Download - DAFTAR INVENTARIS - Fakultas Ilmu Administrasi – …fia.ub.ac.id/wp-content/uploads/2014/09/F… · Web view · 2014-09-02DAFTAR INVENTARIS Author: Adm-Umum-02 Last modified

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASIJl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia

Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: [email protected]

Formulir Pendaftaran Wisuda Program Sarjana Yang bertanda tangan di bawah ini :1. NIM : _____________________________2. Nama Lengkap : ________________________________________________________________3. Program Studi/Minat ** : Ilmu Adm. Publik / Perenc. Pembangunan / Ilmu Adm. Pemerintahan

Ilmu Adm. Bisnis / Perpajakan / Bisnis Internasional4. Tempat,Tanggal Lahir : ____________________________ , ____ / ____ / ______ (DD/MM/YYYY)5. Agama ** : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / __________________6. Jenis Kelamin ** : Laki-Laki / Perempuan7. Nama Orang Tua : Ayah : _______________________________________________________

Ibu : _______________________________________________________8. Pekerjaan Orang Tua ** : Pegawai Negeri / Swasta / Wiraswasta / TNI / Polri / Pensiun / Tidak Bekerja /

………………………..9. Alamat asal lengkap : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________10. Kota : _____________________________11. Provinsi : _____________________________12. Kode Pos : __________13. Telepon rumah : ( _______ ) ___________________14. HP : _____________________________15. e-Mail : _____________________________Informasi Penyusunan Skripsi1. Tanggal Penyusunan Skripsi : ______ / ______ / ________ (DD/MM/YYYY)2. Judul Skripsi : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

________________________________________________________________3. Dosen Pembimbing I : ________________________________________________________________4. Dosen Pembimbing II : ________________________________________________________________5. Nilai Ujian Skripsi : ______Data Prestasi Akademik1. IP Kumulatif : _________2. SKS Kumulatif : _________3. Jumlah Mata Kuliah : _________4. Skor TOEIC (lulus) : _________5. Predikat Kelulusan ** : Memuaskan / Sangat Memuaskan / Dengan Pujian6. Nomor Ijazah : ________ / UB / S1 /_______ Paraf Op. Validasi Ijazah _________Data Kelulusan1. Tanggal Yudisium : ______ / ______ / ________ (DD/MM/YYYY)2. Lama Studi : ______ tahun ______ bulan3. Lulus Semester : ______

## Ukuran Toga : XS / S / M / L / XL / 2XL / 3XL / 4XL Paraf Op. Kemahasiswaan _________

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi periksa adanya

Malang, ___________________Yang membuat,

( ________________________ )* Semua kolom WAJIB DIISI NIM. ** Lingkari yang diperlukan