Download - Documentacion médica

DOCUMENTACION MEDICADOCUMENTACION MEDICA

Dra. Emma Virginia CréimerDra. Emma Virginia Créimer

Esp. Jerarq. en Medicina Legal- Esp. Jerarq. en Medicina Legal-

Esp. En Clínica QuirúrgicaEsp. En Clínica Quirúrgica

Perito Médico Perito Médico

Depto. de Política CriminalDepto. de Política Criminal

PROCURACION GENERALPROCURACION GENERAL

S.C.J.S.C.J.

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

““El camino del progreso de la El camino del progreso de la Medicina está empedrado de Medicina está empedrado de

historias clínicas”historias clínicas”

Laín EntralgoLaín Entralgo


La historia clínica (HC) comprende el La historia clínica (HC) comprende el conjunto de elementos ordenadamente conjunto de elementos ordenadamente dispuestos sobre los cuales se puede dispuestos sobre los cuales se puede formular un diagnóstico y efectuar un formular un diagnóstico y efectuar un seguimiento del paciente; es el seguimiento del paciente; es el documento médico de mayor relevancia documento médico de mayor relevancia en la práctica del profesional.en la práctica del profesional.


base para la evaluación de la eficacia base para la evaluación de la eficacia de los tratamientos propuestos para las de los tratamientos propuestos para las patologías diagnosticadas.patologías diagnosticadas.

control de calidad de atencióncontrol de calidad de atención en la esfera médico legal, es el en la esfera médico legal, es el prototipo de la documentación del prototipo de la documentación del ejercicio profesional, constituyendo la ejercicio profesional, constituyendo la exposición detallada y ordenada de exposición detallada y ordenada de todos los datos del paciente.todos los datos del paciente.


Es la HC el único nexo entre Es la HC el único nexo entre el profesional el profesional asistenteasistente (más el devenir de los hechos (más el devenir de los hechos médicos y eventos circundantes que médicos y eventos circundantes que conformaron la atención médica) y conformaron la atención médica) y el Perito el Perito OficialOficial, quien deberá ser los ojos y oídos del , quien deberá ser los ojos y oídos del Juez, en la traducción de los mismos, para Juez, en la traducción de los mismos, para que el Magistrado pueda expedirse sobre la que el Magistrado pueda expedirse sobre la existencia o no de responsabilidad existencia o no de responsabilidad profesionalprofesional


““Lo que no está escrito no Lo que no está escrito no existe”existe”

El Presidente de la Nación Argentina sanciona y promulga con fuerza El Presidente de la Nación Argentina sanciona y promulga con fuerza de ley:de ley:

TÍTULO ITÍTULO I PARTE GENERALPARTE GENERAL

ARTÍCULO 1: El ejercicio de la medicina, ARTÍCULO 1: El ejercicio de la medicina, odontología y actividades de colaboración de las odontología y actividades de colaboración de las mismas en la Capital Federal y territorio nacional mismas en la Capital Federal y territorio nacional

de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur, queda sujeto a las normas de la presente ley y Sur, queda sujeto a las normas de la presente ley y

las reglamentaciones que en su consecuencia se las reglamentaciones que en su consecuencia se dicten. El control del ejercicio de dichas dicten. El control del ejercicio de dichas

profesiones y actividades y el gobierno de las profesiones y actividades y el gobierno de las matrículas respectivas se realizará por la matrículas respectivas se realizará por la

Secretaría de Estado de Salud Pública en las Secretaría de Estado de Salud Pública en las condiciones que se establezcan en la condiciones que se establezcan en la

correspondiente reglamentación.correspondiente reglamentación.


Ley 17132 art 40 inc l Ley 17132 art 40 inc l OBLIGATORIEDAD OBLIGATORIEDAD

“ “... Adoptar los recaudos necesarios ... Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes y que se clínicas de los pacientes y que se

utilicen en las mismas los utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las mortalidad establecidos por las

autoridades sanitarias...”autoridades sanitarias...”


Ley 17132 art 40 inc m Ley 17132 art 40 inc m CONSERVACION Y CONSERVACION Y

CONFIDENCIALIDAD: CONFIDENCIALIDAD: ““... Adoptar las medidas necesarias ... Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y para una adecuada conservación y archivo de las historias clínicas y de archivo de las historias clínicas y de

que no se vulnere el secreto que no se vulnere el secreto profesional...”profesional...”


El art. 54 del Código de Comercio El art. 54 del Código de Comercio prohibe:prohibe:

Alterar los asientos o registros, de Alterar los asientos o registros, de tal modo que se altere el orden tal modo que se altere el orden cronológico de las actuaciones o cronológico de las actuaciones o

fenómenos requeridosfenómenos requeridos



Dejar blancos o huecos que Dejar blancos o huecos que presumiblemente tengan como finalidad presumiblemente tengan como finalidad

insertar o interpolar textos insertar o interpolar textos extemporáneos.extemporáneos.



Hacer interlineados, raspaduras o Hacer interlineados, raspaduras o enmiendas, debiéndose salvar las enmiendas, debiéndose salvar las

equivocaciones y omisiones por medio equivocaciones y omisiones por medio de un nuevo asiento realizado en la de un nuevo asiento realizado en la fecha y hora en la que se advierta el fecha y hora en la que se advierta el

error o la omisión.error o la omisión.



Mutilar alguna parte del documento, Mutilar alguna parte del documento, arrancándole hojas o alterar la foliación arrancándole hojas o alterar la foliación

original.original.


““...La Jurisprudencia ha encontrado que ...La Jurisprudencia ha encontrado que la omisión en juicio, por parte del ente la omisión en juicio, por parte del ente asistencial demandado, de acompañar asistencial demandado, de acompañar la HC reiteradamente reclamada, hace la HC reiteradamente reclamada, hace presunción en su contra...”.presunción en su contra...”.


SEMIOLOGIASEMIOLOGIA INTERPRETACIONINTERPRETACION ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS HIPOTESIS DIAGNÓSTICAHIPOTESIS DIAGNÓSTICA INTERCONSULTASINTERCONSULTAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO


DERIVACION DEL PACIENTEDERIVACION DEL PACIENTE MOTIVOMOTIVO ESTADO DEL PACIENTEESTADO DEL PACIENTE


HISTORIA CLINICA DE HISTORIA CLINICA DE CONSULTORIOCONSULTORIO

HISTORIA CLINICA EN LA ATENCION HISTORIA CLINICA EN LA ATENCION DE EMERGENCIADE EMERGENCIA


INCUMPLIMIENTO DEL PACIENTEINCUMPLIMIENTO DEL PACIENTE

HISTERIA HISTERIA CLINICA !!!!CLINICA !!!!


HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA:INFORMATIZADA:

No existe legislación que prohiba la No existe legislación que prohiba la informatización de los registros informatización de los registros

médicos. médicos. En Derecho “lo que no está prohibido está En Derecho “lo que no está prohibido está

permitido”.permitido”.

HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADAINFORMATIZADA

CONDICIONES QUE DEBE REUNIR:CONDICIONES QUE DEBE REUNIR:

protección del secreto médico, la protección del secreto médico, la protección e inviolabilidad de la protección e inviolabilidad de la información y el registro personalizado información y el registro personalizado de los datos ingresadosde los datos ingresados


““Se tomarán las medidas técnicas y de Se tomarán las medidas técnicas y de organización adecuadas para proteger organización adecuadas para proteger datos personales procesados de datos personales procesados de acuerdo con esta recomendación acuerdo con esta recomendación contra su destrucción accidental o ilegal contra su destrucción accidental o ilegal y su pérdida accidental, así como y su pérdida accidental, así como contra el acceso, alteración, contra el acceso, alteración, comunicación o cualquier otra forma de comunicación o cualquier otra forma de procesamiento no autorizados. procesamiento no autorizados. ““


INVIOLABILIDADINVIOLABILIDAD SECUENCIALIDADSECUENCIALIDAD

LEGIBILIDADLEGIBILIDAD DURACIÓNDURACIÓN GARANTÍAGARANTÍA

TRANSPORTETRANSPORTE SEGURIDADSEGURIDAD

CONFIDENCIALIDADCONFIDENCIALIDAD RECUPERABILIDADRECUPERABILIDAD

AUDITORIASAUDITORIAS


PROTOCOLOS ANESTESICOSPROTOCOLOS ANESTESICOS PROTOCOLOS QUIRURGICOSPROTOCOLOS QUIRURGICOS HOJAS DE ENFERMERIAHOJAS DE ENFERMERIA CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO NEGATIVA A RECIBIR TRATAMIENTO NEGATIVA A RECIBIR TRATAMIENTO

MEDICOMEDICO

CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO

“ “... el cirujano deberá prevenir al ... el cirujano deberá prevenir al cliente de los daños a que se cliente de los daños a que se expone, pidiéndole por escrito que expone, pidiéndole por escrito que acepte todas las consecuencias...”acepte todas las consecuencias...”

– Brindeau y Prudhon (1935)Brindeau y Prudhon (1935)


CCambio rotundo en la concepción de ambio rotundo en la concepción de los derechos individuales a partir de los derechos individuales a partir de 1948 con el Código de Nuremberg, 1948 con el Código de Nuremberg, ratificados por posteriores ratificados por posteriores declaraciones de la Asamblea declaraciones de la Asamblea Médica Mundial (Helsinki –1964-, Médica Mundial (Helsinki –1964-, Tokio –1965-,Venecia –1983-, Hong Tokio –1965-,Venecia –1983-, Hong Kong-1989-Kong-1989-


El El paciente paciente se encuentra incluido se encuentra incluido dentro del derecho del consumidor, dentro del derecho del consumidor, en su carácter de consumidor de en su carácter de consumidor de bienes y servicios, en este caso bienes y servicios, en este caso profesionalesprofesionales


Esta obligación posee bases Esta obligación posee bases constitucionales que asientan en el constitucionales que asientan en el art. 42 de la Constitución Nacional art. 42 de la Constitución Nacional “...los consumidores y usuarios de “...los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho... a bienes y servicios tienen derecho... a una información adecuada y veraz...”una información adecuada y veraz...”


DDesde la práctica pericial habitual y esde la práctica pericial habitual y desde la visión jurídica podríamos desde la visión jurídica podríamos concluir que la ausencia del CI resulta concluir que la ausencia del CI resulta inexcusable pero su presencia no inexcusable pero su presencia no disminuye la responsabilidad del disminuye la responsabilidad del cirujano en los casos de imprudencia, cirujano en los casos de imprudencia, impericia y negligencia.impericia y negligencia.


Qué ocurre cuando existe un Qué ocurre cuando existe un riesgo riesgo para la Salud Pública o la urgencia no para la Salud Pública o la urgencia no admite retrasosadmite retrasos??


Qué ocurre con las Qué ocurre con las operaciones mutilantes operaciones mutilantes (Ley 17132 art 19 inc 3) y (Ley 17132 art 19 inc 3) y los los transplantes transplantes de órganos (Ley 24193)de órganos (Ley 24193)??


Lorenzetti “la omisión del Lorenzetti “la omisión del consentimiento... se trata de una consentimiento... se trata de una

violación de la libertad del paciente, y violación de la libertad del paciente, y es suficiente para producir es suficiente para producir

responsabilidad...”responsabilidad...”


CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO::

COMO INFORMARCOMO INFORMAR QUÉ INFORMARQUÉ INFORMAR

CUANDO INFORMARCUANDO INFORMAR QUIEN DEBE INFORMARQUIEN DEBE INFORMAR

A QUIEN INFORMARA QUIEN INFORMAR COMO ESTRUCTURAR LA INFORMACIONCOMO ESTRUCTURAR LA INFORMACION

DONDE INFORMARDONDE INFORMAR


SITUACIONES EXCEPCIONALES:SITUACIONES EXCEPCIONALES:

URGENCIAURGENCIA

INCAPACIDADINCAPACIDAD

OPERACIONES MUTILANTESOPERACIONES MUTILANTES

TRANSPLANTESTRANSPLANTES

ESTERILIZACION Y CAMBIO DE SEXOESTERILIZACION Y CAMBIO DE SEXO


El CI es una manifestación de voluntad El CI es una manifestación de voluntad del paciente prestada con del paciente prestada con

discernimiento, intención y libertad, discernimiento, intención y libertad, luego de haber sido informado luego de haber sido informado

adecuadamente sobre el tratamiento a adecuadamente sobre el tratamiento a seguir por parte del médico.seguir por parte del médico.

NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO MEDICA INDICADA O RECHAZO

INFORMADOINFORMADO

En nuestro país el incremento de demandas En nuestro país el incremento de demandas judiciales contra profesionales médicos y/o judiciales contra profesionales médicos y/o

establecimientos de salud constituye un fenómeno establecimientos de salud constituye un fenómeno relativamente reciente.relativamente reciente.


INFORMADOINFORMADO

EEl médico ha optado por la práctica de una l médico ha optado por la práctica de una medicina defensiva, sobre prescribiendo medicina defensiva, sobre prescribiendo

estudios complementarios en la equivocada estudios complementarios en la equivocada hipótesis que ello lo excusaría frente a la hipótesis que ello lo excusaría frente a la

presencia de impericia, imprudencia, presencia de impericia, imprudencia, negligencia o incumplimiento de los negligencia o incumplimiento de los reglamentos o deberes a su cargo. reglamentos o deberes a su cargo.


INFORMADOINFORMADO

DEBEMOS RESPETAR el DEBEMOS RESPETAR el derecho del paciente a derecho del paciente a ser informado para luego prestar su ser informado para luego prestar su

consentimiento o su rechazoconsentimiento o su rechazo


INFORMADOINFORMADO

para el Derechopara el Derecho::

los tres elementos constitutivos de la voluntad son el los tres elementos constitutivos de la voluntad son el discernimiento, la intención y la libertad, por ello tanto el discernimiento, la intención y la libertad, por ello tanto el Consentimiento a la asistencia médica sugerida como la Consentimiento a la asistencia médica sugerida como la

negativa a recibir esa asistencia deben ser otorgadas con negativa a recibir esa asistencia deben ser otorgadas con la plena presencia de estos factoresla plena presencia de estos factores


INFORMADOINFORMADO

De esta forma el médico y el cirujano deben identificar a De esta forma el médico y el cirujano deben identificar a

•quienes no posean la aptitud del discernimiento indemne quienes no posean la aptitud del discernimiento indemne (menores, dementes en el sentido jurídico e inhabilitados);(menores, dementes en el sentido jurídico e inhabilitados);• quienes se encuentren privados de decidir en libertad quienes se encuentren privados de decidir en libertad

(coacción física o moral)(coacción física o moral);;• quienesquienes carezcan de voluntad para realizar un acto concreto carezcan de voluntad para realizar un acto concreto

(ausencia de intención) por verse afectados por error, (ausencia de intención) por verse afectados por error, ignorancia o el dolo.ignorancia o el dolo.


INFORMADOINFORMADO

En este sentido el artículo 19 inc. 3° de la Ley 17132 sienta la En este sentido el artículo 19 inc. 3° de la Ley 17132 sienta la regla al establecer la obligación del médico de “respetar la regla al establecer la obligación del médico de “respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o

internarse”.internarse”.


INFORMADOINFORMADO

Existen casos de excepción en los cuales el médico no Existen casos de excepción en los cuales el médico no debe necesariamente solicitar consentimiento previo debe necesariamente solicitar consentimiento previo

para proceder con el tratamiento, estos son :para proceder con el tratamiento, estos son :

Grave Peligro para la Salud PúblicaGrave Peligro para la Salud Pública

UrgenciaUrgencia

IncompetenciaIncompetencia

Privilegio TerapéuticoPrivilegio Terapéutico

Imperativo LegalImperativo Legal


INFORMADOINFORMADO

El paciente al no ser médico tanto desde el punto de vista El paciente al no ser médico tanto desde el punto de vista legal como desde el sentido común, está incapacitado a legal como desde el sentido común, está incapacitado a

otorgarse a sí mismo un “alta voluntaria”.otorgarse a sí mismo un “alta voluntaria”.


INFORMADOINFORMADO

““primun non nocere”primun non nocere”

RECHAZO INFORMADO:RECHAZO INFORMADO:

TESTIGOS DE JEHOVATESTIGOS DE JEHOVA

LIBERTAD RELIGIOSALIBERTAD RELIGIOSA

OBJECIÓN DE CONCIENCIAOBJECIÓN DE CONCIENCIA

LIBERTAD DE DETERMINACIÓN Y DIGNIDAD LIBERTAD DE DETERMINACIÓN Y DIGNIDAD DE LA PERSONA FRENTE AL DE LA PERSONA FRENTE AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO