Şef lucrări dr. Viviana AURSULESEI
ROMÂNIA ???
DATE EPIDEMIOLOGICE
Coronary Artery Surgery Study – date mortalitate
Studiul BEAUTIFUL – date asupra
prognosticului pt FC ≥ 70/min
P<0.0001
0 5 10 15 20
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
≤62 63-70 71-76 77-82 ≥83 bpm
ANI URMĂRIRE
CURBE SUPRAVIEŢUIRE PENTRU
MORTALITATEA CV
Heart rate < 70 bpm
Heart rate ≥ 70 bpm
P = 0.0041
Years0 0.5 1 1.5 2
0
5
10
15
0.11431%0.69Fatal MI
0.02322%0.78Fatal and nonfatal MI or unstable angina
0.01630%0.70Coronary revascularization
0.00923%0.77Fatal and nonfatal MI, unstable angina
or revascularization
0.00136%0.64Fatal and nonfatal MI
P valueRisk
reduction
Hazard
ratio
Predefined end point
Ivabradina reduce riscul coronarian în AP stabilă
la FC < 70 bpm
Fox K, et al. Lancet. 2008;372:807-816
Placebo(HR <70 bpm)
Placebo(HR >70 bpm)
Ivabradine(HR baseline < 70 bpm)
years
0 0.5 1 1.5 2
RRR 36%
Ho
sp
ita
liza
tio
n f
or
fata
l o
r n
on
fata
l M
I %
0
4
8
Fox K, et al. Lancet. 2008;372:807-816
P = 0.001
Hazard ratio = 0.64 (0.49 – 0.84)
TERAPIA INTERVENŢIONALĂ
EVOLUŢIA PROCEDURILOR
INTERVENŢIONALE
Examinarea radiologică a
arterelor coronare după
injectarea selectivă a substanţei
de contrast iodate
Scop: vizualizare în detaliu a
circulaţiei coronariene pentru
diagnostic de leziune şi strategie
optimă terapeutică
Standardul de aur în explorarea
bolii coronariene
TIPURI DE CATETERE
LEZIUNI ELEMENTARE
stenoza semnificativă:
reducerea cu 50% a diametului luminal (rezerva de flux scade
de 3-4 ori) = reducere 75% lumen
70% (90% arie) elimină rezerva coronariană
> 90% reduc semnificativ şi fluxul anterograd de repaus (flux
TIMI)
ocluzia – recentă (trombotică) sau cronică
Evaluarea stenozei
lungimea stenozei: criteriile ACC/AHA clasifică leziunile în discrete (< 10 mm), tubulare (10-20 mm), şi difuze (> 20 mm)
excentricitatea leziunii calcificarea neregularitatea leziunilor ce poate fi produsă de
ulceraţii, anevrisme, disecţii intimale, trombiintraluminali recenţi, trombi vechi şi recanalizaţi, vase de neoformaţie
localizarea leziunii în segmente dificil de abordat: ostial, în segmente angulate, bifurcaţii, grafturi arteriale sau venoase
STENOZĂ SEMNIFICATIVĂ ACD
SEGMENT II STENOZE
COMPLEXE ACD
STENOZĂ DE
TRUNCHI
PRINCIPAL ACS
STENOZĂ ARTERĂ CIRCUMFLEXĂ
ÎNAINTE ŞI DUPĂ APTL CU BALON
STENOZĂ
SEMNIFICATIVĂ
95% ADA
OCLUZIE ACD SEGMENT IOCLUZIE ADA
Cauze nonATS
PUNTE
MUSCULARĂ
Cauze nonATS
SPASMUL CORONARIAN
INDICAŢII GENERALE (AHA/ACC – clasa I) 1. angina pectorală stabilă:
angina pectorală stabilă clasa III şi IV din clasificarea canadiană în ciuda tratamentului medical
criterii de risc înalt la testele noninvazive
moarte subită resuscitată
2. angina pectorală instabilă:
la pacienţi cu risc intermediar/înalt, indiferent de răspunsul la terapia medicală
suspiciune de angină Prinzmetal
3. ischemie după revascularizaţie:
suspiciune de tromboză acută/subacută după angioplastie
angină recurentă în primele 9 luni după angioplastie coronariană
4. infarctul miocardic acut:
alternativa la tromboliză pentru infarctul acut de miocard (dacă se face cu intenţia de angioplastie primară)
ischemie spontană sau cu prag redus în perioada postinfarct
instabilitate hemodinamică postinfarct
5. preoperator:
înainte de chirurgie reparatorie pentru complicaţiile mecanice ale infarctului
înainte de chirurgia valvulară, valvuloplastie, corecţia chirurgicală a bolilor congenitale la pacienţi > 40 ani
6. insuficienţa cardiacă:
insuficienţa cardiacă sistolică la care există semne noninvazive de ischemie miocardică
înainte de transplant cardiac
7. alte condiţii:
disecţie/anevrism de aortă, cardiomiopatie hipertrofică
APTL – procedură de revascularizaţie
intervenţională prin care este dilatat
mecanic un vas îngustat/obstruat
1977 – Andreas Gruentzig (APTL coro)
INDICAŢII
NSTEMI cu risc intermediar (primele 72 ore) şi
înalt (de urgenţă)
Instabilitate hemodinamică/aritmică
Semne IC
Regurgitare mitrală nouă/agravată
FE < 40%
Niveluri crescute troponină
Angină refractară
Antecedente PCI în ultimele 6 luni/by-pass
INDICAŢII în STEMI
APTL primară: în cel mult 2 ore de la primul contact medical,
optim 90 minute
peste acest interval – fibrinoliză şi dirijare spre PCI în 3-24 ore
şoc cardiogen
C.I. pentru fibrinoliză
Reguli: se dilată doar artera responsabilă de infarct
(excepţie şocul cardiogen)
implantare de stent
TIPURI
Bare-metal
1986 - Puel şi Sigwart
1999 – 84% din APTL
John Robert Dugan of Shelbyville
TIPURI
Drug-eluting
Sirolimus (Chyper) - 2002
Paclitaxel (Taxus) – 2004
Xience V everolimus – 2008
Biomatrix (înveliş biodegradabil) - 2008
Rata ECVM
Rata restenoză
Complicaţii grafturi
venoase
STENOZĂ
SEMNIFICATIVĂ 95%
ADA rezolvată prin
APTL cu balon
OCLUZIE ADA
înainte şi după
APTL cu stent
ALTE METODE
Tehnică invazivă utilizată doar în laboratorul de cateterism
Costisitoare, cronofagă
DAR
Rol decisiv în înţelegerea mecanismului SCA
Caracterizarea evoluţiei post APTL – remodelarea plăcii –
facilitarea utilizării stenturilor
Tratarea leziunilor complexe, poziţionarea stenturilor
Explorare noninvazivă care utilizează scanere CT cu minim 64 imagini/minut (multislice, multidetector) şi tehnică de sincronizare (gatting) ecg
Secţiuni submilimetrice – ramuri coronariene mici, stenoze coronariene sau intrastent
AVANTAJE Informaţii despre peretele arterial
Plăci ATS cu remodelare pozitivă
Caracter neinvaziv, complicaţii reduse (locale de abord vascular, disecţie coronariană, IMA periprocedural, aritmii)
Efectuată în urgenţă în UPU – durerea toracică anterioară acută
Reconstrucţie tridimensională
Dezavantaje Nefropatie de constrast, alergie la substanţa de constrast
± Iradiere
INDICAŢII
Detectarea BCI
Pacienţi simptomatici cu probabilitate pretest
intermediară pentru BCI, cu EKG neinterpretabil sau
incapacitate de a efectua test de efort
Pacienţi simptomatici cu test de stres neinterpretabil
sau echivoc
Pacienţi simptomatici cu suspiciune de anomalie
coronariană
Punct forte metodă
Excluderea leziunilor coronariene semnificative
! Atenţie:
22% dintre pacienţi cu rezultate pozitive nu au leziuni
coronariene semnificative = supraestimarea leziunilor
Dificultate evaluare leziuni calcificate extensive
Tehnici moderne
Tomografie optică de coerenţă – imagini
intracoronariene
Tomografie cu fascicul de electroni
Interarterial LCA
On the left images of a patient with an
anomalous origin of the LCA from the right
sinus of Valsalva and coursing between
the aorta and pulmonary artery. Sudden
death is frequently observed in these
patients.
Myocardial bridging is most commonly
observed of the LAD
Fistula
On the image on the left we see a large LAD giving
rise to a large septal branch that terminates in the
right ventricle (blue arrow)
COMPARAŢIE CU CORONAROGRAFIA
Tomografie optică de coerenţă
vizualizare lumen coronarian şi stent disecţie coronariană şi verificare stent
PLACĂ INSTABILĂ -
EROZIUNE
TROM
B
TOMOGRAFIE CU FASCICUL DE ELECTRONI Achiziţie rapidă imagini (100 ms)
Reconstrucţie tridimensională
Performanţă optimă – left main şi segment I, II LAD
Vizualizare by-pass tridimensional
Optical frequency-domain imaging (OFDI) Utilizează sursă laser rotativă care emite fascicul
luminos
Vizualizare simultană 1000 puncte lumen coronarian în câteva secunde
Reconstrucţie tridimensională
Mapping intracoroconarian, tip placă ATS, poziţionare stent
Date utilizate din Medicographia 31;2009
Top Related