Behandling och prevention vid ARDS
Anders LarssonAnestesi-och Intensivvård
Akademiska sjukhuset
ARDS definition
Ett inflammatoriskt lungödem
26 --40 kPa 13 --26 kPa < 13 kPaP/F
Patofysiologi
¤ kärl läckage => vätskefyllda tunga små lungor med lungkollaps och interstitiellt och alveolärt ödem¤ Intrapulmonell shunt och hypoxemi
…och inflammationen/ödemet beror alltid på en underliggande sjukdom
Icke- pulmonellPulmonell
Inflammationsprocessen vid ARDS
Katzenstein, Askin 1982
Ödem FibrosOrganisation/konsolidering
Naturalförloppet vid ARDS om man inte interfererar
Dvs. man tillåter att lungan faller ihop och konsolideras innan läkningsprocess påbörjas
Ödem Konsolidering
Förloppet vid ARDS om man interfererar
Om man undviker att lungan faller ihop kommer fungerar lungan under tiden och läkningsprocessen blir snabbare
Hur ska man undvika att patienten hamnar i en svår ARDS situation ?
• Prevention – förebygga att lungan faller ihop vid lindrig inflammation, fr.a. vid stor kirurgi – d.v.s. förebygga att en ond cirkel startar
• Tidig behandling av underliggande orsak• Undvika att lungorna får nya skador eller
försämras av dålig respiratorbehandling, övervätskning och infektioner
Prevention
Så vad kan vi då göra för minska risken för en postoperativ ARDS ?
Orsaker till postoperativ svår lungsvikt/ARDS
• Komorbiditet• Kirurgisk åtgärd• Anestesi• Vätske-blod behandling• Behandling av lungan
PREVENTION av postoperativ svår lungsvikt/ARDS
• Komorbiditet• Kirurgisk åtgärd• Anestesi• Vätske-blod behandling• Behandling av lungan
Anestesin
• Adekvat reverserad på postop
• Bra analgesi– Epiduralanalgesi minskar troligtvis
lungkomplikationer • Vid stor abdominal och kardiovaskulära ingrepp
BMJ 2000;321:1493Lancet 2002;359:1276
Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095
Vätskebehandling
• Undvik övervätskning, men
• …optimera blodflöde –cirkulation…
• ….och minimera blodtransfusioner
Ann Surg 2003;283:641
Chest 1988;94:176JAMA 1993;270:2699CCM 2000;28:2699BJA 2002;88:65ICM 2007;33:96
Anesthesilogy 2013;118:19
Lungrelaterade risker
• Lungaspiration• Atelektasbildning
• Sällsynt men allvarlig– 1/7103 anestesier (mortalitet 1/99441)
• Förebyggs med adekvat luftvägskontroll• Och selektiv användning av NG tuber
Lungaspiration
Anest Analg 2006;103:941Br J Surg 2005;92:673
Atelektasbildning
• Atelektaser är mycket vanliga– Diafragman förlorar tonus – FRC minskar– Absorption – Kompression– Sugning
Anesthesiology 2005;102:838
Froese, Anesthesiology 1974
Absorption: 100% O2
• 1. Luftvägsavstängning´med absorptionskollaps
Santos, AJRCCM 2000;161:26
Rothen, Anesthesiology 1995;82:832
FiO2 0.4 FiO2 1.0(40 min)
Magnusson, Spahn BJA 2003;91:61-72
Effekt av 100% O2 vid induktion på atelektasbildning
preoxygenering
Anesthesiology 2003;98:28
Kompression: Ryggläge & Anestesi
• 2. Kompression-atelektas
A. Abdominalt tryck
C. Mediastinal vikt
B. Lungvikt
Och hur kan man enkelt få bort atelektaserna ?
Lungrekryteringsmanöver
individual valuesand median
Rothen, Br J Anaesth 1993, 71:788
> 40 cmH2O, 5-10 s, upprepad
ANESTESI
Obs enbart PEEP rekryterar inte!
• Det fordras 35-40cmH2O för att rekrytera en atelektas
Reinius et al
Lungrekrytering & PEEP hos obesa patienter
Vad som sker när patienten väcks är viktigt
Aktiv exspiration!
Använd PEEP/CPAP
Så vad kan vi göra för att minska risken för postoperativa atelektaser ?
• Rekrytera lungan efter induktionen (40 cmH2O 5-7 s) och fortsätt med PEEP 6-8 cmH2O– Obs! högre PEEP hos obesa patienter
• Efter sugning rekrytera lungan• Vid väckning kvarhåll PEEP, (optimalt)
reducera FiO2 och ge CPAP till dess pat är fullständigt vaken- viktigt med sittande kroppsläge och mobilisering
Stress (tryck) and strain (volym) inducerade lungskador
• Ju högre kvoten tidalvolym/end-exp lung volym är => Ju större är risken för respiratororsakade lungskador => lungsvikt
• En liten lunga (som vid anestesi eller vid en inflammation) tolererar därför inte stora tidalvolymer och höga tryck
• Därför borde en kombination av en ökning av lungvolymen med lungrekrytering & PEEP tillsammans med små tidalvolymer och låga driv/topptryck vara ideal
200 pat in each group
VT 10-20, 0 PEEP
VT 6-8, 6-8 PEEP LRM
Hos extuberade patienter använd sjukgymnastik o/e CPAP/NIV
Scand Cardiovasc J 2003;37:363 Total amount of atelectasis
before after
CPAP (7.5) eller NIV kan användas efter stor kirurgi vid
syrsättningsproblem
Nog pratat om prevention av ARDS vid stor kirurgi… så jag
fortsätter med…
Behandling för att undvika att liten lungsvikt utvecklas till en
svår fullblommande ARDS
Inflammationen/ödemet vid ARDS beror alltid på en bakomliggande sjukdom
Icke- pulmonellPulmonell
Avbryt ARDS utvecklingen direkt …
Icke- pulmonellPulmonell
….genom 1. snabb !!! och kompetent behandling av den
bakomliggande processen• Ta bort orsaken- kirurgi• Ge antibiotika• Behandla cirkulationssvikten
– Vätska !– Kardiovaskulära läkemedel
CCM 2004;32:858-73
Vätska
• Nödvändig för snabb resuscitering och använd den mängd som behövs!
• Ska bort så fort som möjligt när patienten stabiliseras m.h.a. diuretika eller CRRT
• Dvs fyll inte på dag efter dag (vilket kan leda till att högre PEEP behövs=> mer vätska => högre PEEP etc och svullnad av andra organssystem som fungerar sämre) -> ECMO
…och genom 2. Snabb behandling mot lungkollaps för att motverka att
lungan konsolideras
Vid mycket lindrig ARDS
• Tidig CPAP eller NIV– Ändra snabbt till intubation (< 1 tim) om inte
patienten förbättras respiratoriskt.– Fordrar att patienten har bra muskelkraft för att
generera tillräckligt negativa pleuratryck för att öppna upp lungan
Klassisk tanke att CPAP och PEEP verkar enbart så här
Lung
voly
m
Tid
Closing capacity
Utan PEEP/CPAP Med PEEP/CPAP
lungkollaps
Recruitment???
Reinius et al
…men så funkar det inte vid lungkollaps
Man ökar bara lungvolymen i de redan öppna områdenautan att rekrytera kollapsen om inte patienten tar egna STORA andetag…
luftvägstryck
Pleuratryck
PleuratryckPleuratryck
Pleuratryck
luftvägstryck
luftvägstryck
luftvägstryck
Ingen CPAP CPAP 10
normala
STORA
-20
--30
-3
-13
…som genererar ett tillräckligt högt transpulmonellt tryck
Tryckkontroll-PEEP
(Wrigge et al,Anesthesiology 2003)
APRV-PEEP
Mechanical Ventilation vs Spontaneous Breathing
Annars; Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
AJRCCM 2003:167;1620-7
Lung rekrytering (45/35 cmH2O)
Tween Lavagerade grisar
In vivo mikroscopi
Lungrekrytering (45/35 cmH2O) Halter et al. AJRCCM 2003:167;1620-7
Lungrekrytering beror både på tid och tryck…
… det tryck som viktigt är…
…det trans-pulmonella trycket !
Greaves, Handbook of Physiology, Resp System III, 217
72 mN/m 15
T x 4 D
T
...och det viktigaste är det lokala transpulmonella trycket (Paw – Ppl) >8-15 cmH2O
Hickling, AJRCCM 1998;158:194, 2001;163:69Jonson,Thorax 1999;54:82Pelosi AJRCCM 2001;164;122, AJRCCM 1994;149:8Crotti AJRCMM 2001;164:134Holzapfel, CCM 1983;11:591
Ppl ökar från toppto botten p.g.a. ökad vikt och tryck från
LungorBröstkorg Buk
Tryck-volym (rekryterings) kurva
Paw
volu
me
Electrical impedance tomography (EIT)
Computed tomography (CT)
Lungrekrytering hos en patient medARDS
Observanda med lungrekrytering• Fungerar inte på fullt konsoliderade lungor- därför ska de
göras tidigt (< 24 timmar) o/e även senare vid derekrytering (sugning)
• Är förenade med ibland kraftig cirkulatorisk påverkan – patienterna ska vara cirkulatoriskt stabila innan man försöker
• Kan ge lungskador (upp till livshotande pneumothorax) – speciellt om de försöks i sent stadium (konsoliderade -fibrotiska fasen)
• Det är det transpulmonella trycket som rekryterar- avväg rekryteringen efter uppskattat (eller mätt ) thoraxcompliance
Tillräckligt högt PEEP är viktig efter lungrekrytering
vanligtvis 16-18 cmH2O initialt, men efter 1-2 dagar är 8-12 cmH2O tillräckligt
CCM 2002;30:1848-53CCM 2004;32:168-74
O PEEP 1O PEEP
…Så PEEP är viktigt efter rekrytering men är ingen rekryteringsmanöver i sig !!
AJRCCM 2003:167;1620-7
Reinius et al
PEEP 10 cmH20 hos obesa patienter
… PEEP 12 cmH2O efter hjärtkirurgi
PEEP 12 cmH2O
Dyhr et al Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:187-197
PaO2
FRC
After anestesi
ARDSARDS
Men varför får man IBLAND en förbättring av syrsättning av enbar PEEP vid ARDS ?
Högt transp tryck eller inget !!
Utan PEEPtidal rekrytering &derekrytering
PEEP förebyggertidal derekrytering
Downie et al , AJRCCM 2004;169:957-62Rothen, Anesthesiology 1995;82:832
PEEP titreras uppifrån och ner efter en rekryteringsmanöver (dekremental PEEP)
Courtesy P Pelosi
volume
pressure
pressure
En enkel rekryteringsmetod• PCV , I:E 1:1, FiO2 så SaO2 > 90%• PEEP 16-(18)-20 cmH2O• PIP (peak inspiratory pressure) totalt 40-(45)-50
cmH2O• Frekvens 6/min• 2-3 min ventilation• Reducerar PIP till 30-(35 hos pat stel bukvägg)
cmH2O och (re)evaluerar (SaO2 och PaCO2)- Reducerar FiO2.
• Aldrig hos okontrollerat cirkulatoriskt instabila patienter och med stor försiktighet vid pulmonell ARDS (och vid konsoliderad ARDS) !
J B Borges
volume
pressure
pressure
...Sedan justerar man PEEP…
…uppifrån och ner efter rekryteringsmanövern
(dekremental PEEP)• Vid rekryteringsmanövern har man satt PEEP på 18-
20 cmH2O• Sedan minskar man PEEP sakta (var 5-10 min) med
1 cmH2O i taget till dess att SaO2 försämras (om man satt FiO2 så att SaO2 är ca 90% när man startar) eller att compliance försämras (vid PCV att VT minskar, Vid VCV att drivtryck ökar)= kollapstrycket
• Sedan ny rekrytering och PEEP 1-2 cmH2O ovan kollapstrycket
Därefter ska man för att undvika nya lungskador genom att ventilera med…
• Små tidalvolymer ( < 6-8 ml/kg) som genererar• låga drivtryck (end-insp tryck - PEEP) < 15
cmH2O• och låga end-inspiratoriska tryck < 30 cmH2O
(kan vara högre hos patienter med stel thorax som vid obesitas och högt buktryck)
• …och minimera app dead space (använd INTE HME!)
…och acceptera ett lågt PaO2 (8-9 kPa) och ett högt PaCO2
• Adekvat vävnadsoxygenering– Kapillärt PO2 (PvO2) > 3.5 kPa (26 mmHg)– Ingen laktatacidos orsakad av vävnadshypoxi– Tänk på metabolism, Hb, pH och perfusion
• Adekvat vävnads-pH– pH art > 7.2
Detta håller patienten undan ECMO !
Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
Sittande /stående
Reverse Trendelenburg
BuklägeBryan, ARRD 1974;110:143,Albert,ARRD 1987;135:628Gattinoni,Anesthesiology1991;74:15,Nyhren, JAP 1999;86:1135Gattinoni,NEJM 2001;345:568Pelosi, AJRCCM 2003;167:521Mancebo,AJRCCM2003;167:A180
Rygg
Bukatelektas
Blodflöde
diafragma
Förbättrar syrsättningen i >70% av fallen
Proseva studien 2013Inklusion 33 timmar
Guerin et al
Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
Vad kan övrigt göra att vi kan vid ARDS?
• Regel: All ny respiratorisk försämring beror på en ny underliggande orsak (VAP, kirurgisk kompl, lungemboli etc)- och utred och behandla detta ursnabbt för att undvika ytterligare försämringar
• Steroider och annan adjuvans har (nu) ingen plats- Med NO undviks inte ECMO- men det kan vara en bridgning till ECMO
• Men ska vi ge muskelrelaxantia för att undvika spontanandning?
En studie visar att muskelrelax och full kontrollerad andning
ökar överlevnad
N=162
N=177
Papazian et al NEJM 2010; 363:1107
Varför då då?
luftvägstryck
Pleuratryck
PleuratryckPleuratryck
Pleuratryck
luftvägstryck
luftvägstryck
luftvägstryck
Ingen CPAP CPAP 10
Normal
Stark
-20
--30
-3
-13
…som genererar ett tillräckligt högt transpulmonellt tryck
CPAP
luftvägstryck
Pleuratryck
PleuratryckPleuratryck
Pleuratryck
luftvägstryck
luftvägstryck
luftvägstryck
Ingen CPAP CPAP 10
Svag/normal
Stark
-20
20+30 !
-3
-13
…Kontrollerad vent => högt transpulmonellt tryckKO
NTROLL
ERAD
VEN
T
ASSIS
TERA
D VE
NT
Teoretiskt så borde spontandning med PEEP (CPAP)
• Vid mild ARDS rekrytera kollaberad lunga och minska lungskadan
• Vid svår ARDS öka de transpulmonella trycken (vid varje andetag) och öka lungskadan
Så vad visar studierna…
MILD ARDS
SVÅR ARDS
SB
SB
Spontandning med PEEP (CPAP)
• Vid mild ARDS rekryterar kollaberad lunga och minskar lungskadan
• Vid svår ARDS ökar de transpulmonella trycken (vid varje andetag) och öka lungskadan =>
• Och därför vid svår ARDS (och ”stark” andningsmuskulatur) kan muskelrelax(eller kraftig sedering) vara lungskyddande
Konklusion
• Prevention hos riskpatienter (Öppen lunga och små VT och låga driv-och end-insp tryck)
• Snabb behandling av underliggande sjukdom• Tidig öppen lunga med små VT och låga driv-och
end-insp tryck• Positionering• Sköt vätskebalansen väl och ha en hög observans
för nya komplikationer• Var frikostig med att diskutera med andra läkare
www.hedenstiernasymposium.com
Oktober 2014. Monitoring in the ICU
Top Related