Hmodynamisches Monitoring
das PiCCO-System
9. Mrz 2009
Tilmann SchwabKardiologie / Intensivmedizin
Bremen, 18. Februar 2009
The degree of monitoring and diagnostic
procedure must be balanced between
invasivness and the ability to obtain
rapidly and easily the knowledge to
manage hemodynamics optimally
J. Poelaert, Curr opin anesthesiol 14:27-32,2001
9. Mrz 2009
Invasivitt
Diagnostik Therapie-
relevanz
Optimale diagnostische Methode
9. Mrz 2009
9. Mrz 2009
Das magische Dreieck
HZV
Ziele Hmodynamisches Monitoring
1. Optimierung der Herzleistung
Messung des Herzzeitvolumens
2. Optimierung des Volumenstatus
Messung der Vorlast des Herzens Erfassung des Volumenbedarfs
( Volumenreagibiltt, volume response)
3. Vermeidung einer Volumenberladung
Erfassung einer mglichen Volumenberladung
Adquate Gewebeversorgung
9. Mrz 2009
Hmodynamische Messverfahren
9. Mrz 2009
Anforderung an ein hmodynamisches Monitoring
9. Mrz 2009
Parameter zur Herzleistung
Messung des Herzzeitvolumens
Aussage ber Kontraktilitt
Erhebung des Volumenstatus
Messung der Vorlast des Herzens
Aussage ber den Volumenbedarf
(Volumenreagibiltt, volume response)
Erfassung der peripheren Situation
Erfassung einer mglichen Volumenberladung
Erfassung der Gewebsperfusion
periphere Widerstnde
Pulmonaliskatheterdie pulmoarterielle Thermodilution
9. Mrz 2009
Das Ma der Dinge ?
9. Mrz 2009
Was ist Vorlast ?
End-diastolische ventrikulre Wandspannung
Lilly LS. Pathophysiology of Heartdisease. William&Wilkins 1998
End-diastolische myokardiale Faserlnge
Bullock J. Boyle J. Wang MB. Physiology. Williams & Wilkins 1995
End-diastolisches ventrikulres Volumen
Berne RM, Levy MN, Koeppen BN, Stanton BA: Physiology. Mosby 1998
End-diastolischer Druck (ZVD, PCWP)
Guyton AC, Hall JE: Textbook of medical physiology, Saunders 1996
9. Mrz 2009
Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699
Korrelation ZVD zu kardialem Auswurf
Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699
Korrelation PCWP zu kardialem Auswurf
9. Mrz 2009
Klinische Bedeutung von SvO2 und ScvO2
Sauerstoffbedarf
Sauerstoffangebot
Normalwert SvO2: 65-70% (bei Intensivpatienten)
ScvO2 bis zu 6% hher
Zentralvense Sauerstoffsttigung
9. Mrz 2009
Anforderung erfllt ?
9. Mrz 2009
Parameter zur Herzleistung
Messung des Herzzeitvolumens
Aussage ber Kontraktilitt
Erhebung des Volumenstatus
Messung der Vorlast des Herzens
Aussage ber den Volumenbedarf
(Volumenreagibiltt, volume response)
Erfassung der peripheren Situation
Erfassung einer mglichen Volumenberladung
Erfassung der Gewebsperfusion
periphere Widerstnde
(Drcke)
Ansprche an Alternative Verfahren
einfache Anlage, geringst mgliche Invasivitt
Anwenderunabhngig
geringe Komplikationsrate
aussagekrftige Werte
kontinuierliche Messung
Steuerungs- und Entscheidungsrelevanz 9. Mrz 2009
Transsophagiale bzw. transthorakaleEchokardiographie
Vorteile:
Methode der Wahl bei hmodynamischer Instabilitt
Kardialer Fllungszustand
Regionale Ventrikelfunktion
Klappenfunktion
9. Mrz 2009
Transsophagiale bzw. transthorakaleEchokardiographie
9. Mrz 2009
Transsophagiale bzw. transthorakaleEchokardiographie
9. Mrz 2009
Transsophagiale bzw. transthorakaleEchokardiographie
9. Mrz 2009
Anforderung erfllt ?
9. Mrz 2009
Parameter zur Herzleistung
Messung des Herzzeitvolumens
Aussage ber Kontraktilitt
Erhebung des Volumenstatus
Messung der Vorlast des Herzens
Aussage ber den Volumenbedarf
(Volumenreagibiltt, volume response)
Erfassung der peripheren Situation
Erfassung einer mglichen Volumenberladung
Erfassung der Gewebsperfusion
periphere Widerstnde
(ZVD)
Vigileo
9. Mrz 2009
Vigileo
9. Mrz 2009
Vorteile:
gering invasives Verfahren zur HZV-Messung
ermglicht kontinuierliche HZV-Messung
Vigileo
9. Mrz 2009
Nachteile:
HZV Abschtzverfahren anhand der arteriellen Wellenform, ohne Kalibration
Keine Vorlastparameter
Anforderung erfllt ?
9. Mrz 2009
Parameter zur Herzleistung
Messung des Herzzeitvolumens
Aussage ber Kontraktilitt
Erhebung des Volumenstatus
Messung der Vorlast des Herzens
Aussage ber den Volumenbedarf
(Volumenreagibiltt, volume response)
Erfassung der peripheren Situation
Erfassung einer mglichen Volumenberladung
Erfassung der Gewebsperfusion
periphere Widerstnde
9. Mrz 2009
Transpulmonale Thermodilution
9. Mrz 2009
Transpulmonale und transkardiopulmonaleDilutionskurve
HZV = (T(blut) T (injekt)) x V (injekt) x K
T (blut) x dt
T (s)
T (C)
Injektion
9. Mrz 2009
Diskontinuierlich
!Kontinuierlich
Thermodilutions-ParameterHerzzeitvolumenGlobales Enddiastolisches VolumenIntrathorakales BlutvolumenExtravaskulres LungenwasserPulmonalvaskulrer PermeabilittsindexKardialer FunktionsindexGlobale Auswurffraktion
Kontinuierliche Pulskontur-Analyse ParameterPulskontur-HerzzeitvolumenArterieller BlutdruckHerzfrequenzSchlagvolumenSchlagvolumen VariationPulsdruck VariationSystemischer vaskulrer WiderstandIndex der linksventrikulren Kontraktilitt
t
-T
Bezugsgrsse Herzzeitvolumen aus der Thermodilutionsmessung
Kontinuierliche Erfassung des HZV
t
-T
Kalibrierung
t [s]
P [mm Hg]
SV
Gemessener Blutdruck (P(t), MAP, ZVD)
Pulskonturanalyse
9. Mrz 2009
data from Dr. S. Thierry Henri Mondor Hospital, Crteil, France, 2003
3 l/min3 l/min
00
PCHZVPCHZV
AortalerAortaler FlussFluss-- SensorSensor
30min.30min.
Vergleich HZV Aortale Dopplermessungzu kontinuierlichem HZV mittels Pulskontur (PCHZV)
9. Mrz 2009
MTt: Mean Transit time (mittlere Durchgangszeit)Zeit nach der die Hlfte des Indikators den arteriellen Messpunkt passiert hat
DSt: Down Slope time (exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit)Zeit des exponentiellen Abfalls der Thermodilutionskurve
Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve
9. Mrz 2009
MTt X HZV = ITTV intrathorakales Thermovolumen = Nadel-zu-Nadel-Volumen
DSt X HZV = PTV pulmonales Thermovolumen= das grte Mischvolumen (Lunge)
Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve
MTtMTtMTtMTtMTt
MTt
DSt
DSt
9. Mrz 2009
Das Globale Enddiastolische Volumen (GEDV)
GEDV = ITTV - PTV9. Mrz 2009
GEDV
Goedje et al, 2000
9. Mrz 2009
Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992
Korrelation CI mit ITBV
9. Mrz 2009
EVLW vs. gravimetrischem EVLW
R = 0,97
P < 0,001
Kirov et al, Crit Care 8 (6), 2004 in 18 Schafen
Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7),2004 in 15 Hunden
R = 0,85
P < 0,0001
9. Mrz 2009
51
ITTV = HZV * MTtTDa
PTV = HZV * DStTDa
ITBV = 1.25 * GEDV
EVLW = ITTV - ITBV
GEDV = ITTV - PTV
Zusammenfassung
9. Mrz 2009
PulmonalesBlutvolumen
Permeabilitts
Lungendem
PVPI =PBV
EVLW
normal
erhht
erhht
PVPI =PBV
EVLW
erhht
erhht
normal
PVPI =PBV
EVLW
normal
normal
normal
Normale Lunge
ExtravaskulresLungenwasser
Hydrostatisches
Lungendem
PulmonalvaskulrerPermeabilittsindex (PVPI)
9. Mrz 2009
PulmonalvaskulresPulmonalvaskulres Permeabilittsindex:Permeabilittsindex:Ratio Ratio zwischen ITBV und EVLW, ein Indikator fr das Kapillare-Leak
9. Mrz 2009
9. Mrz 2009
Sch
lagvo
lumen
Vorlast
niedrige Kontraktilitt
normale Kontraktilitt
ZielbereichVolumenreagibilitt Volumenberladung
Volumenmanagement
V
SV
VSV
Beispiel Volumenmanagement
passive leg raising
9. Mrz 2009
Statisches vs. Hmodynamisches Monitoring
HI
GEDI
EVLWI
GEDI
HI
GEDI
EVLWI
GEDI
7.15 15.30 7.15 15.308 9 10 11 12 13 14
HI unzureichend
EVLWI ber normal
HI Maximum
Anstiegspunkt EVLWI
Verschobener Vorlastbereich
HI
GEDI
EVLWI
GEDI
7.15 15.30
Kein weiterer Benefit durch V+Volumen Stopp!Wechsel zu Inotropikum
Anstiegspunkt EVLWI
Verschobener Vorlastbereich
9. Mrz 2009
Echtzeit HI Trend
Beim Erreichen des Scheitelpunktes ist keine Verbesserung unter Volumenzufuhr zu erwarten
HI Maximum
500ml VolumenBeginn Volumensubstitution
Keine hmodynamische Verbesserung mehr auf Volumen
Schlagvolumen Variation: Berechnung
SVSVmaxmax
SVSVminmin
SVSVmittelmittel
SVSVmaxmax SVSVminminSVV =SVV =
SVSVmittelmittel
Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 2001Reu
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