FICHA DE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA Fecha:

Medicamento (DCI):_______________________________________ Forma farmacéutica:____________________________

ACTIVIDADES ORIENTADAS AL

MEDICAMENTO PACIENTE1

Información sobre Problema de salud:

_______ dosis_______ indicaciones_______ vías de administración_______ presentaciones comerciales_______ intercambiabilidad_______ existencia en la institución_______ interacciones_______ reacciones adversas a medicamentos_______ otra Describir

Educación sanitaria_______ cómo lo tiene que tomar_______ cambio de marca comercial_______ otraDescribir:

Falta de información en la prescripción:_______ prescripción incompleta_______ medicamento incorrecto_______ uso de nombre comercial_______ uso de abreviatura _______ otraDescribir

INDICACIÓNMedicamento innecesario__Sin indicación apropiada__Terapia duplicada__Indicación de terapia no farmacológica__Tratamiento de una RAM evitable__Uso adictivo/recreacionalNecesita Medicamento Adicional__Problema no tratado__Preventivo/profiláctico__Sinérgico/potenciarEFECTIVIDADNecesita un Medicamento Diferente__Medicamento más efectivo disponible__Problema refractario al medicamento__Forma farmacéutica inapropiada__No es efectiva para el problema médicoDosis muy Baja__Dosis incorrecta__Frecuencia inapropiada__Interacción medicamentosa__Duración inapropiadaSEGURIDADReacción Adversa a l Medicamento__Efecto indeseable__Medicamento no seguro para el paciente__Interacción medicamentosa__Dosis administrada o cambio muy rápido__Reacción alérgica__ContraindicacionesDosis muy Alta__Dosis incorrecta__Frecuencia inapropiada__Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Administración incorrectaCUMPLIMIENTO/ ADHERENCIAIncumplimiento__No entendió las instrucciones__Paciente prefiere no tomar__Paciente olvida tomar__El paciente no puede costear el medicamento__No la puede tragar/administrar __Medicamento no disponible

Tiempo empleado para resolver la intervención:______________________________________________________________

Intervención:

1 Extraído y adaptado de: Peters Institute of Pharmaceutical Care, Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide, McGraw Hill, 2004.

Farmacéutico – PacienteFarmacéutico – Cuidador

Farmacéutico – MédicoFarmacéutico – Enfermero

Farmacéutico – Otro profesional (Indicar cuál)________________

Resultado:Problema resuelto

Sí No

Intervención AceptadaNo aceptada

Observaciones: