Enfoque diagnostico de: ICTERICIA, HEPATITIS Y FALLA HEPATICA.

ICTERICIA

Bilirrubina

0,3 – 1 mg/dlMas de 2mg/dl 10 mg/dl 15 mg/dlSemiología médica: fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Horacio A. Argente, Marcelo E. Álvarez

Comel University. https://ahdc.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/tbili.htm

Semiología médica: fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Horacio A. Argente, Marcelo E. Álvarez

ENFOQUE DIAGNOSTICO

Edad

Habitos

Medicamento

hepatotoxicos

Forma de comienzo

Presencia de fiebre y escalosfrio

Dolor abdominal

ANAMNESIS

Estado general

Grado de ictericia

piel

Palpación de hígado

Palpación de la vesicula.

Palpación del bazo

EXAMEN FÍSICO

• amarillo pálido (ictericia flavinica)

• amarillo rojizo (ictericia rabínica)

• Amarillo aceituna (ictericia verdinica)

• Hemograma

EXAMEN DE LABORATORIO

MACROCITOS

MACROCITOS

MICROCITOSMICROCITOS

MEGALOCITOS

MEGALOCITOS

CRENOCITOSCRENOCITOS

ESTOMATOCITOS

ESTOMATOCITOS

ACANTOCITOSACANTOCITOS

DIANOCITOSDIANOCITOS

ELIPTOCITOSELIPTOCITOS

DREPANOCITOS

DREPANOCITOS

DACRIOCITOSDACRIOCITOSESQUIZOCITOSESQUIZOCITOS

HIPOCROMIAHIPOCROMIA

PUNTUADO BASOFILO

PUNTUADO BASOFILO

CUERPOS DE HOWELL HOLLY

CUERPOS DE HOWELL HOLLY

ANILLOS DE CABOT

ANILLOS DE CABOT

Es una proteína encargada de llevar el oxígeno y que da el color rojo a la sangre.

CUALITATIVAS:

Defectos genéticos

Alteraciones de la combinación

CUANTITATIVAS:

Anemia

Poliglobulia.

CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (C.H.C.M)

Es el índice que valora la

concentración de hemoglobina que

lleva cada hematíe; es decir relaciona

la cantidad de hemoglobina que lleva el hematíe con su volumen.

POR EJEMPLO:Cuando la concentración

de hemoglobina disminuye aparecen las

anemias.

VALORES NORMALES:

33-37 pq

EL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (V.C.M)

Es el valor que refleja el tamaño de los hematíes.

ALTERACIONESVCM alto indica que los glóbulos rojos son

grandes.Déficit de vitamina B12 o de ácido

fólico,

Patologías del hígado,

Consumo elevado de alcohol

VCM bajo indica que los glóbulos rojos son pequeños. Talasemia

Déficit de hierro

VALORES NORMALES86-98 micromm3

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (H.C.M)

Indica la cantidad de hemoglobina que hay en cada glóbulo rojo. En cierto modo nos está diciendo lo 'rojos' que son los hematíes. 

ALTERACIONES

HCM Está aumentado .

Déficit de vitamina B12,

Déficit de ácido fólico

HCM Está disminuido .

Talasemia

Déficit de hierro

VALORES NORMALES:27-32 pg

• ERITROSEDIMENTACION

velocidad con la que sedimentan los eritrocitos de la sangre en un determinado tiempo, normalmente 1 hora.

• Anemia• Artritis• Fiebre reumática• Infecciones (tuberculosis, sífilis, hepatitis)

• Procesos inflamatorios• Insuficiencia renal

Aumenta

• Disminución de proteínas plasmáticas, por enfermedades renales y hepáticas

Disminuye

• HEPATOGRAMA

valuar el funcionamiento hepático y de las vías biliares.

Bilirrubina-------- ictericia Mayor a 30mg/dl insuficiencia renal

ictericia hemolítica: rara vez excede los 5mg/dL

• ENZIMAS HEPÁTICAS

Aminotransferasas (transaminasas)

AST

ALT

Lesión celular hepática

› necrosis hepatocelular

Fosfatasa alcalina

Colestasis

Oseas

Obstrucción biliar

5´- nucleotidasa

Trastornos hepáticos

+ especifica

Enfermedad hepatobiliar

ESTUDIOS DE LABORATORIO ESPECIALES

Ictéricos por

defectos congénitos

Ictéricos por

hemolisis

Ictéricos por

colestasis

Ictéricos por

hepatonecrosis

enfermedad de Gilbert

ictéricos anémicos

prurito

transaminasas aumentadas

MÉTODOS POR IMÁGENES NO INVASIVOS.

ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCÓPICOS.

Ecografía

colangiografía transparietohepática

percutánea (CTP)

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

(CPRE)

COLANGIOGRAFÍA TRANSPARIETOHEPÁTICA PERCUTÁNEA (CTP

paciente materiales contraste

• Ayuno de 6 a 8hs.• Debe presentar los

laboratorios del tiempo de Protombina y de Coagulación.

• Tambor conteniendo un campo de ojo estéril, un campo estéril, gasas, apósitos.

• Aguja Chiba: 15cm. de longitud, diámetro 0.5mm y es de acero inoxidable.

• Bisturí.• 3 o más jeringas de

10-20-30ml.• Aguja para

infiltración del tejido con anestésico.

• Iodado Hidrosoluble Iónico Inespecífico.

• La cantidad de MC. depende de la cantidad de bilis que se extraiga

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE

Estudio radiológico y endoscópico

extracción de cálculos

esfinteropapiloto

mía

colocación de

prótesis

Revista Española de Enfermedades Digestivas. (CPRE). http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082009000800010&script=sci_arttext

ICTERICIA EN RECIÉN NACIDOS

Acompañada de otros síntomas

Patológicafisiológica

5mg/dl

NORMOGRAMA DE BHUTANI

Normograma para designar el riesgo en recién nacidos de más de 35 semanas de gestación y 2000g de peso, basado en niveles de bilirrubina por hora de vida.

American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1: 297-316.

CRITERIOS DE MAISELS

Precoz•antes de las 24 horas de vida

intensa•bilirrubina superan los 13-14 mg/dl•(15-16 si están con lactancia materna).

Prolongada•más de 1 semana, salvo con L.M.•Si aumenta más de 5 mg/dl diarios.

Asociación Española de Pediatría http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ictericia.pdf

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ICTERICIA NEONATAL (REGLA DE KRAMER)

• Zona 1: Cara ( 5 - 6 mg/dl )

• Zona 2 : Cara y tronco superior ( 9 - 10 mg/dl )

• Zona 3 : Cara y región tóraco abdominal ( 12 mg/dl )

• Zona 4 : Cara, región tóraco abdominal y extremidades ( 15 mg /dl )

• Zona 5 : Cara, región tóraco abdominal, extremidades y zona palmoplantar (> 15 mg/dl )

1

2

3

4

5

5

DIAGNOSTICO

• Bilirrubinemia

• Reacción de Coombs Directa e Indirecta.

• Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.

HEPATITIS

HEPATITIS

Es un síndrome caracterizado por la necrosis y destrucción del hepatocito, con anormalidades clínicas como ictericia y acolia, paraclínicas dentro de las cuales el aumento de las transaminasas .

Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna.

DAÑO HEPÁTICO

Hepatitis alcohólica aguda Hepatitis viral

Medicamentos y tóxicos Infecciones no virales

hepatitis isquémica

http://mileon.files.wordpress.com/2012/06/dr-llorente-sesbibl-jun12.pdf

HEPATITIS VIRAL

HEPATITIS A

2-4 SEMANAS

ASINTOMATICA 50% -

90%

ICTERICIA 10%

NO PRESENTA RIESGO DE CRONICIDA

D Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna.

HEPATITIS A

Síntomas:

• Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen

• Astenia (falta de fuerza)

• Anorexia

• Náuseas/vómitos

• Febrícula (TºC que se mantiene en 38º)

• Ictericia/coluria

• Acolia

DIAGNOSTICO SEROLÓGICOS

Marcadores serológicos:

• IgM HAV: Aparece durante la infección aguda y desaparece

cuando el enfermo está curado

• IgG HAV: Se mantiene positiva toda la vida del paciente

http://www.dep20.san.gva.es/especializada/servicios/microbiologia/documentos/Protocolo%20Hepatitis.pdf

DIAGNOSTICO SEROLÓGICOS

HEPATITIS B

4 – 8 semanas

Infección aguda es silenciosa en

un 90% Ictericia 10%

Infección crónica:10 % de los individuos afectados

Hepatitis crónica tiene una alta

probabilidad de causar cirrosis

hepática Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna.

DIAGNOSTICO SEROLÓGICO

Medicina interna de Harrison vol. 2

DIAGNOSTICO SEROLÓGICO

Medicina interna de Harrison vol. 2

HEPATITIS C

VHC

La hepatitis C es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la

hepatitis C; es la hepatitis vírica más prevalente en nuestro medio.

Se transmite por el contacto con líquidos corporales de una persona

infectada

150 millones de personas que padecen la infección crónica por este virus y que más de 350 000 enfermos mueren al año por afecciones hepáticas vinculadas con él.

Botero RC, Buitrago B. Hepatitis viral, http://www.aibarra.org/Guias/7-5.htm

MANIFESTACIONES CLINICA

fiebre, fatiga, falta de apetito, náuseas, vómitos, dolores abdominales, dolores en las articulaciones e ictericia.

DIAGNOSTICO

Sistema de cribado ELISA

Prueba confirmatoria

ESTERN BLOT

Detección de ARN viral por PCR a tiempo real.

Genotipado de la hepatitis C: Los diferentes genotipos que presenta este virus se relacionan con la respuesta al tratamiento, por lo que este marcador se debe realizar para caracterizar la infección que sufre el paciente

MARCADORES SEROLOGICOS

AntiHCV (ELISA): Es la técnica de cribado y estudia la presencia de anticuerpos frente a este virus en el suero del paciente

Western Blot: Es la técnica confirmatoria que estudia los diferentes anticuerpos que están presentes en el suero del paciente.

PCR a tiempo real: Detecta la presencia de RNA viral en el suero del paciente

Ante un ELISA positivo: Hay que remitir al laboratorio otra muestra del paciente en la que se estudiará la presencia de los diferentes anticuerpos frente al virus mediante Western Blot.

PROTOCOLO DIAGNOSTICO

Cribado de la hepatitis C: La negatividad de este marcador descarta la presencia de esta infección salvo en casos de infección aguda por este agente.

Ante un Western Blot indeterminado: Un resultado indeterminado puede ser debido a una reacción cruzada o a un proceso de primoinfección.

Ante un ELISA reacción límite y un Western Blot negativo: Aunque muy probablemente es una reacción cruzada, para descartar la presencia de primoinfección por este virus.

, http://www.dep20.san.gva.es/especializada/servicios/microbiologia/documentos/Protocolo%20Hepatitis.pdfLa hepatitis B en 2008. Enferm Infecc Microbiol Clin vol 26, volumen extraordinario, mayo 2008. Editores: Dr. Sanchez Tapias y Dr. Soriano , http://www.dep20.san.gva.es/especializada/servicios/microbiologia/documentos/Protocolo%20Hepatitis.pdf

MUESTRAS A PROCESAR

http://www.dep20.san.gva.es/especializada/servicios/microbiologia/documentos/Protocolo%20Hepatitis.pdf

El virus de la hepatitis D es tal vez el más singular de todos los virus de hepatitis y también el más virulento, El virus de la hepatitis D necesita el recubrimiento externo del virus de la hepatitis B, llamado “el antígeno de superficie”, con el fin de multiplicarse en un hospedero humano

HEPATITIS D

Actualmente el virus infecta a 15 millones de personas en todo el mundo, casi todos adultos, y es muy común entre grupos de usuarios de drogas inyectadas.

http://www.pkids.org/files/pdf/Spa_phrhdv.pdf

los síntomas que presentan las personas infectadas por este virus son: ictericia, fiebre, malestar, orina oscura y náusea.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Anti HDV (ELISA) Es la técnica de cribado y estudia la presencia de anticuerpos frente a este virus en el suero del paciente.

MARCADORES SEROLOGICOS

PCR a tiempo real: Detecta la presencia de RNA viral en el suero del paciente y tiene utilidad como técnica confirmatoria.

La hepatitis B en 2008. Enferm Infecc Microbiol Clin vol 26, volumen extraordinario, mayo 2008. Editores: Dr. Sanchez Tapias y Dr. Soriano , http://www.dep20.san.gva.es/especializada/servicios/microbiologia/documentos/Protocolo%20Hepatitis.pdf

Cribado de la hepatitis D: Ante sospecha clínica de infección por hepatitis D, primero hay que determinar la presencia en el suero del paciente de HBSAg.

PROTOCOLO DIAGNOSTICO

Ante un ELISA positivo: Hay que remitir al laboratorio otra muestra del paciente en la que se estudiará la presencia del RNA viral.

La hepatitis B en 2008. Enferm Infecc Microbiol Clin vol 26, volumen extraordinario, mayo 2008. Editores: Dr. Sanchez Tapias y Dr. Soriano , http://www.dep20.san.gva.es/especializada/servicios/microbiologia/documentos/Protocolo%20Hepatitis.pdf

Antígeno de superficie

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Clasificación.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA My. Mirtha Infante Velázquez.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Etiología y patogenia.

Virus:

• Hepatitis A, B, C, y E.

• Herpes virus, Citomegalovirus, Varicela zoster.

Drogas y toxinas:

• Por toxicidad directa: paracetamol, tetracloruro de carbono, venenos de hongos y otras plantas.

• Por reacción de hipersensibilidad: halotano, antidepresivos, antituberculosas y antiinflamatorios no esteroideos.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Etiología y patogenia.

Trastornos vasculares:

• Sistémicos: shock cardiogénico.

• Locales: oclusión aguda de las venas suprahepáticas, hepatitis isquémica.

• Enfermedades metabólicas: enfermedad de Wilson, síndrome de Reye, hígado graso agudo del embarazo.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Diagnostico clínico

Grado 0 No se detectan síntomas clínicos

Grado I confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del sueño. Temblor fino, coordinación más lenta, asterixis.

Grado II somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada. Asterixis, disartria, reflejos primitivos, paratonía atáxica.

Grado III somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada. Hiperreflexia, signo de Babinski, incontinencia, mioclonía, hiperventilación.

Grado IV Rigidez de descerebración, reflejo oculomotor rápido. Al inicio hay respuesta a estímulos dolorosos que puede progresar a la flacidez y la ausencia de respuesta a estímulos.

PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

Sánchez D. Nogales P. Centro de Salud Las Águilas. Área 7. Madrid. España

T

Sánchez D. Nogales P. Centro de Salud Las Águilas. Área 7. Madrid. España

Sánchez D. Nogales P. Centro de Salud Las Águilas. Área 7. Madrid. España

Sánchez D. Nogales P. Centro de Salud Las Águilas. Área 7. Madrid. España

ESCALA CHILD-PUGHMedición 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades

Bilirrubina (total) <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) μmol/l (mg/dl)

Albúmina sérica >3.5 2.8-3.5 <2.8 g/l

INR / Tiempo de protrombina

<1.7 / >50 1.7-2.30 / 30 - 50 > 2.3 / <30 sin unidades / %

Ascitis Ausente Leve-ModeradaSevera (Refractaria)

sin unidad

Encefalopatía hepática

Ausente Grado I-II Grado III-IV sin unidad

Puntos ClaseSupervivencia al cabo de 1 año

Supervivencia al cabo de 2 años

5-6 A 100% 85%

7-9 B 81% 57%

10-15 C 45% 35%

Interpretación:

Sánchez D. Nogales P. Centro de Salud Las Águilas. Área 7. Madrid. España