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Diferencias en fluencia verbal y perfil neuropsicolgico, entre ancianos con y sin deterioro cognitivo.

-Nstor Aller Fernndez-

DIFERENCIAS EN FLUENCIA VERBAL Y PERFIL NEUROPSICOLGICO

ENTRE ANCIANOS CON Y SIN DETERIORO COGNITIVO

Nstor Aller Fernndez Trabajo que se presenta para la obtencin de: Diploma de Estudios avanzados y reconocimiento de suficiencia investigadora. Doctorado: 2.002-2.003 UNIVERSIDAD DE LEN Profesora tutora: Dra. M. Antonia Melcn lvarez

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INTRODUCCIN: Uno de los sntomas precoces que aparece en la Demencia tipo Alzheimer (DTA), es la aparicin de trastornos en el lenguaje, que se manifiesta con la aparicin temprana de dificultades en la nominacin de objetos, aparicin de perfrasis, circunloquios y disminucin en la produccin de categoras semnticas. Sobre la causa que origina esta alteracin no existe acuerdo general entre los diferentes autores. Unos lo atribuyen a una alteracin temprana de la memoria semntica, mientras que otros consideran que es el resultado de una alteracin global que compromete diferentes funciones mentales que secundariamente afectan a la produccin del lenguaje. En este sentido, algunos autores se pronuncian incluso en no llegar a considerar las alteraciones mas graves del lenguaje observados en estados avanzados, como afasia , en el sentido de que este trmino debera reservar se para aquellas alteraciones que resultan de una afectacin de las propias reas implicadas en la produccin y comprensin del lenguaje. Sea cual sea la causa de esta alteracin, este es un sntoma precoz que aparece incipientemente en la DTA, y en consecuencia que se hace necesario explorar junto a otras alteraciones. La posibilidad de que este aspecto pueda servir como elemento diagnostico para diferenciar el deterioro cognitivo leve asociado a la edad, as como de otras demencia o estados, es aun objeto de polmica. El presente trabajo tiene por objeto comprobar las diferencias entre sujetos con y sin deterioro cognitivo, mediante una tarea de fluencia verbal semntica, sin pretender en ningn momento dadas las caractersticas del diseo, avanzar ninguna explicacin sobre el origen de esta alteracin precoz del lenguaje. Nuestro trabajo aporta como novedad, la utilizacin de la batera LURIA-DNA para la exploracin neuropsicolgica en poblacin geritrica. Esto nos ha permitido comparar los perfiles de sujetos con y sin deterioro cognitivo y si estos se ajusta a los sealadas en la literatura, a la vez que mediante este instrumento, explorar el posible origen de las diferencias observadas en las pruebas de fluencia semntica. MARCO TERICO: ENVEJECIMIENTO Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

Una discusin clsica en la literatura neuropsicolgica sobre la enfermedad de Alzheimer, es la referida a si nos hallamos ante el mismo proceso de deterioro cognitivo, aunque aumentado, que en el envejecimien to normal, o si se trata de un proceso patolgico de caractersticas diferentes.

Algunos autores (Dorken, 1954; Miller, 1975; Obusek,1973; Wilson y cols., 1983) defendan la hiptesis de que la DTA sigue las mismas pautas de deterioro que aparecen en el envejecimiento normal, pero atendiendo a un




proceso de aceleracin patolgico, regulado probablemente por un determinante gentico, que resulta de la prdida progresiva de capacidades cognitivas. Autores ms recientes (Gispen y Traber, 1983) defienden la ide a de que nos hallamos ante dos procesos de naturaleza distinta, bajo la justificacin de que en la enfermedad de Alzheimer, no slo se hallan magnificados los dficits que prevalecen en el envejecimiento normal, sino que desde su inicio las alteraciones de las funciones neuropsicolgicas que las caracterizan son distintas. Esta concepcin de la enfermedad es la prevalece hoy en da.

Es en este sentido donde un diagnostico precoz de la enfermedad que permita la diferenciacin con el envejecimiento normal e incluso con otras demencias tratables, se hace imprescindible. La demencia tipo Alzheimer, no se presta a confusin con el envejecimiento normal, ni con las de otras demencias, en fases iniciales, si llevamos a cabo una adecuada exploracin neuropsicolgica. Las caractersticas que definen el envejecimiento en las personas sin demencia son diferentes tanto en magnitud como en la especificidad de estos.

En el envejecimiento normal, el deterioro cognitivo no necesariamente comporta la necesidad de cuidados y la dependencia de los dems, hecho que en la enfermedad de Alzheimer resulta tempranamente inevitable.

Lo especfico de la enfermedad de Alzheimer es la aparicin de dficits corticales: afasia, apraxia y agnosia. Las alteraciones subcorticales, como el caso de la memoria o la atencin, son ms comunes en el envejecimiento y en otras patologas. Durante el envejecimiento normal, el deterioro que ms llama la atencin es, el que corresponde a las zonas fronto-subcorticales: memoria en lo que respecta la capacidad de evocacin, velocidad, y habilidades visuoperceptivas y visuoespaciales. Otras funciones corticales como todas aquellas que tienen que ver con el lenguaje se hallan bien preservadas.

En lo que coinciden tanto la enfermedad de Alzheimer en un estadio inicial con el envejecimiento normal, es que en ambos casos el deterioro de las habilidades del hemisferio derecho son mayores que las del hemisferio izquierdo (Goldstein y Shelly, 1981). Mientras los ancianos normales no muestran deterioro en las habilidades relacionadas con el lenguaje, los enfermos con demencia de Alzheimer poseen una alteracin importante de stas. Por tanto, debemos considerar siempre la presencia de alteraciones del lenguaje como un efecto patolgico independiente del envejeci miento normal. Tambin las habilidades para la escritura van alterndose a medida que deteriora el lenguaje hablado, pero el ritmo todava es ms acelerado. Las paragrafias son evidentes, incluso cuando todava no ha aparecido ningn otro signo de dficit en el lenguaje oral. DETERIORO DEL LENGUAJE: RASGOS DIFERENCIALES

Los dficits del lenguaje aparecen, aunque de una manera muy sutil, durante el inicio de la DTA. Rpidamente aparecen en el transcurso de la DTA problemas de evocacin nominal que el paciente suele atribuir a fallos de la memoria. Este fallo nominal, se manifiesta en forma de pausas en el lenguaje debidas a la bsqueda del nombre, utilizacin frecuente de perfrasias y circumloquios, o aparicin de parafasias semnticas (utilizacin de una palabra que pertenece a la misma categora que la palabra buscada).




La exploracin en esta fase mediante pruebas de denominacin, fluencia verbal o descripcin de una escena, pondr en evidencia estos problemas de evocacin lxica

Con la progresin del deterioro, se va haciendo ostensible una prdida en la espontaneidad expresiva que se traduce en una falta de iniciativa para hablar y lentitud para responder al interlocutor. Esta prdida de espontaneidad lingstica, combinada con la intensificacin paulatina de la anomia, hace que el lenguaje del paciente vaya perdiendo calidad de contenido a la vez que se empobrece en volumen de produccin. A este empobrecimiento del contenido contribuye en buena medida el deterioro de la capacidad de abstraccin, que induce una expresin verbal basada fundamentalmente en la utilizacin concreta de los trminos y un tratamiento tangencial de los temas.

El lenguaje se va haciendo vago , sinuoso y las parafasias semnticas aumentan. Cuando estas parafasias no son corregidas por el propio paciente, traducen un fallo concomitante de los mecanismos de autorregulacin lingstica e indican un grado ms en la progresin del deterioro propio de la enfermedad. Con el tiempo, aparecern parafasias fonmicas que introducirn un nuevo componente de deterioro que afectar la inteligibilidad del lenguaje. Con el incremento de las pausas y fallos nominales, los circumloquios y las parafasias (corregidas o no por el propio paciente) pueden aparecer palabras de relleno de significado indefinido ("eso", "una cosa") usadas abundantemente para suplir la palabra correcta.

En estas fases, la gramtica y la sintaxis no suele mostrar alteraciones, o stas son mnimas y slo evidenciables mediante exploraciones especficas. En cambio, en consonancia con el dficit nominal, se hallan alteraciones en las pruebas que exploran la capacidad semntica (exploracin lxico -semntica, produccin de categoras semnticas, establecimiento de asociaciones semnticas, pruebas de comprensin de significados complejos o pruebas que impliquen la produccin de mensajes de contenido elaborado).

Tambin pueden observarse repeticiones en el lenguaje espontneo, bien de slabas o palabras, frases cortas o en forma de aparicin recurrente de un mismo tema durante el discurso. Esta repeticin temtica no puede atribuirse al deterioro del lenguaje simplemente, sino que debe considerarse como la resultado de una combinacin compleja en la que intervienen en buena parte el dficit mnsico, el fallo de los mecanismos de abstraccin y la vacuidad del contenido comunicativo. Esta fase de empobrecimiento notorio del lenguaje no limita sus manifestaciones clnicas a la expresin verbal, sino que la exploracin puede evidenciar una franca afectacin de la capacidad para comprender el lenguaje hablado, especialmente respecto a frases complejas y relatos, si bien, a pesar del empobrecimiento expresivo, se mantiene la capacidad para articular el lenguaje oral de manera fluida y sin alteraciones.

A medida que avanza el deterioro demencial, van progresando los trastornos de la comprensin verbal y las alteraciones de carcter semntico y progresivamente el trastorno del lenguaje va adquiriendo caractersticas semiolgicas similares a las de la afasia sensorial transcortical: cada de la comprensin verbal con una expresin parafsica fluente y una relativa conservacin de la repeticin. Este patrn suele mantenerse durante la mayor parte de la evolucin del deterioro.

Con la progresin de ste, van aumentando las parafasias de manera que la expresin se convierte en una jerga, y la repeticin se deteriora. En esta




fase el cuadro clnico recuerda ms de cerca la afasia de Wernicke, siempre teniendo en cuenta que la evolucin paralela de la regresin del lenguaje y el deterioro cognitivo origina una semiologa compleja que resulta de la influencia recproca de ambos trastornos potencindose negativamente entre s.

Con el progreso paulatino de la enfermedad y la cada generalizada de las funciones cognitivas, el lenguaje adopta caractersticas de afasia global y puede quedar reducido a simples expresiones estereotipadas y exclamaciones u otros elementos automatizados con poco o nulo contenido informacional. En fases ms avanzadas, prximas a los estados finales de la enfermedad, la expresin oral queda reducida a la ecolalia, palilalia y logoglonas. En las ltimas fases de la regresin expresiva, la emisin se limita a sonidos guturales u otras producciones orales inespecficas, para abocar finalmente en mutismo terminal.

Es de destacar la ausencia de sndromes homologables a la afasia de Broca o a la afasia motora transcortical, lo cual constituye un rasgo comn del deterioro del lenguaje en la DTA. Ello se debe a la ausencia de trastornos articulatorios as como la relativa preservacin de las estructuras sintactico-gramaticales que no estn alteradas hasta estados finales de la enfermedad. Esta monotona semiolgica en contraste con la afectacin constante de la capacidad lxico-semntica podra indicar una relativa preservacin de los procesos ms automticos frente a la afectacin ms especfica de los procesos de actuacin cognitiva voluntaria y consciente.

El anlisis del lenguaje escrito indica que ste sigue un patrn similar al deterioro del lenguaje oral, si bien la alteracin de la lecto-escritura en la DTA ya puede evidenciarse antes de que se haga ostensible el deterioro del lenguaje oral. Esta regresin precoz puede ponerse de manifiesto simplemente solicitando al paciente una composicin escrita sobre algn tema que conozca bien.

Con el tiempo, como en el caso del lenguaje oral, la lecto-escritura adopta caractersticas similares a las de la afasia sensorial transcortical: cada de la comprensin lectora (alexia) y de la capacidad para escribir (agrafia), con preservacin de la lectura en voz alta.

La cada de la compresin del material escrito tiende a deteriorarse paralelamente a la severidad del cuadro demencial, pero, en cambio, la preservacin de la lectura en voz alta suele mantenerse independiente de la severidad de la demencia. La cada de la comprensin lectora es atribuible a la afectacin de los mecanismos neurolingsticos (alexia lexical) ms que a trastorno visuoperceptivo, que slo intervendra en las fases avanzadas del DTA.

La agrafia presenta dos grandes tipos: agrafia lingstica, basada en una afectacin del sistema lxico-semntico ,directamente relacionada con la cada de los mecanismos neurolingsticos; y agrafia aprxica, trastorno del grafismo constituido por un deterioro de los grafemas en base a las alteraciones visuo-espaciales, visuo-constructivas y prxicas que tienen lugar en el decurso de la DTA.

En la vejez normal, en ausencia de dficits, al margen de posibles alteraciones especficas (afasias, disartrias y demencias), se produce un deterioro del lenguaje propio de la edad (Juncos, 1998). Numerosos estudios proporcionan datos a favor de la hiptesis de un deterioro del lenguaje asociado a la edad y que afecta tanto al lxico (Borod et al., 1980;Bowles y




Poon, 1985; Crook y West, 1990), como a la sintaxis (Emery, 1986; Kemper et al.,1989; Obler et al., 1991), as como a la organizacin del discurso (Holland y Rabbit, 1990;Juncos, 1992, 1996; Ulatowska et al., 1985).

Juncos (1998) ha hipotetizado que con la edad lo que se produce es un deterioro de uno de los sistemas centrales, la memoria operativa, que afecta a todos los aspectos del lenguaje, especialmente a los procesos ms complejos. La hiptesis de Juncos se basa en dos ideas clave:

a) Las alteraciones del lenguaje en la vejez normal no afectan a los mdulos (siguiendo la distincin entre sistemas modulares y centrales hecha por Fodor (1980), y por lo tanto, a diferencia de las afasias, no son selectivas de dominio (que afectan al lenguaje como sistema modular fonolgico, sintctico y lxico-semntico)

b) Afectan al sistema atencional y de control, especialmente los procesos atencionales y de inhibicin que implican seleccin, planificacin y supervisin. Es decir, afectan especialmente a los aspectos del lenguaje en los cuales la capacidad de memoria operativa es ms necesaria: acceso al lxico, comprensin y produccin de oraciones complejas y comprensin y produccin del discurso (Juncos, 1998). Dicho de otro modo, los posibles problemas de lenguaje vendran derivados de problemas en la memoria operativa, y no de un deterioro propio del lenguaje.

Siguiendo a Juncos (1998), se ofrece una explicacin ms amplia decada uno de los aspectos del lenguaje afectados en las personas mayores. Lxico:

Profundizando en lo anterior, respecto al lxico, los estudios en personas mayores han encontrado tres fenmenos distintos:

a ) El vocabulario pasivo aumenta o se mantiene: las personas mayores reconocen y comprenden tantas o ms palabras que los jvenes, dependiendo del nivel cultural (Schaie,1980; Wingfield, Aberdeen y Stien, 1991).

b) Existen dificultades importantes en el acceso al lxico: problemas para encontrar la palabra adecuada para nombrar objetos (Obler y Albert, 1984), incremento de los episodios punta de la lengua (Burke, Whorthey y Martin, 1988; Burke, MacKay, Whorthey y Wade, 1991) , problemas para encontrar la palabra adecuada a una definicin (Bowles, 1989; Bowles y Poon, 1985, 1988) o dificultades en el recuerdo de palabras (Crook y West, 1990). Z I O A c) El conocimiento conceptual no parece que se deteriore con la edad, sino que al parecer se incrementa en las personas mayores (Bayles y Kasniak, 1987).

Todo parece indicar, por lo tanto, que las dificultades lxicas en las personas mayores responden ms a un problema de ejecucin que de competencia (Juncos, 1998). El conocimiento se mantiene tanto desde el punto de vista conceptual, como semntico y fonolgico. Lo que se observa es una dificultad para acceder a este conocimiento que se manifiesta en:

a) Incapacidad para encontrar nombres (especialmente nombres propios o poco frecuentes)

b) Aumento de los tiempos de reaccin c) Uso de parfrasis como estrategia compensatoria




Estas dificultades pueden diferenciarse de otros dficits en el lxico que tienen lugar en ciertos estados patolgicos, como en las demencias o en las afasias, y que s representan una alteracin de la competencia (Juncos, 1998).

En las personas mayores, los problemas de vocabulario se parecen ms al tpico fenmeno de la punta de la lengua, que tiene que ver no con la disg regacin o ausencia de la palabra correspondiente, sino con la seleccin de la adecuada.

Los problemas de denominacin en personas mayores, al igual que los fenmenos punta de la lengua y algunos casos de anomia, se podran deber a una alteracin no selectiva que afectara al sistema atencional, de control ejecutivo (Baddeley, 1986, 1990; Shallice,1988). Se considera una alteracin no selectiva porque, a diferencia de otros casos de anomia con parafasias fonmicas, no hay alteracin en el procesamiento en el nivel del lexicn fonolgico, sino en el acceso a ste (Juncos, 1998). Esta alteracin se correspondera con algn tipo de dficit en el sistema atencional supervisor o de control, que dificultara la seleccin del tem correspondiente (Juncos, 1998). C omo ya hemos visto, parece que lamayora de los problemas que se encuentran en el lenguaje de las personas mayores sonconsecuencia del dficit de memoria operativa y capacidad atencional.U N D A Z I O A Sintaxis:

Otro de los dficits encontrados en el lenguaje de las personas mayores estara entorno a la sintaxis. En los estudios realizados sobre las capacidades sintcticas de las personas mayores se han descrito dificultades en la comprensin (Borod et al., 1980; Emery, 1986; Obler et al., 1991), repeti cin y uso espontneo de oraciones complejas (Kemper, 1988; Kemper et al., 1989).

Kemper (1987, 1992) proporciona una explicacin sobre los problemas en la comprensin y produccin de estructuras sintcticas complejas en las personas mayores, que relaciona estas dificultades con alteraciones en la memoria operativa; el rocesamiento sintctico implica, al menos, la participacin de un procesador especfico regido por las leyes de la gramtica (Marcus, 1980; Berwick y Weinberg, 1984) y de la memoria operativa . Se supone que la dificultad tiene su origen en las limitaciones de las personas mayores para operar simultneamente con diferentes tipos de informacin o con material complejo (Baddeley, 1986), o en la limitacin de la memoria verbal a corto plazo (Caramazza et al., 1981; Luria, 1979; Saffran, 1985). Discurso narrativo:

El ltimo de los procesos en los que se han encontrado diferencias debidas a la edad es en el discurso narrativo. En diversas investigaciones se ha encontrado en las personas mayores importantes dificultades para comprender y producir adecuadamente diferentes tipos de discurso: comprensin de textos (Ulatowska et al., 1985, 1986), conversacin espontnea (Walker et al., 1981), descripciones (Bayles y Kasniak, 1987), relatos autobiogrficos (Holland y Rabbit, 1990), comprensin y narracin de historias (Juncos, 1996; Juncos e Iglesias, 1992; Mandel y Johnson, 1984) y comprensin de prrafos en prosa (Rice y Meyer, 1986).Este deterioro se manifiesta en (Juncos, 1998):

a) Efecto negativo de la edad sobre el recuerdo de informacin en el discurso.




b) Dificultad de los sujetos de edad avanzada para comprender la informacin estructurada de forma compleja en los textos orales o escritos que se presentan, o a partir de materiales visuales.

c) Dificultad para elaborar historias coherentemente estructuradas y con gran contenido informativo. El primer aspecto podra explicarse por las alteraciones de la memoria asociadas a la edad (Juncos, 1998). El segundo y el tercero tienen que ver con la organizacin de la estructura del discurso. El procesamiento complejo puede ser alterado:

a) Por un problema en el conceptualizador que afectara las capacidades de razonamiento, y cuyo resultado ms evidente es la produccin de un discurso sin coherencia o absurdo que tiene lugar en la demencia de tipo Alzheimer (Bayles y Kasniak, 1987) y en la esquizofrenia (Chaika, 1991).

b) Por un dficit en el formulador sintctico que producira distintas formas de agramatismo, como en muchos casos de afasia. Pero las deficiencias observadas en las personas mayores al parecer estn producidas por una alteracin en la capacidad atencional o en la memoria operativa, y no en dificultades de razonamiento o agramatismo, que no han sido descubiertas de forma generalizada en las personas mayores sin alteraciones neurolgicas (Juncos, 1998).

Operar con material complejo, ya sean oraciones, historias o textos, conlleva un proceso de atencin, control y organizacin sobre los diferentes elementos implicados, que puede verse alterado en e l caso de la persona mayor (Juncos, 1998). DETERIORO DE LA MEMORIA SEMNTICA EN LA DTA:

Aunque la prdida de memoria para recuerdos episdicos constituye un rasgo caracterstico de las demencias, no es , la nica disfuncin de la memoria que sufren estos pacientes. En trminos de adaptacin funcional, la prdida de lo que Tulving ha llamado memoria semntica tenga igual o mayor importancia.

La memoria semntica es aquella informacin necesaria para el lenguaje, un diccionario mental que no slo incluye informacin del lenguaje (es decir, el significado de las palabras y conceptos), sino tambin sucesos y conocimientos generales sobre el mundo que nos rodea (el lexicn de sucesos, palabras, conceptos e ideas que forman la base de nuestro mundo de conocimientos y del lenguaje). Las deficiencias en la recuperacin de los recuerdos semnticos no slo pueden afectar a la comunicacin (tanto expresiva como receptiva), sino tambin a la propia percepcin que el paciente tiene de s mismo. Aunque Tulving supuso que los sistemas de la memoria episdica y semntica eran sistemas funcionalmente independientes, ahora est claro, que estos sistemas interaccionan considerablemente, en especial en las etapas de codificacin y de recuperacin de la informacin.

Estudios sobre la memoria semntica hechos en pacientes con DTA han mostrado que este aspecto de la memoria est gravemente afectado, mientras que pacientes con otros tipos de demencia tienen una relativa preservacin de esta . En estadios iniciales, los pacientes con DTA tienen dificultades para




realizar los tests que requieren el uso de la memoria semntica . Incluso aquellos pacientes que se consideran que estn en estadios iniciales tienen dificultades significativas en la fluencia verbal (nominacin espontnea de categoras especficas), la nominacin por confrontacin visual, la nominacin descriptiva y para responder preguntas acerca del contexto semntico. Sin embargo, an no queda claro si estas dificultades reflejan un verdadero trastorno del conocimiento semntico (es decir, una prdida real de la informacin), un trastorno de su capacidad para acceder o para utilizar su base de conocimientos, o ambas cosas a la vez. Tal como sealaron Perry y Hodges, existe una variabilidad considerable en la naturaleza y en la extensin de la disfuncin de la memoria semntica, especialmente durante el curso temprano de la demencia.

Existen estudios que enfatizan en forma separada una alteracin de los diferentes componentes de la memoria semntica en la DTA. Algunos modelos proponen que el rasgo fundamental del deterioro semntico en la DTA es la prdida del almacenamiento de la informacin, mientras que otros proponen una deficiencia en la recuperacin de la informacin, y otros, una alteracin en la estructura bsica de la memoria semntica.

La nominacin por confrontacin visual puede estar relativamente conservada en estadios tempranos, pero los pacientes tienen una mayor dificultad con esta funcin a medida que la enfermedad progresa.

La fluencia verbal, semntica est ms afectada que la fluencia verbal fonolgica, especialmente en el curso temprano de la enfermedad. Esta diferencia desaparece a medida que progresa la enfermedad. Si se le pregunta a un paciente acerca de las subcategoras de animales, el deterioro e s ms significativo, incluso cuando la fluencia verbal del trmino genrico no se encuentra afectada significativamente. As el empleo de seales o ayudas semnticas no facilita que los pacientes con DTA respondan correctamente en estos tests, mientras que una seal o ayuda fonmica puede invocar una respuesta correcta (al menos en el curso temprano de la enfermedad).

El verdadero ncleo de controversia reside en si este dficit es resultado de una disfuncin real de la memoria semntica, o bien resultado de un problema ms general del procesamiento de la informacin cognitiva. En este sentido los deficits que se observaran en los tests semanticos no solo podran reflejar fallos en el conocimiento semntico sino que podran ser el resultado de limitaciones en las operaciones cognitivas no semnticas, pero necesarias para el uso apropiado de una base de conocimientos semnticos intactos.

Varios autores han sugerido que los pacientes con DTA tienen un dficit en el conocimiento del concepto o significado de las cosas. Para ello se basan en que estos pacientes conservan generalmente el conocimiento de la categora semntica a la que pertenece el objeto, pero pierden la informacin acerca de los atributos especficos del mismo. En la nominacin por confrontacin, los pacientes con DTA tienden a nombrar objetos utilizando el nombre de la categora o el nombre de otro elemento de la misma categora. Tambin presentan dificultades para reconocer el nombre de un objeto cuando ste se presenta en el contexto de otros objetos de la misma categora, pero tienen poca dificultad en reconocerlo cuando este objeto se presenta con objetos de otras categoras.

Este patrn de deterioro cognitivo sugiere que la informacin categrica se conserva, pero comienza a percibirse una prdida de los atributos




especficos que hacen posible diferenciar objetos relacionados semnticamente. La evidencia ms slida sobre la prdida de informacin especfica de los atributos de un objeto en la DTA proviene de estudios basados en preguntas directas a los encuestados acerca de la pertenencia de un elemento a una categora y sus atributos. Los pacientes con DTA pueden responder con precisin una pregunta acerca de la categora de un objeto, pero tienen mucha dificultad para responder preguntas sobre los rasgos fsicos y sus funciones.

Autores como Nebes y Brady sugieren que los pacientes con DTA pueden conservar el conocimiento de los atributos semnticos. Sin embargo, Chan et al, utilizando tcnicas sumamente innovadoras, como el empleo del mtodo de las tradas: en la que se presentan al paciente tres palabras (dos de las cuales estn semnticamente relacionadas) y se le pregunta si existe una relacin entre ellas.,y que fue seguido por un anlisis multidimensional a escala., han mostrado que la estructura de las redes (o conexiones) semnticas se encuentran alteradas en la DTA.

Resulta difcil conciliar los resultados de estos estudios, que muestran conclusiones contradictorias acerca del conocimiento de los conceptos en la DTA.

Nebes ha propuesto que una posible causa de esta discrepancia reside en el grado de exigencias cognitivas que imponen los diferentes tests neuropsicolgicos. Por tanto, lo que en algunos estudios aparece como una afectacin de la estructura de la memoria semntica en la EA (es decir, una prdida del conocimiento de los atributos de los conceptos o de su importancia relativa), podra significar, por otro lado, un fallo ms generalizado del procesamiento de informacin cognitiva, como aquellas operaciones que estn involucradas en el acceso intencional y la evaluacin de la informacin. Consecuentemente, si se usan tests que permiten minimizar la necesidad de emplear estos procesos ms complejos del procesamiento de informacin cognitiva, estos pacientes mostrarn un patrn de actuacin similar al que se puede observar en los casos de los controles sanos. Siguiendo el pensamiento de Nebes, podra decirse que antes de atribuir una memoria semntica deficiente, en pacientes con DTA , a un dficit semntico real, es important e asegurarse de que la funcin neuropsicolgica no est limitada por una afectacin de los procesos cognitivos no semnticos.

La deficiencia en la memoria semntica puede tener un impacto similar en las dems funciones cognitivas. Cuando se compararon los efectos de la codificacin durante el proceso de recuperacin de palabras de la memoria en la DTA y en la Enfermedad de Huntington, Granholm y Butters demostraron que la afectacin de la memoria semntica en la DTA tambin afectaba a la memoria episdica. Los tests incluyeron la presentacin de seales o ayudas asociadas durante el proceso de codificacin y de recuperacin de una lista de palabras. A diferencia de los pacientes con EH y de los controles sanos, los pacientes con DTA slo se beneficiaron del empleo de seales o ayudas asociativas intensas en el momento de recuperar la informacin (y no al darle entrada). Este patrn de comportamiento no slo sugiere que los pacientes no lograron codificar o utilizar la asociacin semntica de las palabras que se deban recordar y las palabras seal, sino que slo se beneficiaron de las ayudas asociativas en el proceso de asociaciones libres con las palabras seal. Varios estudios basados en tests de reconocimiento verbal apoyan tambin la




hiptesis de que una codificacin inicial deficiente y la gravedad de la afectacin de la memoria semntica pueden ser responsables de una parte del dficit en la memoria episdica verbal de los pacientes con DTA. Estos hallazgos indican que las afectaciones de la memoria semntica limitan la codificacin verbal y hacen una contribucin significativa a la afectacin del reconocimiento de las palabras. Es interesante destacar que el proceso de reconocimiento de rostros parece no estar afectado por los dficit semnticos verbales .

El concepto de subgrupos en base al patrn neuropsicolgico tiene una importancia particular para comprender las manifestaciones clnicas de la prdida de la memoria durante la DTA. Estos subgrupos constan de individuos con reas de funciones conservadas dentro del contexto de un sndrome que cumple con los criterios clnicos de DTA. Existe una gran cantidad de bibliografa referente a la importancia de estos subgrupos y resulta importante enfatizar que estos patrones no son simplemente resultado de coincidencias aleatorias de afectaciones cognitivas, sino que reflejan reas especficas del trastorno neuroanatmico causado por la enfermedad. No slo se pueden definir los subgrupos de pacientes sobre la base de las diferencias en el grado de afectacin entre los dominios cognitivos , sino que estos subgrupos existen dentro de los dominios. Por lo tanto, una enfermedad degenerativa global como la DTA puede producir deterioros cognitivos que afecten a un rea ms que a otra, y este patrn neuropsicolgico puede ofrecer informacin acerca de la bases de los trastornos de la memoria .La identificacin de la variante del lbulo temporal de la EA resulta de particular inters para esta revisin porque incluye una alteracin tanto de la memoria episdica como de la semntica [46]. Se trata de pacientes que se presentan para su evaluacin porque se quejan de prdida progresiva de la memoria.

El examen neuropsicolgico muestra un deterioro de la memoria. El recuerdo tardo de imgenes y de palabras resulta anmalo. Tambin se afectan los procesos semnticos, como la nominacin por comparacin visual y la fluencia de palabras. Sin embargo, las otras funciones cognitivas siguen siendo normales las funciones visual y espacial o se ven afectadas levemente, como las funciones ejecutivas). Por tanto, las funciones del lbulo temporal quedan afectadas de manera prominente, pero las funciones cognitivas que se localizan normalmente fuera de los lbulos temporales se encuentran relativamente preservadas. Lo que resulta importante en estos pacientes es que el curso de la enfermedad es ms lento que las formas clsicas de la EA. Los familiares describen cambios tpicos en un plazo de tres a cinco aos, en lugar de los plazos ms usuales de 12 a 18 meses.

En resumen, existe evidencia de una desintegracin de componentes mltiples en la memoria semntica en la DTA. Esto puede reflejar, en parte, los aspectos multifactoriales de la memoria semntica, y puede reflejar tambin el hecho de que varios aspectos de la funcin de la memoria semntica se localizan en zonas neuroanatmicas diferentes. La heterogeneidad de los sntomas y de las constelaciones de sntomas reflejan la variabilidad cognitiva y patolgica de la DTA.




LAS ALTERACIONES DEL LENGUAJE(AL) EN EL DIAGNOSTICO DE LA DTA. SITUACIN ACTUAL.

Si bien las alteraciones del lenguaje observadas en pacientes con DTA

alent la esperanza de llegar a establecer un posible diagnstico, que permitiera diferenciar incluso la fase del proceso en que se hallase el paciente ,estas expectativas pronto se desvanecieron. A ello contribuyeron, tres hechos:

1. La creciente evidencia de que, hasta bien avanzado el proceso involutivo, la afectacin cerebral en la DTA est lejos de ser tan uniforme como se pensaba.

2. A partir del artculo de Mesulam acerca de la afasia progresiva (AP) en ausencia de otros deterioros cognitivos, se ha puesto de manifiesto que tambin otras demencias conllevan AL.

3. La progresiva toma de conciencia de este conjunto de hechos ha conducido a renunciar al intento de basarse en las AL de los pacientes para lograr un diagnstico diferencial de las demencias.

En contrapartida, el estudio de esas alteraciones ha despertado un inters creciente en la investigacin bsica, ya que permite aclarar cuestiones referentes a la participacin de las estructuras cerebrales en los diferentes componentes del sistema de procesamiento del lenguaje (SPL)

La imbricacin de las funciones del lenguaje con las otras funciones cognitivas que participan en la comunicacin verbal es grande. En el caso de las lesiones cerebrales mltiples o difusas suele ser difcil, si no imposible, determinar la participacin de los dficit de unas y otras funciones en las alteraciones de la comunicacin de un paciente.

J.M. Benedet seala que una limitacin de buena parte de los estudios de las AL en la DTA es que no han controlado el grado de afectacin de los pacientes estudiados, y, cuando lo han hecho, han omitido controlar la variabilidad interindividual dentro de un mismo grado de afectac in .

Desde la segunda mitad de los aos 80, diferentes autores comenzaron a hacer observaciones en el sentido de que los pacientes con DTA obtienen las puntuaciones ms bajas en las tareas en las que el uso del lenguaje depende del resto de la cognicin. Sin embargo, hasta muy recientemente, no hay estudios sistemticos acerca de esta cuestin.

La practica totalidad los autores que han abordado el estudio de las AL en las demencias corticales han observado, dentro de cada una de stas y dentro de una misma etapa de su proceso degenerativo, gran variabilidad interindividual. Las variables responsables de esta variabilidad son, sin duda, muy numerosas. Por un lado, cabe destacar las diferencias individuales en la organizacin funcional de la concentracin focal de la afectacin neuropatolgica, dentro de una misma demencia . Esta variabilidad, que es mxima en la DTA, ha hecho descartar la idea de basarse en las AL para establecer un diagnstico diferencial de las demencias. Adems, ha hecho que los investigadores tomaran conciencia de las limitaciones de la aplicacin de los resultados procedentes de los estudios de grupo a un paciente particular.

El segundo hecho fundamental es que la totalidad de las AL detectadas hasta ahora en la primera etapa del proceso degenerativo de la DTA, como de otras demencias, al ser secundarias a la afectacin de otros subsistemas cognitivos diferentes del SPL, no pueden considerarse AL, sino alteraciones de la CV. Slo las alteraciones propias de la AP primaria no fluida afectan




directamente al SPL y son, por lo tanto, AL propiamente dichas. Por otro lado, aun dentro de stas, cabe una variabilidad en cuanto al componente del sistema del lenguaje daado. Por lo dems, no hay que olvidar que la anomia es un sntoma que se presenta en casi todas las afasias y en otras condiciones, como la encefalitis herptica. Slo podemos hablar de demencia cuando esta alteracin progresa. Tambin se puede observar anomia, ms o menos transitoria, en los estados de ansiedad.

La distincin establecida entre AL primarias y secundarias en las demencias permite abordar con una nueva actitud una vieja polmica. Se trata de la controversia acerca de si el trmino afasia es o no apropiado para designar las AL propias de la DTA Un grupo de autores, sobre la base de las semejanzas entre las AL en la DTA y en los pacientes vasculares, estn a favor de usar el trmino afasia para designarlas. Otros subrayan, en cambio, las diferencias entre las AL observadas en una y otra etiologa y estn en contra. En efecto, mientras las AL propias de la DTA se deben a dficit ejecutivos, las propias de las condiciones vasculares focales se deben a dficit instrumentales del SPL. Habida cuenta del gran peso de los dficit extraverbales en las alteraciones de la CV de los pacientes con DTA, no parece apropiado abordarlas como variantes de los sndromes afsicos clsicos .Si tenemos en cuenta que las afasias se definen como trastornos del lenguaje selectivos, centrales y primarios, parece que, en el caso de las demencias cort icales, el trmino afasia slo se puede aplicar con propiedad a las AL caractersticas de las afasias progresivas primarias. La aplicacin del trmino a las AL observadas en las dems demencias corticales resulta impropia. PRODUCCIN DEL LENGUAJE ORAL SEGN LOS MODELOS COMPUTACIONALES SIMBLICOS:

Los modelos computacionales simblicos postulan que el SPL lo

constituye un conjunto de procesadores y de almacenes de representaciones. La denominada arquitectura del sistema, debe diferenciarse, por un

lado, de la informacin que trata el sistema, y de las operaciones que se aplican a esa informacin. Una operacin transforma una representacin en otra representacin equivalente a la primera, pero diferente de ella en algn aspecto.

Los procesos de produccin del lenguaje oral se encaminan a preparar las representaciones correspondientes al mensaje que se desea transmitir, para que puedan activar en el sistema de memoria procedimental planes articulatorios o grficos (praxias).

Estos planes, a su vez, van a inervar los componentes del aparato motor. El resultado es la materializacin del cdigo del lenguaje en forma de palabras articuladas o escritas, capaces de transmitir el mensaje a nuestro interlocutor.




Produccin oral de palabras simples.(Tomado de M.J.Benedet ) En el diagrama las cajas corresponden a almacenes permanentes de representaciones,son componentes de la memoria permanente, el texto en cursiva indica los procesos que se aplican a las representaciones que se tratan, y el texto ordinario, fuerade las cajas, indica una representacin temporal, resultante de ese tratamiento.Las lneas horizontales separanlos procesos perifricos (audicin/visin y motricidad) de los procesos centrales.

Los Almacenes lxicos, son almacenes de memoria permanente que contienen representaciones de todas las palabras que conocemos. Aunque no hay acuerdo al respecto, aqu postularemos que existe un almacn lxico que contiene representaciones de los significados ms bsicos e inmediatos de las palabras que conocemos (lxico semntico, LS), y cuatro almacenes lxicos que contienen representaciones de las formas de esas palabras, con independencia de su significado: dos de ellos dedicados al lenguaje oral (lxicos fonolgicos, LF) y otros dos dedicados al lenguaje escrito (lxicos grafmicos, LG). En cada caso, habra un almacn dedicado al reconocimiento de palabras (LF/LG de entrada) y otro dedicado a su produccin (LF/LG de salida). En efecto, se han descrito pacientes que presentan dficit atribuido s al almacn lxico en una de estas modalidades y conductas del lenguaje, y no en las dems. Acceso al lxico fonolgico:

En el LF, las palabras se representaran tambin en trminos de secuencias de fonemas, especificados por sus rasgos distintivos. Acceso al lxico semntico:

Una vez que la representacin correspondiente a la forma de la palabra escuchada resulta activada en el LF, dicha representacin va a activar, a su vez, en el LS, la representacin correspondiente a su significado ms comn.




El proceso de produccin oral de palabras comienza con la activacin de un concepto y la seleccin de los aspectos de ese concepto que queremos transmitir. Estos aspectos del significado, as seleccionados, activarn en el LS es decir, ya dentro del SPL la representacin de un significado de las palabras .Esta representacin semntica activar, a su vez, la representacin de la forma fonolgica de una palabra que corresponda a ese significado , y que se elegir en funcin de una serie de variables del contexto ver bal y social.

La activacin de las representaciones fonolgicas para la produccin de las palabras incluye, al menos, dos procesos diferentes: la activacin del marco de la palabra ,es decir, de la informacin acerca del nmero de slabas de que consta la palabra y de cul de ellas lleva el acento y la activacin de los fonemas correspondientes, que integran cada slaba. Una vez activados ambos elementos, se desencadena un proceso de planificacin de la secuencia de esos fonemas. Dicha secuencia queda, as, preparada para su articulacin. La planificacin de la secuencia de fonemas, que es la ltima operacin del SPL, requiere la participacin del Ejecutivo Central. La secuencia planificada se mantiene en un retn fonolgico, componente de la memoria a corto plazo (MCP), mientras se activan los correspondientes planes articulatorios en el componente prxico del sistema procedimental y son ejecutados por el aparato motor. ASPECTOS DEL PROCESAMIENTO IMPLICADOS EN LAS TAREAS DE FLUENCIA VERBAL .

Una tarea de uso frecuente en la evaluacin de las funciones cognitivas y alteraciones del lenguaje en las demencias es la de fluencia verbal en su variedades, fonolgica y semntica. En un caso se pide a los sujetos que digan lo mas rpidamente posible en un tiempo controlado, generalmente un minuto, que digan todas las palabras que recuerden que comiencen por una letra determinada, mientras que el otro tipo se pide al sujeto que realice la misma tarea pero en este caso evocando todas las palabras que recuerde de.

En ambos casos, la produccin de palabras ha de atenerse a una serie de principios de exclusin. Desde el punto de vista del procesamiento ,en el primero de los casos, lo que se le pide al sujeto es que acceda al LF a partir de una clave fonolgica determinada que se le cambia, y que active en l y articule palabras correspondientes a esa clave. La ejecucin supone un acceso directo al LF. En cambio, en la segunda tarea se pide al sujeto: 1. Que active una determinada categora semntica, que tambin se le ca mbia. 2. Que active ejemplares dentro de ella. 3. Que, a partir de cada ejemplar, active la representacin del significado de la palabra en el LS. 4. Que, a partir de esta representacin, active la forma correspondiente de la palabra en el LF. 5. Que la articule.

Es decir, en estos tres ltimos elementos, participan todos los componentes anteriormente indicados incluido el sistema conceptual.

La particularidad de las pruebas de fluencia verbal es que en su ejecucin participa, de modo importante, el Ejecuti vo Central.




En efecto, la bsqueda de ejemplares dentro de una determinada categora semntica, o de palabras dentro de una seccin del almacn fonolgico, es una actividad orientada a una meta; que ha de mantenerse a lo largo de toda la tarea, lo que requiere el mantenimiento de atencin sostenida, a fin de no producir intrusiones (palabras de otras categoras). Adems, el paso de una categora a otra (de una meta a otra) requiere una buena flexibilidad mental, a lo que se aade la necesidad de llevar la cuenta, tanto de las palabras ya dichas, a fin de no producir perseveraciones, como de los criterios de exclusin de ciertas palabras, a fin de no producir otros errores, lo que constituye una tarea mnsica adicional, que requiere un control atencional creciente. En estas circunstancias, slo podremos determinar que uno de los tres subsistemas (ejecutivo, conceptual y de procesamiento del lenguaje) que participan en la ejecucin de la tarea de fluencia verbal semntica es el responsable de los fallos del paciente, si tenemos la certeza que los otros dos estn intactos. En los pacientes con DTA, uno de los primeros sntomas de la enfermedad es un mal funcionamiento del sistema ejecutivo. Por ello, no es posible, a partir de su ejecucin en tareas de fluenica verbal , llegar a conclusiones vlidas acerca de la afectacin de su sistema semntico o de su sistema fonolgico. El uso tan extendido de este test para explorar el sistema semntico de esos pacientes es claramente errneo, a menos que se trabaje con un diseo de investigacin que incluya grupos de controles neuropsicolgicos que presenten, respectivamente, un dficit selectivo en cada uno de los tres subsistemas que participan en la ejecucin de la tarea, y se compare a los pacientes con DTA con cada uno de esos grupos. DISEO DE INVESTIGACIN: OBJETIVO:

El presente trabajo tiene por objeto comprobar si existen diferencias a nivel de fluencia verbal semntica, entre sujetos ancianos con y sin deterioro cognitivo y buscar el posible origen de esas diferencias, mediante la exploracin neuropsicolgica con la batera LURIA-DNA . MUESTRA:

Este trabajo, ha sido realizado con una muestra de 15 sujetos ( 5 varones y 10 mujeres) con edades comprendidas entre 68 a 90 aos. La muestra ha sido obtenida en la Residencia geritrica Nuestra Sr. del Camino, sita en la Virgen del Camino (Len) a excepcin de 2 sujetos (1varn y 1mujer) no residentes que han sido utilizados como controles. Todos los sujetos son diestros. En relacin a los aos de estudios, 4 sujetos tienen mas de 10 aos de estudios y 11 menos de 10 aos.




Porcentaje de sujetos de la muestra segn sexo: SEXO

Varones33%

Mujeres67%

Porcentaje de sujetos de la muestra segn rangos de edad:

EDAD

66-707% 71-75

13%

76-8020%

81-8540%

86-9020%

Tabla y grfico de sujetos de la muestra segn sexo y edad:

EDAD SEXO 68 71 73 77 79 82 83 84 85 88 90 H 1 1 1 1 1 M 1 1 1 1 1 1 3 1

EDAD: Rango N % 66-70 1 7% 71-75 2 13% 76-80 3 20% 81-85 6 40% 86-90 3 20%




HM

Filas

68.00 71.00 79.00 82.00 83.00 84.00 85.00

Columnas

0,00

1,00

2,00

3,00

Valo

res

Grfico de sujetos segn aos de estudio:

10

Filas

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00

Valores

17.00

21.00

22.00

23.00

26.00

27.00

31.00

35.00

Col

umna

s

MATERIAL Y MTODO:

A todos los sujetos se les pas en inicialmente el MEC-35 de Lobo con el fin de diferenciar aquellos con y sin deterioro cognitivo.

Para ello se tomo como punto de corte, la puntuacin de >24 puntos. Del total de sujetos , 6 ya tenan un diagnstico mdico de deterioro cognitivo que cumpla los criterios de DTA (DSM-IV). La muestra de 15 sujetos, qued as formada por: 9 sujetos con deterioro cognitivo ( 6 con diagnstico de DTA y 3 sin diagnstico mdico) y 6 sujetos sin deterioro cognitivo ( 4 residentes y 2 no residentes ).




Porcentaje de sujetos de la muestra segn diagnstico:

Grupos segn diagnsticos

40%

20%

27%

13%

DCAlzDCENRENC

A todos los sujetos se les aplic tambin el Set-Test de Isaacs y Kennie

con el fin de comprobar su fluencia semntica. Dadas las imposibilidad de administrar la batera LURIADNA de Manga

y Ramos a todos los sujetos de la muestra se opt por administrarla a un grupo de 10 sujetos.

De estos, 2 sujetos no residentes sin deterioro cognitivo (1 varn de 71 aos y 1 mujer de 68 aos) actuaron como controles ,4 sujetos residentes ( 1 varn y 3 mujeres) formaron le grupo de sujetos sin deterioro cognitivo, siendo considerados como grupo de envejecimiento normal en residencias y 4 sujetos residentes (1 varn y 3 mujeres), los que a excepcin de una de las mujeres presentaban diagnstico de DTA, como grupo con deterioro cognitivo.

Al tratarse de poblacin anciana, muchos de los cuales tenan dificultades auditivas y de visin se opt por presentar las tarjetas de la batera en formato digitalizado, lo que permita la ampliacin de las mismas, en caso de que hubiese dificultad en su visin. Ello origin alguna pequea variacin en la forma de presentacin de algunos items. Porcentaje de sujetos a los que se aplic LURIA-DNA:

Grupos Luira-DNA

DC40%

ENR40%

ENC20%

DCENRENC




Bateras utilizadas en la investigacin:

MEC-35 (Mini Mental State Examination) SET-TEST de Isaacs y Kennie LURIA-DNA de Manga y Ramos

INSTRUMENTACIN PSICOMTRICA: MEC-35 (Mini Mental State Examination)

El Mini Mental State Examination fue diseado por Folstein,y

utilizado por Folstein y McHugh en 1.975, con fin de diferenciar, en pacientes psiquitricos, los trastornos funcionales de los orgnicos. Hoy es utilizado para detectar y evaluar la progresin del trastorno cognitivo asociado a enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer.

El MEC fue adaptada y validada por Lobo en 1.979. Existen diferentes versiones que varan en el nmero de puntos, 35,30 y 20 .El primer MEC utilizado fue la versin de 35 puntos (MEC-35) El MEC ha sido incluido en las versiones espaolas de la entrevista estructurada CAMDEX y de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10, versin de medicina familiar) Recientemente, LF Pascual et al. han diseado un protocolo de exploracin de la memoria de trabajo con el MEC.

Se trata de una sencilla escala, que incluso puede aplicar el personal auxiliar y que no requiere de ms de 5-10 minutos para su administracin. Sus tems exploran 5 reas cognitivas: Orientacin, Fijacin, Concentracin y Clculo, Memoria y Lenguaje y Construccin . Es uno de los test ms estudiados en nuestro pas y se ha utilizado en infinidad de trabajos clnicos y como elemento de screening en estudios epidemiolgicos.

El rango de puntuacin es 0-35. Lobo et al. proponen los siguientes puntos de corte: pacientes geritricos (> 65 aos), punto de corte 23/24 (es decir, 23

menos igual a caso y 24 ms igual a no caso). pacientes no geritricos, punto de corte 27/28 ( es decir, 27 o menos

igual a caso y 28 o ms igual a no caso. Fiabilidad: En el trabajo de Lobo et al., con el MEC 35, en la prueba

test-retest, obtuvieron un coeficiente de correlacin de Spearman: r = 0.87, p



psiquitricos y del 92.3% en pacientes geritricos. La especificidad llega al 82% en pacientes mdicos, al 90.2% en pacientes psiquitricos y al 95.2% en pacientes geritricos.

Para un punto de corte de 23/24 tiene una sensibilidad de 89.8 %, especificidad 83.9 %, ndice de mal clasificados 15.2 % y rea bajo la curva ROC 0.926.

La edad y los aos de escolarizacin influyen en la puntuacin total. En ancianos, en estudios que evalan el grado de escolaridad ajustan a 19 puntos para los sujetos de 0-4 aos de escolaridad , 23 para los que tengan entre 5-8 aos de escolaridad , 27 entre los 9-12 aos y < de 29 para los que tengan estudios universitarios. La edad extrema tambin puede modificar los puntos de corte.

MEC tiene como limitaciones, el uso en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos o con dficits sensoriales y que no explora todas las reas cognitivas.

SET-TEST Las actuales pruebas de Fluidez verbal controlada incluyen tareas de Fluidez verbal semntica y Fluidez verbal fonolgica. La Fluidez verbal semntica (FVS), es una tarea cognitiva compleja, utilizada de forma habitual en la evaluacin neuropsicolgica, en la que se pide al sujeto que genere nombres, dentro de una categora determinada, tan rpido como le sea posible y en un tiempo limitado normalmente a 1 minuto . Junto con la Fluidez verbal fonolgica (exploracin de palabras que empiezan por una letra determinada), constituye un instrumento til en la exploracin del deterioro cognitivo y de las demencias. Los componentes bsicos subyacentes en estas funciones son la memoria semntica (categoras y significado) y el lenguaje (procesado lxico y fonolgico), pero otras funciones no lingsticas, como iniciativa, imaginacin, velocidad y eficiencia de bsqueda, atencin y memoria de trabajo, son tambin necesarias. El Set-test es uno de los instrumentos psicomtricos que vienen utilizndose en este tipo de evaluacin. En el se exploran 4 categoras: animales colores frutas y ciudades.

El Set-test fue introducido por primera vez por Isaacs y Akhtar en 1.972, y propuesto como ayuda en el diagnstico de la demencia en el anciano por Isaacs y Kennie en 1.973. Explora la fluencia verbal, la denominacin por categoras y la memoria semntica. En Espaa fue validada por L.F. Pascual Milln et al. en 1.990.

Es una prueba breve y generalmente bien aceptada por los pacientes. Se le pide al paciente que diga tantos nombres como pueda recordar de cada una de 4 categoras (set): colores, animales, frutas y ciudades. Se obtiene 1 punto por cada tem correcto, con un mximo de 10 items puntuables en cada set.




El tiempo mximo de que dispone el paciente por categora es de 1 minuto. Las repeticiones o los nombres que no correspondan a la categora pedida no puntan, aunque es interesante hacer constar el nmero de ellos. La puntuacin oscila entre 0 y 40 puntos.

El punto de corte que propone LF Pascual en su trabajo corresponde a la media obtenida por la muestra del grupo control sano menos tres desviaciones tpicas, diferenciando entre adultos (30-64 aos), y ancianos (> 65 aos). En los adultos el punto de corte que propone el autor es igual o menor de 29 y en los ancianos igual o menor a 27. El mismo autor, propone un punto de corte de 25 para considerar como probable demencia tipo Alzheimer.

En el trabajo de Isaacs y Kennie, los autores concluan que una puntuacin en el Set-test inferior a 15, estaba siempre asociada a demencia, mientras que ninguno de los pacientes con ms de 25 estaba demenciado.

Su simplicidad, brevedad, objetividad, validez y aceptabilidad lo convierten en un instrumento ideal para el diagnstico del dficit cognoscitivo.

Especialmente indicado en pacientes con un grado de instruccin bajo (analfabetos) o pacientes con dficits sensoriales.

No se dispone de datos sobre su fiabilidad. En cuanto a su validez en el trabajo de Pascual LF et al., se demuestra la validez concurrente del Set-test: el grado de correlacin entre el Mini Mental State de Foldstein (MMS) y el Set-test fue alto (r = 0.732). En cuanto a validez predictiva: la sensibilidad obtenida fue del 79%, la especificidad del 82%, el VPP del 94% y el VPN del 53%.

En otro trabajo de los mismos autores, se concluye que el Set-test discrimina adecuadamente entre pacientes con demencia tipo Alzheimer y demencia vascular. Proponen un punto de corte indicativo de Enfermedad de Alzheimer de 25, obteniendo una sensibilidad del 87% y una especificidad del 67%, con un ndice de mal clasificados del 24%.

BATERIA LURIA-DNA. (Diagnstico Neuropsicolgico de Adultos)

Ramos y Manga, cuantificando los mtodos de Luria que se halla en Chistensen (1.987), han llegado a la construccin de una batera que permite abreviar el tiempo de aplicacin (45 minutos en individuos sanos). Esta batera cubre con dos subtests por rea, las reas visoespacial, lingstica, memoria, procesos intelectuales y control atencional en un subtest adicional..

Es una batera comprehensiva y al mismo tiempo selectiva. Comprensiva, por abarcar los cinco dominios del funcionamiento cognitivo que la prctica clnica considera preferentes y selectiva en el sentido de que con gran economa de tiempo, permite explorar los procesos psicolgicos superiores con los procedimientos empleados por Luria.

Se trata tambin de una batera sensible y aporta resultados interpretables. Es sensible en el sentido de ofrecer un perfil neuropsicolgico con mltiples posibilidades de comparacin del rendimiento de un individuo con un grupo normativo o de individuos entre s. A su vez permite la comparacin de los resultados obtenidos por el sujeto en cada una de las reas evaluadas.. Si bien las bateras derivadas de los mtodos de Luria tiene un carcter cualitativo la batera Luria-DNA tiene una aproximacin cualitativa y a la vez




psicomtrica por lo que cabe clasificarla como batera cuantitativa-cualitativa. REAS QUE EXPLORA LA BATERA LURIA-DNA REA VISOESPACIAL: Se exploran en ella las funciones visuales superiores. sirvindose de las respuestas verbales del sujeto. Las capacidades visoespaciales a diferencia de las verbales, requieren mayor implicacin el hemisferio cerebral derecho para la mayora de los seres humano. La exploracin de las capacidades visoespaciales por medio de la batera Luria-DNA incluye el estudio de la percepcin de objetos como dibujos como tambin de la orientacin espacial y operaciones intelectuales en el espacio

Subtest 1: Percepcin visual. Explora la percepcin a travs de la

representacin pictrica de los objetos, muy importante en relacin con la agnosia visual. El sujeto debe nombrar objetos o buscar figuras enmascaradas en una estructura ms compleja, o bien identificar elementos que faltan en una dada. Se requiere una capacidad que, a juicio de Luria, se asocia a las zonas occipito-parietales del crtex.

Subtest 2: Orientacin espacial. Explora la capacidad para manejar

coordenadas espaciales esenciales, as como tambin las sntesis espaciales subyacentes a la actividad constructiva compleja y a las operaciones intelectuales por ella requeridas. El substrato cortical principal de esta actividad constructiva se halla zonas inferoparietales y parieto-occipitales del crtex. REA DE LENGUAJE: La comunicacin verbal es un proceso especialmente complejo queincluye componentes neuropsicolgicos muy diversos. Las dos grandes categoras del habla, a saber, su recepcin y su produccin, son exploradas en esta batera. El deterioro diferencial del hemisferio izquierdo podra i nferirse a partir de resultados especialmente bajos en lenguaje.

Subtest 3: Habla receptiva. Explora el reconocimiento de palabras aisladas, sealando el sujeto sobre s mismo o en tarjetas. Tambin se presentan palabras repetidas dentro de una secuencia. La comprensin del significado de las expresiones mediante clasificacin de tarjetas, adems de la comprensin de frases cuyo contenido depende principalmente de la concatenacin sintctica y cuyas relaciones en secuencias largas han de rete -




nerse en la memoria, completan la exploracin del habla receptiva. Se consideran particularmente implicados los sistemas parietooccipitales del hemisferio izquierdo, junto con la zona de comprensin del habla, o rea de Wernicke.

Subtest 4: Habla expresiva. Explora la produccin del habla mediante

repeticin de palabras, secuencias de palabras y frases. Tambin explora el complejo proceso de incluir palabras en una secuencia particular; la dificultad en producir nombres genricos apropiados sugiere la presencia de alt eraciones complejas de la funcin generalizadora del lenguaje y, por tanto, de la funcin nominativa a un alto nivel. Explora, por fin, el habla narrativa mediante series de palabras bien automatizadas y oraciones con palabras desordenadas. El dao de zonas corticales bien diversas del hemisferio izquierdo puede originar deterioro del habla expresiva. REA DE MEMORIA:

Los procesos mnsicos constituyen uno de los campos ms importantes

de exploracin neuropsicolgica. Los dos tipos de dficit que se es tudian en esta rea pertenecen a dos tipos diferentes de memoria. El primer tipo se halla ms estrechamente vinculado al proceso de percepcin y abarca la consolidacin directa de impresiones ,el segundo tipo de memoria se halla ms vinculado a las formas intelectuales complejas

Subtest 5: Memoria inmediata. Explora el proceso de aprendizaje de

una serie de 10 palabras no relacionadas, presentadas a lo largo de 5 ensayos que el sujeto ha de recordar en el orden que desee. Sigue la exploracin de la retencin y evocacin en tareas verbales y no verbales, siendo la memoria verbal la que resulta mas extensamente explorada a travs de palabras, nmeros y frases, unas veces sin interferencia y otras con ella. Se completa la exploracin de la memoria verbal con una historia, de la que el sujeto tiene que extraer los componentes semnticos esenciales y que sirve, a su vez, de elemento de interferencia de ciertas rdenes verbales.

Subtest 6: Memorizacin lgica. Explora la memorizacin indirecta

mediante la relacin que el sujeto establece entre palabras y tarjetas o entre expresiones y dibujos realizados por el propio sujeto. El dficit en la utilizacin de medios auxiliares activos al servicio de los proceso mnsicos e intelectuales se asocia con disfuncin de los lbulos frontales.




REA DE PROCESOS INTELECTUALES: Se explora la actividad constructiva de los sujetos. Mediante dos subtests se pretende detectar la presencia de deterioro intelectual general con la posibiliidad de descubrir los fallos que reflejen alteraciones especficas de las funciones corticales superiores.

Subtest 7: Dibujos y textos. Explora la comprensin de mensajes

transmitidos de forma pictrica y verbal. El contenido de los dibujos, historias y expresiones, llega a ser relativamente complejo hasta el punto que el significado se aclara como resultado de una especial actividad analtico -sinttica. El principio que rige los dibujos consiste en que slo puedan ser interpretados despus de la sntesis de una serie de detalles y una vez hechas ciertas deducciones. Los textos de las historias simples en estructura gramatical expresan un tema complejo hasta el punto de que slo mediante cuidadoso anlisis de los mismos y de relaciones internas se puede captar su esencia. La comprensin de las metforas indica el sujeto traspasa los lmites la simple funcin nominativa del habla, siendo as capaz de asignar una significacin sutil a determinadas expresiones en una situacin dada.

Subtest 8: Actividad conceptual y discursiva. Explora en una primera

parte cmo forman los conceptos o, en otras palabras; proceso de formacin de ideas abstractas. Todos reconocen que este proceso se resiente ante la presencia de dao cerebral, por lo que un trastorno de la actividad intelectual abstracta (conceptual) debe considerarse uno de los signos bsicos de cambio funcional.

En la segunda parte se explora la actividad intelectual discursiva y de solucin de problemas. Estas actividades cree Luna que reflejan bien claramente la estructura bsica de los procesos intelectuales: quin resuelve un problema debe analizar lo que ese problema exige, debe seleccionar las relaciones espaciales y debe descubrir las operaciones sin cuya ayuda no se alcanzar solucin final. Se pide la solucin de problemas aritmticos de complejidad creciente en cuanto requieren cada vez ms ayuda y de problemas intermedios no formulados de manera inmediata. PRUEBA DE ATENCIN: Las funciones de la atencin no son en s mismas funciones cognitivas, pero juegan un importante papel en el cognitivo. Los componentes atencionales que se vienen considerando en neuropsicologa clnica y de los que se conoce el substrato neuroanatmico cerebral, son el estado de alerta y la actividad selectiva y la vigilancia. Puede darse dficit por alerta insuficiente a la estimulacin del ambiente, por fluctuaciones de la atencin selectiva al no poder obviar los irrelevantes o por dificultades en mantener la atencin focalizada durante un tiempo prolongado.




Items 17-21:Control atencional. Se introducen cinco tems (del 17 al 21) para probar el funcionamiento de la atencin, o capacidad de control atencional, entre la exploracin de las reas visoespacial y de lenguaje (es decir, entre el subtest 2 y el 3) Explora la atencin-concentracin mediante respuestas de contrarios, verbales y no verbales, teniendo qu inhibir otras respuestas mas fciles y automatizadas; el sujeto ha de seleccionar respuestas que entran en conflicto con las habituales. Tambin se explora la asociacin de respuestas, o de su omisin, a sonidos difciles de discriminar entre s. Se explora, por fin, la atencin sostenida en el seguimiento de palabras que no contengan un determinado sonido voclico. Puede decirse que estos tems ponen a prueba el estado momentneo de la capacidad de atencin selectiva y sostenida del paciente explorado. SOFTWARE DE PROCESAMIENTO ESTADSTICO: El procesamiento estadstico de los datos, as como el diseo de los grficos, se ha realizado con los paquetes de software: SPSS ver. 10.0 para Windows Excel 2.000 (Hoja de clculo)

TRATAMIENTO ESTADSTICO DE DATOS: Con los datos obtenidos se ha realizado un estudio de Correlaciones de Pearson bilateral aplicada a todos los sujetos, como con el grupo al que se aplic la batera LURIA-DNA. Tambin se ha realizado anlisis de la varianza (ANOVA) con el fin de comprobar si existan diferencias estadsticamente significativas para las distintas variables en funcin de sexo, aos de estudios, deterioro cognitivo. HIPTESIS:

1. Los grupos con y sin deterioro cognitivo diferirn significativamente en su fluencia verbal semntica.

2. Los grupos con y sin deterioro cognitivo presentarn diferencias significativas en las puntuaciones de la Batera LURIA-DNA.

3. Los grupos con y sin deterioro cognitivo presentarn diferencias significativas en el subtest que evala produccin de lenguaje (HE).

4. Los grupos con y sin deterioro cognitivo presentarn perfiles diferenciales en la batera LURIA-DNA.




RESULTADOS: ANLISIS ESTADSTICO: La prueba de Correlacin de Pearson bilateral revela una correlacin positiva y estadsticamente significativa a nivel 0,01entre las puntuaciones del MEC-35 y las puntuaciones en cada una de las pruebas que constituyen el SET-TEST (colores, frutas, animales y ciudades) as como con su puntuacin total. Si la misma prueba se aplica slo a los sujetos a quienes se aplic la batera LURIADNA, se mantiene dicha correlacin positiva al nivel 0,01 de significacin estadstica entre MEC-35 y SET-TEST y adems con las puntuacin global LURIA-DNA. Las puntuaciones MEC-35 correlacionan al mismo nivel de significacin con las puntuaciones de los subtest HE, HR, ACD de la batera LURIA-DNA. Las puntuaciones del SET-TEST correlaciona con LURIA-DNA a nivel 0,05 de significacin estadstica y en contra de lo esperado no se observa correlacin significativa con las puntuaciones del subtest HE, tanto a nivel de puntuacin global ni en ninguna de las pruebas del Set -test. Se evidencia correlacin a nivel 0,05 de significacin estads tica entre las puntuaciones globales SET-TEST y el subtest HR y de este con la prueba de animales. El anlisis de la varianza ( ANOVA) no revela diferencias estadsticamente significativas a nivel 0,01 en funcin del sexo y aos de estudio para cada una las variables. Cuando se comparan los todos sujetos con y sin deterioro cognitivo tomando el punto de corte del MEC-35, se evidencian diferencias significativas a nivel 0,05 en las puntuaciones del SET-TEST y cada una de las pruebas que lo constituyen (colores, frutas, animales y ciudades) Esto pone en evidencia que ambos grupos difieren en el nivel de fluencia verbal. Cuando se comparan slo los sujetos a los que se administr LURIA-DNA con y sin deterioro cognitivo solo se evidencian diferencias significativas en las puntuaciones globales del SET-TEST y en la prueba de ciudades. No se observando diferencias en ninguno de los subtest de LURIA, siendo significativas estadsticamente slo las puntuaciones globales. PERFILES NEUROPSICOLGICOS LURIA-DNA CONTROLES: Se detecta para ambos sujetos un declive en las reas de memoria inmediata y memoria lgica y en la mujer cierto declive de la percepcin visual . el resto de las reas exploradas se encuentran dentro de la normalidad. Cabe interpretar estos datos dentro de lo que cabe considerar un envejecimiento normal o interpretarlo asumiendo el concepto de Alteracin de memoria asociada a la edad.




SUJETOS SIN DETERIORO COGNITIVO: A medida que aumenta la edad, disminuye drsticamente el nmero de valores que aparecen dentro del rango de normalidad. El rea visoespacial se haya mas comprometida, encontrndose afectadas no solo percepcin visual sino tambin la orientacin espacial. Las puntuaciones para el habla receptiva y expresiva se hayan del rango de normalidad en los sujetos mas jvenes, observando un ligero declive en el habla receptiva en los sujetos mayores. Hay un declive mas drstico de las reas de memoria, especialmente memoria lgica. Las puntuaciones del rea intelectual desciende y en mayor medida para los mas ancianos. La atencin se mantiene dentro de la normalidad en los sujetos mas jvenes y declina gravemente con la edad. SUJETOS CON DETERIORO COGNITIVO: En trminos globales se hace difcil diferenciar los perfiles neuropsicolgicos de los sujetos mas ancianos de los sujetos que presentan deterioro franco. Se observan afectadas las reas visoespacial tal vez incluso con un mayor compromiso de la orientacin espacial. Ahora se observa una disminucin en las puntuaciones no solo del habla receptiva si no tambin expresiva . Estn afectadas no solo la memoria lgica sino tambin la inmediata. Declinan la actividad intelectual y el control atencional. CONCLUSIONES Y DISCUSIN: La primera de nuestras hiptesis se ve avalada por los resultados obtenidos al comprobar que existen diferencias estadsticamente significativas, tanto entre los sujetos con y sin deterioro cognitivo en la batera que evalan la fluencia semntica. Nuestros resultados son consistentes con los encontrado s en la bibliografa consultada. Se confirma tambin la segunda de nuestras hiptesis al hallarse tambin diferencias estadsticamente significativas entre los sujetos con y sin deterioro cognitivo en las puntuaciones de la batera LURIA-DNA Por el contrario no hay diferencia entre los sujetos con y sin deterioro cognitivo en las puntuaciones del subtest que evala habla expresiva. Con respecto a la ltima de nuestras hiptesis sobre la existencia de perfiles neuropsicolgicos diferentes en la batera LURIA-DNA, para los sujetos con y sin deterioro cognitivo debemos de sealar que ello es en parte cierto para sujetos no excesivamente ancianos, pues como hemos podido observar los perfiles de los sujetos con y sin deterioro cognitivo se aproximan a medi da que aumenta la edad. Nuestro trabajo confirma que la alteracin de la fluencia verbal semntica, es una de las alteraciones del lenguaje mas precoces que se observa en sujetos con DTA. En relacin con la controversia de si esta alteracin del lenguaje es debidas a una alteracin de la memoria semntica o a un deterioro global que secundariamente compromete al lenguaje, reiterar como ya hemos sealado,




que no hemos observado diferencias significativas en el grado de afeccin de las reas propias del lenguaje ni de la memoria inmediata que es la que en mayor medida explora la memoria verbal propiamente dicha. En este sentido no inclinamos por el apoyo de la hiptesis que considera que los deficits en el lenguaje observados son el resultado de una alteracin global de diferentes reas que secundariamente afectan a la produccin del lenguaje. BIBLIOGRAFA:

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ANEXO:

TABLAS Y GRFICOS




Tabla de datos: *Alzh. LURIA-DNA MEC-35 SET-TEST V L M AI A Fecha n Sexo Edad O MF AyC MCP L y C PT/MEC Co F A Ci PT/SET PV OE HR HE MI ML DT ACD CA PT/Luria Lat.-Man EDUC. 19.08.03 1* 1 82 4 3 3 0 7 17 6 5 9 4 24 35 10 25 30 15 0 40 20 0 0D 10 12.08.03 7 0 85 9 3 5 0 10 27 10 9 7 10 36 5 12,5 27 35 10 0 25 30 0 0D



Analtica descriptiva.

PT/MEC PT/SET PT/Luria >24 24 24



Correlaciones:MEC/SET/LURIA-DNA

1,000 -,332 ,039 -,224 -,641* -,135 -,333 -,433 -,338 -,424 -,167 -,369 -,388 -,749* -,727* -,590 -,721* -,851** -,704* -,454 -,740* -,887**, ,227 ,889 ,422 ,010 ,631 ,225 ,107 ,218 ,115 ,551 ,176 ,268 ,013 ,017 ,073 ,019 ,002 ,023 ,188 ,014 ,001

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,332 1,000 ,362 ,480 ,633* ,737** ,869** ,809** ,679** ,780** ,689** ,809** -,087 ,630 ,497 ,664* ,543 ,455 ,520 ,514 ,355 ,605,227 , ,185 ,070 ,011 ,002 ,000 ,000 ,005 ,001 ,005 ,000 ,811 ,051 ,144 ,036 ,105 ,186 ,123 ,129 ,314 ,064

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10,039 ,362 1,000 ,525* ,219 ,389 ,575* ,633* ,665** ,569* ,769** ,724** ,a ,a ,a ,a ,a ,a ,a ,a ,a ,a

,889 ,185 , ,044 ,432 ,152 ,025 ,011 ,007 ,027 ,001 ,002 , , , , , , , , , ,15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

-,224 ,480 ,525* 1,000 ,553* ,689** ,828** ,571* ,638* ,555* ,602* ,649** ,143 ,553 ,808** ,474 ,405 ,525 ,178 ,606 ,865** ,712*,422 ,070 ,044 , ,032 ,004 ,000 ,026 ,011 ,032 ,018 ,009 ,694 ,098 ,005 ,166 ,245 ,120 ,623 ,063 ,001 ,021

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,641* ,633* ,219 ,553* 1,000 ,473 ,715** ,533* ,348 ,604* ,434 ,528* ,168 ,873** ,624 ,880** ,745* ,611 ,595 ,764* ,556 ,897**,010 ,011 ,432 ,032 , ,075 ,003 ,041 ,204 ,017 ,106 ,043 ,643 ,001 ,054 ,001 ,013 ,060 ,069 ,010 ,095 ,000

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,135 ,737** ,389 ,689** ,473 1,000 ,869** ,674** ,622* ,533* ,560* ,650** ,216 ,364 ,537 ,529 ,400 ,434 ,008 ,557 ,430 ,577,631 ,002 ,152 ,004 ,075 , ,000 ,006 ,013 ,041 ,030 ,009 ,550 ,301 ,110 ,116 ,252 ,210 ,983 ,095 ,214 ,081

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,333 ,869** ,575* ,828** ,715** ,869** 1,000 ,835** ,769** ,784** ,771** ,864** ,094 ,805** ,824** ,823** ,679* ,663* ,464 ,783** ,741* ,905**,225 ,000 ,025 ,000 ,003 ,000 , ,000 ,001 ,001 ,001 ,000 ,795 ,005 ,003 ,003 ,031 ,037 ,177 ,007 ,014 ,000

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,433 ,809** ,633* ,571* ,533* ,674** ,835** 1,000 ,860** ,864** ,766** ,950** ,008 ,648* ,491 ,540 ,625 ,577 ,729* ,465 ,365 ,578,107 ,000 ,011 ,026 ,041 ,006 ,000 , ,000 ,000 ,001 ,000 ,982 ,043 ,150 ,107 ,053 ,081 ,017 ,176 ,300 ,080

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,338 ,679** ,665** ,638* ,348 ,622* ,769** ,860** 1,000 ,693** ,837** ,924** -,174 ,385 ,349 ,136 ,070 ,583 ,271 ,036 ,595 ,278,218 ,005 ,007 ,011 ,204 ,013 ,001 ,000 , ,004 ,000 ,000 ,631 ,272 ,322 ,708 ,847 ,077 ,448 ,922 ,070 ,436

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,424 ,780** ,569* ,555* ,604* ,533* ,784** ,864** ,693** 1,000 ,659** ,883** ,320 ,670* ,658* ,585 ,827** ,509 ,928** ,508 ,434 ,691*,115 ,001 ,027 ,032 ,017 ,041 ,001 ,000 ,004 , ,008 ,000 ,368 ,034 ,039 ,076 ,003 ,133 ,000 ,134 ,210 ,027

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,167 ,689** ,769** ,602* ,434 ,560* ,771** ,766** ,837** ,659** 1,000 ,896** -,411 ,468 ,390 ,506 ,039 ,248 -,055 ,526 ,496 ,335,551 ,005 ,001 ,018 ,106 ,030 ,001 ,001 ,000 ,008 , ,000 ,238 ,172 ,265 ,136 ,914 ,491 ,881 ,119 ,145 ,343

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,369 ,809** ,724** ,649** ,528* ,650** ,864** ,950** ,924** ,883** ,896** 1,000 -,052 ,740* ,653* ,602 ,559 ,649* ,668* ,522 ,639* ,651*,176 ,000 ,002 ,009 ,043 ,009 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 , ,887 ,014 ,040 ,065 ,093 ,042 ,035 ,122 ,047 ,041

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,388 -,087 ,a ,143 ,168 ,216 ,094 ,008 -,174 ,320 -,411 -,052 1,000 -,048 ,316 -,043 ,207 ,545 ,281 ,016 ,210 ,385,268 ,811 , ,694 ,643 ,550 ,795 ,982 ,631 ,368 ,238 ,887 , ,895 ,373 ,905 ,566 ,103 ,432 ,965 ,560 ,273

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,749* ,630 ,a ,553 ,873** ,364 ,805** ,648* ,385 ,670* ,468 ,740* -,048 1,000 ,684* ,926** ,762* ,583 ,724* ,791** ,685* ,842**,013 ,051 , ,098 ,001 ,301 ,005 ,043 ,272 ,034 ,172 ,014 ,895 , ,029 ,000 ,010 ,077 ,018 ,006 ,029 ,002

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,727* ,497 ,a ,808** ,624 ,537 ,824** ,491 ,349 ,658* ,390 ,653* ,316 ,684* 1,000 ,670* ,725* ,591 ,489 ,733* ,882** ,881**,017 ,144 , ,005 ,054 ,110 ,003 ,150 ,322 ,039 ,265 ,040 ,373 ,029 , ,034 ,018 ,072 ,152 ,016 ,001 ,001

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,590 ,664* ,a ,474 ,880** ,529 ,823** ,540 ,136 ,585 ,506 ,602 -,043 ,926** ,670* 1,000 ,778** ,402 ,556 ,918** ,563 ,819**,073 ,036 , ,166 ,001 ,116 ,003 ,107 ,708 ,076 ,136 ,065 ,905 ,000 ,034 , ,008 ,249 ,095 ,000 ,090 ,004

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,721* ,543 ,a ,405 ,745* ,400 ,679* ,625 ,070 ,827** ,039 ,559 ,207 ,762* ,725* ,778** 1,000 ,408 ,763* ,693* ,468 ,799**,019 ,105 , ,245 ,013 ,252 ,031 ,053 ,847 ,003 ,914 ,093 ,566 ,010 ,018 ,008 , ,242 ,010 ,026 ,173 ,006

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,851** ,455 ,a ,525 ,611 ,434 ,663* ,577 ,583 ,509 ,248 ,649* ,545 ,583 ,591 ,402 ,408 1,000 ,611 ,291 ,695* ,764*,002 ,186 , ,120 ,060 ,210 ,037 ,081 ,077 ,133 ,491 ,042 ,103 ,077 ,072 ,249 ,242 , ,060 ,414 ,026 ,010

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,704* ,520 ,a ,178 ,595 ,008 ,464 ,729* ,271 ,928** -,055 ,668* ,281 ,724* ,489 ,556 ,763* ,611 1,000 ,385 ,382 ,654*,023 ,123 , ,623 ,069 ,983 ,177 ,017 ,448 ,000 ,881 ,035 ,432 ,018 ,152 ,095 ,010 ,060 , ,271 ,276 ,040

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,454 ,514 ,a ,606 ,764* ,557 ,783** ,465 ,036 ,508 ,526 ,522 ,016 ,791** ,733* ,918** ,693* ,291 ,385 1,000 ,567 ,772**,188 ,129 , ,063 ,010 ,095 ,007 ,176 ,922 ,134 ,119 ,122 ,965 ,006 ,016 ,000 ,026 ,414 ,271 , ,087 ,009

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,740* ,355 ,a ,865** ,556 ,430 ,741* ,365 ,595 ,434 ,496 ,639* ,210 ,685* ,882** ,563 ,468 ,695* ,382 ,567 1,000 ,786**,014 ,314 , ,001 ,095 ,214 ,014 ,300 ,070 ,210 ,145 ,047 ,560 ,029 ,001 ,090 ,173 ,026 ,276 ,087 , ,007

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-,887** ,605 ,a ,712* ,897** ,577 ,905** ,578 ,278 ,691* ,335 ,651* ,385 ,842** ,881** ,819** ,799** ,764* ,