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DRA. ANA CECILIA CONSTANTINO ESPINO
R2 MEDICINA INTERNAHNDM
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
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DEFINICION
• La HSA es la extravasación de sangre en elespacio subaracnoideo encefálico debido a unarotura arterial o venoso.
• 1ria : Sangrado en el espacio subaracnoideo
•
2ria : Sangrado se produjo inicialmente en otrolugar par!n"uima cerebral#.
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PATOGENESIS
• Existe una Comprensión inadecuada delos factores de riesgo, rasgos bioquímicos y genéticos que predisponen a HSA.
• La mayoría de HSA son debido a rupturade arterias ( aneurismas saculares)
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EPIDEMIOLOGIA
• HSA representa el 1$% de todas las enfermedadescerebrovasculares.• &'% fallece en el 1er mes ( en las 2&)#
• '$% "ue con secuelas incapacitantes.• *ncidencia anual de 1$ + 1' x 1$$,$$$ )ab con pico
máximo de HSA no traumática entre los &$ + -$ aos deedad.
• /on una proporción 0emasc 21 particularmentedespu!s de los '$ aos.
3)e *nternational 4ournal of 5ioc)emistr6 7 /ell 5iolog6 : vol 8' , 2$$89 18&118-$
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EPIDEMIOLOGIA
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FACTORES DE RIESGO
No modificables:
Sexo: afecta con más frecuencia a mujeres (1,6 veces más).
Edad: la edad de presentación más habitual es entre 40 y 60
años, incrementándose el riesgo con la edad.
Genéticos: existen casos de agregaciones familiares (hasta un
10%) que se explican por factores genéticos ya identificados y
que determinan tanto mayor riesgo de aneurisma intracraneal
como de ruptura. Los síndromes genéticos más importantesque se asocian a HSA son la enfermedad poliquística renal.
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MODIFICABLES:
Hipertensión arterial.Índice de masa corporal (IMC) bajo. Tabaquismo, permaneciendo aumentado el
riesgo en exfumadores.Consumo de drogas como cocaína, anfetaminas y el etilismo crónico severo.
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DIAGNÓSTICO
• CUADRO CLINICO
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DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO• La secuencia clínica de violenta cefalea repentinaasociada o no a perdida de conocimiento en presencia deHSA, obliga a pensar en ruptura de Aneurisma arterial oMAV.
• Algunos signos y síntomas indican la probable etiología:• La afectación del III par craneal: localizaciónaneurismática
• La afectación de la art. Cerebral media: hemiparesia,
afasia• Segmento oftálmico de art. Carótida supraclinoidea:ceguera unilateral
• Ante tanta diversidad de sintomas y signos. Se hanrealizado varias escalas de evaluación.
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;*AS3*/>: ?AL>@A/*= /LB=*/A C ;D>@3AL*;A;
11%
2-%88%
E1%
1$$%
Hemorragia Subaracnoidea. Dmergencias =eurologicas Dditorial asson 2$12
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DIAGNÓSTICO
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;*AS3*/>
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EXÁMENES AUXILIARES
• Tac cerebral :Es el estudio de elección en lospctes con HSA examen complementaria goldestándar de los americanos.
• Por el alto índice de diagnósticos Positivos
• Determinar el sitio del sangrado• Posibilidad de inferir la probable etiología
• Prueba no invasiva
• En un estudio realizado en España se encontróque la Tac cerebral fue Dx 80% de HSA dentrode las 1eras 24h
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Exámenes Auxiliares
• Punción Lumbar :Es otro método dx de
urgencia de HSA.• Tiene un elevado índice de acierto, pero conposibilidad real de complicaciones:• Resangrado
• Herniación cerebral
• Este estudio puede ser normal durante las1eras 12 h.
• No se aconseja realizar en la fase aguda, ya que
la TAC en las 1eras 24h tiene > acierto DX.
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;*AS3*/>
Examenes Auxiliares• Puncin Lum!ar "
;istinguis)ing traumatic lumbar puncture from true subarac)noid )emorr)age, 4ournal ofDmergenc6 medicine 2$12 vol 289 -EE&
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Examenes Auxiliares
• Es#u$i An%i%r&'ic"
• 3!cnica de seldinger se estudian los & vasos aferentes delpolFgono de Gillis.
• @ealiarse incluso en IL 6 3A/ negativa, con clinica sugestiva
• An%iresnancia" Iermite:• ?aloracion 6 deteccion de malformaciones de tronco cerebral 6
fosa posterior.
• ?aloracion de HSA despues del periodo agudo
•
;iferenciacion entre A? 6 un tumor en el seno del )ematomaintracraneal.
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;*AS3*/>
Examenes Auxiliares• D((ler Transcraneal " ;eteccion de aneurismas
intracraneales•
/irculacion anterior sensibilidad &- + EJ%• Aneurismas K 'mm sensibilidad 8'%
• Aneurismas ( 'mm sensibilidad J1%
• La sensibilidad fue mas baja en aneurismas cavernosos, art./arotida interna
• Art. /omunicante posterior E1% , comunicante anterior J2%.
• Dstudia las velocidades de circulacionde la art. /erebral.
IoGer transcranial doppler ultrasound in t)e detection of intracranial aneur6sm S3@>D junio 2$12
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;*AS3*/>
Examenes Cm(lemen#aris• @adiografia de torax
• Dlectrocardiograma: alt. Seg S3 6 onda 3
•
Dstudio de la coagulacion• onitoreo de la presion intracranealI*/#
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COMPLICACIONES
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/>IL*/A/*>=DS• ?AS>DSIAS>
• Dl vasoespasmo ocurre 2$8$% de HSA aneurismaticas
M Hgias "ue llegan )asta las cisternas, cantidad desangre extravasada 0is)er ****?#
M ;ias & + 1& despues de la HSA
M Hiponatremia M Hipovolemia M HSA recurrente M Agentes fibrinoliticos
M Hipotension arterial M I*/ aumentada M >tros:
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/>IL*/A/*>=DS
• @DSA=• Dl riesgo sin tratamiento es de E$% en el 1er dia, 6 &$% en
el 1er mes.
•
ortalidad '$E$%• H*;@>/D0AL*A
• >bstrucción del flujo del L/@ a nivel ventricular osubaracnoideo.
• 1'2$% presentan signos de )idrocefalia en los 1eros 8dFas del sangrado
• ;eterioro gradual del nivel de conciencia con o sin alt.oculomotoras
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/>IL*/A/*>=DS
• H*I>=A3@D*A
• anifestaciones: alteracion del nivel de conciencia, )emiparesia, crisis epilepticas 6coma.
• Suele acompaarse de )ipovolemia
• Iroducida en la ( por sd perdida de sal.
• AL3D@A/*>=DS D<• N3 prolongado, inversion de onda 3, O prominentes, elevacion o depresion S3, 3S?,
0ibrilacion o fluter auricular, extrasistoles.
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0A/3>@DS I@>=>S3*/>S
• /L*=*/>S
• Ddad (-'a, Hunt Hess *??, Dscala de L>S
• 0is)er ****?, ?asoespasmo, @esangrado, Hidrocefalia o Ddema cerebral
• D3*>L>S
• HSA aneurismatica, aneurisma ( 1$mm
Hemorragia Subaracnoidea. Dmergencias =eurologicas Dditorial asson 2$12
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0A/3>@DS ;D @*DS
• Hipoxemia gradiente Aa (12'mm)g#
• Acidosis metabolica bicarb. K2$ #
• Hiperglicemia ( 1J$
• *nestabilidad cardiovascular IA KE$ o ( 18$
Dffect of acute p)6siologic derangements on outcome after subarac)noid )emorr)age. /rit /are ed 2$129 82:J82.
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• Dncaminado en proteger la funcion residual del cerebro 6 prevenir la complicacionesneurologicas 6 sistemicas
• Irevenir :
• Dl Ddema 6 la )erniacion encefalica
• La *s"uemia 6 el infarto cerebral
• Dl @esangrado
• Dl ?asoespasmo
• La Hidrocefalia
TRATAMIENTO
Hemorragia Subaracnoidea , @D? =DO@>L 2$129 8& 1$#: Q'&Q--
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• TRATAMIENTO MEDICO
• @eposo absoluto
• Dvitar medidas "ue disminu6an el retorno venoso intracraneal.
• Osar laxantes: Lactulosa
• anejo de la cefalea: analgesicos "ue no afecten la )emostasia
• Iaracetamol
• 0osfato de codeina 8$-$mg c&-) im,vo
• eperidina '$1$$mg c2&) *,D?
TRATAMIENTO
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•
Antiepil!pticos• 0enitoFna 1'2$mgRg dosis de carga, 'E.'mgRg dosis de
mantenimiento. D?,?>
• /arbamaepina 1$$-$$mg dFa
• Oso de protectores gástricos• 3erapia con 0luidos :
• =acl $.Q% o Lactato @inger 1$$1'$ml)
TRATAMIENTO
Hemorragia Subaracnoidea , @D? =DO@>L 2$129 8& 1$#: Q'&Q--
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•
3x ?asoespasmo:• 3ratamiento dirigido a reestablecer el flujo sanguineo cerebral normal en
las onas is"uemicas. 3erapia triple H• Dlevacion de la presion de perfusion cerebral II/PIAI*/.
ediante la )ipervolemia e )ipertension. Se debe aumentar el aporte)idrico usando soluciones isotonicas o expansores.
• Hasta observar mejoria clinica o )asta "ue lo permitan los parametros)emodinamicos I?/ 12, I1', Si no revierte se usan inotropicos
• Dscaes de la informacion 6 la limitacion de los diseos deestudios
TRATAMIENTO
S)s#ema#ic re*ie+ ' #,e (re*en#in ' $ela)e$ isc,emic neurl%ical $e'ici#s +i#, ,)(er#ensin- ,)(er*lemia- an$ ,em$ilu#in #,era()
'll+in% su!arac,ni$ ,emrr,a%e. Neursur%. 2/00 Ma)13456"73839
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•
3x ?asoespasmo:• ;isminución de la viscocidad sanguFnea: Hemodilucion.
• Dl )emotocrito ideal en esta situación esta entre 8$ + 8'% 6a "uepermite un adecuado 0S/ sin comprometer el aporte de oxigeno a lostejidos.
• =imodipino : blo"ueador de canales de /a• *nfundir 2$ugRg) durante 1 semana. Luego
• =imodipino oral -$ mg c&)
TRATAMIENTO
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• 3x Irofilactico de Hidrocefalia 6 resangrado:
• ;exametasona
• Dn un estudio realiado en 2&2 pctes se encontro "ue el empleo de dosis ( de12mg dia x ' dias ;exametasona demostro disminuir la complicacion de)idrocefalia 6 de resangrado
TRATAMIENTO
;exametasona en 3ratamiento de )emorragia subaracnoidea . 4ournal of clinical neuroscience2$119 119 2$2&
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•
TRATAMIENTO :UIRURGICO• Dxiste la controversia en "ue momento intervenir Nx temprano o
tardFamente.• Dl fin primordial del tratamiento Nx es evitar el @esangrado.• /olocación del clip en el cuello aneurismático.
• Dspiral endovascular o Dmboliación con espiral.• /irugFa preco $8 dFas# 6 /irugFa 3ardFa (E1$ dFas #
TRATAMIENTO
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Muchas
Gracias
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