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H I PA A P O L I C Y S TAT E M E N T

Apex Allergy & Immunology 534 Woods Lake Road, Greenville, SC 29607

A P E X A L L E R G Y & I M M U N O L O G Y ’ S P r i v a c y N o � c e t o P a � e n t s

T H I S N O T I C E D E S C R I B E S H O W YO U R M E D I C A L I N F O R M AT I O N M AY B E U S E D A N D D I S C L O S E D BY A P E X A L L E R G Y & I M M U N O L O G Y A N D H O W YO U C A N G E T A C C E S S TO T H I S I N F O R M AT I O N . P L E A S E R E A D I T C A R E F U L LY.

Eff e c � v e D a t e : O c t o b e r 1 1 , 2 0 1 6U n d e r t h e H I PA A P r i v a c y r e g u l a � o n s , A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y a n d a l l s i m i l a r h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a r e r e q u i r e d b y f e d e r a l l a w t o m a i n t a i n p r i v a c y o f y o u r p r o t e c t e d h e a l t h i n f o r m a � o n ( P H I ) a n d w i l l a b i d e b y t h e t e r m s i n t h e P r i v a c y N o � c e . P l e a s e b e a d v i s e d t h a t A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y m a y u s e y o u r P H I i n r e n d e r i n g t r e a t m e n t . F o r e x a m p l e , w e a r e p e r m i � e d t o u s e y o u r P H I i n p r o v i d i n g y o u w i t h m e d i c a l c a r e / t r e a t m e n t w h e n y o u v i s i t o u r o ffi c e o r w h e n w e t r e a t y o u i n a h o s p i t a l o r n u r s i n g f a c i l i t y. U n d e r f e d e r a l l a w, w e m a y d i s c l o s e y o u r P H I t o y o u o r w e c a n d i s c l o s e y o u P H I t o t h i r d p a r � e s f o r t r e a t m e n t . F o r e x a m p l e , i f w e r e f e r y o u t o a s p e c i a l i s t , w e w i l l f o r w a r d y o u r m e d i c a l i n f o r m a � o n t o s u c h s p e c i a l i s t s . We c a n d i s c l o s e y o u r P H I f o r p a y m e n t p u r p o s e s . F o r e x a m p l e , w e w i l l d i s c l o s e y o u r P H I t o y o u r i n s u r a n c e p r o v i d e r, y o u r e m p l o y e r, M e d i c a r e , M e d i c a i d , o r o t h e r p a r t y r e s p o n s i b l e f o r p r o v i d i n g y o u w i t h h e a l t h i n s u r a n c e c o v e r a g e i n o r d e r f o r A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y t o b e r e i m b u r s e d f o r o u r s e r v i c e s r e n d e r e d t o y o u . We w i l l a l s o u s e o r d i s c l o s e y o u r P H I f o r h e a l t h c a r e o p e r a � o n s . F o r e x a m p l e , w e m a y u s e y o u r P H I w h e n w e e n g a g e i n q u a l i t y a s s u r a n c e a n d m e d i c a l c h a r t r e v i e w s , w h i c h a r e p a r t o f o u r h e a l t h c a r e o p e r a � o n s . We m a y a l s o d i s c l o s e y o u r P H I , w h e n r e q u i r e d b y t h e S e c r e t a r y o f t h e U S D e p a r t m e n t o f H e a t l h & H u m a n S e r v i c e s . U n l e s s d i s c l o s u r e i s r e q u r i e d u n d e r f e d e r a l / s t a t e l a w, o r c e r t a i n o t h e r e x c e p -� o n s , i n c l u d i n g l a w e n f o r c e m e n t , w e a r e p r o h i b i t e d f r o m d i s c l o s i n g y o u r P H I w i t h o u t y o u r a u t h o r i z a � o n . O u r p r a c � c e m a y u s e o r d i s c l o s e y o u r P H I i n a c c o r d a n c e w i t h t h e s p e c i fi c r e q u i r e m e n t s o f t h e H I PA A r u l e s w i t h o u t A p e x A l l e r g y n e e d i n g t o o b t a i n y o u r a u t h o r i z a � o n i f t h e i n f o r m a � o n i s :

1 . r e q u i r e d b y l a w2 . r e q u i r e d f o r p u b l i c h e a l t h p u r p o s e s3 . r e q u i r e d d i s c l o s u r e s a b o u t v i c � m s o f a b u s e , n e g l e c t o r d o m e s � c v i o l e n c e4 . r e q u i r e d b y h e a l t h o v e r s i g h t a g e n c y f o r o v e r s i g h t a c � v i � e s a u t h o r i z e d b y l a w5 . r e q u i r e d i n t h e c o u r s e o f a n y j u d i c i a l o r a d m i n i s t r a � v e p r o c e e d i n g6 . r e q u i r e d f o r a l a w e n f o r c e m e n t p r u p o s e t o a l a w e n f o r c e m e n t o ffi c i a l7 . r e q u i r e d b y a c o r o n e r o r m e d i c a l e x a m i n e r8 . r e q u i r e d b y a n o r g a n p r o c u r e m e n t o r g a n i z a � o n f o r r e s e a r c h , a n d9 . i f d i s c l o s u r e i s n e c e s s a r y t o p r e v e n t o r l e s s e n a s e r i o u s a n d i m m i n e n t t h r e a t t o t h e h e a l t h o r s a f e t y o f a p e r s o n o r t h e p u b l i c .

A d d i � o n a l l y, i f y o u a r e a m e m b e r o f t h e a r m e d f o r c e s , A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y i s p e r m i � e d t o d i s c l o s e y o u r P H I w i t h o u t c o n s e n t i f d e e m e d n e c e s s a r y b y a p p r o p r i a t e m i l i t a r y c o m m a n d a u t h o r i � e s t o a s s u r e a n a p p r o p r i a t e m i l i t a r y m i s s i o n . We m a y a l s o c o n t a c t y o u v i a m a i l o r p h o n e t o r e m i n d y o u o f a p p o i n t m e n t s w i t h o u r o ffi c e o r t o d i s c u s s t r e a t m e n t a l t e r n a � v e s . I f, f o r a n y r e a s o n , y o u d o n o t w i s h t o b e c o n t a c t e d v i a m a i l o r p h o n e , o u r o ffi c e p e r s o n n e l w i l l n o t e y o u r r e q u e s t i n y o u r c h a r t . I n t h e e v e n t o u r p r a c � c e w i s h e s t o d i s c l o s e y o u r P H I t o a n o t h e r e n � t y b e s i d e s t h o s e r e f e r e n c e d a b o v e , w e a r e r e q u i r e d t o o b t a i n y o u r a u t h o r i z a � o n . We w o u l d s e e k t o o b t a i n y o u r a u t h o r i z a � o n i f A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y d e c i d e d t o r e l e a s e y o u r P H I f o r r e a s o n s o t h e r t h a n t r e a t m e n t , p a y m e n t , o r f o r o u r p r a c � c e ’s o p e r a � o n s . F o r e x a m p l e , i f w e d e s i r e d t o p a r � c i p a t e i n o u t s i d e r e s e a r c h o r a d r u g s t u d y, w e w o u l d n e e d y o u r w r i � e n a u t h o r i z a � o n p r i o r t o b e i n g p e r m i � e d t o r e l e a s e y o u r P H I t o s u c h o u t s i d e r e s e a r c h f a c i l i t y o r d r u g m a n u f a c t u r e r. I f y o u p r o v i d e u s w i t h a n a u t h o r i z a � o n , y o u h a v e t h e a b i l i t y t o r e v o ke s u c h a u t h o r i z a � o n a t a n y � m e b y s e n d i n g A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y a w r i � e n r e v o c a � o n . H o w e v e r, i f w e h a v e a l r e a d y r e l e a s e d s u c h i n f o r m a � o n p u r s u a n t t o y o u r p r i o r a u t h o r i z a � o n , t h e r e v o c a � o n w i l l b e e ff e c � v e f o r a l l f u t u r e d i s c l o s u r e s . P l e a s e b e f u r t h e r a d v i s e d t h a t y o u h a v e t h e a b i l i t y t o a c c e s s , o b t a i n a c o p y, i n s p e c t a n d r e q u e s t a m e n d m e n t t o y o u r m e d i c a l i n f o r m a � o n t h a t w e m a i n t a i n . A d d i � o n a l l y, i f y o u d e s i r e , A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o -g y c a n p r o v i d e y o u w i t h a n a c c o u n � n g o f a l l d i s c l o s u r e s f o r t r e a t m e n t , p a y m e n t o r h e a l t h c a r e o p e r a � o n s a n d p u r s u s a n t t o a u t h o r i -z a � o n . I f y o u h a v e a d i s p u t e w i t h o u r p r a c � c e r e g a r d i n g t h e u s e o f y o u r P H I o r a d i s c l o s u r e b y A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y a n d b e l i e v e t h a t y o u r p r i m a r y r i g h t s h a v e b e e n v i o l a t e d , p l e a s e c o n t a c t A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y t o fi l e a c o m p l a i n t o r y o u m a y c o n t a c t t h e S e c r e t a r y o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s . A l t e r n a � v e l y, c o m p l a i n t f o r m s a r e p o s t e d o n o u r w e b s i t e . T h e y c a n b e c o m p l e t -e d a n d e l e c t r o n i c a l l y m a i l e d t o u s . P l e a s e u n d e r s t a n d t h a t A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y w i l l n o t r e t a l i a t e a g a i n s t y o u i n a n y w a y f o r fi l i n g a c o m p l a i n t . L a s t l y, p l e a s e b e a d v i s e d t h a t y o u h a v e t h e r i g h t t o d e s i g n a t e a p e r s o n a l r e p r e s e n t a � v e o r r e q u e s t r e s t r i c � o n s o n c e r t a i n u s e s a n d d i s c l o s u r e s o f y o u r P H I t o c a r r y o u t t r e a t m e n t , p a y m e n t o r h e a l t h c a r e o p e r a � o n s o r d i s c l o s u r e s b y A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y o f y o u r P H I t o a f a m i l y m e m b e r, r e l a � v e , o r a c l o s e p e r s o n a l f r i e n d . H o w e v e r, w e a r e n o t r e q u i r e d b y f e d e r a l l a w t o a g r e e t o y o u r r e q u e s t e d d e s i g n a � o n o r r e s t r i c i � o n . I f y o u r e q u e s t a c o p y o f y o u r P H I , y o u a l s o h a v e t h e a b i l i t y t o r e q u e s t t h a t w e s e n d i t t o a n a l t e r n a � v e l o c a � o n ( d i ff e r e n t a d d r e s s ) a n d b y a l t e r n a � v e m e a n s . A d d i � o n a l l y, i f y o u h a v e r e c e i v e d t h i s n o � c e i n a n e l e c t r o n i c f o r m a n d y o u w o u l d l i ke a p a p e r c o p y, p l e a s e c o n t a c t A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y ’s P r i v a c y C o n t a c t . A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y r e s e r v e s t h e r i g h t t o a m e n d t h i s n o � c e a s r e v i s e d . N o � c e s w i l l b e p o s t e d o n o u r w e b s i t e ( w w w. a p e x a l l e r g y s c . c o m ) a n d i n o u r o ffi c e s a n d p r o v i d e d t o y o u u p o n y o u r r e q u e s t . T h a n k y o u a n d i f y o u h a v e a n y q u e s � o n s , p l e a s e c o n t a c t A p e x A l l e r g y & I m m u n o l o g y.