FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL
Sección de NefrologíaHospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy
Incidencia de la FSN: datos de la literatura• Medline – PubMed: Nephrogenic Systemic Fibrosis
456 entradas (133 revisiones)
• Incidencia aproximada:
447 casos comunicados a la FDA
Desarrollo de la entidad FSN• Descripción inicial por Cowper en 2000:
Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients
Lancet 2000
• Definición de Dermopatía Fibrosante Nefrogénica en 2001:Aparición de grandes áreas de endurecimento cutáneo con placas ligeramente elevadas, pápulas confluentes o no, con o sin alteración de la pigmentación, y en la biopsia aumento del número de fibroblastos con alteración del patrón normal de las bandas dérmicas de colágeno y a menudo aumento de los depósitos dérmicos de mucina
Desarrollo de la entidad FSN
• Demostración de afectación en órganos internos en 2003
• Concepto de Fibrosis Sistémica NefrogénicaDaram et al. Nephrogenic fibrosing dermopathy/nephrogenic systemic fibrosis: report of a new case with literature review.Am J Kidney Dis. 2005
• Exclusivamente en pacientes con Insuficiencia Renal
• Sin casos descritos antes de 1997
Implicación del gadolinio(antecedente de RM con contraste)
• Grobner (Austria) NDT 2006 :
5 casos en HD - gadodiamida
• Marckmann (Dinamarca) JASN 2006:
13 casos en HD - gadodiamida
• Broome (USA) AJR 2007:
4 casos de SHR – gadodiamida
• CDC (ST. Louis) 2007:
Estudio de 33 casos- controles
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
Cuadro Clínico CutáneoLatencia de 2 a 4 semanas (2 días a 18 meses)Localización: Pápulas, placas o nódulos subcutáneos fibróticos,
bilaterales y simétricos inicialmente en tobillos, piernas, pies y manos. Posteriormente las lesiones se extienden a muslos y antebrazos.
Cabeza siempre respetada.Características: Edema inicial seguido de engrosamiento, rigidez y
aspecto empedrado, leñoso o de “piel de naranja”. Pueden producir prurito, dolor urente o sensación de
quemazón. Finalmente, la fibrosis cutánea conduce a la rigidez
articular en flexión limitando la movilidad, especialmente de las rodillas.
Cuadro Clínico Sistémico• Fibrosis pulmonar con disminución de la
capacidad de difusión.• Fibrosis diafragmática, pleural, pericárdica y
miocárdica.• Placas amarillas en la esclerótica.
Curso Clínico• Proceso crónico e irreversible• Mortalidad del 28%• En ocasiones, curso clínico fulminante
Diagnóstico Diferencial• Antecedente de Insuficiencia Renal
(TFG < 30) y RM con contraste de gadolinio.• Esclerodermia:
En la FSN : ausencia de fenómeno de Raynaud, negatividad de los ANA (anticentrómero y antiScl-70)
• Escleromixedema:Liquen mixedematoso con frecuente asociación con gammapatía monoclonal (IgG λ) que suele afectar a la cabeza
• Fascitis eosinofílica: Eosinofilia e infiltración eosinofílica en las lesiones, ausencia de lesiones en manos y pies.
Diagnóstico Histopatológico• Tinciones convencionales:
Engrosamiento dérmico con proliferación de fibrocitos asociados a histiocitos y células dendríticas, también se observan bandas colágenas alternando con hendiduras así como aumento de mucina y fibras elásticas; los tractos fibrosos atraviesan el tejido celular subcutáneo e infiltran la fascia muscular que aparece engrosada.
• Inmunohistoquimia:Abundantes células dérmicas con procesos dendríticos CD34+ que son fibrocitos circulantes en las zonas de lesión así como células dendríticas CD68+/FXIII+ con aumento de la expresión de TGF-β1.
• Depósitos de Gadolinio:No patognomónicos, solo indican exposición al contraste
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
GADOLINIO
• Elemento utilizado como contraste en la RM
• El gadolinio libre (Gd+++) es muy poco soluble, altamente tóxico y forma precipitados con aniones circulantes
• Se administra unido a ligandos que permiten su solubilidad y su excreción preferentemente renal
GADOLINIO: farmacocinética• Función renal normal: vida media 1.3 hs
• TFG 20 – 40 ml/min: vida media 10 hs
• TFG < 10 ml/min: vida media 34 horas
• Cuanto mayor sea su permanencia en la circulación, mayor riesgo de liberación de Gd+++
• La HD es capaz de depurar el 73.8, 92.4 y 98.9% tras 1, 2 y 3 sesiones consecutivas
• La DPCA solo es capaz de eliminar el 60% a los 22 días, DP con cicladora (10-15 ciclos/d) depura el 90% en 2 días
GADODIAMIDA (Omniscan®)Estructura linealRápida liberación de Gd+++
Riesgo de FSN 2.4-2.9%
GADOTERATO de meglumina(Dotarem®)Estructura cíclicaEstabilidad duradera del complejoRiesgo de FSN 10 - 20 veces inferior
GADOLINIO: tipos de compuestos
Nombre
comercialNombre genérico Acrónimo
Estructura
químicaCarga
Vía de
eliminación
Casos
comunicados
Omniscan Gadodiamida Gd-DTPA-BMA Lineal No iónico 100% Renal SI
OptiMARK Gadoversetamida Gd-DTPA-BMEA Lineal No iónico 100% Renal SI
MagnevistGadopentetato
dimegluminaGd-DTPA Lineal Iónico 100% Renal SI
MultiHanceGadobenato
dimegluminaGd-BOPTA Lineal Iónico
97% Renal
3% BiliarSI
PrimovistÁcido gadoxético
disódicoGd-EOB-DTPA Lineal Iónico
50% Renal
50% BiliarNO
VasovistGadofosveset
trisódicoGd-DTPA Lineal Iónico
91% Renal
9% BiliarNO
ProHance Gadoteridol Gd-HP-DO3A Cíclica No iónico 100% Renal SI
Gadovist Gadobutrol Gd-BT-DO3A Cíclica No iónico 100% Renal NO
DotaremGadoterato
megluminaGd-DOTA Cíclica Iónico 100% Renal NO
GADOLINIO: dosis empleada
• 0.1 mmol/kg (0.2 ml/kg) en RM convencional• 0.2-0.3 mmol/kg (0.4-0.6 ml/kg) en angioRM• En muchos casos, antecedentes de dosis
repetidas• Pauta en el hospital:
15 ml en RM convencional30 ml en angioRM40 ml en angio RM de MMII
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
Población de riesgo
• Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis
• Insuficiencia renal crónica con TFG < 30 ml/min
• Insuficiencia renal aguda
• Cualquier grado de deterioro renal en pacientes con transplante hepático o renal
Situaciones favorecedoras
• Elevadas dosis de Eritropoyetina
• Trombosis (lesión endotelial vs hipercoagulabilidad)
• Hiperfosforemia (precipitación Gd+++ con aniones)
• Transmetilación (tratamiento con Fe iv)
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
Tratamiento
• ELIMINACIÓN DEL Gd+++:
– Recuperación de la función renal en el FRA
– Transplante renal en pacientes en HD/DP
• TRATAMIENTO PALIATIVO/REHABILITADOR:
– Fisioterapia con la finalidad de evitar la rigidez articular en flexión
Ensayos terapéuticos
• Fotoféresis extracorpórea
• Fototerapia UV-A1
• Pentofixilina
• Tiosulfato sódico
• Imatinib
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
1) Diagnóstico precoz2) Identificación pacientes de riesgo:
Insuficiencia renal crónica en programa de diálisisInsuficiencia renal crónica con TFG < 30 ml/minInsuficiencia renal agudaCualquier grado de deterioro renal en pacientes con
transplante hepático o renal
3) Evitar el uso de Gadolinio en los pacientes de riesgo considerando otros tipos de exploraciones y, si se considera necesario, valorar riesgo-beneficio
RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
4) Si se utiliza Gadolinio en pacientes de riesgo:
Utilizar la menor dosis posible y evitar dosis repetidas.
Utilizar compuestos cíclicos (contraindicados los lineales) y preferiblemente compuestos iónicos.
5) En pacientes en HD, realizar una sesión de HD inmediatamente postexposición y repetirla a las 24 horas (si es posible también a las 48 horas)
RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
6) En pacientes en diálisis peritoneal, considerar la posibilidad de realizar la pauta de HD, o utilizar mayores dosis de diálisis.
7) En pacientes que no están en programa regular de diálisis, valorar el riesgo-beneficio de utilizar HD.
Top Related