8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
1/87
T.C.
UKUROVA NVERSTESTIP FAKLTES
OCUK SALII VE HASTALIKLARIANABLM DALI
OCUKLUK AI AKUT LSEMLERDE SERUM FAS
VE FAS LGAND DZEYLER
Dr. Alev KIZILTA
UZMANLIK TEZ
TEZ DANIMANI
Prof. Dr. A. Blent ANTMEN
ADANA- 2008
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
2/87
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
3/87
ii
NDEKLER
TEEKKR....................................................................................................................... i
NDEKLER................................................................................................................. ii
TABLO LSTES............................................................................................................. iv
EKL LSTES................................................................................................................ v
KISALTMA LSTES ..................................................................................................... vi
ZET ................................................................................................................................ x
ABSTRACT ..................................................................................................................... xi
GR ................................................................................................................................ 12.GENEL BLGLER....................................................................................................... 2
2.1. Akut Lsemi .......................................................................................................... 2
2.1.1. Epidemiyoloji .................................................................................................. 2
2.1.2. Etiyoloji .......................................................................................................... 2
2.1.3. Patogenez ........................................................................................................ 3
2.2. Akut Lenfoblastik Lsemi ..................................................................................... 4
2.2.1. Klinik Bulgular ............................................................................................... 42.2.2. Tan ..................................................................................................................... 6
2.2.2.1. Laboratuar ................................................................................................ 6
2.2.2.2. Snflama .................................................................................................. 7
2.2.2.2.1.Morfolojik Snflandrma ................................................................... 7
2.2.2.2.2.Histobiyokimyasal Boyama ............................................................... 8
2.2.2.2.3. mmnfenotiplendirme ..................................................................... 9
2.2.2.2.4.Sitogenetik nceleme........................................................................ 11
2.2.2.3. Prognostik Faktrler.............................................................................. 12
2.2.3. Tedavi ........................................................................................................... 13
2.3. Akut Miyeloid Lsemi ......................................................................................... 15
2.3.1. AMLnin Klinik zellikleri .......................................................................... 15
2.3.2. Snflama ....................................................................................................... 16
2.3.2.1. mmnfenotip......................................................................................... 16
2.3.3. Molekler Genetik........................................................................................ 17
2.3.4. Prognostik Faktrler..................................................................................... 17
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
4/87
iii
2.3.5. Tedavi ........................................................................................................... 18
2.4. Apoptozis ............................................................................................................. 18
2.4.1. Apoptozis Tanm ve Fonksiyonu................................................................. 18
2.4.2. Apoptozisteki Biyokimyasal Olaylar ............................................................ 20
2.4.3. Fas ve Fas Ligand ......................................................................................... 21
2.4.4. Apoptozis Mekanizmalar ve Reglasyonu .................................................. 22
3.GERE VE YNTEM ................................................................................................ 32
3.1. rnek Toplama .................................................................................................... 33
3.2. Fas Ekspresyonu Test Protokolu .......................................................................... 33
3.2.1. Gerekli Ayralar.......................................................................................... 33
3.2.2. Saklama Koullar......................................................................................... 34
3.2.3. Ayralarn Hazrlanmas .............................................................................. 34
3.3. Fas ligand Test Protokolu .................................................................................... 34
3.3.1. Gerekli Ayralar.......................................................................................... 35
3.3.2. Saklama Koullar......................................................................................... 35
3.3.3. Ayralarn Hazrlanmas .............................................................................. 35
3.4. statistiksel Yntemler......................................................................................... 36
4. BULGULAR ............................................................................................................... 37
5.TARTIMA ................................................................................................................. 52
6.SONULAR................................................................................................................ 63
7.KAYNAKLAR ............................................................................................................ 65
ZGEM .................................................................................................................... 75
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
5/87
iv
TABLO LSTES
Sayfa noTablo 1. Akut lenfoblastik lsemili ocuklarn tan anndaki klinik ve laboratuar
zellikleri...................................................... ................................................................. ...... 4
Tablo 2. Akut lenfoblastik lsemilerde FAB snflamas ......................................................... ...... 8
Tablo 3. Akut lenfoblastik lsemilerde sitokimya ......................................................... ................. 9
Tablo 4. ALLde B lenfosit ve progenitrlerinin iaretleyicileri ................................................... 10
Tablo 5. ALLde T lenfosit ve progenitrlerinin iaretleyicileri ................................................... 11
Tablo 6. ALLde immnfenotip alt gruplar ................................................................ .................. 11
Tablo 7. ALL ve AML morfolojik zellikler ................................................................ ................. 15
Tablo 8. AML FAB alt tipleri ile immunolojik yzey markrlar ilikileri .................................. 17
Tablo 9. Apoptozisin balatclar (Ekstrensek yol) ................................................................ ....... 25
Tablo 10. Apoptozisin balatclar (ntrensek yol) ......................................................... ................. 26
Tablo 11. Apoptozis reglatrlerinden Bcl-2 ailesi .......................................................................... 28
Tablo 12. Apoptozis reglatrlerinden kaspaz ailesi ....................................................................... 30
Tablo 13. ALLli hastalarn tan anndaki demografik, laboratuvar
bulgular,serum Fas ve Fas Ligand dzeyleri........................................................... ...... 43
Tablo 14. AMLli hastalarn tan anndaki demografik, laboratuvar bulgular,
serum Fas ve Fas Ligand dzeyleri ............................................................... ................. 44
Tablo 15. Kontrol hastalarn tan anndaki demografik, laboratuvar bulgular,
serum Fas ve Fas Ligand dzeyleri ........................................................ ............................ 45
Tablo 16. ALLli hastalarn snflandrlmas ve sakalm dalm ............................................... 46
Tablo 17. AMLli hastalarn snflandrlmas ve sakalm dalm .............................................. 47
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
6/87
v
EKLLSTES
Sayfa noekil 1. Apoptozis .......................................................... ................................................................. ...... 20
ekil 2. Kaspaz aktivasyonu ............................................................... ................................................. 29
ekil 3. Gruplar aras tan esnasndaki lkosit dalm ............................................................. ...... 48
ekil 4. Gruplar arasnda tan anndaki trombosit dalm ............................................................ 48
ekil 5. Gruplar arasnda serum Fas dzeyleri................................................................ ................. 49
ekil 6. Gruplar arasnda serum Fas Ligand dzeyleri.............................................................. ...... 49
ekil 7. ALL immunfenotiplerine gre serum Fas dzeyleri .......................................................... 50
ekil 8. ALL immunfenotiplere gre serum Fas Ligand dzeyleri ................................................ 50
ekil 9. Gruplar arasnda survey ................................................................. ....................................... 51
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
7/87
vi
KISALTMA LSTES
A1/BFL-1 BCL-2 protein ailesinin yesiABCG2 ATP-binding cassette,subfamiliy G member2
A-EST Alpha Napthyl Acetate Esterase
AF Apoptozisi indkleyen faktr
AKT Serine-threonine specific protein kinase
ALL Akut lenfoblastik lsemi
AML Akut miyeloblastik lsemi
AP Asid Fosfataz
Apaf-1 apoptozis proteaz aktive edici faktr 1
ARDS Akut akcier hasarlanmas sendromu
ATM Ataxia telengiectesia mutated
BAD BCL-xL/BCL-2 associated death promoter
Bak Bcl-2 antagonist/killer
Bax Bcl-2 associated x protein
BFM Berlin Frankfurt Munchester
BIK BCL-2 interacting killer
bcl-2 18. kromozoma lokalize protoonkogen
Bcl-w BCL-2-like 2Bcl-xS BCL-xShort
bcr-abl t(9;22)
Bcl-Gl Bcl-G long
Bcl-Gs Bcl-G short
Bcl-XL Bcl-2-like 1 Large
Bid BH3 interacting domain death agonist
BIK BCL-2 interacting killer
BIM BCL-2 interacting mediator of cell death
BK Beyazkre
BLK BIK-like killer protein
BNIP3 BCL-2/adenovirus E1B 19kDa protein interacting protein-3
BOD BCL-2-related ovarian death gene
BOK BCL-2-related ovarian killer
BOO BCL-2 protein ailesinin yesi
BRUCE BIR repeat containing ubiquitin-conjugating enzyme
Ca Kalsiyum
CBFB-MYH1 Core binding protein-myosin heavy chain 1 imerik proteini
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
8/87
vii
cDNA Complementary DNA
CALLA Common ALL antijeni
cAMP Siklik AMP
CD Cluster of designation
CED The homologus gene of the nematode, Caenorhabditis
elegans during embryogenesis
cFLIP Cellular forms of flice inhibitory proteins
C Kompleman
CIAP Cellular inhibitor of apoptosis
c-kit CD117,cytokine receptor
Cm Santimetre
CMV Cytomegalovirus
DD Dead domain
Diva death inducing vBCL-2/Apaf1 binding protein
DLIF Digoksin benzeri immune reaktif factor
DNA Deoksiribonkleik asit
DP5 BH3- proteinleri
DR Death receptor
EBV Ebstein Barr virus
E1b-19K Adenovirus E1B 19kDa protein
EDTA Etilendiamintetraasetikasid
ERK Extracellular signal-regulated kinases
FAB Fransz, Amerikan, ngiliz
FADD Fas associated dead domain
FasL Fas ligand
FTL3 Fms-related tyrosine kinase
GTPaz Guanozin trifosfataz
H-Ras/K-Ras/N-Ras Ras ailesi genleri
Hb Hemoglobin
Hct HematokritHDMP Yksek doz metil prednizolon
HTLV Human T-lymphotropic virus
HLA Human Leukocyte Antigens
HLF Hepatic leukemia factor
HRG Yksek risk grubu
HRP Horseradish Peroxidase Conjugated
IAP nhitor of apoptosis family of proteins
IL10R Interleukin 10 receptor
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
9/87
viii
nv Inversiyon
IRF4 Interferon regulatory factor 4
JAK Janus kinase,intraselller non-reseptr tirozin kinaz ailesi
yesi
K-562 Miyelojenik lsemi hcre serisi
Kda Kilodalton
LAP Lenfadenopati
LTBP1 Latent TGF-Beta binding protein
MAP Mitogen associated protein
Mak Maksimum
Mcl-1 myeloid cell leukemia sequence 1
Min Minimum
Mg Magnesium
MGP Methyl Green Pyronine
ML-IAP Iinhibitor of apoptosis that is expressed in human
melanomas
MPE Miyeloperoksidaz
MRG Orta risk grubu
Mrna Messenger ribonkleik asit
Mtd BCL-2 protein ailesinin yesi
MZF-2 Myeloid zinc finger-2
NAIP Neuronal apoptosis inhibitory protein
NBK Natural born killer
NGF Sinir byme faktr
NHL Nonhodgkin lenfoma
Nip3 BCL-2/adenovirus E1B 19kDa protein interacting protein-2
NIX Nip3-like protein X
NK Doal ldrc hcreler
NPM1 Nucleophosmin
NR13 A member of the Bcl-2 protein familyNSE Nonspesifik Esteraz
Ort Ortanca
P53-BP p53 balayan protein
PAS Periodik asitSchiff
PCR Polimeraz zincir reaaksiyonu
PI3K Fosfoinozitol 3 kinaz
Plt Platelet
PML Promiyelositik lsemi
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
10/87
ix
PPP1R15A Protein phosphatise 1,regulatory subunit 15A
PTPN 11 Protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 11
Raf-1 Raf oncogen ailesi yesi gen
RAR Retinoik asid reseptr
RG Risk grubu
R-ras related RAS viral (r-ras) oncogene homolog
RNA Ribonkleik asit
RT-PCR Real time- Polimeraz zincir reaaksiyonu
SBB Sudan Black Boyas
SD Standard deviation
sFasL Soluble Fas Ligand
SHP Hematopoietic cell phosphatase
SMMHC Smooth muscle myosin heavy chain
SPSS Statistical Package for Social Sciences
SRG Standart risk grubu
SSS Santral sinir sistemi
STAT Signal transducers and activators of transcription protein
t Translokasyon
TAJ A member of the TNF receptor family
TAJL A member of the TNF receptor family
TdT Terminal Deoksinkleotid Transferaz
TEN Toksik epidermal nekrolizis
THANK TNF homologue activating apoptosis nuclear factor-kappaB
c-Jun NH2-terminal kinase
THANK-R TNF homologue activating apoptosis nuclear factor-kappaB
c-Jun NH2-terminal kinase reseptr
TNF Tmr nekrozis faktr
TNFR Tmr nekroz faktr reseptr
TRADD TNFR-lm blgesi olan adaptr protein
TRAL TNF-related apoptosis-inducing ligandTRAILR TRAIL receptor
Ts-XIAP A member of IAP family gene
XIAP X linked inhitor of apoptosis family of proteins
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
11/87
x
ZET
ocukluk andaki Akut Lsemilerde Serum Fas ve Fas Ligand Dzeyleri
Ama: Apoptozis, dokularn geliim evrelerinde, dokulardaki hcre saysnbelirleyici homeostatik mekanizmada, immn olaylarda, hcrelerin hastalk veya zararlajanlara bal hasarlanmalarnda, yalanma srecinde rol oynar. Apoptozismekanizmasndaki anormallikler ve deiiklikler kanser geliimine yol aabilmektedir.Kaspazlar ad verilen sistein proteaz enzimleri apoptozis sinyal mekanizmasn
balatrlar. Apoptozisi indkleyen sinyaller, intrensek yolu ve ekstrensek yolu tetikleyenproteinler olmak zere ok saydadr. En iyi tanmlanan lm reseptr Fas ve onunspesifik ligand olan Fas Ligandtr. Birok tmr tipinde apoptozis reglasyonundagrev yaparlar. Fas, sitotoksik T hcreleri zerindeki liganda balanarak apoptozisi
balatr. Bu almada, ocukluk a akut lsemilerinde, apoptozis mekanizmasnnanlalmasnda rol oynayan hcre membran reseptrlerinden Fas ve Fas Liganddzeyinin aratrlmas amalanmtr.
Gere ve Yntem:ocukluk a akut lsemili hastalarda, tandaki serum Fasve Fas Ligand dzeyleri ELISA yntemi ile alld. almaya 1 ile 18 ya arasndayeni tan alm 29 Akut Lenfoblastik Lsemili , 23 Akut Myeloblastik Lsemili ocukdahil edildi. Yirmiyedi ocuktan oluan kontrol grubunun ya dalm 1-15 ylarasndayd.Tan srasnda periferik kandan elde edilen serum rneklerinden Fas ve FasLigand dzeyleri alld.
Sonu:Akut lsemi tanl hastalar ile, kontrol grubu arasnda serum Fas dzeyiasndan istatistiksel olarak anlaml fark vard (p0,05). Akut Lenfoblastik Lsemililerdeimmunfenotiplemeye gre serum Fas dzeyi karlatrldnda T-ALLli hastalarda B-ALLye gre istatistiksel olarak anlaml fark bulundu (p
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
12/87
xi
ABSTRACT
The Serum Fas and Fas Ligand Levels In Childhood Acute Leukemias
Aim: Apoptosis play role in tissue developing stages, homeostatic mechanism
that determine the cell count in the tissue, immune events, tissue damage caused by
illness and harmful agents and cell aging process. Abnormalities and alterations in
apoptosis mechanism may lead to cancer development. Cysteine proteases enzymes,
called caspases, appear to be involved in both the initial signaling events. There are
many proteins that trigger intrinsic and extrinsic pathway and induce apoptosis signals.
Fas and its specific ligand that known as Fas Ligand are the best defined dead receptors
and have functions in apoptosis regulation with many tumor types. Fas binds the ligand
on the cytotoxic T cells and start apoptosis. Objectives of this study were to determineserum levels of Fas and Fas Ligand at the time of diagnosis in childhood acute
leukemias that play important role in apoptosis mechanism.
Patients and Methods: In this study, we investigated serum Fas and Fas Ligand
levels by using ELISA method in childhood acute leukemias. Twenty-nine cases with
Acute lymphoblastic leukemia and twenty-three cases with Acute myeloblastic
leukemia at the ages of 1-18 years are included this study. The age distrubition of the
control group varied 1-15 years consisted of twenty-seven children. We investigated
serum Fas and Fas Ligand levels at the time of diagnosis from peripheral blood samples.
Results: The comparison of the average values of the Fas levels in acute
leukemia patients and control group have shown important difference as statistically
(p0,05). The comparison of the Fas
levels in ALL patients according to immunphenotypes; T-ALL and B-ALL have shown
important difference as statistically (p
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
13/87
1
GR
Akut lsemi, normal lenfoid ve miyeloid ana hcrelerin hematopoezin zgn bir
evresinde durarak, klonal ekspansiyonu sonucu oluan, ocukluk ann en sk grlen
hematolojik malin hastaldr. Tm ocukluk a lsemilerinin % 97sini akut
lsemiler oluturmaktadr.
15 ya altndaki ocuklarda grlen malin hastalklarn yaklak olarak %
23n ALL oluturur. ALL yalnz ocukluk ann en sk grlen malin hastal
olmas asndandeil, tedavide elde edilen baarlar asndan da bu ya grubunun en
nemli malinhastaldr.1
Sadece 40 yl nce, yani 70li yllarn banda gerek Avrupa, gerekAmerikada
akut lsemi tanl ocuklarda 5 yllk olaysz sa kalm oran % 40n altnda iken,
gnmzde sistemik ve santral sinir sistemine ynelik tedavileri birlikte ieren tedavi
protokolleri ile hastalarn % 75-80inde uzun sreli olaysz sa kalm (EFS) elde
edilmektedir.
Tan ve tedavideki ilerlemelerle, baz klinik ve laboratuar bulgularn prognoza
etkili olduugrlm ve riske gre tedavi gndeme gelmitir. Riskgruplarnn ve buna
bal olarak tedavinin belirlenmesinde; tandaki ya, lkosit says ve santral sinir
sistemi tutulumunun olmas, ekstranodal kitle varl gibi klinik, bunun yannda
sitogenetik ve immnofenotip gibi biyolojikzellikler de kullanlmtr. Bylece nks
riski dkolan hasta gruplarnda daha hafif, dolays ile toksik etkileri daha az, nks
riski yksek hasta gruplarnda ise daha youn tedavi verilmesi amalanmtr. Ancak
giderek daha etkili tedavi protokollerinin uygulamaya girmesi ile bu prognostik
faktrlerin bir ksm nemini yitirmi ve tedavi en belirleyici prognostik faktr haline
gelmitir.Risk gruplarna gre farkl tedavi uygulanmas, deiik tedaviler alan hasta
gruplarnda farkl risk faktrlerini n plana kartabilmektedir. Tedavi bir taraftan
prognozu etkilerken, bir taraftan da tedaviye yantn deerlendirilmesi ile yeni
prognostik bilgiler salamaktadr.
Bu almada, hematolojik malinensilerden biri olan ocukluk a akut
lsemilerinde, apoptozis mekanizmasnn anlalmasnda herhangi bir blastik hcre ile
ilgili apoptotik ve anti apoptotik uyarlarn dengesinde ok nemli rol oynayan hcremembran reseptrlerinden Fas ve Fas Ligand dzeyinin aratrlmasamalanmtr.
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
14/87
2
2.GENEL BLGLER
2.1. Akut Lsemi
2.1.1. Epidemiyoloji
Gelimi lkelerde akut lsemilerin % 83n ALL, %17sini AML
oluturmakta olup, insidansta blgesel farkllklargrlebilir.Akut lenfoblastik lsemi,
ocukluk anda en sk grlenmalinite olup Amerika Birleik Devletlerinde 15 ya
altnda tan alan kanserlerin %23n oluturduu bildirilmektedir. lkemizde kanser
istatistikleri henz yeterince salkl olmamakla birlikte, ALL sklk asndan yine
birinci srada yer almakta ve eitli merkezlerdetedavi gren hastalarn en az % 27sini
oluturmaktadr. ocukluk a kanserlerinin n, tm lsemilerinin %75ini
oluturur. ALLnin frekans ve ya dalm corafik blgelere gre farkllklar
gstermektedir. Kuzey Afrika ve Ortadou lkelerinde ALL olduka nadir grlrken,
bu corafyada en sk grlen ocukluk a hematolojik malin hastal non-hodgkin
lenfomadr.
Grlme skl en fazla 2-5 ya arasndadr ve daha sonra sklk giderek
azalarak yaamn nc dekatnda yeniden artar. ALLnin erken ocukluk anda sk
grlmesinin etiyolojik nemi ak deildir. Ancak gebelikteki olaylar ve immn
sistemin gelimesi ile ilikili olduuna dair grler vardr.1,2 ALL erkeklerde kzlara
gre daha yksek insidansta grlmektedir. Bu ykseklik puberte dneminde ve T
hcreli ALLlilerde (4:1) daha belirgindir. Ancak seks hormonlarnn ALL etyolojisinde
herhangi bir rol bugne kadar saptanmamtr. Cinsiyet prognoz asndan nemli birgsterge olup kzlardaki srvi oran daha yksektir.1,2
ocukluk a AML insidans yeni doan ve adolesan dneminde ki hafif bir
artn dnda genellikle tm yalarda ayn orandadr.
2.1.2. Etiyoloji
Akut lsemi etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak lsemi patogenezinde aadakifaktrler nemlidir:
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
15/87
3
1. yonize radyasyon.2. Kimyasal ajanlar (rn. AML de benzen).3. lalar (rn. alkalleyici ajanlarn tek bana veya radyoterapi ile birlikte
uygulanmas AML riskini arttrr).
4. Genetik faktrler:a. Mono zigot ikizlerde; hayatn ilk be yl iinde ikizlerden birinde
lsemi geliirse, ikinci ikizde de gelime riski % 20dir.
b. Lsemili bir hastann kardelerinde de lsemi grlme insidansgenel poplasyona gre drt kat daha yksektir.
c.
Kromozomsal anomaliler:Trizomi 21de 10 yandan nce lsemi riski 1/95, Bloom
Sendromunda 30 yandan nce lsemi riski 1/8, Fankoni
Anemisinde 16 yandan nce lsemi riski 1/12 olarak
saptanmtr.
d. Aadaki genetik durumlarda insidans yksek saptanmtr:I. Konjenital agamaglobulinemi
II. Poland sendromuIII. Shwachman-Diamond sendromuIV. Ataksi telenjiektaziV. Li-Fraumeni sendromu (p53 mutasyonu)
VI. NrofibramatozisVII. Diamond-Blackfan anemisi
VIII. Kostmann hastal
2.1.3. Patogenez
Genetik faktrlerin yannda evresel faktrler, viral enfeksiyonlar ve immn
yetmezlikler de ocukluk a lsemilerinde nemli faktrler olarak karmza
kmaktadr. Kanser etiyolojisinde rol oynad dnlen virsler: Retrovirsler, EBV
(endemik Burkitt, nazofarengeal kanser), HTLV-I (ErikinT hcreli lsemi), HTLV-II
(Salhcreli lsemi)dir.4
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
16/87
4
2.2. Akut Lenfoblastik Lsemi
Akut lenfoblastik lsemi, akut lsemilerin % 75ini oluturur. 3-4/100 000sklkla grlmekle birlikte, Amerika Birleik Devletlerinde 2500-3000/yl ocukta
yeni tan konulmaktadr.3
2.2.1. Klinik Bulgular
Tablo 1. Akut lenfoblastik lsemili ocuklarn tan anndaki klinik ve laboratuarzellikleri
Klinik ve laboratuar bulgular Hastalarn persentiliSemptomlar ve fizik muayene bulgular
AteKanama (rn. petei, purpura)Kemik arsLenfadenopati
Splenomegali
Hepatosplenomegali
Laboratuar zellikleriLkosit saym (mm3)
50,000
Hemoglobin (gr/dL)
11,0
Trombosit says (mm3)100,000
Lenfoblast morfolojisi (FABsnflamasnagre)
L1
L2
L3
61
48
23
50
63
68
5330
17
43
45
12
28
47
25
84
15
1
ALLlerde bulgu ve belirtiler lsemik hcrelerin kemik ilii infiltrasyon derecesi
ve hastaln ekstrameduller yaylm ile dorudan ilikilidir. Anemi nedeniyle hastada
solukluk, taikardi, dispne, bazen konjestif kalp yetmezlii oluabilir. Ntropeni
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
17/87
5
nedeniyle ate, az iinde lserasyonlar, enfeksiyon oluabilir. Trombositopeni
nedeniyle mukz membranlar da kanama, petei, purpura, bazen i kanama (rn.
intrakaniyal kanama) olabilir. Hastalarn % 2si balangta pansitopeni ile gelebilirveya yanllkla aplastik anemi, kemik ilii yetmezlii tans alabilirler. Bu hastalardaki
klinik gidi; pansitopeni veya tek sitopeni, hiposelller kemik ilii, hepatosplenomegali
olmamas, belirtiler baladktan 1-9 ay sonra akut lsemi tans almalar nedeniyle
karakteristiktir.3
Lenfoid sistem invazyonu varsa hastada lenfadenopati, splenomegali,
hepatomegali bulunur. Mediastinal lenfadenopati bazen superior vena kava sendromuna
neden olabilir. Lenfadenopati (LAP) genellikle arsz, lokalize veya jeneralizedir.Ekstrameduller tutulum olarak, tanda %5 orannda santral sinir sistemi
tutulumuna rastlanlr. Santral sinir sistemi tutulumu dolamda bulunan hcrelerin
hematojen yolla santral sistemine ulamas ya da kraniyal kemik iliklerindeki hcrelerin
direkt invazyonu ile olmaktadr. ntrakraniyal basn artna bal semptom ve bulgular
oluabilir (rn. sabahlar ba ars, kusma, papil demi, bilateral altnc kraniyal sinir
paralizi). Kraniyal sinir tutulumu daha ok 3, 4, 6 ve 7. kraniyal sinirlerde
grlmektedir. Optik sinir tutulumu sonrasnda grme bozukluu, 8. sinir tutulumu
sonras hiperakuzi, tinnitus, vertigo hatta sarlk grlebilmektedir. Parankimal
tutuluma bal semptom ve bulgular hemiparezi, kraniyal sinir felleri, konvulsiyon,
serebellar tutulum belirtileri olarak ataksi, dismetri, hipotoni, hiperrefleksi grlebilir.
Hipotalamik sendrom bulgular olarak ar kilo alm ve polifaji, hirsutizm, kiilik
deiiklikleri geliebilir. Posterior hipofiz tutulumuna bal diabetes insipitus oluabilir.
Spinal kord koloromas-srt ars, bacak ars, gszlk, Brown-Sequard sendromu,
mesane barsak sfinkter problemleri eklinde geliebilir. AMLli hastalarda daha sk
grlen intrakraniyal kanamalarda olabilir. Kanamalar serebral kan damarlarndaki
lkostaz nedeniyle oluan lkotrombuslar, infarktlar ve hemoraji nedeniyle olabilecei
gibi trombositopeni ve koaglopati nedeniyle de oluabilir.
Genitoriner sistem tutulumu olabilir. Bu nedenle, erkek ocuklarda mutlaka
testis muayenesi yaplmaldr. Sklkla testislerde arsz ilik saptanr. Bilateral wedge
biyopsi yaplan asemptomatik erkek ocuklarda %10-33 orannda gizli testikler
tutulum saptanmtr. Testis tutulumu olasl, hastaln testiste tekrar etmesi ve bunu
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
18/87
6
da sistemik relapslarn izlemesi nedeni ile dnyada birok merkezde tanda, kemoterapi
srasnda ve bitiminde rutin testis biyopsisi yaplmasna neden olmutur.
Testis tutulumu iin risk faktrleri olarak T-hcreli ALL immnofenotipi, tanannda lkositoz olmas (>20,000/mm3), mediastinal kitle varl, orta-ciddi
hepatosplenomegali ve lenfadenopati olmas, trombositopeni varl (10,000 ise sklkla blast saptanr.
ALLli hastalarda bazen eozinofili olabilecei gibi, AMLli
hastalarn %20sinde bazofil art saptanabilir.
d. Trombositopeni: Hastalarn %92sinde trombosit saym normalinaltndadr.
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
19/87
7
2. Kemik ilii aspirasyonu: Kemik ilii, %80-100 orannda blastlar ile kapldr.
Genellikle megakaryosit bulunmaz. Kemik iliinde %5ten fazla blast mevcutsa
lsemiden phelenilse de, kesin tan iin %25 orannda blastik hcrenin kemik iliindesaptanmas gerekir.
3. Akcier grafisi: T hcreli lsemide mediastinal kitle grlebilir.
4. Beyin omurilik svs: Santral sinir sisteminin lsemik tutulumu iin beyin
omurilik svs incelenmelidir.
5. Koaglasyon profili: Koaglasyon faktrlerinde azalma sklkla AMLde
saptanr. Hipofibrinojenemi, Faktr V, IX, X eksiklii sk grlr.
6. Enfeksiyon hastalklar profili: Hastalarn Varisella antikor titresi, CMVantikor titresi, Herpes simpleks antikor titresi, Hepatit antikor titreleri baklmaldr.
7. mmnolojik tarama: Serum immnglobulin dzeyleri, C3 ve C4 dzeyleri
baklmaldr.1,2,3
2.2.2.2. Snflama
Morfolojik, sitokimyasal, immnolojik, sitogenetik ve molekler snflamayaplabilir.
2.2.2.2.1.Morfolojik Snflandrma
French American British (FAB) alma grubunun oluturduu snflandrma
genel kabul grmektedir. Bu snflandrma ile k mikroskobik olarak lenfoblastlar 3
gruba ayrlmaktadr. Bu snflamaya gre ocukluk a ALLlerinin % 85i L1, % 14L2 ve %1i L3 morfolojisine uymaktadr. Yaplan almalar FAB snflamasnn
prognostik neminin olduunu gstermitir. ALL-L1 alt tipi daha yksek remisyon ve
daha uzun sreli hastalksz yaam oranna sahiptir.1,2
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
20/87
8
Tablo 2. Akut lenfoblastik lsemide FAB snflamas
Sitoloji L1 L2 L3
Hcre boyutu Kk, homojen Byk, heterojen Byk homojen
Nkleer kromatin Homojen Deiken, heterojen Noktal ve homojen
Nkleus ekli Dzgn konturlu,bazen entikli
rregler, sklklaentikli
Dzgn konturlu,oval-yuvarlak
Nkleolus Grlmez veyasilik, kk
1, sklkla belirgin Belirgin, 1,vakuoler
Sitoplazma Dar Deiken, sklkla
byk
Orta derecede
byk
Bazofilik sitoplazma Hafif veya orta,
nadiren belirgin
Deiken, bazen
koyu
ok koyu
Sitoplazmik vakuol Deiken Deiken Sklkla belirgin
Whittaker ve ark. yaptklar almalarda 278 akut lsemi olgusunun FABa gre
snflandrlmasnda 5 hematolog arasnda ortak tan koyma orann %45,7 olarak
bildirmitir.5 Bu oran Dick ve arkadalarnn almalarnda %58, Childs ve
arkadalarnnalmalarnda ise %66 olarak bildirilmitir.6,7 Tm bu ve buna benzer
almalarda snflamadaki en byk gln nedeni ALL-L1 ile L2ninayrmndaki
kriterlerin sbjektif olmasna balanmtr. L3 olgusunun tansnda glk
ekilmemitir.
2.2.2.2.2.Histobiyokimyasal Boyama
Blastlarn baz boyalar alp almama veya az ya da ok almalar da lsemi tipini
belirlemek iin faydal bir zelliktir. Boyalardan, miyeloperoksidaz, sudan siyah
boyas, periyodik-asit-schiff, asid fosfataz, nonspesifik esteraz, terminal deoksinkleotil
transferaz, demir boyalar kullanlmaktadr. Bunlarn farkl kombinasyonlarda pozitif
olmas FAB snflamasn desteklemektedir.3
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
21/87
9
Tablo 3. Akut lenfoblastik lsemilerde sitokimya
FAB MPO SB AP CAE A-EST B-EST PAS MGP Fe TdT
L1 - -/np +* - +/z -/z +/- + - +
L2 - -/np +* - -/z -/z +/- + - +
L3 - - +* - - - +/- + - +
np:nadir pozitif, *: T-ALLde unipolar pozitif, z: zayf,SBB: Sudan Black, AP: Acide Phosphatase, CAE: Choloroacetate Esterase, A-EST: Alpha Napthyl
Acetate Esterase, B-EST: Alpha Napthyl Butyrate Esterase, MGP: Methyl Green Pyronine, MPO:Miyeloperoksidaz, PAS: Periodic Acide Schiff, TdT: Terminal Deoxynucleotidyl Transferase
2.2.2.2.3. mmnfenotiplendirme
1970li yllarda snflamada immnfenotip de kullanlmaya balanmtr. Baz
lenfoblastlarn koyun eritrositleri ile rozet oluturduunun ve bu lsemilerin kt
seyrettiinin saptanmas ilk adm oluturmu, bunu lkositlerin ortak antijeninin
(CALLA= Common ALL antijen) saptanmas izlemitir. Sitoplazmik ve yzey
immnglobulinleri ile nihayet 1980lerde monoklonal antikorlardan yararlanlarak
blastlarn kemik iliinin hangi dizisinden farkllatklar, hangi evresinden kken
aldklarnbelirleyen yzey iaretleme metodolojisi devreye girmitir.8 1985te Lkosit
Diferansiyasyon Antijenleri alma Grubu bu antijenlerin FAB alt grubu ileilikisini
belirlemitir. Bylece ncl B hcreli ALLler( pre-B, erken pre-B ), T hcreli ALL, B
hcreli ALLler ve AMLnin FAB alt gruplarna gre tannabilmesi mmkn olmu,
bunun yan sra bifenotipik, biklonal lsemi tanmlar da snflamada yerini almtr.
Cluster of Differantiation (CD) ad altnda standardize edilen insan lkosit
antijenlerinin tiplendirmelerinin belirlenmesi iin immnoflresans, immnositokimyave akm sitometresi gibi yntemler kullanlmaktadr.9 Herhangi bir iaretleyicinin
%20nin, CD34n %10un zerinde olmas pozitif olarak kabul edilmektedir. Akm
sitometresi ile akut lsemilerin immnfenotip snflamas iin kullanlan mono klonal
antikorlar tablo 4, 5, 6 da gsterilmitir.
ALL; T hcreli, B hcreli, nonT/nonB hcreli olarak gruba ayrlmtr.
ALLlerin %20si T hcre, %1-2si B hcre orijinlidir. Geriye kalann oluturan non
T/non B hcreli olanlarda ise Common ALL antijeni (CALLA) olarak nitelendirilenCD10 pozitiflii vardr. ALL alt gruplar arasnda B hcre serisine ait prekrsrlerin
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
22/87
10
farkl prognostik zellikleri mevcuttur. Matr B hcreli ALL, daha erken B hcre alt
gruplarna gre daha kt prognoza sahiptir. B prekrsrl ALLlerde CALLA
antijeninin (+) olduu durumda daha iyi prognoz gzlenmektedir. T hcreli ALL klinikzelliklerinin yan sra immnobiyolojik olarak da farkllklar gsterir.
Monoklonal antikorlar ve molekler genotipik almalar ile baz lsemik
hcrelerin birden daha fazla hematopoietik seriye ait zellikler gsterdii saptanmtr.
Bifenotipik ya da Mikst Lineagelsemi olarak isimlendirilen bu lsemi tipinde lenfoid
ve miyeloid yzey antijenleri ayn lsemik hcre zerinde grlebilmektedir.1 Farkl
almalarda miyeloid yzey antijen pozitiflii %7 ile %25 arasnda deiiklik
gstermektedir.
2
Tablo 4. ALLde B lenfosit ve progenitrlerinin iaretaretleyicileri
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
23/87
11
Tablo 5. ALLde T lenfosit ve progenitrlerininiaretleyicileri
Tablo 6. ALLde immnfenotipik alt gruplar
ALT GRUP TANIM OCUKLARDAK SIKLIK
(%)
CALLA(-) (B-lenfosit) slg-clg-TdT+CALLA- 5-10
Common ALL slg-clg-TdT+CALLA+ 55-60
Pre-B slg-clg+TdT+CALLA+/- 20
B slg+clg-TdT-CALLA+/- 1
T slg-clg-TdT+CALLA+/- 15
2.2.2.2.4.Sitogenetik nceleme
Tmr hcresindeki mitotik dzensizlikler 19.yzylda patologlar tarafndan
tanmlanm, Von Hanseman ise bu dzensizliklerin neoplazinin orijini ile ilikili
olabileceini belirtmitir. Nowell ve Hungelford 1960ta kronik miyeloid lsemide
Philadelphia kromozomunu bulmular, 1970te ise bantlama teknikleri gelitirilmitir.10
Gnmzde genetik alanndaki yeni gelimelerin kullanlmas ile ALLde %90n
zerinde ki hastada kromozomsal anomaliler tespit edilebilmektedir. zellikle akm
sitometresi kullanm ile hcrelerin DNA miktar tespit edilebilmekte vehcrenin hangi
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
24/87
12
fazda olduu belirlenebilmektedir. Bu yntemle belirlenen ve 50den fazla kromozoma
sahip hcrelerin bulunduu hiperdiploidikALL vakalarndaprognozun daha iyi olduu
bildirilmektedir. Hipodiploidi yani 46dan az kromozoma sahip ALL vakalarnda ise prognoz ktdr. Yapsal kromozom anomalileri ALLde sk olarak bulunmakta ve
vakalarn yaklak %40nda translokasyon tespit edilmektedir. Bu translokasyonlarn
lsemi patogenezinde rol oynad ve bazlarnn kt prognozla birlikte olduu
bilinmektedir. ALLde % 3-5 orannda pozitif olan ve Philadelphia kromozomu olarak
bilinen t(9;22) ile t(4;11) iki nemli prognostik faktr olarak kabul edilmektedir. Baz
merkezler bu iki translokasyonun pozitif olduu ALLi hastalarda birinci remisyonda
kemik ilii nakli yaplmasn nermektedir.
2.2.2.3. Prognostik Faktrler
ALLlerde tan srasnda saptanan belli klinik ve laboravutar bulgular
prognostik neme sahiptir. Bu faktrlerin saptanmas modern tedavi stratejilerinin
planlanmas asndan nem tamaktadr. Bu prognostik faktrler temel alnarak
hastalar farkl risk gruplarna ayrlmakta ve tedavileri planlanmaktadr. ocukluk aALLsinde prognostik faktrler lkosit says, tandaki ya, cinsiyet, rk, organomegali
varl ve lenfadenopatinin derecesi, mediastinal kitle, tan srasnda hemoglobin
seviyesi, tandaki trombosit says, FAB morfolojisi, sitogenetik, immnofenotipik alt
grup, miyeloid seri antijen pozitiflii eklinde sralanmaktadr. Serum immnoglobulin
seviyeleri, santral sinir sistemi tutulumunun varl, ntrisyonel durum, HLA tipleri,
lenfoblastlarn tad glukokortikoid reseptr dzeyi ve remisyona girme sresi de
dier prognostik faktrler arasndadr.1,2
Prognozun genel olarak kzlarda erkeklere gre daha iyi olduu bilinmektedir.
Bu nedenle baz protokollerde erkeklere daha youn veya daha uzun tedavi
verilebilmektedir.11
Erkeklerdeki olumsuz prognozun nedeni olarak testis nksleri ve
ileri ya, T-immnolojisi ve lkosit says gibi yksek risk faktrlerinin daha skolmas
gsterilmitir.12 Bunlara ramen erkeklerde prognozun niye daha kt olduu tam
olarak aklanamamtr.nk yksek doz metotreksat kullanm iletestis nkslerinin
azaltlmas ve T-hcreli lsemide baarnn artmas gibi tedavideki gelimeler 1990l
yllarda cinsiyetin prognostik anlamlln hala ortadankaldramamtr.13,14
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
25/87
13
Gnmzde en kt prognozun 1 ya altnda olduu konusundabirleilmekte,
hastaln bu ya grubunda yksek blast yk, t(4;11) pozitiflii ve CD10 negatiflii
gibi belli biyolojik zellikler tad grlmektedir.15,16,17
Remisyona giri dier yagruplarndan farkl olmamakla birlikte, santral sinir sistemitutulumu, erken kemik ilii
nks veekstrameduller nksler de skgrlmektedir. Uzun sreli EFS en fazla %50
olarak bildirildii iin, bu ya grubuna zg youn protokoller gelitirilmitir.18On ya
zeri grupta da prognoz kt olup, BCR/ABL fzyonu ve tanda lkositoz gibi baz
olumsuz faktrler sktr.19 Adlesanlarda ALLnin prognozunun kt olmasnn bir
nedeni de tedavi toksisitesinin yksekolmasdr.
Baz almalarda ntrisyonel durumun nemli bir prognostik faktr olduubildirilmitir. Malntrisyonlu ocuklarn kemoterapiyi daha zor tolere ettii ve daha az
dozda alabildii de belirtilmektedir.20,21
2.2.3. Tedavi
ALLde modern tedavi rejimleri remisyon indksiyonu, santral sinir sistemi
tutulumu tedavisi, konsolidasyon tedavisi ve idame tedavisi olmak zere drt anablmden olumaktadr. Tedavinin ilk aamas remisyonun indksiyonudur. Remisyon
tanm olarak hastada lsemiye ait herhangi bir bulgunun ya da kantnn fizik muayene
ve standart laboratuar deerlendirmeleri ile ortadan kalkmasdr. Bunlarn da tesinde
kemik ilii aspirasyon incelemesinde standart sitokimyasal boyamalar ile blastik
hcrelerin ortadan kalktnn gsterilmesi gerekmektedir. Klinik olarak ALL tans alan
bir hastada yaklak 1012lsemik hcre bulunur. Bir ALL hastasnda tam bir remisyon
salanabilmesi iin kemoterapi ile tm lsemik hcre saysnn %99unun yok edilmesi
gerekmektedir. Remisyona girdii saptanan bir ALLli hastada sonu olarak 1010
lsemik hcre kalmaktadr. Aslnda baarl bir remisyon indksiyon tedavisi alan
ALLli hastalarda bu say ok daha fazla azalmaktadr. Remisyon indksiyonu
kemoterapisine verilen yant ve total lsemik hcre yknn azaltlmas tedavinin
baars asndan nemli faktrlerdir. Vinkristin ve glukokortikoid gibi iki ana ila
ALLli ocuklarn yaklak olarak % 85sinde remisyon indksiyonunu salamakta, bu
ilalara L-asparaginaz ya da antrasiklin ya da her ikisinin eklenmesi ile bu oran yaklak
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
26/87
14
%95lere kmaktadr. ndksiyon tedavisinin baarszl nadir grlse de hastalarn
%5inde ortaya kmaktadr.
Hastalarda tam bir remisyon salandktan sonra yeni bir tedavi uygulanmazsa1-2 ay ierisinde relaps grld gzlenmitir. ndksiyon tedavisi sonrasnda grnr
bir remisyon salanm olsa da sitomorfoloji, biyokimyasal, hcre kltr, sitogenetik
analiz, akmsitometrik ve molekler biyolojik yaklamlar ile bu hastalarda reziduel
gizli bir lsemik hcre yk mevcuttur. Bu nedenle relapslar nlemede, hem lsemik
progresyonu nlemek, hem de lsemik sitoredksiyonu devam ettirmek ve ilalara
direnli hcresel klonlarn ortaya kmasn engellemek amacyla bir post indksiyon
tedavisi verilmelidir. ndksiyonda kullanlan ilalar idame tedavisinde genelliklefaydal deildir.
Konsolidasyon tedavisi remisyon indksiyonundan sonra verilen
younlatrlm tedavi periyodu olarak nitelendirilir. zellikle yksek risk grubuna
giren hastalarda birok tedavi protokolnde kullanlmaktadr. Yksek risk grubuna dhil
olan T hcreli hastalklarda youn konsolidasyon tedavisi olarak L-asparaginaz ve
doksorubusin uygulanmas tedavi baarsn daha iyi dzeylere getirebilmektedir. dame
kemoterapisi de zellikle ila dozlar asndan nemlidir. Randomize olarak yaplan
almalarda tam doz 6-merkaptopurin, metotreksat ve siklofosfamid alan hasta
grubunun, yar dozda bu ilalar alan gruba gre daha uzun remisyon sresine sahip
olduklar gsterilmitir. lalarn oral olarak alndklarnda biyoyararlanmlar ve ailenin
tedaviye uyumu da remisyonu etkileyen nemli faktrlerdendir. dame kemoterapisinin
sresi birok merkezde yaklak 2,5 ile 3 yl arasnda deimektedir. Yaplan
almalarda 19 ay idame tedavisi verilen hastalarla, 3 yl idame tedavisi verilen hasta
grubu karlatrldnda daha ksa sre tedavi alan grubun tedavisinin daha az baarl
olduu saptanmtr. Optimal tedavi sresi kzlarla erkekler arasnda da farkllk
gstermektedir. Kzlarda 1,5 yllk bir tedavinin yeterli olduu saptanrken, erkeklerde
relaps oran kzlara gre daha yksek olduundan tedavi baz yerlerde total olarak 5 yla
kadar uzatlmaktadr.1,2,22
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
27/87
15
2.3. Akut Miyeloid Lsemi
ocukluk a AML insidans yenidoan ve adlesan dneminde ki hafif birartn dnda genellikle tm yalarda ayn orandadr. Down sendromu, Fankoni
anemisi, Kostmann sendromu, Bloom sendromu, Diamond-Blackfan anemisi gibi
kaltmsal hastalklarda AML grlme skl artar.
AML, miyelodis plastik sendromlar ve miyeloproliferatif hastalklara sekonder
olabilir. yonize radyasyona maruz kalma veya kemoterapi ajanlarna bal olarak da
sekonder AML grlebilir. Nitrojen mustard, Siklofosfamid, Ifosfamid, Klorambusil,
Melfalan, Etoposid sekonder AML geliimi ile ilikili kemoteraptik ilalardr.
2.3.1. AMLnin Klinik zellikleri
Birok zellii ALL ile benzer. Miyeloblastlarn farkl morfolojik ve
sitokimyasal zellikleri Tablo 7 de gsterilmitir.3
Tablo 7. ALL ve AMLnin morfolojik zellikleri
zellik ALL AML
Nkleus kromatini Youn, kmelemi Gevek, sngerimsi
Nkleus/sitoplazma oran Genelde byk Kk
Nkleolus says 0-2 2-5
Auer cisimcii Yok Bulunabilir
Granl Yok Bulunabilir
Sitoplazma Mavi Mavi-gri
PAS Pozitif Negatif
Sudan black Negatif Pozitif
Alfa naftil asetat Negatif Pozitif
Naftol ASD kloroasetat Negatif Pozitif
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
28/87
16
2.3.2. Snflama
WHO snflamasna gre AML tansnda % 20den fazla blast gereklidir. Ayrcat(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13q22), t(14;16)(p13;q22), t(15;17)(q22;q22) klonal
sitogenetik anormallikler varlnda blast oranna baklmadan AML tans konabilir.
AML FAB snflamas:
Tip M0-Akut andiferansiye lsemi
Tip M1-Matrasyon olmayan miyeloblastik lsemi
Tip M2-Matrasyon olan miyeloblastik lsemi
Tip M3-Akut promiyelositik lsemi (APML)Tip M3V-APML mikrogranler varyant
Tip M4-Miyelomonositik lsemi
Tip M4EOS-zellikle eozinofil art ile
Tip M5-Akut monositik lsemi
Tip M6-Eritrolsemi (Diguglielmo Hastal)
Tip M7-Megakaryositik lsemi;
AML M7 de blast morfolojisi, 1-3 nkleolusu bulunan, granl ierebilen,
sitoplazmasnda tomurcuklanmalar olan hcrelerdir. Miyelofibrozise rastlanabilir.
Sklkla Trizomi 21li ocuklarda grlr. CD41, CD42, CD61 pozitif olup, CD13 ve
CD33 de pozitif saptanabilir. Elektron mikroskop incelenmesinde trombosit peroksidaz
grlebilir.
FAB M5 ve M7 erken ocukluk yalarnda daha sktr. Daha byk ocuklarda
ise M0, M1, M2, M3 grlr.
2.3.2.1. mmnfenotip
AML tansnda hcre yzey antijenlerine kar gelitirilen monoklonal antikorlar
alt grup belirlemede yararldr.
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
29/87
17
Tablo 8. AML FAB alt tipleri ile immnolojik yzey markrlar ilikileri
FAB HLA-DR CD11b CD13 CD14 CD15 CD33 CD34 Glikoforin CD41 CD42 CD61
M1/M2 + + + +
M3/M3
V
+ + + + +
M4/M5 + + + + + + +
M6 + + + + +
M7 + + + + + + +
M0 + + +
2.3.3. Molekler Genetik
1. AMLli hastalarn %15inde t(8;21)(q22q22) olup, FAB M2 snfna girer.
AML1-ETO fzyon geni olarak adlandrlr.
2. AMLli hastalarn %15inde inv(16) ve t(16;16) grlr. Kemik iliinde
anormal eozinofillere ve miyelomonositik farkllamaya neden olur. CBFB-MYH11
kimerik proteini saptanr.
3. Akut promiyelositik lsemiler, retinoikasit reseptr geni (17q21 de RAR
geni) ve PML geni (15q21) dengeli translokasyon ile oluur.
Bu molekler anormalliklerin klinik nemi vardr. APML, trans-retinoik asit ile
RAR reseptr balanarak tedavi edilebilir. AML1-ETO veya CBFB-MYH11
saptanmas durumunda yksek doz sitozin arabinozid tedavisi sonras yksek oranda
uzun dnem remisyon grlr.
Reseptr tirozin kinaz mutasyonlar (FLT 3 ITD) pediatrik AML hastalarnda
daha kt bir seyir grlr.1,3
2.3.4. Prognostik Faktrler
Aadaki zellikler AML iin kt prognostik faktrlerdir.
Lkosit says >100,000 /mm3
Monozomi 7
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
30/87
18
Sekonder AML
FLT 3 ITD
ndksiyon kemoterapisinden sonra minimal reziduel hastalk varl
2.3.5. Tedavi
AML tedavisinde uygulanan intensifikasyon ve indksiyon kemoterapisi sonras
hastalarda sepsis ve fungal enfeksiyon riski artmtr. Febril ntropenili bir ocukta
erkenden geni spektrumlu antibiyotik ve antifungal tedavi balamak gerekir. Yeni tan
alm AML hastalar indksiyon kemoterapisi boyunca yatrlarak hastanede takip
edilmelidir. Birok yazar, ailede HLA uygun donr varlnda, AML-M3 ve Down
sendromlu hastalar hari AMLli tm hastalara allojenik kemik ilii naklini ilk
remisyondan sonra nermektedir. Uygun donr yoksa hastalara youn kemoterapi
uygulanmaldr. AML-M3l hastalarda trans-retinoik asit (ATRA) ile remisyon
salanabilir. Ancak ATRA tek bana kullanldnda diren geliebilir, idame tedavide
kullanlmas nerilmez. Ayn zamana beyin omurilik svsna da gemediinden santral
sinir sistemi tutulumunda da etkisizdir. Refraktr veya rekrren akut miyeloblastiklsemi tedavisi zordur. Yksek doz kemoterapi ile remisyon salansa da tekrar relaps
riski yksektir.1,3
2.4. Apoptozis
2.4.1. Apoptozis Tanm ve Fonksiyonu
Son 15 yl iinde hcre proliferasyonunu kontrol eden mekanizmalarn
anlalmasnda hzl bir gelime olmutur. Hcre proliferasyonunun dzenlenmesi gibi
hcre lmnnde dzenlenmesinin kompleks bir olay olduu kabul edilmektedir. ok
hcreli organizmann tm farkllam hcreleri, internal olarak kodlanan intihar
programnn aktivasyonu ile kendi lmlerini salama yeteneindedirler. Bu program
aktive olduu zaman apoptozis olarak adlandrlan hcre lmnn kompleks bir
formunu balatr.23,24
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
31/87
19
Fizyolojik olarak oluan hcre lm uzun yllardr bilinmesine ramen
apoptozis terimi ilk olarak 1972 ylnda Wyllie tarafndan kullanlmtr. Yunancada
apo=ayr, ptosis=den anlamnda gelmektedir. 1983 ylnda Duke ve arkadalar, jelelektroforezi ile apoptozis de endonkleazlarn aktive olarak DNA krklarna yol
atklarn gstermitir. Bylece apoptotik hcre lmnn ilk biyokimyasal kantlar
elde edilmitir. Bu tarihten sonra apoptozis konusunda almalar hzla artmtr.25
Programl hcre lm veya apoptozis, karyotik hcre lmnn en sk formu
olup, tmr regresyonu ve embriyonik geliim srasnda grlr. Oto reaktif B ve T
hcrelerinin seilmesi, elimine edilmesi immn sistem homeostazisi iin gereklidir.
Apoptozis hcresel morfolojide deiiklikler ile karakterizedir. Apoptozis, dokularngeliim evrelerinde, dokulardaki hcre saysn belirleyici homeostatik mekanizmada,
immn olaylarda, hcrelerin hastalk veya zararl ajanlara bal hasarlanmalarnda,
yalanma srecinde rol oynar. Apoptotik hcre lm, nekrotik hcre lmnden
farkldr. Nekrotik hcre lm hzla hcre imesi ve lizisi ile karakterize akut hcresel
hasarlanma ile sonulanan hcre lmnn patolojik bir formudur. Apoptotik hcre
lm, hcrelerin kontroll kendi kendilerini sindirimi ile karakterizedir. Apoptozis de
hcreler kendi lmlerini endojen proteazlarn aktivasyonu ile balatrlar. Bu
sitoskeletal hasarlanma, hcre bzlmesi ve sitoplazmik tomurcuklarn oluumu ile
sonulanr.26 Apoptozis ayn zamanda nkleus iinde de karakteristik deiiklikler
oluturur. Nkleus younlar, endonkleazlar aktive olmutur ve nkleer DNAy
ykmaya balarlar. Birok hcre tiplerinde DNA, oligonkleozomlar byklnde
fragmanlarna yklr. Apoptozis ayn zamanda mitokondriyal fonksiyon kayb ile
karakterizedir. Bu durum, apoptozisin dzenlenmesinde mitokondrinin nemli bir
fonksiyona sahip olduu speklasyonuna yol amtr. len hcre kendi plazma
membran devamlln srdrr. Ancak apoptotik hcrenin plazma membran
deiiklikleri komu fagositik hcrelere, onlar yutmalar iin bir sinyal niteliindedir ve
bylece ykm ilemi tamamlanm olur. Fagosite edilmemi hcreler apoptotik cisimler
olarak adlandrlan daha kk membranabal fragmanlara ayrlrlar.27
Histolojik incelemede hematoksilen-eozin ile apoptotik tek bir hcre ya da hcre
gruplar, yuvarlak veya oval, koyu eosinofilik sitoplazmal, dens nkleer kromatinli
kitleler halinde grlr. En iyi morfolojik grntler elektron mikroskobu ile salanr.
Apoptozise bal hcre lm srasnda karakteristik morfolojikbulgular olaaknkleer
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
32/87
20
kondensasyon ve fragmantasyon, hcre membran ve organellerinde deiiklikler
saptanr. Biyokimyasal deiikliklerolarakDNA fragmantasyonu ve proteoliz grlr.
(ekil 1) Apoptozisin en nemli zellii, len hcrenin elimine edilmesi srasndainflamatuar cevabn indklenmemesidir. Bunun aksine, nekrotik hcre lmnde hcre
membran devamll erken dnemde bozulur. Bylece sitoplazmik kapsam dar szar
ve inflamatuar cevap indklenir. 28
2.4.2. Apoptozisteki Biyokimyasal Olaylar
Apoptozise giden hcrelerde gelien biyokimyasal olaylar nekrotik hcrelerdegrlenlere benzemekle birlikte, baz zellikleri asndan ok daha spesifiktir. Bu
zellikler:
1- Protein ayrlmas; Protein hidrolizi apoptozisin spesifik bir zelliidir. Bu
olay kaspazlar olarak adlandrlan, pek ok yesi bulunan yeni kefedilmi sistein
proteazlar ailesinin aktivasyonu ile gerekleir. Kaspazlarn aktivasyonu apoptotik
hcrelerde grlen nkleer ve sitoplazmik yapsal deiikliklerin sebebidir. Kaspaz
aktivitesi ayn zamandaendonkleazlar da tetikler.
28
2-Protein apraz balanmas (Cross-Linking); Transglutaminaz aktivasyonu ile
protein apraz balanmas sitoplazmik proteinleri apoptotik cisimlere dntrr.
ekil 1. Apoptozis
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
33/87
21
3-DNA ykm; Apoptotikhcrelerde karakteristik olarak DNA yklarak 50-300
kilo bazlk byk paralara ayrlr. Daha sonra DNAnn oligonkleozomlara ayrldinternkleozomal ayrlma ortaya kar. Bu olay, Ca2+ ve Mg2+a baml endonkleazlar
ile 180-200 baz iftinin olumas eklindedir. Paracklar, agar jel elektroforezi ile DNA
merdivenleri eklinde gsterilebilir. DNAnn ift sarmall krlmalarn tanyan
sitokimyasal tekniklerle hcre lmnn temelini endonkleaz aktivitesi oluturur.
4- Fagositik tanma; Apoptotik hcreler, plazma membranlarnn d zarnda
fosfatidilserin eksprese ederler. Apoptotik hcrelerde, apoptotik cisimlerin yzeyinde
trombospondin denilen bir glikoprotein de eksprese edilir. Eksprese edilen bu biyokimyasal maddeler, hcrenin fagositozu iin proinflamatuar hcresel maddeler
salnmakszn makrofajlar ve komu hcreler tarafndan tannmasna izin verir.29
2.4.3. Fas ve Fas Ligand
APO-1/Fas (CD95), TNF/NGF reseptr ailesinin bir yesi olup, tekli trans
membran blgesi ieren glikozillenmi 48kDA arlnda yzey proteinidir. APO-1
birok B ve T hcre serisinden ve birok farkl tmr hcresinden eksprese edilebilir.30
APO-1in spesifik ligand veya anti-APO-1 monoklonal antikoru ile tetiklenmesi
sonucunda programl hcre lmnn hzl bir indksiyonu grlr.31 APO-1 ve APO-1
ligandn dokulardaki dalm, apoptosisin zellikle immn sistem homeostazisinde
nemli rol oynadn gstermektedir.31
Hcre yzeyinden APO-1 ekspresyonu, IFN- , TNF ve lenfosit aktivasyonu ile
olur.30,32
APO-1 ayn zamanda znebilir formda (sAPO-1), transmembran
blgesinden yoksun olarak da bulunur.31 Artm sAPO-1 dzeyleri, yksek ve dk
gradeli malin B ve T hcreli lsemilerde, sistemik lupus eritematozisde gsterilmitir.
sAPO-1, hcrelerin APO-1 ile indklenen apoptozise girmesini engelleyebilir.33 Bu
nedenle, sAPO-1 sekresyonu, tmr hcrelerinin immn takipten kurtulmasna ve
lkomogenezine neden olabilir.
APO-1 ile doal balanan ligand, FasL olup, 37 kDA arlnda tip II-
membran proteinidir. TNF, lenfotoksin, TNF-ilikili apoptozis-indkleyen ligand
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
34/87
22
(TRAIL), CD40 ligand, CD27 ligand, CD30 ligand ve OX40 ligandn oluturduu
TNF ailesindendir.
FasL, zellikle aktive edilmi T hcreleri ve doal ldrc hcreler (NK)zerinde eksprese olup, bu nedenle FasL ilikili hcre lm T veya NK hcre ilikili
sitotoksisite, baz patolojik doku hasarlar, lenfosit homeostaz dzenlenmesi ile oluur.
FasL, testis, gz ve baz malin tmr hcrelerinden de eksprese olur.
znebilir formu olan sFasL, metalloproteinaz enzimi ile doal olarak
oluabilir. Duyarl hcrelerde apoptozisi indkledii gsterilmitir.34,35,36 Doku
hasarnn patogenezinde de sFasLn rol gsterilmitir. Dolamda sFasL, birok
durumda artabilir. Belirgin sFasL art zellikle toksik epidermal nekrolizistegsterilmitir.37Deri kanserlerinde DNA hasarn gstermede duyarl bir yntem olarak
kullanlabilir. zefagus kanserleri, kolorektal tmr metastazlar, hepatoselller
karsinoma, multiple myelom, sarkom, non-Hodgkin lenfoma ve nazal lenfoma gibi
birok proliferatif bozuklukta FasL ekspresyonunda art saptanmtr.38,39,40,41,42,43,44,45
sFasL dzeyindeki art ile karacier disfonksiyonu ve bbrek hasar geliimi
arasnda paralellik saptanmtr.46,47
sFasL, zellikle normal kontrollerle karlatrldnda romatoid artritli
hastalarn serumunda ve sinoviyal svlarnda daha yksek saptanm olup, otoimmn
hastalklarn patogenezinde rol oynad dnlmektedir.48
Graft versus host hastal olan hastalarn serumlarnda sFasL artm olup,
hastaln tedavisinde iyi bir belirte olarak kullanlmasn salar.
Akut akcier hasarlanmas (ARDS), konjestif kalp yetmezlii ve oklu organ
yetmezlii olan hastalarn bronko alveoler lavajlarnda sFasL dzeyleri, salkl
kontrollere greanlaml dzeyde artm olarak saptanmtr.49
Ciddi beyin hasar olan hastalarn serebrospinal svlarnda yksek dzeylerde
FasL bulunur.50
2.4.4. Apoptozis Mekanizmalar ve Reglasyonu
Apoptozis eitli lm tetikleyici sinyallerle aktive edilir. Bu sinyaller, byme
faktr ve hormonu eksiklii, pozitif ligand-reseptr ilikisi veya spesifik hasar veren
ajanlar olabilirler. Bunun yannda hcre bymesi ve apoptozis arasnda koordineli
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
35/87
23
fakat sklkla ters bir iliki vardr. Apoptozis normal hcre poplasyonunun
younluunun salanmasnda nemlidir ve apoptozis ile salanan hcre lmnn
basklanmas, kanser geliiminin de belirleyicisidir. Apoptozis de hcre lm bazmolekllerin aktivasyonu veya inaktivasyonu ve bunlarn sonucunda hcrenin internal
ykm ile sonulanan ok iyi dzenlenmi proteolitik enzimler silsilesine baldr.
Apoptozis, belirli uyarlarla balatlan molekler olaylarn enerjiye baml dngsnn
son noktasdr ve drt ardk basama vardr:
1-Ekstra ve intraseller sinyallerle apoptozisin balatlma faz.
2-Kontrol ve dzenlenme faz: ntraseller pozitif ve negatif dzenleyici
molekllerle apoptozisin stimlasyonu veya inhibisyonusz konusudur.
3-nfaz faz: Genel final faz ve fiili lm programndan oluur ve bu faz
ounlukla proteazlarn kaspaz ailesi tarafndan gerekletirilir.
4-Fagositoz faz: Fagositoz ile l hcrelerin temizlenmesidir.
Apoptozisi indkleyen sinyaller; Apoptotik stimuluslar sinyaller meydana
getirirler. Bu sinyaller plazma membrann geerek ya dorudan hcre ii dzenleyici
molekllere veya hcre iinde bulunan hedeflere direkt olarak ularlar. Trans membran
sinyalleri, apoptozisin negatif veya pozitif belirleyicileri olabilir. rnein, bazhormonlar, byme faktrleri ve sitokinler nceden var olan lm programlarn
basklayacak sinyal iletim dngsn olutururlar ve bu yzden bunlar normal yaam
stimuluslardr. Bunun tersine, bu faktrlerden bazlarnn yokluu, lm programnn
basklanmasnda yetmezlie neden olur ve bylece apoptozisi indkler. Apoptozisin
dier pozitif membran tetikleyicileri, lm programn aktive etmek iin sinyaller
oluturan plazma membranndaki reseptr-ligand etkileimleridir. Bu gruptaki en
nemli rnekler tmr nekroz faktr reseptr (TNFR) ailesinin plazma membranreseptrlerine ligand balanmas ile balatlan lm yollardr. TNF sitolitik aktivitesini
Fas (CD95) antijeni aracl ile yrtr. lm sinyallerinin dzenlenmesi, TNFR
ailesinin yeleri tarafndan tetiklenir. Ancak bunlarn sitotoksik sinyallerinin etkisi,
reseptrlerin yzey ekspresyonunun kritik bir seviyesine bal olarak meydana gelir
(51). TNFR-1 ve Fas ieren TNFRnin bir alt grubu, homolog sitoplazmik 80
aminoasitlik lm tanma blgelerine (dead domain region- DD) sahiptir. Bu alt grup,
hcre lmnn iki ana rneinde rol oynar. Her iki rnekte de lm sinyalleri, bir
trimetrik ligand ile reseptrlerin gruplamasn ve uygun lm blgeleri (Fas associated
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
36/87
24
dead domain-FADD) gsteren sitoplazmik adaptr proteinleri ile baz reseptrlere
homotipik balanmasn gerektirir. Bu adaptr proteinler srayla balatc kaspazlardaki
(prokaspaz 8) homolog blgelere balanrlar.28
Apoptozisi indkleyen sinyaller; intrensek yolu ve ekstrensek yolu tetikleyen
proteinler olmak zere ok saydadr(Tablo 9 ve 10). Apoptozisin bu indksiyonlar;
1- TNF ile indklenen apoptozis
2- Fas-Fas Ligand ilikili apoptozis
3- CD95 aracl apoptozis olmak zere, farkl sinyal yollar bulunmaktadr.
TNF tarafndan indklenen apoptoziste, TNF reseptrlerinden birinin (TNFR-1)
aktive edilmesi, adaptr protein TRADD (TNFR-lm blgesi olan adaptr protein) ilereseptrn birlemesini indkleyerek apoptozisi balatr.
1989 ylnda birbirinden bamsz olarak alan iki grup eitli insan hcre
serileri iin sitolitik olan, san kkenli antikorlar izole etmilerdir. Bu antikorlarn
hcre yzey proteinleri srayla APO-1 ve Fas olarak tanmlanmtr.52,53 Bu proteinlere
kar olan antikorlarn (antiAPO-1 ve Anti-Fas) tmr bymesini nledikleri
bulunmutur. Her iki yzey proteinin molekl dizisinin e olduunun ortaya
konmasndan sonra her ikisine birden Cluster of Designation 95 (CD95) ad
verilmitir.52 45 kDA arlnda, 335 aminosit ieren hcre yzeyinde yer alan
glikoprotein yapsnda bir tip-1 trans membran proteini olan Fas, tmr nekrozis faktr
(TNF) ve sinir byme faktr (NGF) reseptr sper ailesinin bir yesidir. Hzla
byyen bu ailenin dier reseptrleri, TNF-R1 (p55), DR3 (APO-3/TRAMP), DR4
(TRAIL-R1) ve DR5 (TRAIL-R2)dir. 52,54
CD95-FADD-kaspaz 8 son zamanlarda CD95 aracl apoptozisin en iyi anlalan
sinyal iletim yoludur. CD95 sinyal iletim yollarn aktive eden ilave proteinlerde
tanmlanmtr. Bunlardan CD95 ligand (CD95L, FasL) bir tip II membran proteini
olup TNF ligand ailesine aittir. l yapda bir molekl olarakhem membrana bal,
hem de znebilir formda olabilir.
Apoptozisin kontrol ve dzenlenme faz; Bu basamak, final fazna lm
sinyallerini balayan spesifik proteinler ile oluturulur. Bu basamak iin karlkl iki
ayr sistem vardr. Biri final fazna spesifik adaptr proteinler ile sinyallerin direkt
ulam olup, bu Fas-Fas Ligand modeli ve hedef hcreyi sitotoksik T lenfositleri ile
ldrme yoludur. kincisi, Bcl-2 ailesinin yeleri ile ilikilidir ki bunlar apoptotik
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
37/87
25
reglasyonda majr rol oynarlar.28Bu faz da zelikle iki majr gen rol oynar; bunlar
p53 ve Bcl-2 genleridir.
Tablo 9.Apoptozisin balatclar (Ekstrensek yol)
lm reseptrleri Ligand
TNF ailesi: TNF-R1
Fas
DR3
TRAIL-R1 (DR4)
TRAIL-R2 (DR5)
DR6
TAJ
THANK-R
TNF
FasL
Tweak
TRAIL
TRAIL
DR6L
TAJL
THANK
Dier : Mannoz 6-Fosfataz (nslin benzeri
byme faktr II reseptr; ILGF-II)
Granzim B
Tuzak reseptrleri
TNF ailesi (lm reseptrlerini antagonizeedenler):
Solubl Fas
TRAIL-R3
TRAIL-R4
Tuzak reseptr 3
Osteoprotegerin
FasL
TRAIL
TRAIL
FasL
TRAIL
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
38/87
26
Tablo 10.Apoptozisin balatclar (ntrensek yol)
Lokalizasyon Apoptojenik Proteinler
Mitokondrilerde Sitokrom C Kaspaz-9
Kaspaz-2 Smac/DIABLO
Kaspaz-3 AIF
Kaspaz-8 SIM-20
Post mitokondrial
(Apoptozomlar)
Apaf-1 Kaspaz-9
dATP Sitokrom C
Endoplazmik retikulum Kaspaz-12 Bap31
Golgi kompleksi Kaspaz-2
Nukleus TR3
p53; zerinde iyi allm bir tmr spresr gen olup kromozom 17p13.1
zerinde lokalizedir. nsan tmrlerinin %50sinden fazlasnda bu gende mutasyonlar
vardr. p53 proteininin kanser oluumunda kritik bir koruyucu olarak fonksiyon grd
saptanmtr. Gerekten de p53n molekler bir polis gibi davranmas, genetik olarak
hasarl hcrelerin oalmasn nler. p53 proteini nkleusta lokalizedir ve harekete
getiinde esas fonksiyonu, pek ok dier genin transkripsiyonunu kontrol etmektir.
Bilinmeyen mekanizmalarla DNA hasarn fark eder. G1 fazn durdurarak DNAnn
onarmna yardm eder ve DNA tamir genlerini indkler. Tamir edilemeyecek DNA
hasar olan bir hcre, p53 tarafndan apoptozise ynlendirilir. p53n homozigot kayb
ile DNA hasarlanmas tamir edilemez ve blnen hcrelerdeki mutasyonlar kalc olur.
Bylece hcre malin transformasyona gidecek zorunlu yola girmi olur.28 c-myc gibi
onkogen aktivasyonu ile indklenen p53n araclk ettii apoptozis bir gvenlikmekanizmas olarak hcre proliferasyonundan koruyucu etki gsterir.50Hcrede i veya
d nedenlerle DNA hasar olutuunda aktive olan baz genler, hcrenin apoptozisine
neden olabilmektedir. Bu genlerden en nemlisi p53 genidir. p53 geni bu gne kadar
insan kanserlerinde en sk mutasyona uram genlerden biridir. Normalde inaktif
durumda bulunan p53 geni, aktif hale geldiinde p21 genini harekete geirir. p21 geni
hcrenin ge G1 faznda kalarak, S fazna gemesine engel olmaktadr. p53 geni DNA
tamiri yapan proteinlerin transkripsiyonunu salar. Bu proteinler DNA hasarn tamiredebilirse hcre siklusunda ki blok ortadan kalkar. Hcre hasarnn tamiri baarl
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
39/87
27
olmazsa p53 geni bcl-2 grubu proteinlerden bax proteinini aktive ederek mitokondri
aracl ile hcrenin apoptoza giderek lmesini salar. Erikin ve ocuk kanserlerinde
grlen mutant p53 geni olaslkla apoptozis sinyallerini etkileyerek tmr oluumunayol amaktadr.56,57
c-myc genel bir program aktivatr olarak hem hcre blnmesi hem de hcre
lmnde saptanmtr. c-mycin kontrolsz ekspresyonu byme faktrlerinin
varlnda hcresel proliferasyonu arttrr, fakat hcrede byme faktr azalmsa
apoptozisi indkler.58
Bcl-2; Bu gen pek ok fizyolojik ve patolojik olayda programl hcre lmnn
reglasyonunda kritik bir role sahiptir. Bcl-2 terimi, B-cell lymphoma/ leukemia-2terminolojisinden gelmektedir. simden de anlalaca gibi bu gen ilk olarak B-hcreli
malinensilerde kefedilmitir. ounlukla folikler B-hcreli non-Hodgkin
lenfomalarda bulunan Bcl-2 geninin aktivasyonu iin kromozomal bir translokasyon
meydana gelir. Bu translokasyonla Bcl-2 geni normal lokalizasyonu olan 18q21den
juxtapozisyonu olan immnoglobulin ar zincir lokusunun yer ald 14q32ye tanr.
Bu translokasyon, Bcl-2 mRNAsnn ve genin kodlad proteinlerin ar retimine
neden olur. t(4;18)in sadece malin lenfomalarda olduu dnlmesine ramen,
polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile enfeksiyonlar srasnda da olgularn %33-
54nde, lenf nodlar ve tonsillerdeki hcrelerin selim folikler hipertrofilerinde 1/106
hcre gibi az bir oranda da olsa translokasyona uram kromozomun mevcut olduu
gsterilmitir. Bcl-2nin apoptozisteki reglasyonu byk lde mitokondrial
fonksiyonun dzenlenmesi ile oluturulur. Bcl-2 ayn zamanda protein kinaz Raf-1,
kalsinrin, GTPaz, R-Ras ve H-Ras, p53 balayan protein (p53-BP2) ve fonksiyonu tam
olarak bilinmeyen CED-4, ag-1 gibi pek ok proteinin sitozolden intraseller
membranlara dalmn dzenleyen adaptr bir protein olarak anti apoptotik etki
gsterir.60 Bcl-2nin fonksiyonu Bcl-2 ailesi olarak tanmlanan dier hcre lm
dzenleyicileri tarafndan belirlenir. Kanserogenezde de nemli rol oynayan Bcl-2
ailesinin yeleri tablo 11te gsterilmitir. Bcl-2 mitokondrial geirgenlii inhibe
ederek sitokrom c ve apoptozisi indkleyen faktr (AIF)n tekrar mitokondri ierisine
dnmesine sebep olur. Sitokrom c apoptozisin piyade askerleri olarak bilinen
kaspazlarn aktivasyonuna yardm eder. Kaspaz aktivasyonunun inhibitrleri, sitokrom
cnin mitokondriden salnmn bloke etmez ancak ardk kaspaz aktivasyonunu bloke
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
40/87
28
ederek, hcre lmn nler. Sitokrom c gibi apoptozisi indkleyen AIFn de
mitokondriden salnm kaspazlarn aktivasyonuna sebep olur.61,62,63
Final Faz; Apoptozisin bu faz bir proteolitik dngdr. Bu faza araclk eden vetetikleyen proteazlar kaspaz ailesine aittir.
28
Tablo 11. Apoptozis reglatrlerinden Bcl-2 ailesi64
lm Basklayanlar
(Anti apoptotik)
lm Balatanlar (Pro apoptotik)
Bcl-2 BAX Harakiri/DP5
Bcl-xL Bcl-xS BLK
E1B-19K BAK NIX/BNIP3/Nip3
CED-9 BAD Noxa
Bcl-w BOK/Mtd Bcl-Gs
Mcl-1 Bcl-GI Map-1
A1/BFL-1 Bid
BOO/Diva BIM/BOD
NR13 BIK/NBK
Bu kritik proteazlar sistein proteaz ailesi olup kaspazlar olarak
adlandrlmaktadr. Kaspazlar (caspases: c ysteine containingaspartate spesific
proteases) latent intraselller proenzimler olarak sentezlenmektedir. nsan hcrelerinde
10dan fazla kaspaz tespit edilmitir (Tablo 12). Salkl hcrelerde kaspazlar inaktif
formda ve aktif formdan daha uzun polipeptid zincirine sahip olarak bulunmakta ve
zimogen form olarak adlandrlmaktadr. Genotoksik hasar sonras mitokondriden
sitokrom C salnm ve sitokrom Cnin Apaf-1 proteinine balanmas hcre lm iin
gereklidir. Sitokrom Cnin aa kmas mitokondri membrannda yerlemi olan Bcl-2
aile yelerinin aktivitesinin uygun olarak dzenlenmesine baldr. Sitokrom C salnd
zaman Apaf-1 ile kompleks yapar ve bu kompleks kaspaz-9un spesifik aktivasyonunu
balatr ve aktive kaspaz-9, kaspaz-3 gibi dier spesifik kaspazlarn aktivasyonu ile
devam etmektedir. Aktive kaspazlar ise hcrenin ykmn gerekletirmektedir (ekil
2).56,65
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
41/87
29
Genotoksik stresle balatlan bu yola ilaveten, bir grup hcre d moleklde
lm reseptr olarak adlandrlan hcre yzeyindeki reseptrlerle etkileerek lm
indkleyen sinyaller oluturabilir. Bu yolda spesifik sitokin kendi reseptr ileetkileerek adaptr proteinine balanr ve kaspaz 8i aktive eder. Kaspaz 8 daha aada
grev yapan kaspazlar aktive etmek iin sitokrom C ve Apaf-1e gereksinim duymaz .
Fas-ligand ve Fas reseptr bu yolda hcre lmn balatan ekstraselller molekl ve
onun reseptr rnekleridir. Bu yol zellikle lenfoid hcrelerde hcre lmnn
dzenlenmesinde nemli grlmektedir. TNF ve yakn dnemde tanmlanm olan
TRAIL ailesi de bu yolu kullanmaktadr.56,65
ekil 2. Kaspaz aktivasyonu ile apoptozis
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
42/87
30
Tablo 12.Apoptozis reglatrlerinden kaspaz ailesi
Grup Kaspaz
I Kaspaz-1, -4, -5
II Kaspaz-2, -3, -7
III Kaspaz-6, -8, -9, -10
Grup I ebenzer yapdakiler Kaspaz-11, -12, -13
Grup IIye benzer yapdakiler Kaspaz-14
Katalitik olarak inaktif kaspazlar
(Kaspazlarn inhibitrleri)
Ksa Kaspaz-2 cFLIP (Ksa, uzun)
Ksa Kaspaz-9 ICEBERG
Sonlandrc kaspazlar aktive olduktan sonra sitoplazmada ve ekirdek ierisinde
hedef proteinlere balanarak onlarn yklmasna yol amaktadr. Hedef proteinlerden
birisi DNA endonkleaz ile ba yapan bir proteindir. Kaspazlar bu proteini ykarak
endonkleaz serbestletirmektedir. ekirdek ierisine giren endonkleazlar ise DNA
krlmalarnn olumasna yol amaktadr. Krlmalar nkleozomlarn arasndan
mononkleozomal veya oligonkleozomal olarak meydana gelmekte, 180 baz ifti ve
katlar eklinde krlmalar olumaktadr. Kaspazlarn aktive ettii dier bir protein ise
hcre iskeletinin ana bileenlerinden biri olan aktini ykan proteindir. Aktin
filamanlarnn yklmas ile hcre normal eklini kaybetmektedir. Sitoplazma
younlamakta ve organeller birbirine yaklamaktadr. Organeller ise genellikle
salamdr. Sitoplazmada yzeye paralel olarak yerlemi mikroflaman kmeleri ve
endoplazmik retikulumda geici genilemeler grlmektedir. Bu genilemelerin,
sitoplazmadaki suyun endoplazmik retikuluma geii nedeni ile olduu sanlmaktadr.
Dilatasyona urayan sisternalar hcrenin yzeyi ile birleerek krater manzaras
oluturmaktadr. Mitokondriler genellikle normal yaplarn korumaktadr. En nemli
deiiklikler ekirdekte izlenmektedir. Kromatin a ekirdek membranna yakn
ksmlarda younlama gstermektedir. Elektron mikroskobik olarak incelendiinde
kromatinin youn granller yarm ay, hilal veya yzk eklinde ekirdek membrannn
i yznde yerletii izlenir. Nkleer porlar kromatinin membrana komu olmayan
blgelerinde younlama gstermektedir.
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
43/87
31
Kaspaz inhibitrleri, apoptozis inhibitr proteinleri (IAP) olarak adlandrlr ve
doada yaygn olarak bulunur. Bu proteinlerin hepsi 1-3 baculoviral tekrar motif
kopyasn iermektedir. Her bir motif yaklak olarak 70 amino asitlik bir domaindir vekaspazlarn inhibisyonu iin gereklidir.66,67 IAP ailesinin NAIP, CIAP-1, CIAP-2,
XIAP, Ts-XIAP, ML-IAP, BRUCE, Livin, Apollon ve Survivin olmak zereok sayda
yesi vardr. Bu proteinler iinde en son kefedileni avendir. nsanlarda ve
drozofilalarda IAP yelerinin bir ksmnn direkt olarak kaspazlara (primer olarak
kaspaz 3 ve 7) balanarak bu proteazlar inhibe ettii ve bylece apoptozisi inhibe ettii
gsterilmitir.
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
44/87
32
3.GERE VE YNTEM
ukurova niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim
Dal, Pediatrik Hematoloji Bilim Dal ve Pediatrik Onkoloji Bilim Dalna Eyll 2003 ile
Mart 2008 tarihleri arasnda bavuran akut lsemi tanl hastalardan 52si incelemeye
alnd. Sitomorfolojik, immnohistokimyasal ve akmsitometrik almalar ile ALL
tans alan 29 hasta, AML tans alan 23 hasta ile kontrol grubu olarak 27 salkl ocuk
almaya dahil edildi.
Kemik ilii aspirasyonlar ile alnan rneklerden yaplan yaymalarla morfolojik
alt gruplar FAB snflamasna gre yapld. mmnfenotiplendirme akmsitometrisi
kullanlarak yapld. Lenfosit yzey antijenlerine ynelik monoklonal antikorlar ile
yzey markrlarna bakld. Bu ilem iin hastalardan 2 ml. kemik ilii aspirasyon
rnei EDTA ieren tplere alnp, rnekler akm sitometri (BD FACS Calibur)
cihazndan geirilerek blastik hcre poplasyonu ierisindeki yzde oranlar tespit
edildi. CD2, CD3, CD19, CD7, CD10, CD13, CD22, CD33, CD34, HLA DR,
intrastoplazmik MPO, CD117 ve Anti TdT ile blastlarn immnofenotiplendirmesi
yapld. ALL ve AML tanl hastalar, FAB klasifikasyonuna gre ve
immnfenotiplemeye gre alt gruplara ayrld. ALLler immnofenotipik olarak
CALLA (+) Pre B-ALL, CALLA (+) erken pre- B-ALL, Matr B-ALL, ve T-ALL alt
gruplarna ayrld. mmnofenotiplendirme almalarnda CD yzey markr
antijenlerinde % 30un zerinde olanlar pozitif olarak deerlendirildi.
ukurova niversitesi ocuk Sal ve Hastalklar Genel ocuk Polikliniine
kontrol amal bavuran, fizik muayenesi normal saptanan ve tam kan saym ile
hematolojik olarak normal bulunan 27 ocuk kontrol grubu olarak almaya dhil
edildi.
Hastalar ukurova niversitesi Tp Fakltesi Pediatrik Hematoloji veya
PediatrikOnkoloji Bilim Dallar tarafndan takip edildi ve tedavileri yapld.ALL tanl
hastalara BFM TR-ALL 2000 kemoterapi protokolleri risk gruplarna greuyguland.
AML tanl hastalara AML-BFM 2000 protokol uyguland.
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
45/87
33
3.1. rnekToplama
Hastalardan tan srasnda 2 mL kan alnarak serumlar ayrld ve almannyaplaca gne kadar-80 Cta derin dondurucu iinde sakland.
3.2. Fas Ekspresyonu Test Protokolu
Bender Medsystems Human sApo-1 Fas Elisa kit BMS245 (Avusturya)
kullanld.ELISA platei stndeki mikro ukurcuklar iinde adsorbe edilmi anti-
sAPO-1/Fas monoklonal antikorlara rnekteki veya standartta bulunan sAPO-1/Fas
balanmak zere eklendi. Biotin ile konjuge edilmi monoklonal anti-sAPO-1/Fas
rneklerden sonra eklendi. lk antikor tarafndan yakalanan sAPO-1/Fas balad.
nkubasyonu takiben, ykama basamanda balanamayan biotinle konjuge edilmi anti-
sAPO-1/Fas uzaklatrld. Streptavidin-HRP eklenerek, biotin ile konjuge edilmi anti-
sAPO-1/Fasa balanmas saland. nkubasyonu takiben, balanamayan Streptavidin-
HRP ykama basama ile uzaklatrld, HRP ile reaktive olan substrat solsyonu
ukurcuklara eklendi. rnekteki sAPO-1/Fas miktarna ve oranna gre renkli bir rn
olutu. Asit eklenerek reaksiyona son verildi ve 450 nm da Medispec ESR 200 ELISA
PLATE READERile absorbans deerleri lld.Yedi sAPO-1/Fas standart solsyonu
kullanlarak standart bir eri oluturuldu ve bu standart zerinden rneklerin sAPO-
1/Fas konsantrasyonlar deerlendirildi.
3.2.1. Gerekli Ayralar
- nsan sAPO-1/Fasa kar monoklonal antikorla (murin) kapl 1 adet mikro
ukurcuklu alminyum plate
- 1 vial (100L) Biotinle konjuge edilmi anti sAPO-1/Fas mono klonal (murin)
antikoru
- 1 vial (150 L) Streptavidin-HRP
- 2 vial sAPO-1/Fas Standart; liyofilize edilip, 2000 pg/mL zerinde yeniden
oluturulmu
- 1 ie (50 mL) ykama tampon konsantrat
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
46/87
34
- 1 vial(5mL) analiz tampon konsantrat
- 1 ie (12mL) rnek sulandrc
- 1 vial (15mL) substrat solsyonu- 1 vial(12mL) durdurma solsyonu (1M fosforik asit)
- 2 vial(her birinde 0,4 mL), yeil boya, krmz boya
- 4 yapkan plate kapa kullanld.
3.2.2. Saklama Koullar
Ayra kitleri 2C ve 8C arasnda sakland.
3.2.3. Ayralarn Hazrlanmas
Ykama tamponu; 1/20 orannda PH 7,4 olacak ekilde distile su ile sulandrld.
Analiz Tamponu; 1/20 orannda distile su ile sulandrld. Biotin konjugatlar analiz
tamponu ile 1:100 orannda sulandrld. Streptavidin-HRP solsyonu analiz tamponu
ile 1:240 orannda sulandrld.
3.3. Fas ligand Test Protokolu
Biosource immunoassay kit Human sFas Ligand KHS9521 (Kaliforniya, A.B.D)
kullanld.. Mikroukurcuklar zerine adsorbe edilmi olan anti-sFas Ligand
monoklonal antikorlara, rnekteki veya standartta bulunan anti-sFas Ligandbalanmak
zere eklendi. Biotin ile konjuge edilmi monoklonal anti-sFas Ligand antikoru bunun
zerine eklenerek, antikor tarafndan yakalanan anti-sFas Ligand balad. nkubasyonu
takiben, ykama basamanda balanamayan biotinle konjuge edilmi anti-sFas Ligand
uzaklatrld. Bundan sonra Streptavidin-HRP eklendi, biotin ile konjuge edilmi anti-
sFas Liganda baland. nkubasyonu takiben, balanamayan Streptavidin-HRP ykama
basama ile uzaklatrld, HRP ile reaktive olan substrat solsyonu ukurcuklara
eklendi. rnekteki anti-sFas Ligand miktarna ve oranna gre renkli bir rn olutu.
Asit eklenerek reaksiyona son verildi ve 450 nm da Medispec ESR 200 ELISA PLATEREADERile absorbans lld. Yedi anti-sFas Ligand standart solsyonu kullanlarak
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
47/87
35
standart bir eri oluturuldu ve rneklerin anti-sFas Ligand konsantrasyonlar bu eriye
gre deerlendirildi.
3.3.1. Gerekli Ayralar
- nsan sFas Liganda kar monoklonal antikorla (murin) kapl 1 adet mikro
ukurcuklu aliminyum plate
- 1 vial (100L) Biotinle konjuge edilmi anti-sFas Ligand monoklonal (murin)
antikoru
- 2 vial sFas Ligand standart, liyofilize edilip, 20 ng/mL zerinde yenidenoluturulmu
- 1 vial (150 L) Streptavidin-HRP
- 1 ie (50 mL) ykama tampon konsantrat
- 1 vial(5mL) analiz tampon konsantrat
- 1 ie (12mL) rnek sulandrc
- 1 vial(15mL) substrat solsyonu
- 1 vial(12mL) durdurma solsyonu (1M fosforik asit)- 3 vial(her birinde 0.4 mL), mavi boya,yeil boya, krmz boya
- 4 yapkan plate kapaklar kullanld.
3.3.2. Saklama Koullar
Ayra kitleri 2C ve 8C arasnda sakland.
3.3.3. Ayralarn Hazrlanmas
Ykama tamponu; 1/20 orannda PH 7.4 olacak ekilde distile su ile sulandrld.
Analiz Tamponu; 1/20 orannda distile su ile sulandrld. Biotin konjugatlar analiz
tamponu ile 1:100 orannda sulandrld. Streptavidin-HRP solsyonu analiz tamponu
ile 1:200 orannda sulandrld.
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
48/87
36
3.4. statistiksel Yntemler
Sonular, SPSS ver. 15.0 (Statistical Package for Social Sciences) for Windowspaket program ile student t testi; One way ANOVA testi, Univariate variance, Kruskal
Wallis analizleri kullanlarak istatistiksel olarak deerlendirildi.
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
49/87
37
4. BULGULAR
Hasta grubunu 29 ALLli, 23 AMLli ocuk oluturuyordu. ALLli hastalar 1,8
ile 17,5 yalar arasnda olup ya ortalamalar 7,54,8 yl idi (ortanca 6,3 yl). ALLli
hastalarn 13 erkek (% 45), 16si (% 55) kz olup kz/erkek oran 1.2/1 idi.
AMLli hastalar 1 ile 14 yalar arasnda, ya ortalamalar 7,74 idi (ortanca 7,5
yl). AMLli hastalarn 13 erkek (% 56), 10u (% 44) kz olup kz/erkek oran 0.76/1
idi.
Kontrol grubundaki 27 ocuun 15i erkek (%57) ve 12si (%43) kz, kz/erkek
oran 0.8/1 idi. Kontrol grubundaki ocuklarn yalar 1,5 ile 14,5 arasnda, ortalama ya
7,5 3,7 yl idi (ortanca 7 yl). almaya alnan lsemili hastalar ve kontrol grubu
olgular ile ilgili klinik bilgiler tablo 13, 14, 15, 16 ve 17 de gsterilmitir.
ALLli ve AMLli olgular ile kontroller arasnda ya bakmndan istatistiksel
anlaml fark yoktu (p>0,05).
FAB klasifikasyonuna gre ALLli (n=29) hastalarn 20si (%69) L1 alt
grubunda, 9u (%31) L2 alt grubunda idi. BFM grubunun prognostik kriterlerine gre
hastalarn 4 standart risk grubunda (SRG) (%14), 15i medium risk grubunda (MRG)
(% 52) ve 10u da yksek risk grubunda (HRG) (% 34) idi.
AMLli (n=23) hastalarn, FAB klasifikasyonuna gre 5i (%22) M1 alt
grubunda, 6s (%26) M2 alt grubunda, 1i (%4) M3 alt grubunda, 8i (%35) M4 alt
grubunda, 2si (%8) M5 alt grubunda, 1 i (%4) M7 alt grubunda idi.
Akm sitometri ile yaplan immnofenotipik incelemede ALLli (n=29)
hastalarn 19u (%66) CALLA (+) B-ALL, 2si (%7) CALLA (-) B-ALL ve 8i (%27)
T-ALL olarak snflandrldlar.
Kliniimizde tan konan ALLli hastalarn tandaki ortalama Hb deerleri
6,6 1,8 (3-10,3) gr/dL (ortanca 6,4 gr/dL), lkosit deerleri 96600 110600/mm3
(ortanca 77500/mm3) (1500-457600/mm
3), trombosit deerleri 40600 29600/mm3
(ortanca 35000/mm3) (9000-140000/mm
3) eklinde idi. AMLli hastalarn ortalama Hb
deerleri 6,9 2,4 gr/dL (2,8-12 gr/dL) (ortanca 6,6 gr/dL), lkosit deerleri
61900 75000/mm3
(1800-289900/mm3) (ortanca 23600/mm
3), trombosit deerleri
58000 47000/mm3
(9000-154000/mm3) (ortanca 37000/mm
3) idi.
Kontrol grubunun
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
50/87
38
ortalama Hb deerleri 11,9 0,7 gr/dL, lkosit deerleri 7900 1800/mm3 ve trombosit
deeri 340000 83000 /mm3 idi.
ALLli hasta grubu ile kontrol grubu karlatrldnda hasta grubunda Hb ve
trombosit deerlerinin beklendii gibi anlaml ekilde dk (p=0,001), lkosit
deerlerinin anlaml ekilde yksek (p
8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho
51/87
39
4 (% 26,6), HRG risk grubunda (n=10) 3 (% 30) olduu grld. Eksitus olan
hastalar immnofenotiplemeye gre deerlendirildiinde 5i CALLA (+) B-ALL, 1i
CALLA () B-ALL, 1i T-ALL idi.AMLli 13 hasta (%56,5) eksitus oldu. Bu hastalarn 8i tedaviye refrakterdi ve
aldklar kemoterapi sonras gelien febril ntropeni ve sepsis nedeniyle kaybedildi.
Geri kalan 5 hasta relaps sonrasnda kaybedildi. Hastalarn FAB snflamasna gre, 5i
AML-M1, 4 AML-M4, 2si AML-M5, 1i AML-M3 ve 1i AML-M7 idi.
ALLli hastalar, FAB snflamas, immnofenotip, risk gruplarna gre olaysz
yaam, mortalite ve sakalm asndan karlatrldnda istatistiksel anlaml bir iliki
saptanmad (p>0,05).AMLli hastalar FAB snflamasna gre olaysz yaam, mortalite ve sakalm
asndan karlatrld
Top Related