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PIAHO: UNA HERRAMIENTA PARA LA PREVENCIN DE HBITOS ORALES DELETREOS (PROTOCOLO DE INCORPORACIN APROPIADA DE HBITOS ORALES)
PIAHO: a tool to prevent bad oral habits occurrence (protocol of appropriate inclusion of oral habits)
Pa Villanueva(1)
RESUMEN
Objetivo: presentar una herramienta de prevencin de malos hbitos orales, llamado PIAHO. Mtodos: se comparan los diagnsticos obtenidos de la prueba subjetiva PeNaF con los diagnsticos de resistencia nasal obtenidos por la prueba objetiva de rinomanometria. Se estudian las relaciones entre la incorporacin de consistencias, herramientas y eleccin de posturas durante la alimenta-cin y los diferentes tipos de deglucin. Basados tanto en, los resultados obtenidos y publicados de investigaciones realizadas en poblacin chilena; como enla revisin de la literatura internacional. Resultados: una nueva estrategia y plan de accin para una oportuna incorporacin de consistencias y utensilios de alimentacin, tambin enfocado en una correcta higiene nasal. Conclusin: Contribuir a la prevencin de alteraciones miofuncionales, y evitar la instauracin de malos hbitos orales.
PALABRAS CLAVES: Medicina Oral; Obstruccin Nasal; Terapia Miofuncional, Fonoaudiologa
(1) Escuela de Fonoaudiologa; Facultad de Medicina, Univer-sidad de Chile; Depto. Del Nio y Ortopedia Dentomaxilar, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile; Instituto de Ciencias Biomdicas; Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Psicologa, Universi-dad de Granada.
Conflito de interesses: inexistente
fisiologa de la deglucin, principalmente asociados a alteraciones estructurales.
Es por lo tanto para el Especialista en MO, un desafo tratar estos pacientes en equipos de trabajo multidisciplinarios in-formados, para dar solucin al caso derivado. Sin embargo, el desafo de la Especialidad en s, es dar solucin multidiscipli-naria a la presencia de dichos trastornos, mediante procedimientos de PREVENCIN de los factores concomitantes.
Entre ellos la deteccin precoz y mantencin de las vas areas superiores permeables 1. As como las caractersticas de la alimentacin que influyen en la persistencia del patrn deglutorio infantil 2.
Considerando que el Desorden Miofuncional Orofacial, involucra alteraciones de deglucin, de respiracin, masticacin, reposo, as como la presencia de malos hbitos orales o hbitos deletereos. Es que no resulta extrao que la Prevencin de Malos Hbitos Orales, mediante la aplicacin del Protocolo de Incorporacin Apropiada de Hbitos Orales, sea el objetivo principal de este artculo.
INTRODUCCIN
Siendo Chile un pas que no cuenta con la opcin de ofrecer actualmente, especializacin en Motricidad Orofacial a sus Fonaoudilogos, los interesados en el rea deben realizar sus estudios en el extranjero, por lo que podemos decir entonces, que la MO en Chile est en vas de desarrollo, trmino utilizado tambin para describir el perfil econmico general de nuestro pas.
Los fonoaudilogos formados en Motricidad Orofacial, reciben pacientes generalmente derivados de dentistas, mdicos y profesores pre-escolares. La especialidad odontolgica que mas refiere casos a los Fonoaudilogos en MO son los Ortodoncistas y Ortopedistas Dentomaxilares. Siendo el motivo de derivacin ms frecuente, signos patolgicos en la
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y sus padres deban firmar un consentimiento informado 2.
Estos estudios han permitido comprobar que la presencia de patrn deglutorio infantil en un alto porcentaje de menores escolares de entre 5 y 8 aos de edad. La baja incidencia de patrn maduro adulto o tpico- en estos nios, fue asociada a presencia de anomalas dentomaxilares. Sin embargo, en el grupo de nios que presentaba oclusin normal, la incidencia de patrn de deglucin infantil somtica o atpica- tambin era significativamente mayor. Entonces; demostramos que la diferencia que presentaban con los nios con oclusin normal + deglucin adulta, radicaba en la incorporacin oportuna de utensilios, consis-tencias y posturas en la alimentacin; as como la mantencin de las vas areas permeables, en otras palabras, la escasa historia de malos hbitos orales en estos nios 2.
Las pautas de evaluacin, test y procedimientos (tratamiento) estn basadas en evidencia nacional que hemos desarrollado en los ltimos 15 aos de experiencia clnica, docente y de investigacin. La presentacin del protocolo a la comunidad cientfica pretende entregar una herramienta simple para la formacin de padres, profesores y profesionales de salud. Para esto he aplicado el mismo principio de difusin a la comunidad y el xito de los planes de intervencin temprana, lo que nos permitir a futuro contar con profesionales, padres y pacientes in-formados, y as contribuir a la salud oral de nuestros pacientes, tanto como a la disminucin en la incidencia de disfunciones orofaciales.
RESULTADOS
Por tratarse de un protocolo de intervencin, est dirigido a profesionales, quienes manejen los fundamentos anatomofisiolgicos y evolutivos necesarios para su eficiente y eficaz adminis-tracin. Pese a lo anterior, mltiples actividades del protocolo pueden ser realizadas por los padres del menor, por su carcter sencillo y materiales doms-ticos recomendados.
METODOS
Para la realizacin de este estudio descriptivo, se cuenta con la aprobacin del Comit de tica de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile (04/2006).
El protocolo de incorporacin apropiado de hbitos orales (PIAHO) se confeccion tanto en base a una revisin terica y analtica de la literatura internacional, utilizando la base Pubmed para la obtencin de los antecedentes presentados en publicaciones peridicas, asi como en base a los resultados de investigaciones desarrolladas en nuestro pas. A continuacin se detalla las bases de datos de donde se recopilaron los resultados nacionales.
Para el tem permeabilidad nasal se compar la eficiencia en la deteccin de obstruccin nasal del mtodo clnico simple PeNaF, con los resul-tados de la rinomanometra1. Para esta dimensin es necesario detallar los siguientes descriptores: se considera el resultado de la prueba (+) a la obstruccin, es decir el paciente no puede mantener 6 ciclos nasales. Mientras que se informa como (-) cuando el paciente logra completar los 6 ciclos respiratorios por va nasal.
Para los tems de deteccin temprana de alteracin estructural en rganos fonoarticulatorios y el de incorporacin temprana de consistencias, posturas y utensilios de alimentacin, se utiliz la evidencia obtenida en los ltimos 5 aos de investigacin respecto a los factores que retrasan la aparicin de la deglucin adulta. Se cuenta con el acceso a la base de datos 2008 a 2012 de la Prof. Villanueva correspondientes a la Lnea de Investigacin: Escuela de Fonoaudiologa, Universidad de Chile. Evolucin de la deglucin en nios y nias chilenos. Para esto se revisaron 180 casos de nios ranqueados en tres grupos: 2 a 4.11 aos, 5 a 8.11 aos y 9 a 12 aos. Los que fueron pareados por edad, genero y estadio de evolucin de la denticin. Luego se aplic una encuesta de rutina de alimentacin que inclua datos de consis-tencias, posturas y utensilios utilizados. Finalmente a cada nio/a se realiz una evaluacin clnica extra e intraoral. Para cada procedimiento los individuos
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Recordemos que, el nio presenta al nacer la mandbula pequea y retruda, acumulaciones grasas en las mejillas que le permiten succionar mejor y su lengua ocupa toda la cavidad oral. Como lmite posterior el velo del paladar toca la epiglotis, el cartlago hioides y la laringe se encuentran en una posicin alta dentro del cuello, lo que favorece un eficiente sistema de defensa de la va area, considerando que en este estadio aun existe una baja coordinacin del cierre cordal en deglucin3,4.
Este protocolo bsicamente consta de tres tems a considerar:
1. Conservacin de la higiene y permeabilidad nasal
2. Deteccin temprana de alteracin estructural en rganos Fonoarticulatorios (OFA)
3. Incorporacin temprana de consistencias, posturas y utensilios de alimentacin
1. Conservacin de la higiene y permeabilidad nasal
las caractersticas anatomofuncionales de un recin nacido de trmino incluyen todos los elementos necesarios para que la respiracin por va nasal sea el mecanismo que involucra el menor desgaste energtico, incluso durante el amamanta-miento (Figura 2).
Figura 2 Durante la lactancia materna el menor mantiene el modo respiratorio nasal
Figura 3 Posicin de examinador en PeNaF Obstruye con pulgar la narina, mientras el paciente realiza 6 ciclos respiratorios por la narina contralateral
Por lo anterior, el protocolo de PIAHO plantea los siguientes dos items para cumplir con el objetivo de conservacin de higiene y permeabilidad nasal:
1.1 Deteccin de permeabilidad nasal funcional: para esto es necesario que el profe-sional realice el test PeNaF (Permeabilidad Nasal Funcional). Este es un examen clnico semiobjetivo de fcil y rpida aplicacin, que evidencia la permea-bilidad nasal funcional independiente para cada fosa nasal. Sus resultados han sido comparados con los obtenidos mediante el examen objetivo rinomanometra, presentando correlacin positiva y una coincidencia superior al 94%1.
Para aplicar el test, el fonoaudilogo obstruye suavemente con un pulgar la narina derecha del sujeto ubicado en posicin postural mandibular (Figura 3) y le indica que debe inspirar y espirar 6 veces por la narina izquierda. Luego se realiza el mismo procedimiento en la narina contraria. El examen arroja un valor negativo (-) cuando el paciente mantiene su respiracin nasal durante 6 inspiraciones en reposo, y un valor positivo (+) cuando el paciente no es capaz de mantener respi-racin nasal durante 6 inspiraciones y manifiesta usar la va oral para continuar con las inspiraciones.
Se consigna en el protocolo el resultado de PeNaF y si este resulta negativo, el fonoaudilogo continua con la aplicacin del PIAHO. Si obtiene resultados positivos, se recomienda repetir el test al cabo de dos semanas en las que se aplicar el punto 1.2 en el PIAHO, y de persistir el resultado debe ser derivado al Otorrino para determinar la causa de la obstruccin nasal.
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Este punto pretende determinar la existencia de dos conceptos relevantes de detectar en forma precoz. Las obstrucciones en la va area, posibles de detectar en forma clnica; como son amgdalas aumentadas, desviacin de tabique nasal o cornetes nasales aumentados. Y los impedimentos mecnicos o estructurales, que interfieran en la apropiada instauracin de hbitos orales; como son frenillo sublingual corto, malformaciones craneofa-ciales y anomalas dentomaxilares.
Si alguna de las manifestaciones mencionadas es detectada, debemos derivar en forma oportuna al profesional respectivo, y continuar con el siguiente punto de PIAHO incorporando las indicaciones del equipo tratante.
3. Incorporacin temprana de consistencias, posturas y utensilios de alimentacin
La incorporacin apropiada de las consistencias en alimentacin es un tema que en general en nuestro pas es indicado por el pediatra a la madre que asiste con su hijo a control sano. Mientras que las posturas y herramientas utilizadas en la alimen-tacin son generalmente elegidas por los padres segn intuicin o consejos de familiares.
La incorporacin de diferentes consistencias y herramientas en la alimentacin, as como las posturas recomendadas en cada estadio, se sustentan en principios evolutivo-fisiolgicos que experimenta el nio. Esto en algunos casos permite la incorporacin de nuevos utensilios, mientras que en otros casos estimula la realizacin de un acto motor necesario para el paso hacia el siguiente estadio. Las etapas de la deglucin son bien conocidas por los profesionales del rea, por lo que no sern abordados
0 a 4 mesesComo se ha descrito anteriormente; los menores
nacen con una boca pequea, ocupada completa-mente por la lengua. La estabilidad intraoral est dada por la presencia de cojinetes grasos que permiten mejor aprehensin del pezn, garanti-zando una extraccin adecuada de la leche. Los movimientos linguales se limitan a ser anteropos-teriores, lo que es realizado en conjunto con la mandbula. Este movimiento garantiza el primer avance fisiolgico de la mandbula, que a su vez permite el desarrollo condilar y con esto el aumento de tamao de la cavidad intraoral.
Para alimentarse el menor ejerce inicialmente, presin positiva que realiza con la mandbula y el tercio anterior de la lengua; y luego presin negativa, que se logra con posteriorizacin lingual y descenso mandibular.
Es necesario destacar que los resultados de PeNaF, tambin estn relacionados con el punto 2 del protocolo, debido a que variadas causa de obstruccin pueden ser detectadas al aplicar la pauta de evaluacin de OFA.
1.2 Enseanza de Higiene nasal: as como hemos descrito anteriormente, existen tanto hitos del desarrollo (como el control de esfnter) y hbitos (como el cepillado de dientes) que se deben estimular tempranamente en los nios y que son de conocimiento masivo. Sin embargo, la correcta higiene nasal en los nios de parte de los padres, en una etapa inicial y de los propios nios a partir de los 6 aos, es claramente un concepto poco manejado por la comunidad.
Es por lo anterior que se propone, segn la edad del nio, la enseanza de la correcta higiene nasal. Para esto se plantea al nio y sus padres los descriptores bsicos de la anatoma nasal, que nos permitan transmitir que debemos generar presin intranasal, mediante la obstruccin permanente de una narina para poder realizar un soplo fuerte a travs de la narina contraria y luego alternar.
Tanto para los padres como para los menores, es necesario recalcar la importancia de una inspi-racin profunda (y slo debido a que la nariz se encuentra temporal y parcialmente obstruida por las manos y el pauelo) esta inspiracin ser por la boca.
En la prctica debemos asegurar el ciclo del aire: boca nariz !!!!, por lo que algunos nios con bajo manejo del aire, requerirn de algunas actividades extras para mejorar la coordinacin.
Finalmente, se practica la ubicacin de los dedos de una mano en el caso de los padres, o las dos manos a la vez en el caso de los nios. El uso de dos manos es siempre recomendable en un primer estadio.
2. Deteccin temprana de alteracin estructural en rganos fonoarticulatorios (OFA)
Este punto del protocolo se centra en la evaluacin de los rganos Fonoarticulatorios (OFA). Como todo especialista en Motricidad Orofacial cuenta con una amplia gama de pautas de evaluacin, observacin de OFA, as como mtodos de medicin antropomtrica aplicados al estudio Orofacial5,6, he querido incluir la pauta de evaluacin en MO, para que los fonoaudilogos generales cuenten con un punto de partida posible de perfeccionar, y para que los Especialistas puedan comparar con las herramientas con que ya cuentan. Ver figura 4: Ficha de Evaluacin en Motricidad Orofacial7.
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UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE FONOAUDIOLOGAVILLANUEVA P., GMEZ B. 2001
FICHA DE EVALUACIN INTRA Y EXTRAORAL
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
NOMBRE:FECHA DE NACIMIENTO:EDAD: FECHA:EVALUADOR: ANAMNESISTratamientos ortodncicos previos NO___ SI___ Fecha______Motivo______________
Extraccin o cadas de piezas dentales NO___SI___Fecha____________Motivo________________
Uso de prtesis dental:
Maxilar superior NO___ SI___ Prtesis Parcial _____ Prtesis Total _____ Inicio____________Motivo___________________________
Maxilar inferior NO___ SI ___Prtesis Parcial _____ Prtesis Total______Inicio__________Motivo_____________________________
Experiencia del paciente en relacin a las prtesis dentales: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Existencia de anomalas dentomaxilares en familia NO___SI___Especifique____________
Higiene dental Buena____ Regular____ Mala ____
Otros antecedentes:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EVALUACIN ANTOMO-FUNCIONAL OROFACIAL
Examen Extraoral
Ancho facial ________ Altura Facial________ % _________
Tercio facial superior _____ Tercio facial medio _____ Tercio facial inferior _____
Tipo facial: Dlicofacial ____ Mesofacial ____ Braquifacial ____
Trago, Subnasal, Mentn _______________
Perfil facial: Recto____ Convexo ____ Cncavo ____
Nariz:Frente:
Normal _____ Desviada der. _____ Desviada izq._____
Perfil: Normal____ Forma ________________________
Vista inferior Normal____ Mayor a derecha _____ Mayor a izquierda ___
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Permeabilidad:Espejo de nasalidad:___________________________________________
Test de Rosenthal: Narina Derecha _____ Narina Izquierda _______
Labio superior:Tamao: Normal____ Largo____ Corto____ Fisurado _____ Operado_____
Frenillo: Normal____ Corto____ Transfixiante_____
Funcionalidad: Funcional____ No funcional____
Labio inferior:Tamao: Normal____ Evertido____
Examen Intraoral
Determinar nmero de piezas en boca:_____________________
Ausencia de piezas dentales NO___ SI___ Especifique_________________________
Apertura bucal mxima _______________
Oclusin y ADM (Para cada medicin especificar si es derecho (D) o izquierdo (I). Intramaxilares
o Maxilar Superior NO SI Especifique Agenesias ___ ___ _______________ Supernumerarios ___ ___ _______________ Giroversiones ___ ___ _______________ Diastemas ___ ___ _______________
o Maxilar Inferior NO SI Especifique Agenesias ___ ___ _______________ Supernumerarios ___ ___ _______________ Giroversiones ___ ___ _______________ Diastemas ___ ___ _______________
Intermaxilareso Sentido Sagital
Relacin molar: Neutroclusin (D I)____ Distoclusin (D I)____ Mesioclusin (D I) ____ Relacin incisiva: Normal____ Aumentada____ Vis a Vis ____ Invertida____
o Sentido Vertical: Normal____ Vis a Vis ____ Abierta____ Sobremordida ____
o SentidoTransversal: Normal(D I) ____ Vis a Vis (D I) ____ Cruzada (D I) ____
Si el paciente es portador de prtesis evaluar : o Prtesis Superior : Retencin SI______ NO______ Soporte SI ______ NO______
Indicar las zonas que cubre _______________ Prtesis inferior : Retencin SI ______ NO______ Soporte SI _______ NO______ Indicar las zonas que cubre: ______________
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Lengua:Tamao: Normal____ Aumentado____
Frenillo: Normal____ Corto____ Paladar duro:Forma: Normal____ Alto____ Fisurado ____ Operado____
Paladar blando:Forma: Normal____ Fisurado____ Operado____
vula:Forma: Normal____ Corta____ Bfida____
Movilidad en Fonacin (/a/): Adecuada____ Disminuida____ Sin movilidad____ Desviada____
Amgdalas:Normales____ Aumentadas____ Ausentes____
EVALUACIN FUNCIONES NO VERBALES:
Reposo:Posicin lingual: Normal____ Descendida ____ Interpuesta____ Empuje anterior____
Cierre Labial: Presente ____ Ausente ____ Con esfuerzo____
Respiracin:Tipo: Costodiafragmtico _____ Costal Alto _____ Mixto _____
Modo: Nasal _____ Oral _____ Mixto _____
Malos Hbitos Orales:
SI NO Desde HastaSuccin digitalOnicofagiaMamaderaChupeteSuccin de LabioSuccin de objetosOtro
Deglucin:
Normal _____ Succin de labios _____ Interposicin lingual_____ Interposicin labial_____
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Ejecucin Prxica: Normal (N) Disminuida (D) Sin movilidad (Sm)
Praxias LabialesProtrusin de ambos labios _____Distensin de ambos labios _____Desviacin de labios a comisura derecha _____Desviacin de labios a comisura izquierda _____Retrusin labial sonora _____Vibracin labial _____Inflar mejillas _____
Praxias Linguales Apex lingual recorre arcada dentaria superior_____ Apex lingual recorre arcada dentaria inferior _____
Apex lingual recorre paladar duro _____ Adosamiento lingual _____Chasquido lingual _____Vibracin fona en el alvolo _____Vibracin lingual fona entre los labios _____Elevacin lingual extraoral _____Descenso lingual extraoral _____Lateralizacin de apex lingual a la derecha _____Lateralizacin de apex lingual a la izquierda _____Apex lingual empuja mejilla derecha _____Apex lingual empuja mejilla izquierda _____ Apex lingual bajo labio superior _____Apex lingual bajo labio inferior _____
EVALUACIN DEL HABLA:
Articulacin
Fonemas M P B F S T D N L R RR CH Y J K G
PUNTO ARTICULATORIO
BilabialLabiodentalPost Dent Inf.Post Dent sup.AlveolarPalatalVelarComp. Lab. Inf.InterdentalRetrocedidoOmite
OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA
UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE FONOAUDIOLOGAVILLANUEVA P., GMEZ B. 2001
Figura 4 Ficha de Evaluacin en Motricidad Orofacial. Villanueva P., Gmez B. 2001
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derrames de lquidos al ser alimentado en una postura semisentado, que puede alcanzar los 90 grados, tanto en brazos del alimentador, como en una silla nido.
Como se trata de la etapa en la que se generan las primeras rutinas, es necesario recordar que debemos establecer patrones de alimentacin estables, para comenzar, alimentar al menor en un un mismo lugar, bien iluminado, con escasos estmulos distractores e idealmente por el mismo alimentador.
6 a 10 mesesLa etapa de los 6 meses est marcada por la
sedestacin, esto garantiza que la estabilidad plvica aporte sustentacin a la cintura escapular y esta a su vez a la cabeza y cuello. De esta forma la regin orofacial cuenta con mayor control motor. Es as como, comienzan los movimientos linguales hacia arriba y abajo, que asociado a un mayor control de los labios, hacen ms eficiente la succin del pezn y adems facilitan la aparicin de fonemas8.
Debido a su insipiente control plvico, se sugiere cambiar la postura a sentado en silla alta, con apoyo de cojines o toallas alrededor del nio. Esto permite entregar independencia en la postura, basados en una estabilidad externa o posicional. Este apoyo externo debe ser retirado paulatinamente hasta que la estabilidad a los 10 meses sea postural o interna, lo que permite utilizar silla alta sin apoyo.
A los seis meses, se recomienda incorporar las primeras papillas. Las caractersticas fisiolgicas del menor son propicias para este cambio. Comienza la denticin y con esto una salivacin exagerada. La mandbula se posiciona en apertura prolongada y la lengua sin movimientos, cuando se aproxima el alimento. Idealmente este debe ser presentado en una cuchara de t, inicialmente plana.
En los meses siguientes el nio adquiere habilidades que facilitarn el paso a la deglucin adulta. Siempre que se modifiquen paulatinamente la consistencia de los alimentos y la incorporacin de utensilios adecuados a cada edad (Figura 5). A los siete meses el menor es capaz de desgarrar los alimentos A los nueve meses el labio superior es capaz de moverse hacia abajo para arrastrar la comida de la cuchara y al tragar se cierran los labios con fuerza 9,10. Este movimiento labial se manifiesta claramente en la aparicin del balbuceo y sus caractersticos sonidos bilabiales.
Considerando que el menor aun es totalmente dependiente de su madre; la postura recomendada para alimentarlo debe aportar al menor la sensacin de seguridad necesaria. Se recomienda una postura supina, con la cabeza levemente inclinada hacia arriba y de lado contra el pecho materno. O semisentado en ngulo no superior a los 45 grados.
En esta etapa el nico utensilio de alimentacin recomendado es el pecho materno. Sin embargo; producto de decisiones medicas o propias de los padres el menor puede ser alimentado con mamadera (bibern). La mamadera elegida debe favorecer la correcta posicin de la cabeza del nio, permitir la cantidad adecuada de leche segn el estadio de desarrollo, y contar con una forma adecuada para poder ser manipulada por el alimentador.
4 a 6 mesesEntre los cuatro y los seis meses el menor
presenta avances motores que sustentan el cambio en su alimentacin. Es capaz de apoyar la cabeza, comienza el descenso de la laringe y el consecuente aumento en el riesgo de aspiracin. La mandbula ha comenzado a crecer hacia abajo y adelante, lo que junto a la desaparicin de los cojinetes grasos genera un mayor espacio intraoral. La lengua cuenta con mayor espacio para despla-zarse anteroposteriormente.
Puede comenzar con los juegos bucales, de labios y lengua, que favorecern la propiocepcin intraoral necesaria para el desarrollo de los mecanismos de alimentacin y habla.
El menor es capaz de aprehender objetos, por lo que los padres deben estar atentos a cambiar la forma de la mamadera para estimular al menor a sostenerla, desde 4 meses y medio los nios pueden sostener sus mamaderas con las dos manos, y desde los 5 meses y medio pueden ayudar a sostener la mamadera con una mano. El mismo principio sustenta el hecho de incorporar la utilizacin de taza con grandes asas en esta etapa. El menor puede aprehender la taza con ambas manos, sin embrago debe ejercitar la coordinacin mano-boca, as como el manejo de lquidos. Se recomienda incorporar la taza con fines de estimu-lacin en esta etapa, utilizando pequeas canti-dades de lquido; manteniendo la mamadera como herramienta de alimentacin.
Debido a que el menor sostiene la cabeza, la boca cambia su orientacin de un plano horizontal a un plano vertical, por lo que evidencia ciertos
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alimentos enteros o parcialmente molidos para facilitar el desarrollo de la masticacin. Las papillas lisas deben ser reemplazadas por pur grumoso, idealmente no homogneo. Se recomienda chancar con un tenedor los componentes blandos (arroz, papas, fideos) y los dems componentes licuarlos, presentando asi, las dos consistencias en un solo plato.
El menor se sienta en forma independiente del alimentador, en silla alta sin apoyo, ya que cuenta con la estabilidad postural necesaria.
Puede tomar de una taza o vaso, presentando espordicamente perdida de lquido. Esto debido a que su estabilidad mandibular aun es externa.
La lengua presenta movimientos anteroposte-riores y laterales, que sumados a los movimientos verticales y diagonales de la mandbula, permiten la lateralizacin del bolo en boca. Es recomendable ofrecer alimentos enteros (galletas, pan) para que ejercite movimientos verticales mandibulares de corte.
Es posible observar que en esta etapa el labio inferior comienza a moverse hacia atrs cuando la cuchara sale de la boca, permitiendo un selle eficiente y evitando escape de alimento.
12 a 18 mesesA los doce meses el menor presenta el inicio de
la marcha, la aparicin de las primeras palabras y de los primeros molares temporales. Esto garantiza el primer levante fisiolgico y el consecuente aumento de espacio intraoral. Se observa elevacin lingual espordica. Hasta los 15 meses an no existe maduracin neurolgica suficiente para que la punta de la lengua suba y se ubique en la parte anterior del paladar (Figura 6 y 7).
La incorporacin de comidas picadas (excepto carnes), favorece la masticacin, que se realiza con ayuda de mejillas y participacin activa de comisuras. Puede seleccionar parte del bolo que se encuentra listo para deglutir, y continuar masticando el bolo restante.
Aun se puede ver la protrusin lingual dentro de la taza, lo que facilita la estabilidad necesaria para la deglucin del lquido.
A los 15 meses puede limpiar su labio inferior, utilizando los incisivos superiores en arrastre.
Cuando realiza corte de alimentos enteros (galleta por ejemplo) lo acompaa de movimientos de la cabeza o del cuerpo hacia atrs.
Continua en la exploracin de los alimentos, ahora los tira al suelo, a su ropa a su cabeza y experimenta tambin la reaccin que genera en los adultos. Se autoalimenta utilizando movimientos de mueca en forma espordica.
Para garantizar el movimiento vertical del labio superior, la cuchara debe contar con el tamao adecuado a la boca del infante y tener una profun-didad en su bowl, que requiera de la participacin del labio en el arrastre del alimento. Adems, su forma debe facilitar el uso por parte del alimentador, con mango largo. El bowl debe ser resistente a las mordidas del infante, ya que en esta etapa el control mandibular es externo y se realiza en la aprehensin del objeto.
Se observan movimientos linguales laterales, lo que sumado a los movimientos protrusivos permiten un mejor manejo del bolo en boca. Si ya utiliza taza es capaz de desplazar el liquido en forma lateral. La taza debe permitir una adecuada posicin de cabeza, contar con un reborde pequeo y resis-tente a las constantes mordidas que debe realizar la mandibula para su estabilidad externa.
Es importante considerar esta etapa como de exploracin, por lo que es necesario permitir la indagacin por parte del nio. El menor en esta etapa suele jugar con la comida, descubre consis-tencias, temperatura y suele intentar ayudar en su alimentacin usando las manos. As tambin, es recomendable presentar una segunda cuchara, ms liviana, con mango grueso y plstica para que el nio la use para juegar a alimentarse. Lo anterior favorece a la coordinacin mano-boca, necesaria en etapas posteriores para lograr la autoalimen-tacin por parte del nio.
10 a 12 mesesEntre los 10 y 12 meses comienza la masti-
cacin10 por lo que un menor a esta edad debe recibir
Figura 5 Es necesario utilizar desde los 6 meses, cucharas con profundidad para estimular el movimiento de arrastre del labio superior
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18 a 24 mesesSi an utiliza mamadera; a los 18 meses puede
tomarla y elevarla hasta autoalimentarse. Es muy hbil autoalimentndose con los dedos e intenta probar con otros utensilios de adulto (tenedor). Es recomendable que tome todos los lquidos en vaso, taza o botella de boca angosta.
A los 18 meses pueden tragar con un cierre suave de los labios y la punta de la lengua elevada. Esta elevacin del pice lingual no ocurrir mientras se alimente al nio con mamadera, con bombilla o taza con boquilla, las que se ubican sobre la punta de la lengua y evitan que sta suba. Idealmente la incorporacin del vaso (sin accesorios) sea temprana para asegurar el cumplimiento de la etapa siguiente.
Es necesario incorporar al nio paulatinamente en la rutina familiar, esto quiere decir que debe sentarse en silla de adulto con alzador o soporte. Aunque los horarios no coincidan, intentar que al menos una de sus comidas sea acompaado de la familia y se incorpore a la rutina social que ello conlleva.
De 2 aos en adelanteA los 24 meses la mayora de los nios
reemplaza la protrusin por la elevacin lingual de forma independiente de la mandbula y presenta un cierre suave de los labios, evitando que caiga saliva o alimentos 8,11,12. De esta forma se establece la posicin labio-lingual en la deglucin, que junto a la posicin labiolingual en reposo favorecen el crecimiento y desarrollo de las estructuras craneofaciales13.
Aparece el segundo molar, con lo que se completa la denticin temporal, y se produce el segundo levante fisiolgico y el consecuente aumento de espacio intraoral.
Siempre que se incorporaran apropiadamente los utensilios, consistencias y posturas; el menor cuenta con un mecanismo de alimentacin adulto.
En la aproximacin y aprehensin del alimento presenta una apertura proporcionada al alimento. La estabilidad mandibular esta proporcionada por las articulaciones temporomandibulares, por lo que es capaz de sostener el vaso, taza o botella con el uso suave de los labios sin presentar pequeas mordidas en su borde.
El desagarre no presenta movimientos asociados de cabeza o cuerpo, se realiza con incisivos o zona canina. Durante la masticacin presenta movimientos mandibulares de rotacin, siendo capaz de moviliar el bolo de un lado al otro de la boca. Es capaz de adecuar las fuerzas y los movimientos a las texturas de los alimentos, asi
Figura 6 Utilizando el vaso con pequeas cantidades de lquido desde los 6 meses, el menor puede usar el vaso sin ayuda desde el ao y medio de vida
Figura 7 Preferir las botellas a las bombillas, ya que favorecen la elevacin lingual
1338 Villanueva P
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DISCUSION
Hasta hace una dcada, en nuestro pas an se escuchaba frecuentemente la pregunta qu es fonoaudiologa?, actualmente el trabajo de difusin a la comunidad, as como el maravilloso desempeo clnico de nuestros profesionales, no slo ha incor-porado esta profesin en el consciente colectivo, sino tambin se ha posicionado como una de las carreras universitarias ms requeridas por nuestros alumnos.
Es por lo anterior que desde hace mas de cinco aos, me he esmerado en cambiar el paradigma de evaluacin y tratamiento de malos hbitos orales por programas de prevencin y estimu-lacin temprana de hbitos orales apropiados. Al revisar las Normas en la Prevencin e Intercepcin de Anomalas Dentomaxilares publicadas por el Ministerio de Salud de Chile, se describen como patrones preventivos la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y correcta posicin lingual en reposo, fonemas y deglucin14, de la misma forma se ha comprobado que mientras ms largo es el periodo de amamantamiento, menor es la presencia de hbitos orales deletereros15.
Es por lo anterior que los profesionales de la salud que trabajamos con menores y sus madres, debemos promover temas que en nuestro pas no son de conocimiento masivo, como son la evolucin de la alimentacin, del habla y la incorporacin apropiada de hbitos orales. Se ha comprobado que las madres que presentan escolaridad superior ofrecen ms mamadera a sus hijos que las madres con escolaridad elemental, lo que alude a motiva-ciones de comodidad o utilizacin del tiempo en desmedro de la instalacin de hbitos deletreos. En el mismo estudio se detecta que las madres que trabajan en el sistema de salud no presentan diferencias significativas en la presentacin de mamadera a sus hijos al compararlas con madres que trabajan en otras reas16. Es as como el uso del Protocolo de Incorporacin Apropiado de Habitos Orales, pretende contribuir a la prevencin de alteraciones orgnicas, funcionales y algunas veces psicoemocionales asociadas a los hbitos orales deletereos. Siendo presentado a la comunidad fonoaudiolgica para su uso en clnica, colegios, jardines infantiles y grupos de madres. Debido a que se trata de un concepto indito como es: trabajar por la no instauracin de malos hbitos orales, sabemos que el protocolo es indito en la literatura. Sin embargo requiere de una segunda etapa para validar su uso por los diferentes grupos de profesionales y padres o supervisores.
Mientras esto ocurre, la eficiencia del tratamiento de las disfunciones en respiracin, masticacin y deglucin, requiere un abordaje sistemtico y coordinado de parte del ortodoncista y el fonoau-dilogo especialista en motricidad Orofacial. Ambos especialistas tienen una completa formacin profe-sional en fisiologa evolutiva y fisiopatologa de las funciones orales relacionadas; es entonces cada vez ms necesario conocer el quehacer de los dems profesionales involucrados y constatar de manera cientfica las interrelaciones ms favorables para la rehabilitacin de nuestros pacientes.
CONCLUSIONES
Este articulo presenta el Protocolo de Incorporacin Apropiada de Hbitos Orales como una herramienta que contribuye a la prevencin de alteraciones miofuncionales, y a evitar la instau-racin de malos hbitos orales.
como de limpiar los vestbulos o busca restos fuera de la boca, con la lengua.
El menor comparte el men, la consistencia, los utensilios y las rutinas con su familia. (Figura 8)
Figura 8 El menor debe compartir utensilios y alimentos con su familia
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8. Kramer S. Swallowing in Children. In Jones B & Donner M. Normal and abnormal swallowing: imaging in diagnosis and therapy. New York: Springer-Verlag; 1991.9. Aviv J. The normal swallow. In: Carrau R & Murry T. Comprehensive management of swallowing disorders. San Diego: Singular Publishing Group.;1999.10. Cunningham ET Jr, Donner MW, Jones B, Point SW. Anatomical and Physiological Overview. In: Jones B & Donner M (Eds.). Normal and abnormal swallowing: imaging in diagnosis and therapy. New York: Springer-Verlag; 1991. 11. Arvedson J & Rogers B. Swallowing and feeding in the pediatric patient. In Perlman A & Schulze-Delrieu K. Deglutition and its disorders. San Diego: Singular Publishing Group;1997.12. Peng Ch, Jost-Brinkmann PG, Yoshida N, Miethke R, Lin Ch. Differential diagnosis between infantile and mature swallowing with ultrasonography. Eur J Orthod.2003;25:451-6.13. Ravera MJ, Miralles R, Santander H, Villanueva P, Ziga C. Comparative study between children with and without cleft lip and palate. Part 2: Electromyographic analysis. Cleft Palate J. 2000;37:286-91.14. Ministerio de Salud Repblica de Chile. Normas en la Prevencin e Intercepcin de Anomalas Dentomaxilares. Santiago; Divisin de Salud de las Personas; 2010.15. Pizzol K, Montanha S, Fazan E, Boeck E & Rastelli A.. Prevalncia dos hbitos de suco no nutritiva e sua relao com a idade, gnero e tipo de aleitamento em pr-escolares da cidade de Araraquara. Rev CEFAC. 2012;14(3):506-15.16. Silverio K, Ferreira A, Johanns M, Wolf A, Furkim AM, Marques J. Relao de escolaridade, faixa etria e profisso de mes com a oferta de chupeta e mamadeira a seus filhos. Rev. CEFAC. 2012;14(4): 610-5.
REFERENCIAS
1. Villanueva P, Nio De Zepeda A, Lizana ML, Fernndez MA, Palomino HM. Efectividad en la Deteccin de la Permeabilidad Nasal Funcional: Presentacin de un Mtodo Clnico. Rev Chil Ortod. 2008:25;98-106.2. Palomino HM, Maiza P, Martnez M, Fernndez MA, Lizana ML, Villanueva P. Anomalas Dentomaxilares y Deglucin en Nios Chilenos de 5 a 8.11 Aos. XXII Reunion Anual de International Association of Dental Research Seccin Chile, 2009.3. Morris S E y Klein M . Pre-Feeding Skills. Arizona: Therapy Skill Builders; 2000.4. Villanueva P. Deglucin atpica implicancia ortodncicas. Rev.Chil Ortod. 2005;22:92-9.5. Genaro KF, Berretin-Felix G, Redher MIBC, Marchesan IQ. Avaliao Miofuncional Orofacial Protocolo MBGR. Rev CEFAC. 2009;11(2):237-55.6. De Brito SF, Marchesan IQ, De Bosco CM, Alves AC, Rehder MI. Lingual frenulum: classification and conduct according to speech language pathologist, odontologist and otorhinolaryngologist perspective. Rev CEFAC. 2008;10(3):343-51.7. Villanueva P y Gmez B. Ficha de Evaluacin en Motricidad Orofacial. Escuela de Fonoaudiologa. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 2001.
ABSTRACT
Purpose: to present a tool to prevent bad oral habits ocurrance, this protocol is called PIAHO. Methods: comparing the diagnoses obtained by PeNaF subjective test with nasal resistance diagnoses obtained by the objective test of rhinomanometry. It was explored the relationships between the incorporation of consistencies, tools and choice of positions during feeding and swallowing different types. Based on both, the results obtained and published research in Chilean population; as in the international literature review. Results: a new strategy and guidelines for a early inclusion of consistencies and feeding tools, also focus in a good nasal hygiene. Conclusion: to contribute to the prevention of orofacial myofunctional disorders and avoiding oral bad habits occurrence.
KEYWORDS: Oral Medicine; Nasal Obstruction; Myofunctional Therapy; Speech Language and Hearing Sciences
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0216201425412Recibido en: 30/10/2012Aceptado en: 11/07/2013
Direccin para correspondencia:Pa VillanuevaIndependencia 1027 Independencia Santiago ChileCP: 8380453E-mail: [email protected]