Diverticulitis AgudaDR. WAGNER ROMERO HUALCA
R3 CIRUGÍA GENERAL
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Definiciones
• Divertículo: Protuberancia en forma sacular de la pared colónica.
• Diverticulosis: presencia de divertículos, sean sintomáticos o no.
• Enfermedad diverticular: diverticulosis clínicamente significativa, y sintomática (hemorragia, diverticulitis, colitis segmentaria)
• Diverticulitis: Inflamación de un divertículo
Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13 th, 2013
Epidemiología
• La frecuencia depende de la edad• 40 años 20%• 60 años 60%
• También depende de la geografía• Occiddente: prevalencia del 5 – 45% dependiendo de la edad y el
método diagnostico
• Localización anatómica• 95% sigmoides
• 65% limitado a todo el sigmoides• 24% otras partes del colon• 7% todo el colon • 4% sigmoides zona proximal
Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13 th, 2013
Epidemiología
• En Asia: prevalencia menor de 1/5.000.000/año• Se localizan preferentemente en colon derecho
• Sangrado diverticular: 5 – 15%
• Diverticulitis: 4 – 15% • Edad: 63 años • Sigmoides 98,8%• H:M
• Menores de 50 años: H• 50 – 70 años: leve preponderancia femenina• Mas de 70 años: M
Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13 th, 2013
Epidemiología
• Factores de Riesgo• Dieta:
• Fibra: papel controversial, no reduce los síntomas. Puede reducir la incidencia de enfermedad sintomática en vegetarianos.
• Carnes rojas y grasas: (OR: 2,35 y 3,32)• Semillas y frutos secos: reducen la incidencia de diverticulitis
• Actividad física: el ejercicio vigoroso reduce la incidencia de diverticulitis y sangrado
• Obesidad: OR 1,56 para diverticulitis; 1,96 para sangrado• Otros: tabaco (OR 1,89); Fármacos (AINES, opiáceos)(estatinas,
vitamina D)
Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13 th, 2013
Fisiopatología
• Punto débil en la pared• Falso divertículo (de
pulsión)• Motilidad alterada • Ley de Laplace• P= kT/R
• Cambios estructurales • Mayor cantidad de
elastina • Cambios
estructurales del colágeno
Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13 th, 2013
Fisiopatologia
•Diverticulitis • Perforación micro o macroscópica del divertículo• Erosión de la pared por aumento de presión
intraluminal o por partículas de alimentos • Inflamación leve• Necrosis • Perforación
• Cobertura de grasa pericólica o meso: abscseso • Cobertura con órganos vecinos: fistula, obstrucción • Sin cobertura: perforación libre y peritonitis generalizada
Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13 th, 2013
Historia Natural
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Cuadro clínico
• Edad media de aparición 63 años
• Dolor abdominal generalmente en cuadrante inferior izquierdo
• Nausea y vomito 20-62%
• Febricula
• Constipación 50%; diarrea 25 – 35%
• Sintomas irritativos urinarios 10 – 15%
• Signos peritoneales con shock séptico son raros
• Examen físico: masa palpable con resistencia muscular y rebote localizado. Tacto rectal puede revelar masa o hipersensibilidad
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Complicaciones
• Absceso 17%• Síntomas similares a la diverticulitis no complicada• Sospecha: dolor persistente y fiebre luego del 3er día de tratamiento ATB• Dx: TAC
• Obstrucción• Generalmente parcial, debido a edema de mucosa y/o compresión por un absceso,
puede darse por inclusión de un asa de intestino delgado en un plastrón.• En casos crónicos se produce obstrucción total por estenosis
• Fistula 20%• Vejiga: neumaturia, fecaluria o disuria • Vagina: salida de heces o flatos
• Perforación 1 – 2 %, mortalidad 20%
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Examenes Complementarios
• Laboratorio • Leve leucocitosis, sin embargo en el 45% de los casos es normal• Amilasa y lipasa elevadas ligeramente o normales• Orina: piuria esteril, flora colonica en el cultivo • No existe dato de laboratorio que confirme el diagnóstico
• Imagen • TC: engrosamiento de pared localizado mayor a 4mm • Aumento de la densidad de la grasa pericolica • Diverticulos visibles • S y E: 94 – 99 %
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Exámenes Complementarios
• Ecografía • Hipoecogenicidad peridiverticular • Formación de abscesos peridiverticulares o murales con o sin
burbujas de gas • Engrosamiento de la pared intestinal (engrosamiento mural
segmentaria superior a 4 mm) en el punto de máxima sensibilidad • La presencia de divertículos en los segmentos adyacentes • Abscesos: masas hipoecoicas con áreas ecogencias • Fistulas: áreas hipoecoicas junto al divertículo con burbujas de aire
extraluminal • S y E: 85 – 84 %
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Examenes Complementarios
• Enema contrastado• Contraste extravasado delimitando la cavidad de un absceso • Fistula• Divertículos visibles • Engrosamiento de pared• S: 82% para diverticulitis; 29% para abscesos
• RMN• Engrosamiento de pared • Diverticulos visibles• Exudado pericolonico y edema • No sustituye a la TC
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Exámenes Complementarios
• Rx abdomen y tórax• Cambios 30 – 50 % • Niveles hidroaéreos• Ileo • Neumoperitoneo 3 – 12% • No tienen utilidad diagnostica en diverticulitis
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Diagnostico diferencial
• Colitis isquémica• Dolor de aparición rápida + hematoquezia o diarrea sanguinolenta • Factores de riesgo (edad mayor a 60 años, hemodiálisis, HTA, DM,
uso de laxantes)
• CA colorrectal• TAC: inflamación pericolica y mesentérica, compromiso de mas de
10cm del colon, ausencia de adenopatías pericolicas • Colonoscopia excluye el diagnostico
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Diagnostico Diferencial
• Apendicitis aguda
• EII• Predomina la diarrea• Sintomas de larga data • TC no evidencia signos de diverticulitis
• Colitis infecciosa • Diarrea • Antecedente de viajes o uso de ATB • Cultivo de heces • TC negativa
• Otros: absceso tuboovarico, tosion o quiste de ovario, embarazo ectoipco, IVU
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Pronostico
• 75% no complicada
• Luego del tratamiento medico del primer episodio, el 30% permanecerán asintomáticos
• Recurrencia del 20 – 40%, el riesgo de complicaciones no aumenta
• Dolor abdominal crónico persistente 20%
• Mortalidad: depende de las complicaciones y las comorbilidades • No complicada 0%• Complicados sometidos a cirugía 0,6 – 5%, en peritonitis fecal 20%
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Tratamiento
• Enfermedad no complicada: manejo medico • Manejo ambulatorio. Criterios:
• Confiabilidad para volver al hospital si la afeccion empeora• Dolor leve• Febricula• Tolerancia oral • Sin comorbilidades• Sistemas de apoyo medico disponibles en la ciudad
• En general, los ancianos, inmunodeprimidos, pacientes con comorbilidades significativas, y en pacientes con fiebre alta (39°C) o leucocitosis significativa deben ser hospitalizados
Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
Antibióticos orales
• Duracion minima de 10 a 14 días
• Activos contra coliformes • Quinolona• Amoxicilina – Ac. Clavulanico • TMP-SMX • Todos los anteriores asociados a metronidazol o clindamicina
Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
Tratamiento medico
• Antiinflamatorios• Mesalamina: no ha demostrado mayor beneficio
• Dieta • Ambulatorios: Liquidos claros po 2 a 3 días• Hospitalizados: NPO o liquidos claros• Fibra: reduce la recurrencia• Semillas y frutos secos: se pueden consumir
Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
Seguimiento del curso clínico
Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
Resultados
• Éxito del manejo clínico 70 – 100% • Promedio de días de hospitalización: 7 • Recurrencia 20 – 40%
• Factores de riesgo: historia familiar, absceso retroperitoneal, segmento mayor a 5cm
• Generalmente no se requiere cirugía electiva• Pacientes menores de 50 años• Inmunosuprimidos• Diverticulos en colon derecho • Recurrencia 15%
• Colonoscopia posterior a la resolución• Realizar a las 6 semanas
Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
Diverticulitis complicada
Diverticulitis Complicada: Tratamiento
Manejo Quirúrgico
• Solo el 20% de los pacientes requerirá cirugía
• Resección electiva: la Sociedad American de Cirujanos de Colon y Recto recomienda esperar mas de 2 episodios de diverticulitis para realizarla
• Objetivos • Quitar el foco séptico• Tratar las complicaciones • Restaurar la continuidad intestinal • Reducir la morbimortalidad
• Mortalidad por cirugía 1,3 – 5%
Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
Manejo Quirúrgico
• Laparoscopia vs Resección abierta• La laparoscopia es actualmente el método de elección para la
resección luego del episodio agudo en pacientes con estadio I o II de Hinchey
• Tasa de conversión 19%• Mayor tiempo operatorio en laparoscopia• Menor sangrado e ileo • Menor dolor e ISO• Menor estancia hospitalaria• No hay diferencias en fugas anastomoticas, estenosis, enterotomía
inadvertida, obstrucción mecánica del intestino delgado o colecciones
Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
Manejo Quirúrgico
• Fast-Track vs cuidado postoperatorio tradicional• Tiempos significativamente más cortos a consumir una
dieta blanda • 2,3 frente a 3,6 días
• Primera evacuación intestinal • 2,6 frente a 3,5 días
• Duración media de la estancia hospitalaria • 3 frente a 5 días
• Menor morbilidad • 15 versus 26 por ciento
Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
Manejo Quirúrgico
• Preparación prequirúrgica
• Antibióticos
• Preparación mecánica
• Localizar sitio de posible abocamiento de estoma y marcarlo
• Evaluación de la contaminación
• Lavado y drenaje laparoscópico
• Una revisión sistematica
• Mortalidad 2%
• Se logra evitar el estoma en la mayoría de los pacientes
• Drenaje laparoscópico vs Colostomía o resección y anastomosis primaria, ensayo con resultados pendientes
• Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
Manejo Quirúrgico
• Categorización de la contaminación
• Clasificación de Hinchey (quirúrgica)• Grado I: absceso pericólico o mesentérico
• Grado II: absceso pélvico sin pared
• Grado III: peritonitis purulenta generalizada
• Grado IV: peritonitis fecal generalizada
• Tipos I y II se benefician de resección electiva
• Tipos III y II colostomía
Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
Manejo Quirúrgico
• Manejo emergente• Procedimiento de Hartmann
• RTI al 3er mes, éxito hasta en el 60%
• Resección y anastomosis primaria + estoma de protección
• Procedimiento en 3 etapas• Drenaje del segmento comprometido, sin resección + estoma
proximal
• Reseccion y anastomosis primaria
• Cierre del estoma
• Morbilidad 50%
• Mortalidad 15 – 25% Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014
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