla Ginecol6gica aqulla que dur6 mSs de 2hs.(tab.8).
Todas las heridas quirurgicas dehiscentes interesaron unicamente piel
y tejido celular subcutdneo sin afectar aponeurosis,a pesar de que se
utiliz6 catgut en 4 casos.El material mds comunmente utilizado fu6
seda y Vicryl (tab.9).Llama la atenci6n dentro de la cirugla
obst6trica se present6 dehiscencia mds frecuentemente en aquellas con
menos de 6hs de RPM (31%) y menos de 6 tactos vaginales (58.8%)
(tab.lO).De los agentes causales estafilococo coagulasa Positive
estuvo presente en 8 casos seguido de E.Coli (tab.11).Hubo 20
cultivos positives,13 negatives y 6 No realizados.
De los padecimientos concomitantes la cervicovaginitis fu6 m^s
frecuente sin diferencia significativa.(tab 12).Los antibi6ticos mas
comunmente utilizados fueron Penicilina S6dica Cristalina
(tab.l3)Hubo asociaci6n medicamentosa multiple.
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OBST G I N E C
30-39' 3 1
40-49' 5 0
50-59' 10 0
60-70 ' 6 1
1 -2h 2 0
2 -3h 1 6
3-+ 2 4
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DISCUSION
La dehiscencia de herida quirurgica es un problema en la
evolucibn postoperatoria.La frecuencia de lamisma fue simirar en
nuestro estudio que la mencionada en otras publicaciones (4 a 6%).La
nuestra fue de 3.78% (4).Ubicandose conmayor frecuencia en pared
abdominal y conmucha menor frecuencia a nivel de perin6 solo 4 casos
del total.En otros resultados se senala de 0.3 a 0.5% (3).cabe
senalar que el 58,3% fu6 de urgencia y la electiva de 44.1% lo cual
no coincide con lo previsto donde predomina la cirugia de urgencia
(8).SE observa una frecuencia constante entre julio y agosto con 6
casos cada mes pero con mayor frecuencia en marzo (8casos).No
coincide con lo reportado por otros (9).en que hay mayor incidencia
en los meses calurosos.En nuestro estudio coincide con cambio de
personal de residencia.Respecto al turno,el maturino fu6 el mis
frecuente (19casos),lo que es difernete de otras publicaciones donde
el turno mas interesado es el nocturno,especificamente de 3 a 8
AM(9).En la revisi6n bibliogrifica no se menciona tipo de antis^ptico
utilizado.En nuestro estudio predomina el isodine,sin embargo no se
pueden obtener conclusiones pues el numero total de cirugias en que
se utiliz6 jab6n quirurgico no se sabe.Los agentes causales mds
frecuentemente encontrados fueron estafilococo cagulasa positive y
E.Coli,ambos sapr6fitos en orificios naturales conicide con algunos
autores (1,3,5,8).Sin embargo no se realizaron cultivos para
anaeorobios,tinci6n de gram inmediatamente.
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CX>NCLDSIONES.
l.-Se observa una asociaci6n de multiples factores para la
producci6n de dehiscencia de herida quiriirgica tales como
antisepsia,situaci6n de urgencia,turno,RPM,numero de exploraciones
etc.
2. -A pesar del uso de antibiotico aun con triple asociaci6n ocurre
dshiscencia de la herida.
3.-Debe normarse la toma de cultivo a toda dehiscencia de herida
quirurgica.
4.-Debe mejorarse la tecnica de toma de muestras y sus medios de
cultivo incluyendo anaerobios-
RESUMEN
MATERIAL Y METODOS. Se realiz6 un estudio
prospective,transversal,descriptive y observacional,en el hospital de
Gineco-pediatria #71 "Lie benito Coquet Lagunes del IMSS,Veracruz. De
le.Octiibre 1994 al 26 de septiembre de 1995.Se incluyeron todos les
casos de dehiscencia de herida quirurgica y se analizaron factores
causales-
RESULTADOS.De 2583 cirugias obstetricas y 908 cirugias ginecol6gicas
se presentaros 4 3 casos de dehiscencia ,inds frecuente sobre pared
abdominal.(38 casos).Predominb la cirugia de Urgencia Obst^trica en
58-3%,mas frecuente en el t u m o matutino,en el 44.18% (19 casos) ;Por
mes predomino el mes de marzo con 8 casos. En la preparacion
preoperatoria prevalecio la utilizacion de isodine en 38
casos.Respecto al tiempo quirurgico,fu6 mds frecuente la cirugia
obst6trica que se realize entre 50 y 59 min.(10 casos) y la cirugia
ginecol6gica fue mds frecuente la que dur6 mas de 2 hs.En ninguna
dehiscencia interes6 la aponeurosis.El material de sutura utilizado
en la piel fu6 Nylon y seda sin predominio.De las cirugias
obstetricas fu6 mis frecduente en aquellas conmenos de 6 hs de RPM y
menos de 6 Tactos.Los agentes mis frecuentemente
encontrados:Estafilococe coagulasa(+) y E.Coli.Se encontr6
cervicovaginits come padecimiento concomitante mis frecuente.Se
present6 dehiscencia a pesar del use de antibi6ticos.
Conclusiones.-La dehiscencia de herida quirurgica es
multifactorial.se debe normatizar y mejorar cultivos de heridas.
Y no se especifica el tiempo posterior al cual fueron procesadas las
Buestras,ya que hubo resultados negatives.En 5 cirugias no se realizes tricotomla (1.1%) que puede ser un factor de riesgo.(9).
El tienpo qururgico prolongado es un factor de riesgo para
dehiscencia lo que coincide con nuestro estudio (8).El tipo de
suturas utilizadas en la piel son diversas sin predominio de alguna
por lo que no podenos obtener conclusiones al respecto.Aunque no se
interes6 la aponeurosis a pesar de suturas inadecuadas como catgut
crbmico de diferentes calibres 6sto es un factor de riesgo a largo
plazo como hernias post-insicionales.(6-7).El numero de exploraciones
vaginales y horas de ruptura de membranas no coincide con otros
autores ya que ocurri6 en menos de 6 tactos y menos de 6hs.(3,4).
A pesar de la utilizacibn de antibi6tico en el postoperatorio
opcurrieron dehiscencia en 12 pacientes,incluyendo aquellas con doble
o triple antibi6tico,coincidente con Lane (10).
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