8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
1/160
DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA
DAN TATA RUANG DAERAH
KABUPATEN NGANJUK
Jl. Raya Kedondong No.1 Kecamatan Nganjuk
Kabupaten Nganjuk - Jawa Timur – Telp. 03! 3""010
#R$#$%&' #()*&+&R&N K(,&T&N *%#%
T&/N &N,,&R&N "01"
K&*/#&T(N N,&NJ/K
PROVINSI JAWA TIMUR
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
2/160
D I N A S P
E K E R J A A N
U M U M C
I P T A K A R Y A D
A N
T A T A
E R A H
K A B U P A T E N N
G A N J U K
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
3/160
BSPS
TA. 2012
FOTOKOPI SK BUPATI TENTANG
PENETAPAN UPK
Form 1.3
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
4/160
FOTOCOPY REKENING BANK BRI
Form 1.4
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
5/160
SURAT KETERANGAN BANK YANG MENERANGKAN BAHWA NOMOR REKENING
YANG DISAMPAIKAN ADALAH BENAR NOMOR MILIK UPK
Form 1.5
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
6/160
UNIT PENGELOLA KEGIATAN (UPK)
XXXJl. xxx Desa xxx Kecamatan xxx Telp / Hp. xxx
N G A N J U K
S URA T KUASA
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama /#K 2Nama Ketua /#K 2
Nomor Rekening 2Nama *ank * R &lamat 2)emberikan kua4a kepada #ejabat #embuat Komitmen #enyediaan Ruma
%wadaya %atuan Kerja #emberdayaan #erumaan%wadaya
Nama Ketut 5jadi %6 %.%o46 )T &lamat Jl. Raden #ata No.16 Kebayoran *aru - Jakarta
%elatan
/ntuk memonitoring rekening Koran /#K 222 melalui 7a4 )anagement %y4tem..
5emikian 4urat kua4a ini kami buat untuk dipergunakan 4ebagaimana me4tinya.
Nganjuk6 "01"
Form 1.6
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
7/160
#enerima Kua4a #emberi Kua4a
)eterei Rp. 8.0006-
9Kethut Djadi HS, S.Sos, MT:NIP. 19670219 199102 1 001
9xxx:Ketua /#K
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama )arni/mur 1 taun
#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4uratketerangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A
c. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
8/160
#emoon
9MARNI:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t. Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %aeran/mur !" taun
#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap
5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
9/160
#emoon
9SAERAN:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama *&%R
/mur 1 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
10/160
peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9BASIR:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama )uk4in/mur 1 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
11/160
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9MUKSIN:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama )unaar /mur BB taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "B R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
12/160
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9MUNAHAR:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama Rukidja/mur 8 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "B R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
13/160
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9RUKIDJAH:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %upiati/mur B1 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dan
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
14/160
d. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9SUPIATI:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama +aina/mur B! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dan
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
15/160
d. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9 YAINAH:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama *&N/mur 3C taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "B R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
16/160
c. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9BANI:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama +&)N/mur taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
17/160
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4
peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9 YAHMIN:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %/)&RJ&N/mur D" taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
18/160
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4
peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9SUMARJAN:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama J/)&5/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk
#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
19/160
b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4uratketerangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A
c. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9JUMADI:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama #&R)N/mur 3 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
20/160
a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9PARMIN:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama */%R$/mur D1 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
21/160
a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9BUSRO:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama T/K)N/mur D" taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap
5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
22/160
a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dan
d. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9TUKIMIN:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama )&5J/mur D0 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
23/160
%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan
a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A
c. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9MADJI:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama #&R+$N$/mur D taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
24/160
%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan
a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A
c. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9PARYONO:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %/)N&/mur BD taun
#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap
5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
25/160
berada di ata4 tana milik 4aya.%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan
a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9SUMINAH:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama ;&R%
/mur B3 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
26/160
4aya memerlukan biaya dan pendampingan untuk memperbaiki ruma yangberada di ata4 tana milik 4aya.%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan
a. %urat pernyataan.
b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4uratketerangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9WARSI:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %/*&N5
/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
27/160
4aya memerlukan biaya dan pendampingan untuk memperbaiki ruma yangberada di ata4 tana milik 4aya.%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan
a. %urat pernyataan.
b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4uratketerangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9SUBANDI:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %&)N()/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
28/160
dengan ini mengajukan permoonan bantuan 4timulan perumaan 4wadaya6 karena4aya memerlukan biaya dan pendampingan untuk memperbaiki ruma yangberada di ata4 tana milik 4aya.%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan
a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4uratketerangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A
c. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9SAMINEM:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama T/KN()/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
29/160
dengan ini mengajukan permoonan bantuan 4timulan perumaan 4wadaya6 karena4aya memerlukan biaya dan pendampingan untuk memperbaiki ruma yangberada di ata4 tana milik 4aya.%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan
a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9TUKINEM:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama R&)N/mur 8! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
30/160
dengan ini mengajukan permoonan bantuan 4timulan perumaan 4wadaya6 karena4aya memerlukan biaya dan pendampingan untuk memperbaiki ruma yangberada di ata4 tana milik 4aya.%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan
a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9RAMIN:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama &*5/' %/K/R/mur " taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat 54n.%ukoarjo RT. 08 R;. 035e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
31/160
#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9ABDUL SUKUR:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %/)&NT$/mur 38 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat 54n.%ukoarjo RT. 0! R;. 0B5e4a %ukoarjo
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
32/160
Kabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9SUMANTO:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %/K&R5/mur B" taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat 54n.#lo4orejo RT. 1C R;. 0C5e4a %ukoarjo
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
33/160
Kabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9SUKARDI-
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama #&5/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat 54n.#lo4orejo RT. 1 R;. 0D
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
34/160
5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4
peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9PADHI:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama J&R/N/mur taun#ekerjaan *uru Tani
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
35/160
&lamat 54n.Nganginan RT. 13 R;. 085e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9JAIRUN:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama T&)N()/mur taun#ekerjaan *uru Tani
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
36/160
&lamat RT. 13 R;. 08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9TAMINEM:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama T&)%R/mur 8! taun
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
37/160
#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. 08 R;. 03 54n.;akung
5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9TAMSIR:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama R&NT
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
38/160
/mur 8 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "0 R;. 10 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk
#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dan
d. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9RANTI:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama #&J()
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
39/160
/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. 13 R;. 08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk
#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dan
d. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9PAIJEM:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
40/160
Nama #&5/mur 88 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. 1C R;. 0C 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A
c. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9PAIDI:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t.
Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
41/160
Nama %/TR%N$/mur B" taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. 0" R;. 01 54n.;akung
5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9SUTRISNO:
Nganjuk6 10 Nopember "01"
Kepada +t. Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%
up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%
#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Form 1.7
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
42/160
Nama K&%5/mur B! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. 11 R;. 08 54n.Nganginan
5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat
keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.
5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.
#emoon
9KASDI:
S URA T PE RNYA TAA N
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama )arni/mur 1 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk
Form 1.8
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
43/160
#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
44/160
#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
45/160
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
46/160
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
47/160
&lamat RT. "B R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
48/160
#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. "B R;. 1" 54n.Tukdadap
5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
49/160
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
50/160
Nama +aina/mur B! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
51/160
/mur 3C taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "B R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk
#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
52/160
Nama +&)N/mur taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
53/160
Nama %/)&RJ&N/mur D" taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
54/160
Nama J/)&5/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
55/160
Nama #&R)N/mur 3 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
56/160
Nama */%R$/mur D1 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
57/160
Nama T/K)N/mur D" taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
58/160
Nama )&5J/mur D0 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
59/160
Nama #&R+$N$/mur D taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
60/160
Nama %/)N&/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo
Kabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
61/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama ;&R%/mur B3 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
62/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %/*&N5/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
63/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %&)N()/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
64/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama T/KN()/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
65/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama R&)N/mur 8! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
66/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama &*5/' %/K/R/mur " taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat 54n.%ukoarjo RT. 08 R;. 035e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
67/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %/)&NT$/mur 38 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat 54n.%ukoarjo RT. 0! R;. 0B5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
68/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %/K&R5/mur B" taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat 54n.#lo4orejo RT. 1C R;. 0C5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
69/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama #&5/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat 54n.#lo4orejo RT. 1 R;. 0D5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
70/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama J&R/N/mur taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat 54n.Nganginan RT. 13 R;. 085e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
71/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama T&)N()/mur taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. 13 R;. 08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
72/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama T&)%R/mur 8! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. 08 R;. 03 54n.;akung5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
73/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama R&NT/mur 8 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. "0 R;. 10 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
74/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama #&J()/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. 13 R;. 08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
75/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama #&5/mur 88 taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. 1C R;. 0C 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
76/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama %/TR%N$/mur B" taun#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT. 0" R;. 01 54n.;akung5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
77/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&%5/mur B! taun
#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. 11 R;. 08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
78/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama )&RN#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."" R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
79/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama %&(R&N#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."" R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
80/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama *&%R#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."" R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
81/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama )/K%N#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."" R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
82/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama )/N&&R#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT." R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
83/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama R/K5J&#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."B R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
84/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama %/#&T#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."3 R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
85/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama +&N&#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."3 R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
86/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama *&N#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."B R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
87/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama +&)N#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT." R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
88/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama %/)&RJ&N#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."" R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
89/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama J/)&5#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT." R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
90/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama #&R)N#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT." R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
91/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama */%R$#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT." R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
92/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama T/K)N#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT." R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
93/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama )&5J#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT." R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
94/160
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama #&R+$N$#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT." R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
95/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama %/)N&#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT." R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
96/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama ;&R%#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."3 R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
97/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama %/*&N5#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."" R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
98/160
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama %&)N()#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."3 R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
99/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama T/KN()#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."" R;.10 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
100/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama R&)N#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."3 R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
101/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama &*5/' %/K/R#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT.08 R;.03 54n.%ukoarjo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
102/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama %/)&NT$#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT.0! R;.0B 54n.%ukoarjo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
103/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama %/K&R5#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT.1C R;.0C 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
104/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama #&5#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT.1 R;.0D 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
105/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama J&R/N#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT.13 R;.08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
106/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama T&)N()#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT.13 R;.08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
107/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama T&)%R#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT.08 R;.03 54n.;akung5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
108/160
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama R&NT#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT."0 R;.10 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
109/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama #&J()#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT.13 R;.08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
110/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama #&5#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT.1C R;.0C 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
111/160
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
112/160
%aya yang bertanda tangan di bawa ini
Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo
dengan ini menerangkan
Nama K&%5#ekerjaan *uru Tani
&lamat RT.11 R;.08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
113/160
FOTOKOPI SERTIFIKAT HAK ATAS TANAH FOTOCOPY SURAT BUKTI
MENGUASAI TANAH ATAU SURAT KETERANGAN MENGUASAI TANAHDARI KEPALA DESA
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
114/160
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor : 557!2""62"#2
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
115/160
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : MARN
Um0r : 5# '*Alama' : R.22 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #5" m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Mar(d(
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an en%kok
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an M0,(ran
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an 8em(
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#2."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada
an%%al
: #" No+em&er
2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
116/160
Nomor : 55!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : SAERAN
Um0r : 2 '*
Alama' : R.22 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : .... m den%an &a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an en%kok
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ker'o
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an M0,(ran
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#"."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
117/160
Nomor : 55
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
118/160
Nomor : 56"!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : MUKSN
Um0r : 5# '*
Alama' : R.22 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : # m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an ad(ran
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Mar(;am
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an 0k(m0n
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#4."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
119/160
Nomor : 56#!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : MUNAHAR
Um0r : 44 '*
Alama' : R.24 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 445 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an an(
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ja(kem
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Kam&al(
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""6#."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
120/160
Nomor : 562!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : RUKDJAH
Um0r : 56 '*
Alama' : R.24 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : .... m den%an &a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Marno
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ja(kem
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Par,o
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""55."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
121/160
Nomor : 563!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : SUPA
Um0r : 4# '*
Alama' : R.24 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 223 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Sar1(
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an S(m(n
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""4."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
122/160
Nomor : 564!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : $ANAH
Um0r : 4 '*
Alama' : R.23 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 73# m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an a,(rMar1an
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an S0%(an'o
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#26."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
123/160
Nomor : 565!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : AN
Um0r : 3< '*
Alama' : R.24 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #76 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an S0n(k
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Mar(m(n
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Kam&al(
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""62."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
124/160
Nomor : 566!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : $AHMN
Um0r : 55 '*
Alama' : R.25 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 4#2 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Parm(n
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an S0'(,no
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""#5."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
125/160
Nomor : 567!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : SUMARDJAN
Um0r : 72 '*
Alama' : R.25 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 537 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an S0kad(
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an D(k(r
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an S0m(na*
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an D(ran
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""#"."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
126/160
Nomor : 56!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : JUMAD
Um0r : 47 '*
Alama' : R.25 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 477 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an 8em(
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an D0lad(
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ram(n
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an D0lad(
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""24."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
127/160
Nomor : 56
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
128/160
Nomor : 57"!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : USRO
Um0r : 7# '*
Alama' : R.25 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #24# m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Mad1(
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an D(ran
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Pa(n(
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"""3."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
129/160
Nomor : 57#!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : UKMN
Um0r : 72 '*
Alama' : R.25 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #"3 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an 1alan
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an R0,m(n(
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Dam0n
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""72."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
130/160
Nomor : 572!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : MADJ
Um0r : 7" '*
Alama' : R.25 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 3
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
131/160
Nomor : 573!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : PAR$ONO
Um0r : 57 '*
Alama' : R.23 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #64 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an =ad(
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an P(+('
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an S0m(ran
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#3#."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
132/160
Nomor : 574!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : SUMNAH
Um0r : 47 '*
Alama' : R.25 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, :
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
133/160
Nomor : 575!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : ARS
Um0r : 43 '*
Alama' : R.23 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 3
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
134/160
Nomor : 576!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : SUAND
Um0r : 47 '*
Alama' : R.22 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 455 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an $a(na*
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an a,(r
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an $an'(k.N
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#6."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
135/160
Nomor : 577!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : SAMNEM
Um0r : 5 '*
Alama' : R.23 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 377 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an a,m0n
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an S0+arm(
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an 80nar;o
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#33."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
136/160
Nomor : 57!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : UKNEM
Um0r : 47 '*
Alama' : R.22 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 36" m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an a,m0n
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Dar,o
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Kam(nem
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#62."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
137/160
Nomor : 57
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
138/160
Nomor : 5"!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : ADU= SUKUR
Um0r : 52 '*
Alama' : R."2 R."# De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #5" m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Narko
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an E>end(
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ka,no
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Jalan
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP "2< ""4< ."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
139/160
Nomor : 5#!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : SUMANO
Um0r : 36 '*
Alama' : R." R."4 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #5" m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Pa(ran
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Harno
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an (an'o
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP "27 .""42."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
140/160
Nomor : 52!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : SUKARD
Um0r : 42 '*
Alama' : R.#< R."
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
141/160
Nomor : 53!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : PADH
Um0r : 5 '*
Alama' : R.#5 R."7 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 263 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jam(n
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Kam(ran
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Parno
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Sam(
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
142/160
Nomor : 54!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : JARUN
Um0r : 55 '*
Alama' : R.#3 R."6 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #5" m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Kar1o
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an $o;o akad
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Pa(1an
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an 80no
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP "25 ""#
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
143/160
Nomor : 55!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : AMNEM
Um0r : 55 '*
Alama' : R.#3 R."6 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 2#3 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Nar1(
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Mar,(d(n
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Jalan
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."25"""."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
144/160
Nomor : 56!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : AMSR
Um0r : 6 '*
Alama' : R."6 R."3 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 2#6 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an and(
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an =am(n
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an a%(;em
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an 1alan
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."27""
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
145/160
Nomor : 57!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : RAN
Um0r : 65 '*
Alama' : R.2" R.#" De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 423 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Un'0n% ar(1an
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an S0ro'o
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Un'0n%
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an S0)arn(
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""#"7."
Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.
D(kel0arkand(
: De,a S0ko*ar1o
Pada an%%al
: #" No+em&er2"#2
9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN
DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462
SURAT KETERANGAN TANAH
Form 1.11
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
146/160
Nomor : 5!2""62"#2
$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:
Nama : PAJEM
Um0r : 4 '*
Alama' : R.#3 R."6 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an
Peker1aan : 0r0* an(
a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 23" m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':
Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan
Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an 8oro
Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ka'(m(n
Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Mar,(d(n
ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6.""""
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
147/160
Nomor : 5
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
148/160
Nomor : 5
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
149/160
Nomor : 5
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
150/160
KEGIATAN BSPS 2012
Ke)%*% Y&.Ke)%/% S%'e! Pe$e!*%(%%n Pe!#$%&%n S,%*%(%Ke$ene!"%n Pe!#$%&%n R%'(%
J/. R%*en F%%& I N. 1 Ke%(!%n B%!# J%'%!% Se/%%nK*e P 3 12110
*erda4arkan %urat %atker #emberdayaan #erumaan %wadaya tentang #enetapan
)a4yarakat #enerima *antuan *%#% Taun "01" No tgl maka ber4ama ini
kami mengajukan permintaan pembayaran dana *antuan %timulan #erumaan
%wadaya 9*%#%: Taun "01" untuk dan ata4 nama penerima bantuan 4e4uai dengan
yang tertera di dalam %urat Keputu4an %atker ter4ebut 4ebe4ar 4ebe4ar R). xxx00
4xxx-.
5ana ter4ebut di ata4 akan digunakan untuk
N Jen" Ke+"%%n J#$/%& J#$/%& B"%(% 4R)-
1. #eningkatan Kualita4 9#K: *erat 2 unit 2600
". #eningkatan Kualita4 9#K: %edang unit 2600
3. #eningkatan Kualita4 9#K: Ringan 2 unit 2600
T%/ 5xx00
Nganjuk6 "01"
+ang mengu4ulkanKepala 5ina4 #/ 7ipta Karya dan Tata
Ruang 5aera Kabupaten Nganjuk
9I!. F%*6%! J#*"n M.S":N#.
UNIT PENGELOLA KEGIATAN (UPK)
UPK SUKOMAJUJl."erde#a No.3$ Desa %o'aro Kecamatan )*langan Kode +os ,$$,!N G A N J U K
S URA T PERMINTAAN PEMBAYARAN BIAYA OPERASIONAL UPK
TAHAP PERTAMA
Form 1.13
8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap
151/160
KEGIATAN BSPS 2012
Ke)%*% Y&.Ke)%/% S%'e! Pe$e!*%(%%n Pe!#$%&%n S,%*%(%Ke$ene!"%n Pe!#$%&%n R%'(%
J/. R%*en F%%& I N. 1 Ke%(!%n B%!# J%'%!% Se/%%nK*e P 3 12110
*erda4arkan %urat #erinta Kerja 9%#K: No. Tanggal *ulan $ktober Taun "01" maka
ber4ama ini kami mengajukan permintaan pembayaran *iaya $pera4ional Taap #ertama
*antuan %timulan #erumaan %wadaya 9*%#%: T& "01" 4ebe4ar B0E dari total u4ulan 4ebe4ar
R). xxx00 4xxx- yaitu 4ebe4ar R) xxx00 4xxx- kepada /nit #engelola Kegiatan 9/#K: 2226
dengan nomor rekening 555 B%n' BRI