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nOAK
Indikation, Interaktion,
Dosierung, Applikation
Ulrike Georgi, Zentralapotheke, 01.06.2013
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2
• zelluläre Hämostase (primär)
• plasmatische Hämostase
(sekundär)
• Heparin
• Phenprocoumon
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Dabigatran
Agenda
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3
zelluläre Hämostase
Quelle: Pharmazeutische Zeitung online; Thrombozytenaktivierung bei Endothelverletzung
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ASS (Acetylsalicylsäure, erste Synthese 1897)
irreversible Hemmung COX → Thromboxan A↓,
Wirkdauer an Lebenszeit der Thrombozyten gebunden (7-10d)
Clopidogrel (Plavix®, Iscover®)
Prasugrel (Effient®)
Prodrugs, Hemmung der ADP abhängigen Thrombozytenaktivierung
Ticagrelor (Brilique®)
direkte Hemmung der ADP abhängigen Thrombozytenaktivierung
zelluläre Hämostase - Thrombozytenaggregationshemmer
Quelle: Arzneiverordnungen in der Praxis, Ausgabe 2, März 2012
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• zelluläre Hämostase (primär)
• plasmatische Hämostase
(sekundär)
• Heparin
• Phenprocoumon
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Dabigatran
Agenda
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6
plasmatische Hämostase
Quelle: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (7-8): 240-245
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• zelluläre Hämostase (primär)
• plasmatische Hämostase
(sekundär)
• Heparin
• Phenprocoumon
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Dabigatran
Agenda
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Heparin (Mucopolysaccharid, Gewinnung v.a. aus Schweinedarmmucosa)
in Kombination mit AT III = Komplex
inaktiviert Gerinnungsenzyme - Thrombin, Xa
Niedermolekulares Heparin (geringere Kettenlänge des Pentasaccharids)
inaktiviert Gerinnungsenzym Xa
HIT II, kein Heparin/NMH einsetzen,
alternativ, wenn anamnestisch bekannt Fondaparinux (Arixtra®)
Heparin
Quelle:Leitfaden Thromboseprophylaxe und -therapie Klinikum Chemnitz gGmbH,Stand 03/2013
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• zelluläre Hämostase (primär)
• plasmatische Hämostase
(sekundär)
• Heparin
• Phenprocoumon
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Dabigatran
Agenda
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Phenprocoumon (Falithrom®), 07/1996
Vitamin K Antagonist = Bildung↓ Gerinnungsfaktoren in der Leber (II, VII, IX, X)
metabolisiert über CYP 2C9
Indikation: Therapie und Prophylaxe Thrombosen und Embolien
Langzeitbehandlung Herzinfarkt, bei erhöhtem Risiko
thromboembolischer Komplikationen
Dosierung: nach Aufsättigung 1,5 – 4,5 mg/d je nach INR Wert,
i.d.R. Vorhofflimmern INR 2-3 (Bestimmung Thromboplastinzeit,
dann Berechnung INR)
Phenprocoumon (Falithrom®)
Quelle: Fachinformation Falithrom Stand 06/10
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Phenprocoumon (Falithrom®), 07/1996
Wechselwirkungen: Thrombozytenaggregationshemmer (ASS)
NSAR (z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin, Coxibe)
andere Antikoagulantien (z.B. NMH, Heparine)
Antibiotika (z.B. Cephalosporine, Makrolide)
Allopurinol, trizyklische Antidepressiva
Wirkungsverstärkung Blutungsrisiko▲
Diuretika, Metformin, Azathioprin, Rifampicin,
Carbamazepin, Colestyramin
Wirkung Phenprocoumon▼ Gefahr Ereignis
Phenprocoumon (Falithrom®)
Quellen: www.akdae.de, Leitfaden der akdae OAK bei VHF, Fachinformation Falithrom Stand
06/10
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Phenprocoumon (Falithrom®), 07/1996
Sondengängigkeit: JA
Teilbarkeit: JA
prä Op Pause: Bridging mit NMH je nach Indikation in therapeutischer oder
halbtherapeutischer Dosis
oder weiter niedrig therapeutischem Bereich ≤INR 2,0
Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen Vitamin K oral und i.v.
(LANGSAM da anaphylaktische Reaktionen) + PPSB (Beriplex®)
Phenprocoumon (Falithrom®)
Quellen: www.akdae.de, Leitfaden der akdae OAK bei VHF, Fachinformation Falithrom Stand
06/10
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Phenprocoumon 0,5-0-0
Celecoxib 200mg 1-0-0
Pregabalin 75mg 1-0-1
Amitriptylin 25mg 0-0-1
Metoprolol succ 95mg 1-0-0
Amlodipin 5mg 1-0-0
Allopurinol 100mg 1-0-0
Movicol b.B. 1 Beutel
Patient, männl. 65Jahre
Quellen: www.akdae.de, Leitfaden der akdae OAK bei VHF, Fachinformation Falithrom Stand
06/10
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Phenprocoumon 0,5-0-0
Celecoxib 200mg 1-0-0
Pregabalin 75mg 1-0-1
Amitriptylin 25mg 0-0-1
Metoprolol succ 95mg 1-0-0
Amlodipin 5mg 1-0-0
Allopurinol 100mg 1-0-0
Movicol b.B. 1 Beutel
Patient, männl. 65Jahre
Quellen: www.akdae.de, Leitfaden der akdae OAK bei VHF, Fachinformation Falithrom Stand
06/10
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• zelluläre Hämostase (primär)
• plasmatische Hämostase
(sekundär)
• Heparin
• Phenprocoumon
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Dabigatran
Agenda
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Rivaroxaban (Xarelto®), 02/08 und 11/12
hoch selektiver, direkter Faktor Xa Inhibitor
Indikation: Prophylaxe VTE bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft-
oder Kniegelenksersatzoperationen (1x10mg)
Prophylaxe von Schlaganfällen, systemischen Embolien (1x20mg)
Therapie von TVT und Lungenembolien und Prophylaxe von
Rezidiven (d1-21 2x15mg, dann 1x20mg)
Labor: Anti Xa Aktivität
Rivaroxaban (Xarelto®)
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg , Stand 11/12
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17 Quelle: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (7-8): 240-245
Rivaroxaban Apixaban
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18
Rivaroxaban (Xarelto®), 02/08 und 12/11
Wechselwirkungen: CYP 3A4 Inhibitoren (Posaconazol, Voriconazol)
Antikoagulantien (Phenprocoumon, Marcumar)
Thrombozytenaggregationshemmer (ASS)
NSAR (z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin)
Wirkungsverstärkung Blutungsrisiko▲
CYP 3A4 Induktoren
Wirkung Rivaroxaban▼ Gefahr Ereignis
Rivaroxaban (Xarelto®)
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg , Stand 11/12
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Rivaroxaban (Xarelto®), 02/08 und 12/11
Sondengängigkeit: kleine Untersuchung aus Phase I belegen Möglichkeit der
Sondengabe, zusätzlich sollten 100ml flüssige Nahrung zugeführt werden
Teilbarkeit: galenisch möglich (keine Bruchrille vorhanden)
prä Op Pause: 24 - 48h, vor elektiven Eingriffen
Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen- PPSB (Beriplex®), rFVIIa
(Novoseven®)
Rivaroxaban (Xarelto®)
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg , Stand 11/12, Medwiis
Bayer Vital GmbH Infoschreiben Xarelto Ernährungssonden 06/2013
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Rivaroxaban 10mg 1-0-0
Metoprolol succ 95mg 1-0-0
Amlodipin 5mg 1-0-0
Ramipril 10mg 1-0-0
Rifampicin 450mg 1-0-1
Levofloxacin 500mg 1-0-1
Fentanyl SMAT 75µg alle 3d
b.B. Metamizol 20 Tropf. bis 4 xtgl.
Patient, weibl. 75Jahre
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg , Stand 11/12
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Rivaroxaban 10mg 1-0-0
Metoprolol succ 95mg 1-0-0
Amlodipin 5mg 1-0-0
Ramipril 10mg 1-0-0
Rifampicin 450mg 1-0-1
Levofloxacin 500mg 1-0-1
Fentanyl SMAT 75µg alle 3d
b.B. Metamizol 20 Tropf. bis 4 xtgl.
Patient, weibl. 75Jahre
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg , Stand 11/12
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• zelluläre Hämostase (primär)
• plasmatische Hämostase
(sekundär)
• Heparin
• Phenprocoumon
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Dabigatran
Agenda
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23
Apixaban (Eliquis®), 05/2011 und 12/2012
hoch selektiver, direkter Faktor Xa Inhibitor
Indikation: Prophylaxe VTE bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft-
oder Kniegelenksersatzoperationen (2x2,5mg)
Prophylaxe von Schlaganfällen, systemischen Embolien
Labor: Anti Xa Aktivität
Apixaban (Eliquis ®)
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Eliquis 2,5mg od. 5mg
Stand 12/12 od.11/12
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24 Quelle: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (7-8): 240-245
Rivaroxaban Apixaban
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25
Apixaban (Eliquis®), 05/2011 und 12/2012
Wechselwirkungen: CYP 3A4 Inhibitoren (z.B. Posaconazol,Voriconazol)
P- Glykoproteininhibitoren
Antikoagulantien (Phenprocoumon, Marcumar)
Thrombozytenaggregationshemmer (ASS)
NSAR (z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin)
Wirkungsverstärkung Blutungsrisiko▲
CYP P 3A4 Induktoren
P- Glykoproteininduktoren
Wirkung Apixaban ▼ Gefahr Ereignis
Apixaban (Eliquis ®)
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Eliquis 2,5mg od. 5mg
Stand 12/12 od.11/12
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Apixaban (Eliquis®), 05/2011 und 12/2012
Sondengängigkeit: Studie zur Bioverfügbarkeit ergab keine Unterschiede
zwischen oraler und nasogastraler Applikation
Teilbarkeit: galenisch möglich (keine Bruchrille vorhanden)
prä Op Pause: 24 - 48h, vor elektiven Eingriffen
Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen- PPSB (Beriplex®), rFVIIa
(Novoseven®)
Apixaban (Eliquis ®)
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Eliquis 2,5mg od. 5mg
Stand 12/12 od.11/12, Bristol-Myers Sqipp GmbH&Co Infoschreiben 13.06.2013
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• zelluläre Hämostase (primär)
• plasmatische Hämostase
(sekundär)
• Heparin
• Phenprocoumon
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Dabigatran
Agenda
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28
Dabigatran (Pradaxa®), 03/08 und 08/11
reversibler direkter Thrombininhibitor, Prodrug
Indikation: Primärprävention VTE, nach elektivem chirurgischen Hüft oder
Kniegelenksersatz (2x75mg)
Prävention von Schlaganfall, systemischer Embolie (2x150mg oder
2x110mg),
Labor: Thrombinzeit
Dabigatran (Pradaxa®)
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 11/11
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29 Quelle: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (7-8): 240-245
Dabigatran
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30
Dabigatran (Pradaxa®), 03/08 und 08/11
Wechselwirkungen: Antikoagulantien (Phenprocoumon, Marcumar)
Thrombozytenaggregationshemmer (ASS)
Daueranwendung NSAR (z.B. Ibuprofen, Diclofenac,
Indometacin) post OP Analgesie Anwendung möglich
P- Glykoproteininhibitoren
SSRI, SNRI
Wirkungsverstärkung Blutungsrisiko▲
P- Glykoproteininduktoren
Wirkung Dabigatran ▼ Gefahr Ereignis
Dabigatran (Pradaxa®)
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 01/13
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31
Dabigatran (Pradaxa®), 03/08 und 08/11
Sondengängigkeit: NEIN
Teilbarkeit: NEIN
prä OP Pause:
Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen rFVIIa (Novoseven®), Dialyse
Dabigatran (Pradaxa®)
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 08/12
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32
Komplizierte Blutungen: Gabe PPSB
Dabigatran (Pradaxa®)
Quelle: Eerenberg et al, Circulation 2011;124(14):1573-9
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33
Komplizierte Blutungen: Gabe PPSB
Rivaroxaban (Xarelto®)
Quelle: Eerenberg et al, Circulation 2011;124(14):1573-9
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34
Dabigatran 75mg 1-0-1
Pantoprazol 20mg 1-0-0
Citalopram 20mg 1-0-0
Fentanyl SMAT 75µg alle 3d
Macrogol Beutel 1-0-0
Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. 8stündl.
Clarithromycin 500mg i.v. 12 stündl.
b.B. Metamizol 20 Tropf. bis 4 xtgl.
Patient, weibl. 70 Jahre
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 08/12
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35
Dabigatran 75mg 1-0-1
Pantoprazol 20mg 1-0-0
Citalopram 20mg 1-0-0
Fentanyl SMAT 75µg alle 3d
Macrogol Beutel 1-0-0
Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. 8stündl.
Clarithromycin 500mg i.v. 12 stündl.
b.B. Metamizol 20 Tropf. bis 4 xtgl.
Patient, weibl. 70 Jahre
Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 08/12
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36
Summary
Quelle: Studienüberblick, 1. unabhängiiger Fortbildungskongress ÄKB, H.Wille, 12/2012
* Time in Therapeutic Range
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