8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
1/38
Boala celiaca(Enteropatia gluten-
indusa/glutenica)
Prof. Dr. Liana GheorgheCentrul de Gastroenterologie & Hepatologie
nstitutul Cinic !undeni
"#! Carol Da$ila Bucuresti
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
2/38
%fectiune cronica intestinala caracteri ata prin atro'e$ilo itara si ala sor tie (clinic si iologic)(pre entare clasica* diaree+ eteoris + ,atulenta+scadere ponderala) aparute ca ur are a e punerii
ucoasei intestinale genetic suscepti ila la contactulcu anu ite proteine din dieta+ generic denu itegluten + continute in grau, secara, orz .Ea raspunde pro pt (a eliorare clinica rapida+restaurarea lenta a orfologiei intestinale) la
e cluderea glutenului/cerealelor to ice(i unogenice) din dieta.
Este o afectiune particulara ce combina oalergie alimentara cu o afectiune autoimuna /“o intoleranta cronica la gluten”
De'nitie*Boala celiaca+ enteropatia glutenica+
sprue celiac
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
3/38
0pectrul clinico-patologic al
sensi ilitatii la gluten
BC clinicanifesta
BCsilentioasa
BClatenta/diate a
celiaca/predispo itie0u iectisanatosi
Pre enta
le iunilorhistopatologicede'nitorii
E a enhistologic
nor al alucoasei
Diagnostic clinic
Diagnostic prinscreening
!eno enul de ice erg
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
4/38
%fectiune frec$enta+ intalnita atat la adult cat si%fectiune frec$enta+ intalnita atat la adult cat sila copil+ o conditie cronica+ terapie e clusi$la co
pil+ o conditie cronica+ terapie e clusi$dieteticadieteticaCea ai frec$enta afectiune indusa deCea ai frec$enta afectiune indusa denutri ente la adultnutri ente la adult
!rec$enta reala a olii celiace nu este!rec$enta reala a olii celiace nu estecunoscuta datoritacunoscuta datorita nu eroaselor for e clinicenu eroaselor for e clinicelande sau asi pto atice care ra anlande sau asi pto atice care ra annediagnosticatenediagnosticate1u ai 234-356 din ca uri sunt diagnosticate1u ai 234-356 din ca uri sunt dia
gnosticate
Pre$alenta BC anifeste clinic (diagnosticate)Pre$alenta BC anifeste clinic (diagnosticate)la adult $aria a intrela adult $aria a intre 3*744 si 3* 34 4443*744 si 3* 34 444Cea ai are pre$alenta raportata* #areaCea ai are pre$alenta raportata* #areaBritanie si rlanda (3*844 in $estul rlandei)Britanie si rlanda (3*844 in $estul rlandei)Date recenteDate recente * 3*344 (36)* 3*344
(36)!rec$enta a crescut de 5 in ulti ii 54 de ani (9!rec$enta a crescut de 5 in ulti ii 54 de ani (9
Epide iologie (3)
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
5/38
%fectiunea este%fectiunea este u icuitarau icuitara + caracteri ata+ caracteri ataprintr-oprintr-o a pla $aria ilitate geogra'ca
a pla $aria ilitate geogra'ca%rii geogra'ce cu incidenta are* 1-A%rii geogra'ce cu incidenta are* 1-AEuropei+ % erica de 1ordEuropei+ % erica de 1ord%rii geogra'ce cu incidenta ica* 0-E Europei+%rii geogra'ce cu incidenta ica* 0-E Europei+%frica+ % erica Centrala si de 0us+ rientul%frica+ % erica Centrala si de 0us+ rientul#i lociu+ E tre ul rient#i lociu+ E tre ul rientAaria ilitatea geogra'ca este gu$ernata deAaria ilitatea geogra'ca este gu$ernata defactori etnici/rasiali si de ediufactori etnici/rasiali si de ediu
frec$enta la populatia al a din 1-A Europei sifrec$enta la populatia al a din 1-A Europei si% erica de 1ord+ e$rei si rara la africani+ asiatici+% erica de 1ord+ e$rei si rara la africani+ asiatici+latino-a ericani etclatino-a ericani etc
caracteristica populatiilor la care graul repre intacaracteristica populatiilor la care graul repre intaprincipala cereala din dietaprincipala cereala din dieta
Epide iologie (9)
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
6/38
Patogene a are la a aPatogene a are la a a interactiuneainteractiuneaco ple aco
ple a dintredintrefactori de ediufactori de ediu
factori geneticifactori geneticifactori i unologicifactori i unologici
%tro'a intestinala este re ultatul%tro'a intestinala este re ultatulin uriei/ataculuiin uriei/atacului i unologic-in,a atori unolo
gic-in,a atorinadec$at al Lfc :inadec$at al Lfc : asupra ucoaseiasupra ucoaseiintestinale aparut la persoaneintestinale aparut la persoane genetic
geneticsuscepti ilesusc
epti ile consecuti$ contactului cuconsecuti$ contactului cu
glutenul
glutenul din dietadin dieta
Patogene a
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
7/38
3;89 Ph.D.3;89 Ph.D. ** aparitia diareei dupa consu ul deaparitia diareei dupa consu ul depainepaine
3;8@3;8@ ** e$olutia clinica fa$ora ila lae$olutia clinica fa$ora ila lae cluderea fainii de graue cluderea fainii de grau
Patogene a
3. !actori de ediu
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
8/38
:a ono ia cerealelor to ice
0ecara
Grau
%ngiosper e(plante cu ,ori)
Gra ineae
(ier uri)
r $a$a
re 0orgHrisca
Poru
95-74 illa ni
#anioc
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
9/38
salin-solu ile hidrosolu ile
Proteine & peptides dinProteine & peptides dincerealecereale
Glo uline%l u inealcool-solu ile
Prola ineProla ine(( ++ ++ γ++ ω))
GluteninGluteninee
Gluten
Patogene aProla inele co pusii i unogenici din
cereale
Gliadina (grau)
0ecalina (secara)
rdeina (or )
%$enine (o$a )
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
10/38
:rasatura co una a prola inelor* polipeptideogate in gluta ina si prolina (continutul degluta ina este F846+ iar cel de prolina F356 in
prola inele din grau+ secara+ or ) G#284 444-?4 444 D
0i ilitudinea i unologica dintre oti$ulproteic din prola ine si patogeni enterici ca%d39 (proteina 57 D-E3 ) sugerea a cae punerea la adeno$irusul 39 la persoanesuscepti ile poate repre enta un trigger pentruaparitia olii celiace
Patogene a
3. !actori de ediu
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
11/38
Concordanta la ge eni* ?46Pre$alenta la rudele de gradul * 34-356
0uscepti ilitate genetica se asocia a cu pre entahaplotipului HL% D=8-DI9 (;56) sau D=7-DI>
1u ai 284-746 din su iectii cu EG pre inta
aceste haplotipuri (nu ai 3/8 dinsuscepti ilitatea genetica pentru EG este legatade regiunea HL%+ lasand un loc i portantsuscepti ilitatii genetice non-HL% )
Patogene a
9. !actori genetici
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
12/38
Patogene a
8. !actori i unologici
%PC (celulele cu functie de procesare si%PC (celulele cu functie de procesare sipre entare antigenica)pre entare antigenica) caracteri ate princaracteri ate prinhaplotipul HL% D=8-DI9 sau D=7-DI> pre intahaplotipul HL% D=8-DI9 sau D=7-DI> pre intapeptidele gliadinice li focitelor : intestinale cepeptidele gliadinice li focitelor : intestinale ceinitia a un raspuns i un inadec$at soldat cuinitia a un raspuns i un inadec$at soldat cuin uria epiteliului intestinal ediata de cito inein uria epiteliului intestinal ediata de cito ineca !1J si L-35ca !1J si L-35Pre entarea antigenica a gliadineiPre entarea antigenica a gliadinei este facilitataeste facilitatadede en i aen i a t:G (transgluta ina a tisulara)t:G (transgluta ina a tisulara) carecaredea inea a re iduurile de gluta ina din gliadinadea inea a re iduurile de gluta ina din gliadinacu aparitiacu aparitia epitopilor K-gliadiniciepitopilor K-gliadinici ce se leagace se leagapreferential de Lfc : in pre entapreferential de Lfc : in pre enta HL%-DI9)HL%-DI9)
t:G si gliadinat:G si gliadina repre inta su stratul testelorrepre inta su stratul testelor
serologice cheie pt diagnosticul olii celiace (%cserologice cheie pt diagnosticul olii celiace (%canti-t:G si anti-gliadina acuratete ?56+ indeose ianti-t:G si anti-gliadina acuratete ?56+ indeose i
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
13/38
%no aliile i unologice din BC interesea a atat%no aliile i unologice din BC interesea a atat
i unitatea u oralai unitatea u orala ** -- cresterea de 9-@ a li focitelor B ( g ) incresterea de 9-@ a li focitelor B ( g ) in
la ina propriala ina propria
- pre enta %c tip g%+ gG si totali anti-gliadina+- pre enta %c tip g%+ gG si totali anti-gliadina+anti-reticulina+ anti-endo isiu + anti-anti-reticulina+ anti-endo isiu + anti-transgluta ina a tisulara (t:G)transgluta ina a tisulara (t:G)
- sensi ilitate si speci'citate F;56- sensi ilitate si speci'citate F;56
- rol* screeningul persoanelor suscepti ile+- rol* screeningul persoanelor suscepti ile+diagnosticul BC la copil+ ur arirea co pliantei ladiagnosticul BC la copil+ ur arirea co pliantei latrata ent (dieta)trata ent (dieta)
i unitatea celularai unitatea celulara ** cresterea li focitelorcresterea li focitelor
intraepiteliale ( EL) (CD>)+ in'ltrarea CD7 aintraepiteliale ( EL) (CD>)+ in'ltrarea CD7 ala inei ro ria cito ine roin,a atoriila inei ro ria cito ine roin,a atorii
Patogene a
8. %no alii i unologice
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
14/38
n BC le iunile orfologice interesea a nu aiucoasa intestinala su ucoasa+ usculara siseroasa nu sunt afectate
0e$eritatea a i a a le iunilor este intalnita lani$elul intestinului pro i al (duoden+ e unpro i al)
0iste ati ate didactic la ni$elul celor 8co parti ente ale ucoasei*
epiteliul de suprafata (a sor ti$+ $ilo itar)epiteliul glandularla ina propria
%nato ie patologica
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
15/38
Epiteliul de suprafata (a sor ti$+ $ilo itar)
atro'e $ilo itaraodi'carea taliei si aga ului en i atic Ecin'ltrarea epiteliului cu EL
Epiteliul glandularalungirea criptelor glandulare Lie er Mhn sicresterea nu arului ito elor la ni$elul epiteliului regenerati$
La ina propriain'ltrat in,a ator Lfc+ Pc+ Eo+ #ast ocite
#ucoasa#ucoasanor alanor ala %tro'e $ilo itara%tro'e $ilo itara CrestereaCrestereanu arului ELnu arului EL
%nato ie patologica
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
16/38
#anifestarile BC sunt $aria ile si co ple eLa o e tre itate a spectrului clinic se a,apacientii cu anifestari clasice (diaree+ steatoree+eteoris + ,atulenta+ declin ponderal+ sechelenutritionale datorate ala sor tiei+ astenie)+ la
cealalta e tre itate se a,a pacientii fara diaree+cu anifestari su tile+ nespeci'ce+ atipice sauasi pto atici (F546)
#odalitati de pre entare
clinica
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
17/38
#odalitati de pre entareclinica
BC clasica diagnosticata in copilarieBC cu de ut tardi$+ la $arsta adulta
Latenta pana la dg* ani (durata edie pana la dg944> 33 ani)
Confu ie cu B0#anifestari su tile+ nespeci'ce+ e traintestinaleDermatita herpetiforma
Anemie feripriva/de cit folati
Osteopenie
Astenie cronica/sindrom hipoanabolic (retardstatural
!nfertilitate"omplicatii obstetricale
#anifestari neuro$psihice
BC asi pto atica (rude de gradul )
BC latenta
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
18/38
Diaree 84-?46 3-34/97h $olu 744-544
l/ i rancede+ decolorate+ aspect
chitos ecanis plurifactorial*
os otic+ e ces lipideala sor ite+ reducereasecretiei hor onilordigesti$i+ dilutianutri entelor in fa a
os otica e cesi$a+ accesulde'citar al en i elor lasu straturi
Durere a do inala #eteoris ( alonare)
!latulenta
#anifestari clinice clasice (3)
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
19/38
scaderea/de'citul ponderal retard staturo-ponderal lacopil
astenie ' ica+ psihica+ fatiga ilitate
ane ie (sideropenica/folat-pri$a)
pareste ii+ cra pe usculare+ tetanie oala osteopenica* dureri osoase+ fracturi patologice
anifestari he oragipare* echi o e+ epista is+he aturie+ he oragii digesti$e+ genitale etc.
anifestari neuro-psihiatrice* neuropatie periferica+ata ie+ schi ofrene+ sindro ul de hiperacti$itate-de'citde atentie
sto atita aftoasa recurenta+ glosita si sto atitaangulara
ano alii enstruale+ i otenta+ infertilitate+ a$ort
#odalitati de pre entareatipice (9)
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
20/38
Conditii asociate cu oalaceliaca (8)
0-au descris peste 344 de afectiuni asociate BC+a oritatea cu patogene a autoi una
%fectiuni der atologice* der atita herpetifor a+erite nodos
%fectiuni autoi une endocrine * DN tip + afectiuniautoi une tiroidiene/suprarenaliene (%ddison)
%fectiuni autoi une ale tesutului con uncti$ *artrita reu atoida+ sindro ul 0 ogren+ lupuserite atos siste ic
%fectiuni hepato iliare * colangita sclero antapri iti$a+ ciro a iliara pri iti$a+ hepatitaautoi una+ transa ina e crescute
%fectiuni gastrointestinale * olile in,a atoriiintestinal g%+ nefropatia g%+ sindro DoOn+sindro :urner+ gastrita li focitara+ colitaicroscopica Conditii $ariate * de'cit g%+ nefropatia g%+
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
21/38
Conditii asociate cu risccrescut pentru oala celiaca
(7) rudele de gradul (34-356) si ([email protected]) alepacientilor celiaci
DN tip (9-56 adulti 8->6 copii)
afectiuni autoi une tiroidiene (86)
ane ie sideropri$a si pto atica (34-356) siasi pto atica (9-;6)
colita icroscopica (35-9?6)
sindro ul de intestin irita il (8.76)
osteoporo a (3-86)
transa ina e crescute (3.5-;6)
hepatita autoi una (8-@6)+ ciro a iliara pri iti$a (4-@6)
sindro ul DoOn (8-396)
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
22/38
:este iochi ice si he atologice de pri alinie (de screening)
:este de a sor tie intestinala (d- ilo a+steatoree+ :: lacto a)
Biopsia intestinala
:este serologice (autoanticorpi* E#%+ t:G)
0creening =ude de gradul + DN tip +der atita herpetifor a+ oli autoi une
Diagnostic
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
23/38
=aspandirea cunostintelor despre oalaceliaca si cresterea inde ului de suspiciuneclinice au condus la cresterea dra atica a dg
diagnosticul s-a si pli'cat ca ur are a largeiraspandiri si accesi ilitatii dg serologic
serologia anti-t:G ra ane cel ai utili attest pentru diagnostic
HL% D=8-DI9
serologia anti-DGP (dea idated gliadinpeptide) gG si g% este indicata*
%G% cu t:G/E#% (-) io e unala e$ocatoare cu t:G negati$
in de'citul g%
Diagnosticul serologic
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
24/38
#ucoasa#ucoasa
nor alanor ala%tro'e $ilo itara%tro'e $ilo itara%lungirea%lungirea
criptelorcriptelorglandulareglandulare
n'tratn'trat
CrestereaCresterea
nu arului ELnu arului EL
Gold-standard diagnostic*
iopsia intestinala
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
25/38
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
26/38
=isc oderat-crescut=isc oderat-crescut ( anif. G- :ipice+( anif. G- :ipice+
istoric fa ilial+ retardistoric fa ilial+ retardstaturo-ponderal+staturo-ponderal+
ane iesideropri$aane iesideropri$a
=isc redus=isc redus
E#%+ t:G+ g%/ gG %G%E#%+ t:G+ g%/ gG %G%
E#%+ t:GE#%+ t:GBiopsie e unalaBiopsie e unala
E#%+ t:GE#%+ t:G
Bio RR -Bio RR -
E#%+ t:GE#%+ t:G
Bio RR Bio RR
E#%+ t:GE#%+ t:G--
Bio RR Bio RR
E#%+ t:GE#%+ t:G--
Bio RR -Bio RR -
--Bio Bio
=epeta io=epeta io
:rata en:rata entt
%lte%ltecau e decau e de
atro'eatro'e$ilo itara$ilo itara
DiagnostiDiagnostic e clusc e clus
Diagnostic
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
27/38
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
28/38
0igura afectiune digesti$a al careianage ent este dietetic* dieta faragluten (D!G) riguroasa si per anenta (principiul terapeutic cheie)
D!G S denu ire generica pentru dietacare contine gluten Q 5 g/ i -echi$alentul a 94 pp gluten/ i (Code%li entarius 33>-3;>3)
:rata ent
Principiul terapeutic cheie
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
29/38
Dieta ilnica contine 2 34 444 ggluten/ i
felie de paine contine 2 9 444 ggluten#icro-supli etarea cu gluten a dieteipacientilor cu oala celiaca controlata deF 9 ani su D!G cu 54 g gluten/ i (echi$alentul a 3/74 dintr-o felie depaine ) control histologic peste ;4 deile* de onstrea a inducereaodi'carilor histologice (scaderea taliei
$ilo itatilor+ alungirea criptelor
Dieta fara glutenHoO uch is too uch
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
30/38
controlul anifestarilor clinice
cresterea calitatii $ietiipre$enirea co plicatiilor nutritionalepe ter en lung (ane ia cronica+ oalaosteopenica+ denutritia+ atro'a
splenica)pre$enirea co plicatiilor aligne+ inparticular a li fo ului siadenocarcino ului intestinal
:rata ent
0copul terapiei (D!G)
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
31/38
:eoretic*:eoretic* si plu+ clar+ rigurossi plu+ clar+ riguros
n practica*n practica* de iderat greu de atinsde iderat greu de atinsdeoarece glutenul repre inta undeoarece glutenul repre inta unconstituient u ic$itar al dietei de tipconstituient u ic$itar al dietei de tip$estic+ e cluderea lui 'ind di'cila si+$estic+ e cluderea lui 'ind di'cila si+in acelasi ti p+ frustrantain acelasi ti p+ frustranta
:rata ent
Dieta fara gluten
ra a en
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
32/38
E cluderea ali entelor pro$enind din grau+ secara+ or
$a ul este per is+ cu conditia ca sa nu 'e conta inatcu gluten in cursul acinarii+ a alarii sau depo itarii Per ise+ inlocuind cerealele to ice * poru + ore +
carto'+ soia+ tapioca+ a idon+ hrisca etc. 0e reco anda cautarea atenta a etichetelor/si olului
gluten-free la preparatele industriale 0e reco anda citirea atenta a tuturor ingredientelor din
preparatele procesate industrial/co ercial % idonul pur+ neconta inat este per is rice for a de ere este strict inter isa $inul &
auturile distilate sunt per ise %tentie la utili area glutenului ca aditi$+ conser$ant si
sta ili ator ali entar =estrictia initiala de lacto a poate ' necesara #edica entele esentiale se reco anda a ' ad inistrate
parenteral daca ala sor tia este se$era
ra a enDieta fara gluten
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
33/38
Doar 54-?46 din pacientii cu BC entin D!G datorita* non-co pliantei (indeose i la pts. asi pto atici)
di'cultatilor entinerii D!G si aportului neintentionat*
ali entele gluten-free greu disponi ile (restaurant+prieteni etc)
di'cultati de preparare in casa
calitati organoleptice reduse
conta inarea ali entelor+ edica entelor in procesul defa ricatie
pre enta glutenului re idual in o$a + a idon
etichetarea gresita a ali entelor ca gluten free
consu ul produselor nesigure ( ere)
personalul edical nu e su'cient instruit/nu are ti p
Dieta fara gluten
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
34/38
1u sunt gluten-free* pasta de dinti
gu a de estecat
ru uri+ lipstic + gloss
o oane
aro ati anti
edica ente
$ita ine & supli ente cereale safe (faina de soia+ ei+ sorg)
Dieta fara gluten
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
35/38
=aspunsul clinic* apare in ile-sapta de la instituirea D!G (deregula - 9 sapt)2?46 la 9 sapt
=aspunsul histologic*Gradul si rapiditatea sunt inpredicti ile
in$aria il ur ea a raspunsului cliniccel ai precoce* la 9-8 luni dar poate durapana la 9 ani
Pin R+ Lancet 3;@?
:rata ent
Dieta fara gluten
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
36/38
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
37/38
:rata entul EG refractare la D!G
identi'carea si corectarea de'citelornutritionale (poate ' ne$oie de :P1 te porar)
5-%0% * e perienta li itata dar incura atoare
i unosupresoare
udesonid (Budenofal + Entocort) e perientali itata dar incura atoare
corticoterapie siste ica
a atioprina / @- ercaptopurina tacroli us+ ciclosporina
Ra a et al. R Clin Gastroenterol 9433 75* 84-88
8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA
38/38
Pro le e cheie
Boala celiaca nu este o afectiune rara laadult * 34-356 populatieConsiderarea diagnosticului este esentiala(contrar+ dg poate ' tardi$)0u /supra-diagnosticul olii celiace* !or esu tile / atipice / asi pto atice / latenteDiagnosticul serologic apropiat de $aloareaetodei gold-standard ( iopsia intestinala)Co plicatii nutritionale / aligne /infertilitate:rata entul prin D!G * costisitor si