Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 279
Học phần 2 Bài 13 Kháng thuốc ARV
Tổng thời gian bài học: 75 phút
Mục đích: Mục đích của bài này là để học viên hiểu những nguyên tắc cơ bản của kháng thuốc ARV.
Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: Giải thích được HIV phát sinh đề kháng như thế nào Mô tả được các yếu tố làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc của HIV Nêu được các loại xét nghiệm kháng thuốc Giải thích được các số liệu về kháng thuốc tại Việt Nam
Tổng quan bài học
Bước Thời gian
Hoạt động/ Phương pháp
Nội dung Nguồn lực cần thiết
1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay
2 5 phút Trình bày Vòng đời của HIV (Slide 3-4) Máy chiếu và máy tính xách tay
3 10 phút Trình bày, Thảo luận
Kháng thuốc HIV (Slide 5-9) Máy chiếu và máy tính xách tay
4 20 phút Trình bày Xét nghiệm kháng thuốc (Slide 10-19)
Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S13.1 Tài liệu phát tay M2S13.2 Tài liệu phát tay M2S13.3
5 30 phút Trình bày, Nghiên cứu trường hợp
HIV kháng thuốc tại Việt nam (Slide 20-25)
Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S13.4 Tài liệu thực hành M2S13.5
6 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 26-27) Máy chiếu và máy tính xách tay
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 280
Nguồn lực cần thiết
• Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các slide • Tài liệu phát tay M2S13.1: Xét nghiệm kiểu gen • Tài liệu phát tay M2S13.2: Ví dụ về kết quả xét nghiệm kháng thuốc • Tài liệu phát tay M2S13.3: Những đột biến thường gặp ở bệnh nhân thất bại điều trị với phác
đồ bậc 1 • Tài liệu phát tay M2S13.4: Điều trị lần 1 • Tài liệu thực hành M2S13.5: Nghiên cứu trường hợp kháng thuốc ARV
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 281
Mở bài
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)
Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.
Sli
de
1 M2-13-Kháng thuốc ARV-VIE
HAIVN Học phần 2, Chỉnh sửa tháng 4/2012
Sli
de
2
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 282
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 2 (5 phút)
Trình bày Slide 3-4 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.
Sli
de
3
GIẢI THÍCH rằng không giống hầu hết các sinh
vật sống có ADN, gien của HIV tạo thành từ
RNA.
• Khi HIV nhiễm vào một tế bào, ARN được
chuyển thành ADN bằng men sao chép
ngược.
• Sau đó ADN tích hợp vào Nhiễm sắc thể của
tế bào đích và sản sinh ra virút ARN mới và
các protein.
Sli
de
4 Lưu ý đây là slide động. Bấm chuột qua từng
bước trong vòng đời của HIV để chỉ cho học viên
thấy nó hoạt động như thế nào.
GIẢI THÍCH rằng đây là minh họa vòng đời của
HIV
• Thuốc kháng retrovirút (ARV) tác động vào
những giai đoạn khác nhau trong quá trình
sao chép của virút.
• Ở Việt nam chúng ta thường dùng thuốc ức
chế men sao chép ngược (NRTI và NNRTI)
và thuốc ức chế protease.
• 2 nhóm thuốc mới hơn bao gồm ức chế tích
hợp (raltegravir) và ức chế xâm nhập
(maraviroc và enfuvirtide)
GIẢI THÍCH rằng các con số trong ngoặc đơn
là số thuốc hiện có trong mỗi nhóm
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 283
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 3 (10 phút)
Trình bày Slide 5-9 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.
Sli
de
5 GIẢI THÍCH rằng HIV nhân lên cực kỳ nhanh-
đến 10 tỷ hạt vi rút được tạo ra mỗi ngày (400
triệu hạt vi rút mỗi giờ).
GIẢI THÍCH rằng men sao chép ngược của HIV
không có khả năng đọc-sửa lỗi nên rất dễ dẫn đến
đột biến.
• Men sao chép ngược rất không chuẩn xác nên
trung bình cứ mỗi sợi ADN mới sinh ra thì có
một đột biến.
• Vi rút có thể nhân lên hàng triệu hoặc hàng tỷ
lần mỗi ngày, điều đó có nghĩa là mỗi ngày có
hàng triệu hoặc hàng tỷ đột biến xảy ra.
GIẢI THÍCH rằng thông qua quá trình này, đột
biến của vi rút HIV xảy ra tự nhiên bất chấp việc
có tác nhân điều trị hay không.
• Các đột biến trong vi rút có thể gây kháng
thuốc, nhưng không phải đột biến nào cũng
gây kháng thuốc.
Sli
de
6 Lưu ý đây là slide động. HỎI học viên câu hỏi
trên tiêu đề TRƯỚC khi click qua câu trả lời.
GIẢI THÍCH rằng khi nồng độ thuốc trong cơ
thể bệnh nhân không đủ để ức chế hoàn toàn sự
nhân lên của vi rút, thì các chủng kháng thuốc có
thể nổi lên rồi trở thành chủng HIV chiếm ưu thế.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 284
Sli
de
7 GIẢI THÍCH rằng thậm chí trước khi bệnh nhân
dùng ARV, có thể đã có một số HIV đột biến gây
kháng thuốc.
• Nếu thuốc ARV không ức chế vi rút hòan
tòan, chủng kháng thuốc có thể tiếp tục nhân
lên trong khi chủng “hoang dại” hoặc chủng
không kháng thuốc bị ức chế.
• Cuối cùng, virút kháng thuốc sẽ trở thành
chủng ưu thế trong cơ thể bệnh nhân.
Sli
de
8 GIẢI THÍCH rằng quên một liều thuốc có thể
làm cho nồng độ thuốc trong máu rơi dưới
ngưỡng cần thiết để ức chế hoàn toàn sự nhân lên
của virút.
• Sự nhân lên của HIV tiếp diễn trong điều kiện
nồng độ thuốc thấp cho phép virút kháng
thuốc sao chép và phát triển thêm đột biến.
• Theo thời gian, đột biến tích lũy và có thể tạo
ra chủng HIV đa kháng thuốc
Sli
de
9 GIẢI THÍCH rằng nồng độ thuốc trong máu
không đủ cho phép virút sao chép trong khi có sự
hiện diện của thuốc gây phát sinh kháng thuốc.
• Slide này tập trung vào tuân thủ là nguyên
nhân gây kháng thuốc, nhưng có những yếu
tố khác cũng làm nồng độ thuốc trong máu
thấp:
chất lượng thuốc kém
hấp thu thuốc kém từ đường tiêu hóa
tăng chuyển hóa và độ thanh thải của
thuốc
tương tác với các thuốc khác
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 285
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 4 (20 phút)
Trình bày Slide 10-19 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tays M2S13.1, M2S13.2 và M2S13.3 để định hướng trình bày
Sli
de
10
GIẢI THÍCH rằng xét nghiệm kiểu gen tìm
kiếm các đột biến đặc hiệu trong cấu trúc di
truyền của men sao chép ngược và men protease
NHẤN MẠNH rằng xét nghiệm kiểu hình rất tốn
kém và chưa có ở Việt nam.
Sli
de
11
GIẢI THÍCH rằng có các hạn chế quan trọng
của xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc:
• Bệnh nhân phải uống ARV và tuân thủ tốt vì
nếu ngưng ARV, thì chủng virút hoang dại sẽ
trở nên ưu thế và xét nghiệm kháng thuốc sẽ
không tìm thấy đột biến.
• Đột biến hiện diện trong < 20% tổng số vi rút
thì sẽ không phát hiện được.
• Để thực hiện được xét nghiệm, tải lượng vi
rút phái >1000 bản sao/ml. Nếu < 1,000 thì sẽ
không đủ vi rút để xét nghiệm có thể thực
hiện được.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 286
Sli
de
12
GIẢI THÍCH rằng minh họa này cho thấy tại
sao một bệnh nhân cần duy trì phát đồ thất bại
khi làm xét nghiệm kháng thuốc.
• Nhóm hình tròn thứ nhất minh họa chủng vi
rút hoang dại trước khi điều trị ARV
• Nhóm hình tròn thứ hai cho thấy sự có mặt
nhiều chủng vi rút kháng thuốc và dẫn tới thất
bại điều trị.
• Nhóm hình tròn thứ 3 cho thấy sau khi dừng
ARV thì chủng vi rút hoang dại lại trở thành
chủng chiếm ưu thế (thường xảy ra trong
vòng chỉ vài tuần)
• Điều này xảy ra do chủng vi rút hoang dại
“thích nghi ” hơn nhóm vi rút có đột biến,
điều này có nghĩa là chúng sinh sản nhanh
hơn.
• Nên nếu xét nghiệm gen kháng thuốc được
thực hiện sau khi bệnh nhân đã dừng ARV thì
có thể không phát hiện được các đột biến
kháng thuốc (có dù chúng vẫn tồn tại)
• Vì vậy, xét nghiệm kháng thuốc cần được
thực hiện khi bệnh nhân vẫn còn đang dùng
ARV.
Sli
de
13
GIẢI THÍCH rằng các nucleotid trong ADN và
ARN mã hóa cho các acid amin để tạo ra các
protein.
• Mỗi nhóm 3 nucleotid mã hóa cho một acid
amin.
• ADN và ARV có 4 loại nucleotid khác nhau,
do đó có thể tạo ra 64 bộ ba mã hóa (4 x 4 x
4).
• Chỉ có 20 loại axit amin, do vậy nhiều bộ ba
mã hóa cùng mã hóa cho một axit amin.
• Ngoài ra, một số bộ ba mã hóa làm tín hiệu
cho việc bắt đầu hoặc kết thúc chuỗi trình tự
axit amin cho một protein.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 287
Sli
de
14
GIẢI THÍCH rằng slide này mô tả cách thức
một nhóm 3 nucleotid mã hóa cho một axit amin.
GIẢI THÍCH các từ viết tắt sau đây:
• Lys: Lysine
• Met: Methionine
• Ser: Serine
GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát
tay M2S13.1: Xét nghiệm kiểu gen và Tài liệu
phát tay M2S13.2: Ví dụ kết quả xét nghiệm
kháng thuốc để biết thêm thông tin.
Sli
de
15
GIẢI THÍCH rằng một đột biến hoặc thay đổi
nucleotid, có thể sẽ làm thay đổi bộ ba mã hóa và
axit amin được mã hóa bởi bộ ba đó.
Sli
de
16
GIẢI THÍCH rằng trong ví dụ này, một đột biến
tại bộ ba mã hóa 184 thay đổi một nucleotid ‘A’
thành‘G’. Thay đổi một nucleotid này sẽ dẫn đến
một axit amin khác là valine thay vì là
methionine. Và thay đổi này là nguyên nhân gây
ra kháng 3TC.
• Lys: Lysine
• Met: Methionine
• Ser: Serine
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 288
Sli
de
17
NHẤN MẠNH rằng xét nghiệm kiểu gen thực
hiện tốt hơn khi tải lượng vi rút cao và có thể
không thực hiện được nếu tải lượng vi rút < 1000
bản sao/ml
GIẢI THÍCH rằng kết quả đôi khi khó phân tích
và khó áp dụng vào thực tiễn lâm sàng, vì vậy tốt
nhất nên tư vấn chuyên gia lâm sàng.
ĐỀ CẬP rằng xét nghiệm kháng thuốc hiện này
có ở Hà nội và Thành phố Hồ Chí Minh.
• Tại viện Pasteur HCM, giá thành một xét
nghiệm khoảng 1.200.000 đồng.
Sli
de
18
GIẢI THÍCH rằng hàng rào di truyền là thước
đo số đột biến cần thiết để gây kháng với một
thuốc ARV.
• PI có hàng rào di truyền cao hơn so với NRTI
và NNRTI
Sli
de
19
GIẢI THÍCH rằng kháng chéo hai thuốc NNRTI
(NVP, EFV) có ở Việt nam
• Kháng với một thuốc đồng nghĩa với kháng
luôn với thuốc còn lại.
• Kháng chéo ít phổ biến trong nhóm PI.
NHẤN MẠNH rằng kháng chéo cũng rất quan
trọng khi chọn thuốc NRTI cho phác đồ bậc hai.
GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát
tay M2S13.3: Những đột biến thường gặp ở
bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 1
để biết thêm thông tin.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 289
Tài liệu phát tay M2S13.1: Xét nghiệm kiểu gen
1. Đột biến được chọn lọc bởi NRTI Đây là những đột biến liên quan đến các thuốc NRTI bậc 1 được dùng tại Việt Nam
3TC
d4T
AZT
TDF
2. Đột biến được chọn lọc bởi NNRTI và PI Đây là những đột biến liên quan đến các thuốc NNRTI và PI được dùng tại Việt Nam.
EFV
NVP
LPV/r
IAS-USA 2007 www.iasusa.org
Lưu ý: Mỗi loại thuốc ARV chọn lọc những đột biến nhất định dẫn đến kháng với thuốc đó.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 290
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 291
Tài liệu phát tay M2S13.2: Ví dụ kết quả xét nghiệm kháng thuốc
Ví dụ kết quả của một xét nghiệm kháng thuốc của Viện Pasteur Thành phố HCM. Các đột biến được liệt kê, gắn với diễn giải mô hình độ kháng thuốc.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 292
Đây là trang cuối của kết quả xét nghiệm kháng thuốc của Viện Pasteur HCM. Các con số được máy tính xử lý bằng các thuật toán và cho ra điểm mức độ kháng thuốc tương đối của từng loại thuốc ARV theo từng đột biến. Điểm số càng cao thì càng bị kháng. Những số âm (ví dụ như điểm của đột biến M184V cho AZT, D4T, TDF) biểu thị rằng đột biến này làm TĂNG độ nhạy đối với thuốc đó.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 293
Tài liệu phát tay M2S13.3: Những đột biến thường gặp ở bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 1
Đột biến Chọn lọc bởi Tác dụng lên ARV
M184V 3TC, FTC • Kháng cao với 3TC • ↓ sự thích nghi của vi rút (HIV nhân lên chậm hơn) • Trì hoãn TAMS và ↑ nhạy cảm với AZT, d4T, TDF
TAMs AZT, d4T • M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y, K219Q • Kháng với tất cả NRTI dựa vào số lượng TAMs • Càng nhiều TAMS = kháng càng cao
Q151M, chènT69
AZT/ddI, ddI/d4T
• Kháng với tất cả NRTI • Chèn T69: Kháng TDF
K65R TDF, ABC, ddI
• Kháng giao động với TDF, ABC, ddI, 3TC • ↑ nhạy cảm với AZT
NNRTI NVP, EFV • K103N, Y181C, Y188L, G190S • Kháng cao với cả NVP và EFV
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 294
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 295
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 5 (30 phút)
Trình bày Slide 20-25 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên, Tài liệu phát tay M2S13.4 và Tài liệu thực hành M2S13.5 để định hướng trình bày và nghiên cứu trường hợp.
Sli
de
20
Sli
de
21
GIẢI THÍCH rằng đây là một nghiên cứu có kết
quả xét nghiệm gen kháng thuốc của các bệnh
nhân đã được khẳng định có thất bại điều trị về vi
rút học ở Việt Nam.
• Nó cho thấy kháng thuốc phổ biến ở những
bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 1-
89% số bệnh nhân được làm xét nghiệm gen
kháng thuốc có it nhất một đột biến.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 296
Sli
de
22
GIẢI THÍCH rằng slide này cho thấy sự phân
bố của các đột biến.
• Phổ biến nhất là những đột biến liên quan với
các thuốc bậc 1 đang dùng ở Việt nam, như
3TC, AZT/d4T, NVP/EFV.
M184V liên quan đến kháng 3TC
Các đột biến TAM là những đột biến
liên quan đến kháng d4T hoặcr AZT.
K65R liên quan đến TDF nhưng đôi
khi cũng xẩy ra khi thất bại với d4T
Q151M xảy ra thì phác đồ thất bại
vẫn tiếp tục được dùng trong một thời
gian dài. Nó gây ra kháng chéo với tất
cả các NRTI.
Sli
de
23 GIẢI THÍCH rằng bảng trên được tạo ra dựa
vào mô hình đột biến được miêu tả ở slide trước,
cho thấy những thuốc nào dễ bị kháng nhất khi
một phác đồ điều trị thất bại ở Việt nam.
• TDF và LPV-r là những thuốc còn có hiệu lực
nhất, điều này giải thích tại sao phác đồ
TDF/3TC/LPV-r được sử dụng làm phác đồ
bậc 2.
GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát
tay M2S13.4: Điều trị lần đầu để biết thêm
thông tin.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 297
Sli
de
24
GIẢI THÍCH rằng xét nghiệm kháng thuốc chưa
được Bộ Y tế khuyến cáo.
• Tuy nhiên, nó có thể giúp lựa chọn thuốc cho
phác đồ bậc 2 sau khi thất bại với phác đồ
ARV bậc 1.
• Nếu thuốc ARV bậc 2 không sẵn có hoặc chỉ
có một phác đồ bậc 2, thì không cần thiết làm
xét nghiệm kháng thuốc.
GIẢI THÍCH thêm ý thứ 2. Tiêu chẩn thất bại
điều trị bao gồm:
• Lâm sàng: Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 sau 6
tháng điều trị ARV
• Miễn dịch:
• CD4 thấp hơn thời điểm bắt đầu
điều trị hoặc
• 50% so với mức cao nhất đạt được
khi điều trị ARV
• CD4 < 100 sau một năm điều trị ARV
• Vi rút: TLVR > 5,000 khi đang điều trị ARV
Sli
de
25
CHIA học viên thành các nhóm nhỏ từ 3-4
người. (nếu thời gian hạn chế thì tất cả học viên
cùng học ca bệnh, dựa vào biểu)
HƯỚNG DẪN học viên tham khảo Tài liệu
thực hành M2S13.5: Ca bệnh kháng thuốc
ARV để họ có thể học trường hợp bệnh, có thể
cho nhiều nhóm nhỏ hoặc một nhóm lớn.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 298
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 299
Tài liệu phát tay M2S13.4: Điều trị lần đầu
Đây là bảng tóm tắt nhiều nghiên cứu về kháng thuốc trên bệnh nhân bắt đầu điều trị tại Việt nam. Số % có bất kỳ đột biến có ý nghĩa nào trước khi điều trị ARV vẫn ở mức thấp trong tất cả các nghiên cứu. Ở Mỹ và Châu Âu, kháng thuốc tiên phát được phát hiện chiếm 10-14% tổng số bệnh nhân. Vì vậy xét nghiệm kháng thuốc được khuyến cáo thực hiện trước khi điều trị ARV để loại trừ các đột biến đã có sẵn.
Tác giả Tạp chí Quần thể
Số liệu được thu thập
N NNRTI
NRTI
PI Bất kỳ
Đột biến
Ayouba A Retrovirology 2008
Phụ nữ mang thai
2003-2008
52 1.9% 1.9%
3.5% V75M K101E
Nguyen HT Antivir Ther, 2008
Khách hàng VCT ở Hà Nội
2006 49 2.0% L74V Y181C
Ayouba A
AIDS Res Hum Retroviruses. 2009
Mới nhiễm, chưa điều trị
2008 266 <5% <5% <5% G190A M46I
Ishizaki A
AIDS Res Hum Retroviruses2009
TCMT Phụ nữ mang
thai Phụ nữ mại dâm
Thủy thủ Người hiến máu
ở Hải Phòng
760 91 94 200 210
2.6% 0.3%
L74I, M184I, K219E K103N, G190E M46I
Phan TT
AIDS Res Hum Retroviruses2010
Điều trị lần đầu ở miền bắc
2008 206 4.5% 1.7%
L33F, M46I, M46M A62V, K103N, Y181C
Quang, VM
TDH Workshop
Điều trị lần đầu 2009 300 5% 5.7%
0.3% Không TAM ít
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 300
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 301
Tài liệu thực hành M2S13.4: Nghiên cứu trường hợp kháng thuốc ARV
Hướng dẫn thảo luận trường hợp: 1. Chọn một người trình bày cho nhóm. Người trình bày sẽ chia sẽ các quyết định
và các câu trả lời của nhóm với cả lớp. 2. Chọn một thư ký cho nhóm. Thư ký sẽ viết các ghi chú lên giấy hoặc bảng lật 3. Thảo luận trường hợp cùng nhau và trả lời các câu hỏi liên quan trong thời gian
cho phép
Trường hợp bệnh Thương là một phụ nữ 27 tuổi nhiễm HIV đến phòng khám của anh/chị để tư vấn liên quan đến thất bại điều trị. Hiện tại chị đang dùng phác đồ TDF, 3TC, và NVP, tuân thủ tốt. Nghi ngờ thất bại điều trị dựa trên việc số CD4 giảm dưới 50% đỉnh cao nhất đã đạt được. Thất bại điều trị được khẳng định với tải lượng vi rút cho kết quả > 5000 bản sao/ml
Dưới đây là tiền sử dùng ARV của bệnh nhân: 1/ 2006: bắt đầu ARV (2 thuốc) tại phòng khám tư 1/ 2006 – 8/ 2007: d4T, ddI 8/ 2007: Đăng ký tại PKNT công 8/ 2007 – 8/ 2011: AZT, 3TC, NVP 8/ 2011: chuyển AZT sang TDF do thiếu máu 8/ 2011 – 10/ 2011: TDF, 3TC, NVP Do trước đó bệnh nhân đã dùng nhiều loại NRTI, anh/chị cho làm xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc để lựa chọn phác đồ tốt nhất. Sau đây là các đột biến phát hiện được:
M184V M41L D67N Y181C
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 302
CÂU HỎI: 1) Diễn giải kết quả kiểu gen. Dựa vào các đột biến có trong kiểu gen, những thuốc ARV nào có
khả năng nhất không còn tác dụng đối với vi rút HIV của Thương? (tham khảo Tài liệu
phát tay M2S13.3: Những đột biến thường gặp ở bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ
bậc 1)
Trả lời: AZT, d4T, 3TC, NVP, EFV.
Đột biến M184V gây kháng cao với 3TC.
Đột biến M41L và D67N được gọi là đột biến liên quan đến (TAMs). TAMs là những đột
biến được lựa chọn bởi AZT và d4T. Những đột biến này gây kháng với AZT và d4T đồng
thời cũng kháng với các NRTI khác (vd. ddI, ABC) đặc biệt nếu có nhiều đột biến (>2).
Đột biến Y181C gây kháng cao với NVP và EFV. Đây là một ví dụ của “kháng chéo”’.
Bệnh nhân chưa bao giờ dùng EFV, vi rút cũng chưa phơi nhiễm nhưng bây giờ nó đã
kháng lại EFV do có đột biến Y181C do dùng NVP.
2) Kết quả kiểu gen kháng thuốc không thấy có đột biến đặc hiệu kháng ddI. Do đó ddi được
khuyến cáo dùng cho phác đồ tiếp theo?
Trả lời: Không nên dùng DDI cho bệnh nhân này. Bệnh nhân đã dùng hai thuốc d4T và ddI
trong hơn 2 năm. Vì thế có khả năng là đã kháng với ddI rồi. Kiểu gen không cho thấy đột
biến đặc hiệu kháng lại ddI vì bệnh nhân đã ngừng dùng ddI nhiều năm.s. Chủng vi rút
kháng ddI có khả năng chiếm một tỷ lệ nhỏ, và quá thấp để xét nghiệm có thể phát hiện được.
. Tuy nhiên, nếu dùng ddI trở lại, các chủng vi rút không bị ức chế hoàn toàn và cuối cùng sẽ
trở thành chủng chiếm ưu thế và sẽ dẫn tới thất bại điều trị. (xem slide 12 để biết thêm thông
tin). Điều này lý giải tầm quan trọng của việc xem xét kỹ tiền sử dùng thuốc ARV của bệnh
nhân và mối liên hệ với kết quả của xêt nghiệm kháng thuốc để lựa chọn phác đồ mới..
3) Dựa trên những thông tin đã được cung cấp, anh/chị khuyến cáo phác đồ nào?
Trả lời: Phác đồ tốt nhất cho bệnh nhân này dựa vào tiền sử ARV và xét nghiệm gen kháng
thuốc là TDF, 3TC, LPV/r. Mặc dù bệnh nhân đang dùng TDF trong phác đồ đã thất bại
được 3 tháng, nhưng chưa có đột biến đặc hiệu kháng TDF cho thấy TDF khả năng vẫn còn
tác dụng. AZT, d4T, và ddI còn rất ít tác dụng đối với vi rút của bệnh nhân này (Lưu ý: Tác
dụng của Abacavir có khả năng đã bị giảm dựa trên kết quả xét nghiệm gen kháng thuốc. Sự
kết hợp giữa 2 TAMs và M184V dẫn đến giảm tác dụng của Abacaviry.)
Nên duy trì 3TC trong phác đồ mặc dù vi rút đã kháng với nó. Điều này bởi vì sự có mặt của
đột biến M184V sẽ làm cho vi rút kém thích nghi hay yếu hơn. Phác đồ bao gồm cả 3TC sẽ
duy trì đột biến M184V và điều này có lợi cho bệnh nhân..
Bệnh nhân chưa từng dùng ức chế protease (PIs) và không có đột biến kháng PI. Nên
Lopinavir/ritonavir (Aluvia, LPV/r) đang còn nguyên tác dụng và nên dùng trong phác đồ
mới.
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 303
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 6 (5 phút)
Trình bày Slide 26-27 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.
Sli
de
26
Sli
de
27
Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 13: Kháng thuốc ARV 304
Top Related