Nama mahasiswa : Gatot Triwono
Pembimbing : Dr.med. Lie A Dharmawan.
SpB.SpBTKV.
1
Kepaniteraan Klinik Ilmu bedah
Bagian Bedah Rumah Sakit Husada
Universitas Kristen Krida Wacana
Jakarta, November 2005I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 33Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Buddha
Alamat : Diketahui
Tanggal masuk RS Husada : 25 November 2005, Pkl. 21.54 WIB
II. ANAMNESA
Autoanamnesa 30 November 2005, Pkl. 09.30 WIB
Keluhan Utama : Berak-berak cair sejak 3 bulan smrs
Keluhan Tambahan : Perut terasa kenacang, sakit perut sebelum bab,
mual, muntah.
Riwayat penyakit sekarang :
Sejak + 3 bulan smrs pasien mengalami berak-berak cair dengan sedikit
ampas, berak tidak mengandung darah ataupun lendir, jumlah banyak, frekwensi
sebanyak 2-3x sehari. Setiap sebelum bab, pasien merasa perutnya sakit seperti
diremas-remas. Pasien juga merasa perutnya kencang (seperti ditarik), kembung,
mual +, muntah +. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang dan berat
2
badannya turun sebanyak 5 kg dalam 4 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan
dirinya kadang mengalami batuk yang tidak berdahak.
Riwayat tatoo demam terus-menerus, disangkal oleh pasien. Pasien
mengaku dulu sering memakai ecstasy.
Riwayat BAK : Sebelum sakit : Lancar, warna kuning jernih.
Riwayat BAB : Sejak + 3 bulan smrs berak-berak cair dengan sedikit ampas,
lendir-, darah -.
Riwayat makan : Jumlah sedikit, 3x/hari.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat sakit maag +
- Riwayat memakai ecstasy
- Riwayat hipertensi dan jantung disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit paru-paru disangkal
- Riwayat Asma dan alergi disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
- Riwayat hipertensi dan jantung disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit paru-paru disangkal
- Riwayat Asma dan alergi disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
1. Keadaan Umum
3
Pasien tampak sakit sedang
2. Kesadaran
Compos mentis; GCS : E = 4, V = 5, M = 6 15
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 84x/mnt
Suhu : 37,3 °C RR : 20x/mnt
4. Kepala
Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak teraba benjolan.
5. Mata
Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf
tidak oedema, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil
bulat, isokor, Ф 3mm, RC +/+.
6. Hidung
Bentuk normal, Terpasang NGT keluar cairan berwarna hijau
7. Telinga
Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-
8. Mulut
Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor,
faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
9. Leher
Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar.
10. Thorax
Paru :
(I) Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi
suprasternal (-)
(Pa) Stem fremitus kanan kiri sama kuat
(Pe) Sonor pada kedua lapang paru
(A) Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
4
Jantung :
(I) Pulsasi ictus cordis tidak tampak
(Pa) Pulsasi ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicular line sinistra,
kuat angkat
(Pe) Redup pada ; batas atas : i.c.s. II parasternal line sinistra.
batas kanan : i c s. IV midsternal line
batas kiri : i.c.s. V midclavicular line sinistra.
(A) Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
11. Abdomen
Lihat status lokalis
12. Genitalia eksterna
Laki-laki, tidak tampak tanda-tanda radang.
13. Ekstremitas sup et inf
Bentuk normal, deformitas (-), oedema (-)
14. Kulit
Sawo matang, turgor baik
B. STATUS LOKALIS BEDAH
Regio Abdomen:
I: Datar, tidak tampak benjolan, gambaran vena dan usus.
Terdapat luka bekas operasi sepanjang + 20 Cm tertutup kasa,
terpasang drain.
Pa: Supel, nyeri tekan + pada seluruh bagian abdomen.
Pe: Timpani
A: Bising Usus + lemah
5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 25/11/2005
Darah :
- Hemoglobin : 11,5 gr/dl (13-16 gr/dl)
- Leukosit : 12.700 /UL (5.000-10.000/uL)
- Trombosit : 517.000/UL (250.000-350.000/uL)
- Hematokrit : 33 % (40-54%)
- Ureum : 34 mg/dl (10-50 mg/dl)
- Kreatinin : 1,0 mg/dl (0,5-0,8 mg/l)
- Kalium : 3.81 mEq/L (3,1-5,1 mEq/L)
- Natrium : 138 mEq/L (136-145 mEq/L)
- Klorida : 102 mEq/L (98-107 mEq/L)
- GDS : 99 (<200/ uL)
- Bleeding time : 2’30” (1’-6’)
- Clotting time : 8’ (6’-11’)
Laboratorium 26/11/2005
Darah :
- Hemoglobin : 11,9 gr/dl (13-16 gr/dl)
- Leukosit : 16.400 /UL (5.000-10.000/uL)
- Reticulosit : 31.100/UL (25-75/uL)
- Hematokrit : 36 % (40-54%)
- Ureum : 34 mg/dl (10-50 mg/dl)
- LED : 85 (0-10 mm/jam
- Bilirubin total : 3.0 (0-1,1 mg/dl)
- Bilirubin direk : 2.1 (0,0-0,3 mg/dl)
6
- Amilase Pancreatic : 44 ( 13-53 u/l)
- Lipase : 34 (13-60 u/l)
Hitung jenis:
- Segmen : 93 (50-70)
- Limfosit : 7 (20-40)
Sero Imunologi:
- Anti HIV ½ (ELISA) : Positif 49,1 S/CO (<1,00)
- Anti HIV ½ (ELFA) : Positif 21,6 RFV/STD (<0,35)
Urine :
- Warna : Kuning tua
- Berat jenis : 1035
- PH : 5
- Protein : -
- Reduksi : -
- Benda keton : -
- Bilirubin : -
- Urobilinogen : -
- Urobilin : -
- Darah samar : +3
- Nirit : -
- Sedimen : -
- Lekosit : 2
- Eritrosit : banyak
- Silinder : -
- Hyalin : 2
- Granuler : -
- Epitel : +
- Bakteri : +
- Kristal : -
7
Thorax Foto
Infiltraat ringan parahiler kiri dan paracardial kanan.
Corakan bronkovaskular di hilus kiri ramai dan suram.
Cor normal, mediastinum tidak melebar.
Sinus diafragma kiri mulai terselubung mencurigakan
basal pleural efusion kiri.
Sinus dan diafragma kanan baik.
Kesan: Broncopneumoniae ringan mencurigakan pleuropneumonia di kiri.
MSCT scan whole abdomen
Potongan dari diafragna sampai buli-buli tanpa & dengan kontras
iodium injeksi.
Kesan:
Perforasi berat dengan tanda-tanda peritonitis, tampak cairan cukup banyak
disertai pelebaran usus halus yang luas dengan tanda-tanda enteritis. KGB
mesenterial dan paraaortal tidak membesar, kemungkinan TBC usus belum
dapat disingkirkan.
Tidak mencurigakan massa atau keganasan di abdomen.
Difus fatty liver ringan, tidak tampak s.o.l.
Organ-organ abdomen atas lainnya dalam batas normal.
Dorsal pl. efusion, kiri lebih berat dari kanan.
Patologi Anatomik
Jaringan usus yang di eksisi karena perforasi.
Kesimpulan:
Radang kronik granulomatosa, curiga disebabkan tuberkulosa pada usus yang
ulceratif dan perforasi. Kemungkinan disertai infeksi tifoid belum dapat
disingkirkan.
8
V. RESUME
Telah diperiksa seorang lak-laki berusia 30 tahun dengan keluhan sejak + 3 bulan
smrs mengalami berak-berak cair dengan sedikit ampas, darah-, lendir-, jumlah
banyak, frekwensi 2-3x sehari. Sebelum bab, pasien merasa perutnya sakit
seperti diremas-remas. Perut terasa kencang, kembung, mual +, muntah +. Nafsu
makan berkurang, berat badan turun 5 kg dalam 4 bulan terakhir. kadang
mengalami batuk yang tidak berdahak.
Riwayat tatoo demam terus-menerus, disangkal oleh pasien. Dulu sering
memakai ecstasy.
PEMERIKSAAN FISIK :
A. STATUS GENERALIS : dalam batas normal
B. STATUS LOKALIS BEDAH
Regio Abdomen:
I: Datar, tidak tampak benjolan, gambaran vena dan usus.
Terdapat luka bekas operasi sepanjang + 20 Cm tertutup kasa,
terpasang drain.
Pa: Supel, nyeri tekan + pada seluruh bagian abdomen.
Pe: Timpani
A: Bising Usus + lemah
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 25/11/2005
Darah :
- Hemoglobin : 11,5 gr/dl (13-16 gr/dl)
- Leukosit : 12.700 /UL (5.000-10.000/uL)
9
- Trombosit : 517.000/UL (250.000-350.000/uL)
- Hematokrit : 33 % (40-54%)
Laboratorium 26/11/2005
Darah :
- Hemoglobin : 11,9 gr/dl (13-16 gr/dl)
- Leukosit : 16.400 /UL (5.000-10.000/uL)
- Reticulosit : 31.100/UL (25-75/uL)
- LED : 85 (0-10 mm/jam
- Bilirubin total : 3.0 (0-1,1 mg/dl)
- Bilirubin direk : 2.1 (0,0-0,3 mg/dl)
Hitung jenis:
- Segmen : 93 (50-70)
- Limfosit : 7 (20-40)
Sero Imunologi:
- Anti HIV ½ (ELISA) : Positif 49,1 S/CO (<1,00)
- Anti HIV ½ (ELFA) : Positif 21,6 RFV/STD (<0,35)
Urine :
- Darah samar : +3
- Lekosit : 2
- Eritrosit : banyak
- Hyalin : 2
- Epitel : +
- Bakteri : +
Thorax Foto
Infiltraat ringan parahiler kiri dan paracardial kanan.
Corakan bronkovaskular di hilus kiri ramai dan suram.
10
Cor normal, mediastinum tidak melebar.
Sinus diafragma kiri mulai terselubung mencurigakan
basal pleural efusion kiri.
Sinus dan diafragma kanan baik.
Kesan: Broncopneumoniae ringan mencurigakan pleuropneumonia di kiri.
MSCT scan whole abdomen
Potongan dari diafragma sampai buli-buli tanpa & dengan kontras
iodium injeksi.
Kesan:
Perforasi berat dengan tanda-tanda peritonitis, tampak cairan cukup banyak
disertai pelebaran usus halus yang luas dengan tanda-tanda enteritis. KGB
mesenterial dan paraaortal tidak membesar, kemungkinan TBC usus belum
dapat disingkirkan.
Tidak mencurigakan massa atau keganasan di abdomen.
Difus fatty liver ringan, tidak tampak s.o.l.
Organ-organ abdomen atas lainnya dalam batas normal.
Dorsal pl. efusion, kiri lebih berat dari kanan.
Patologi Anatomik
Jaringan usus yang di eksisi karena perforasi.
Kesimpulan:
Radang kronik granulomatosa, curiga disebabkan tuberkulosa pada usus yang
ulceratif dan perforasi. Kemungkinan disertai infeksi tifoid belum dapat
disingkirkan.
V. DIAGNOSA PRA BEDAH
1. Peritonotis ec perforasi
11
2. HIV
VI. DIAGNOSA BANDING
1. Perforasi ileum terminal ec tifoid kronis
2. Perforasi ileum terminal ec TBC usus.
VI. DIAGNOSA PASCA BEDAH
1. Post Laparotomi ec perforasi ileum terminal.
2. HIV
VI. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
- IVFD RA 15 tetes/menit
- Antibiotika
- Analgetika
IX. PROGNOSA
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
12
LAPORAN OPERASI
1. Asepsis dan antisepsis daerah operasi.
2. Buka cavum abdomen terdapat banyak cairan
3. Gaster baik, di ileum terminal terdapat perforasi
4. Dilakukan eksisi
5. Setelah eksisi doinding lubang dijahit 2 lapis
6. Cuci-cuci hingga bersih
7. Dipasang drain
8. Tutup luka operasi.
13
PEMBAHASAN KHUSUS
Pada kasus ini, diagnosa kerja Peritonitis et causa perforasi karena hasil
MSCT scan abdomen menunjukkan adanya perforasi berat dengan tanda-
tanda peritonitis.
Pada pasien dengan HIV positif, TBC gastrointestinal sering muncul
paling cepat dibandingkan dengan infeksi oportunis AIDS lainnya pada saat
sel CD4 berjumlah 150-350 sel per mikroliter. Daya tahan tubuh yang lemah
mengakibatkan TBC gastrointestinal berkembang dengan cepat dan akhirnya
menyebabkan perforasi.
Ileum merupakan tempat yang paling sering terkena TBC usus
dibandingkan dengan duodenum dan yeyunum. Hal ini terjadi karena
banyaknya jaringan limfoid (Plak Peyeri) pada bagian distal dari ileum
terminal.
14
PEMBAHASAN UMUM
Tuberculosis gastro intestinal
Latar belakang
Setiap tahun, TBC bertanggung jawab terhadap kematian lebih dari 3 juta
orang di dunia. Dalam tahun 2000-2020 diperkirakan 1 miliar orang akan
terinfeksi TBC, 200 jutanya menjadi saiut, 35 juta meninggal karena TB. Hal ini
akan terjadi jika penyebaran TBC tidak segera dikontrol.
Secara garis besar, sepertiga orang didunia terinfeksi bakteri TBC, tetapi
tidak semua orang yang terinfeksi menujukkan gejala klinis. Mycobacterium
tuberculosis akan menyebabkan penyakit pada saat sisitim kekebalan tubuh
penderita lemah seperti pada orang tua dan pasien dengan HIV positif.
Tuberculosis gastrointestinal merupakan masalah pada banyak negara
berkembang. Peningkatan yang bermakna terjadi pada beberapa negara terutama
dalam hubungannya denga infeksi HIV. Tidak ada hubungan bermakana antara
TBC paru dengan TBC gastro intestinal. Pada pemeriksaan rongen thorax, hanya
sedikit pasien (<50%) dengan TBC gastrointestinal yang menunjukkan gejala
TBC paru meskipun sekitar 20-25% pasien dengan gastro intestinal TBC
menderita TBC paru . Infeksi TBc pada saluran pencernaan dapat terjadi pada
bagian manapun, tetapi ileum dan colon merupakan tempat yang paling sering
terinfeksi.
Patofisiologi
15
Penyebab TBC tersering adalah mycobacterium tuberculosis. Species
mycobacterium lain yang juga dapat menyebabkan TBC adalah mycobacterium
bovis, mycobacterium avium, dan mycobacterium intracellulare.
Penyebaran TBC ke saluran cerna dapat melalui:
1. Penelanan sputum yang mengandung bakteri mycobacterium tuberculosis
oleh penderita TBC paru aktif.
2. Penyebaran secara hematogen dari fokus TBC paru ke kelejar getah
bening sub mukosal.
3. Penyebaran lokal dari organ-organ sekitar yang terinfeksi mycobacterium
tuberculosa.
TBC gastrointestinal ditandai dengan inflamasi dan fibrosis dari dari
dinding saluran pencernaan dan kelenjar limfe regional. Ulcerasi terjadi
sebagai akibat dari nekrosis pada plak peyeri, follicle limfatik, dan
trombosis pembuluh darah. Pada tingkat ini, perubahan yang terjadi masih
dapat disembuhkan, dan penyembuhan luka tidak akan meninggalkan
bekas. Jika sakit berlanjut., ulserasi menjadi besar dan fibrosis luas
menyebabkan penebalan dinding usus, dan lesi yang luas. Pada tingkat ini,
fistula dan striktur dapat terjadi.
TBC gastrointestinal dapat terjadi pada semua bagian usus,
meskipun ileum dan colon merupakan tempat utama. Gejala tidak spesifik
seperti penurunan berat badan dan nyeri pada perut terjadi pada 80-90%
pasien. Mual dan muntah dapat muncul pada pasien dengan ileus
obstruktif. Sepertiga pasien mengalami konstipasi.
Pada pasien dengan HIV positif, TBC sering muncul paling cepat
dibandingkan dengan infeksi oportunis AIDS lainnya pada saat sel CD4
berjumlah 150-350 sel per mikroliter.
Tuberculosis Intestinal
16
Gejala klinis
Gejala klinis dari TBC intestinal diantaranya adalah nyeri pada
perut, penurunan berat badab, anemia, dan demam dengan keringat pada
malam hari. Pasien juga dapat mengalami gejala obstruksi, nyeri pada fosa
iliaka kanan, atau teraba massa pada fosa iliaka kanan. Meskipun jarang
terjadi, perdarahan dan perforasi merupakan gejala TBC intestinal yang
mudah dikenali.
Ileum merupakan tempat yang paling sering terkena TBC usus
dibandingkan dengan duodenum dan yeyunum. Gastrointestinal Tb pada
ileocecal tampak pada 80-90% pasien. Hal ini terjadi karena banyaknya
jaringan limfoid (Plak Peyeri) pada bagian distal dari ileum terminal.
17