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MODULE 4
TRAITEMENT ANTI RETROVIRAL(TAR)
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UNITE 1.
Objectifs et évaluation d’ une éligibilité au TARV
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Objectifs du traitement ARV Suppression maximale et durable de
la réplication du VIH Restauration et maintien de
l’immunité Restauration d’une croissance et
d’un développement normaux Amélioration de la qualité de vie Réduction de la morbidité et de la
mortalité liées au VIH
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Principes généraux des ARV
Le traitement anti rétroviral est une des composantes d’une prise en charge complète du VIH. Elle marche mieux quand les autres composantes sont aussi maximisées
Toujours utiliser une combinaison des ARVs (minimum de trois*)
L’utilisation d’une combinaison des ARVs garantit un succès durable du traitement (ex: Première ligne nationale)
Eviter le cumul des toxicités Eviter les interactions médicamenteuses
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Principes généraux des ARV(2) Stabiliser les morbidités associées (ex: TB,
Hép B ou C ou maladie rénale/hépatique chronique, anémie sevère), les considérer comme une priorité
Préserver les options futures de traitement – le TARV est à vie , les ARVs ne sont pas une cure.
Tenir compte du régime de traitement des parents
Commencer les ARV n’est pas une urgence, la préparation du patient est plus cruciale
Une adhérence maximale du patient est essentielle pour réussir un traitement ARV
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Principes généraux du TAR (3) Une bithérapie et encore moins une
monothérapie ne doivent jamais être utilisées Excepté pour la PTME
Essayer d’utiliser des médicaments appartenant à plus d’une classe médicamenteuse –une combinaison de 3 nucléosides est inférieure à des protocoles standard utilisant 2 classes médicamenteuses
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Principes généraux du TAR(4) Dans la mesure du possible, le traitement
doit être planifié et débuté au bon moment La meilleure chance de succès d’un
traitement ARV repose sur la première combinaison, donc: choisis bien, prépare bien le patient et sa famille
Le choix des médicaments doit tenir compte de: L’efficacité La tolérance De l’ horaire des prises L’accessibilité et la disponibilité
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Principes généraux du TAR(5)
Un suivi régulier avec surveillance est essentiel
Les ARV ont des effets secondaires et des interactions médicamenteuses Le traitement devrait être
arrêté/changé si nécessaire Il devrait y avoir l’ engagement de
continuer à soutenir le patient (et la famille)
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Autres facteurs jouant sur l’initiation au TAR
Présentation et goût des médicaments.
Complexité du régime et ses éventuels effets secondaires.
L’impact du premier choix sur les options thérapeutiques ultérieures.
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Autres facteurs jouant sur l’initiation auTAR(2)
Morbidités associées (ex: TB, VHB, VHC maladie rénale/hépatique chronique, anémie sevère).
Eventuelles interactions avec les autres traitements que prend l’enfant.
Capacités de l’enfant/garde malade à administrer le traitement, à le prendre et à assurer l’adhérence.
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Conditions préalables pour un traitement ARV
Confirmer le diagnostic. Identifier le garde malade et faire un counselling
complet. Prendre son temps, permettre que le patient:parents pose des questions.
S’assurer de la disponibilité des services de soutien: familial, social, laboratoire, hospitalisation etc.
Assurer l’accès à l’alimentation et à la prophylaxie.
Discuter la révélation de la maladie à l’enfant et aux autres personnes importantes.
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Quand débuter le traitement ARV
Tous les enfants infectés n’ont pas besoin d’ ARV. L’éligibilité aux ARV est basée sur des critères précis:
Critères cliniques Critères biologiques (correlé à un
risque élevé de progression de la maladie, de décès)
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Critère pour l’initiation des ARV: Age
Le risque de progression de la maladie est inversement proportionnel à l’âge. En général, le critère distingue les nourrissons (< 12 mois) des enfants plus âgés
Plus de 40% des enfants nécessitant des ARV ont <18 mois
Les enfants <18 mois ont moins de chances d’avoir une confirmation biologique du diagnostic de VIH
Les recommandations pour les medicaments varient avec l’ âge
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Enfants < 18 mois sans confirmation de l’infection VIH (OMS, 2005)
Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait chez un enfant ayant une sérologie VIH positive et les ARV commencés si l’enfant présente un critère du stade 4 ou un ou plusieurs des symptômes suivants :
Muguet buccal Pneumonie sevère Amaigrissement important/malnutrition Septicémie sevère
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Enfants < 18 mois sans confirmation de l’infection VIH (OMS, 2005)
Les autres facteurs en faveur du diagnostic sont:
Décès maternel récent rapporté au VIH
Maladie VIH avancée chez la mère CD4 < 25%
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Report du traitement
Non-progresseurs à long terme Reporter le traitement jusqu’à ce
que les critères d’éligibilité soient remplis
MAIS surveiller tous les 6 mois: Chiffre absolu de CD4 ou % CD4,
taille, poids et évolution du développement
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Module 4 – Unité 2
Pharmacologie des ARV utilisés chez les enfants
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CLASSIFICATION DES ARV
NRTIs (Inhibiteurs Nucléosiques de la Reverse Transcriptase) Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par
blocage compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase
NNRTIs (Inhibiteurs Non-Nucléosiques de la Reverse Transcriptase)
Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par blocage compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase
Inhibiteurs des protéases (IP) Inhibent le processus de transformation de protéines précurseurs
en protéines virales fonctionnelles Inhibiteurs de l’entrée/fusion
Inhibent la fusion du virus aux membranes des cellules CD4 et par conséquent empêche la fixation et l’entrée.
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Cibles des ARV
HIV particle
Injection
of
contents
HOST CELL
Binding
Binding
sites
RNA DNA
Reverse
transcription Transcription
Integration of provirus
DNA into host DNA
Translation
Cell
membrane
Completed
HIV particle
Maturation
Budding
Viral
assembly
Protein
cleavage
gp41 gp120
RNA s
e
Protease
IntegraseProvirus(circularstructure)
Inhibiteurdes
protéases
NRTI’s & NNRTI’s
Inhibiteurs
entrée/fusion
Cellule CD4
ParticuleVIH
Inhibiteurs de
l’intégrase
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NRTI Zidovudine – AZT Didanosine – ddI Stavudine – d4T Lamivudine – 3TC Emtricitabine - FTC Abacavir – ABC Tenofovir disoproxil fumerate - TDF Zalcitabine - ddC (Doses fixes combinées)
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NRTIs - Zidovudine (AZT)PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
SIR. 10mg/ml, 240ml, Caps/Cés100mg,300mgInj. IV 10mg/ml, 5 ml; Combinaisons fixe
dépression de la moelle (anémie et/ou neutropénie)
Dose Prophylaxie:Préma :1.5mg/kg toutes les 12H x 2sem puis 2mg/kg toutes les 8H x 4sem Enfant à terme : 2mg/kg toutes les 6H x 6 semTraitement: (PO): Moins de 4Sem: 4mg/kg/dose toutes 12H.
4sem à 12ans: 240mg/M2 x 2F/J
>12 ans : 300mg x2F/J
Note 1) Pas de restrictions alimentaires2) Diminuer/ajuster les doses si dysfonctionnement rénal ou hépatique.3) Stable 30 jours après reconstitution {15-250C}.4) Double dose au cours de l’ encéphalopathie à VIH.5) Ne pas utiliser avec Stavudine
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NRTIs – Lamivudine (3TC)
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Solution orale 10mg/ml, 100mls,240mlsComprimés 150mgFDCs
Pas de toxicités majeures
Dose Moins d’ 1 mois: 2mg/kg x2F/JPlus d’ 1 mois à 37.5kg: 4mg/kg x2F/J Plus de 37.5kg: 150mg x2F/J
Note
Conserver la solution à température ambiante et l’ utiliser dans le mois suivant l’ouverture du flacon
A prendre avec un repas
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NRTIs - Stavudine ( d4T)
PRESENTATIONS TOXICITES
Sirop. 1mg/ml, 200ml, Caps 20,30,40mg
Neuropathie périphérique Lipodystrophie Acidose lactique
Dose Moins d’ 1 mois: 0.5mg/kg toutes les 12h>1mois & < 30kg: 1mg/kg toutes les 12h 30-60kg: 30mg toutes les 12h Plus de 60kg: 40mg toutes les 12h
Note1. Ne pas utiliser avec AZT.2. Conserver la solution reconstituée au froid (2-80c) et
l’utiliser dans le mois suivant l’ouverture du flacon.3. Nécessité de diminuer la dose chez les patients ayant une
insuffisance rénale.
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NRTIs – Didanosine (ddI)PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Comprimés dispersibles tamponés 25/100/200mg/600mg Masticable /soluble dans l’ eau/jus
Pancréatite Neuropathie périphérique Acidose lactique
Dose Moins de 3 mois: 100mg/M2 /jour Plus de 3 mois: 120mg/ M2 x 2/J (90mg/M2 x2/J avec l’ AZT) Adulte : <60kg - 250mg / jour; >60kg - 400mg/ jour (en 1 ou 2 doses fractionnées)
Note 1. De fortes doses dépassant 300mg/M2 /jour sont utilisées dans les maladies du SNC. A prendre 1-2 heures après le repas.
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NRTIs – Abacavir (ABC)
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Solution orale 20mg/ml, 240mlCés 300mg
Réactions d’hypersensibilité
(càd :éruption, fièvre, syptômes GI et des VR)
Dose Moins de 37.5kg or moins de 16ans: 8mg/kg toutes les 12hPlus de 37.5kg or plus de 16 ans: 300mg toutes les 12h
Note 1. Ne pas utiliser chez les enfants de moins de 3 mois2. Les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec
un peu d’eau avant l’administration
3. L’administration ne tient pas compte des repas4. Eduquer le patient/l’accompagnant sur la réaction
d’hypersensibilité5. Reprendre le médicament après la réaction peut être
fatale 6. NE PAS arrêter ou reprendre l’ ABC sans avis médical
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NRTIs – Tenofovir (TDF)PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Cés 300mg Moindre toxicité
Dose Pas autorisé chez les enfants, va bientôt l’être300mg x1F/j
Note 1) Les concentrations augmentent avec les aliments. (A prendre avec les repas)
2) Augmente la concentration du ddI de 44%, nécessité d’ajuster la dose. La pharmacocinétique est imprévisible quand les 2 médicaments sont associés. La combinaison est aussi associée à un risque élevé de pancréatite. Pas recommandée
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NNRTIs
Nevirapine (NVP)
Efavirenz (EFV)
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NNRTIs – Nevirapine (NVP) PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Suspension orale 10mg/ml, 100 ml, 240 mlCés 200mg
ERUPTION cutanée Hépatotoxicité
Dose
Prophylaxie à la naissance : 2mg/kg, commencer dans les 72 heures suivant la naissanceTreitement3 mois- 8 ans: 4mg/kg x1F/J x14J puis 7mg/kg toutes les 12h Plus de 8 ans : 4mg/kg x1F/J x14J puis 4mg/kg toutes les 12h (max 400mg/jour) Adults: 200mg x1F/J pendant 14 jours puis 200mg x 2F/J
Note
1. Conserver la suspension à température ambiante.2. Nécessité de surveiller la fonction hépatique les premiers mois 3. Eduquer le patient/l’accompagnant sur l’éruption cutanée.
4. L’ auto induction métabolique au cours des 2-4 semaines avec une augementation de 2 fois la clearencehence conduit à majorer les doses après 2 semaines .
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NNRTIs – Efavirenz(EFV) PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Capsules 50mg/200mgCés 600mgSirop 30mg/ml., 180ml
Troubles au niveau du SNC Tératogène (NE PAS utiliser pendant la
grossesse) Hépatite
Dose
Eviter les repas trop gras, ils augmentent l’absorption de l’ EFV de 50% Utiliser uniquement chez les enfants de plus de 3 ans ou plus de 10 kg
Age 3 à < 5 ans > 5 ans ≥ 3 ans
Poids (Kg) Dose de solution orale (ml)
Dose de solution orale (ml)
Dose des capsules (mg)
10 à <15 12 9 200
15 à <20 13 10 250
20 à <25 15 12 300
25 à < 32.5 - 15 350
32.5 à <40 - 17 400
>40 - 24 600
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Inhibiteurs des Protéases Ritonavir (RTV, Norvir®) Lopinavir/Ritonavir - (LPV/RTV, ABT-378/r,
Kaletra® Aluvia Nelfinavir (NFV, Viracept®) Saquinavir (SQV, hard gelule, capsule,
Invirase®); Saquinavir (SQV,soft gelule, capsule, Fortovase®) Indinavir (IDV, Crixivan®) Amprenavir (APV, Agenerase®) Atazanavir (ATV)
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IP – Ritonavir PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Capsules orales 100mg solution Oral 80mg/ml
Intolérance GI Mauvais goût. Augment. transaminases, CPK, Acide
urique Lipohypertrophie, hyperlipidemie
hyperinsulinismeDose Dosage (si donné seul)
Plus de 2 ansAugmentation progressive de la dose: 250-400 mg/m2 x2/j; maximum 600 mg x2/J*
Note 1. Utilisé comme un booster des IP.2. La réfrigeration est nécessaire si la solution ou les capsules
doivent être gardés plus de 30 jours 3. La solution orale contient de l’alcool à 12%.4. Ne pas laisser le médicament toucher les lèvres pendant
l’administration.
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IP – Lopinavir+ Ritonavir
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Capsules 133.3mg/33.3mg Solution orale 80mg/20mg/ml
Intolérance GI Goût amer. Effets secondaires classiques
Dose 6mois -12 ans ( 7 à 40 kg:) 10mg/2.5mg par kg x2F/j Plus de 12 ans ou plus de 40 kg: 400 mg/100 mg x2F/j(3 capsulesx2F/J)
Note Les capsules sont très grandes & difficiles à administrer chez les enfants.
Le sirop a un goût amer & donne une sensation de brûlure aux lèvres. Conserver la solution reconstituée au frigo. Elle est stable pendant 30
jours. A donner pendant le repas. Un repas moyennement gras augmente la
biodisponibilité. La solution orale contient du Propylène glycol et de l’alcool à 42%.
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IP – Nelfinavir PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Poudre orale 50mg/gCés 250mg
Diarrhée Effets secondaires de la classe
des IP Dose 1 mois - 1 an : 65-75mg/kg x2F/J
1-12 ans: 55-65mg/kg x2F/JPlus de 12 ans: 1250 mg x2F/J
Note Le repas augmente de 2-3X les taux sanguins. Il doit être pris avec un repas (de préférence très gras)
1 cuillère de poudre = 1g (équivalent à 50mg NFV). NE PAS AJOUTER DE L’ EAU AU FLACON DE POUDRE
ORALE. Les comprimés peuvent être écrasés et ajoutés au
repas(lait/bouillie au lait/dessert) ou dissous dans l’eau Ne pas mélanger avec un repas acide
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Effets indésirables des ARV - INRT
Neuropathie Péripherique Pancréatite Lipoatrophie Hépatite Acidose Lactique
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Effets indésirables des ARV - INNRT
Eruption cutanée Fièvre Nausée Diarrhée Hépatoxicité
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Effets indésirables des ARV - IP
Lipodystrophie
Intolérance GI
Hyperglycémie
Anomalies lipidiques
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Eruption à la Nevirapine & hépatotoxicité
Eruption Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Erythème, prurit <50%
Eruption maculo papuleuse diffuse ou Desquamation sèche>50% du corps
Vésicules ou desquamation humide ou
ulcération
Implication des muqueuses et des membranes, Stevens Johnson ,Erythème multiforme
SGPT normal
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
< 35 UI/L 45 à 85 85 à 175 175 à 350 > 350
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Neuropathie associée à la Stavudine
Symptôm Grade 1Léger
Grade 2modéré
Grade 3Sévère
Grade 4Invalidant
Brûlant/picotements/douleur
N’affecte pas la marche
Modéré, affecte la marche
Douleur continue, difficultés à marcher
Très douloureux , ne peut pas marcher
force Faiblesse modérée, marche normale
Ne peut pas marcher sur le bout des pieds, ne peut pas plier complètement les genoux
Ne peut pas se lever d’une chaise ; assistance pour la marche
Reste au lit ou fauteuil roulant par faiblesse
sensibilité Diminution modérée de la sensibilité aux extrémités
Diminution modérée pas symétrique
Perte importante de la sensibilité jusqu’aux genoux et plusieurs parties du corps atteintes
Perte de la sensibilité atteint le tronc
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Toxicité Hématologique associée à la Zidovudine
Hémato
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Hémogl 8.0 à 9.4 7.0à7.9 6.5à6.9 <6.5
Neutro 750à1000
500à749 300à499 <300
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Hépatotoxicité
La NVP est la plus souvent impliquée L’ EFV, Les IP, Les INRT peuvent aussi
entraîner une hépatite Doser les ALAT/SGPT s’il y a des
symptômes hépatiques En routine au début et à 4-6
semaines
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Effets secondaires importants nécessitant l’arrêt des ARV
Effets secondaires Possible Médicament incriminé Signes cliniques/symptômes Prise en charge
Hépatite aiguë NVP,EFV¤ ZDV¤¤,d4T¤,RTV Jaunisse gros foie Fatigue , anorexie, pour NVP,éruption, éosinophilie
Mesurer bilirubine , transaminases, arrêt des ARV jusque symptômes disparaissent, interrompre définitivement NVP
Pancréatite chronique ddI, d4T,3TC Nausées, vomissements, douleurs abdominales
Doser l’amylase et lipase sérique ,arrêt des ARV jusque symptômes disparaissent,reprendre ARV,changer ZDV ou ABC
Acidose Lactique Tous les INRTs Fatigue générale, faiblesse,symptômes GI,perte de poids soudaine,dyspnée, tachypnée, faiblesse musculaire
Interrompre ARV, traitement de soutien, débuter avec INNRT ou IP , ABC possible s
Réaction Allergiques ABC,NVP Signes respiratoires et GI aiguës, avec ou sans éruption, fatigue,myalgies nausées, diarrhée vomissements,toux dyspnée
Interrompre ARV, traitement de soutien, ne plus donner NVP/ABC, reprendre ARV avec autre INNRT si ABC ou régime de INRT/IP si NVP en cause
Eruption cutanée sévère/syndrome de Steven Johnson
INNRTs(NVP,EFV¤) Éruption à 2 4 sem, avec ou sans fièvre , erypthématrux confluent,maculopapuleux, parfois prurigineux
Interrompre tous les ARV jusque disparition, abandonner NVP, passer régime de 3INRTs ou 2INRTs +IP
Neuropathie périphérique sévère
ddI, d4T,3TC douleur,picotements,engourdissements ,des mains et pieds perte de sensibilité, ,faiblesse modérée, aréflexie
Stopper INRT en cause et donner un sans neurotoxicité (ex. ZDV,ABC)
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Module 4 – Unité 3
Première et seconde ligne des régimes ARV utilisés
chez les enfants
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Critères pour initier le TAR
Moins de 24 mois: les traiter tous quelque soit le stade clinique et le taux de CD4
24 et 59mois: stade clinique 1et 2: traiter si CD4 inf à
750 ou moins de 25% stade clinique 3 ou 4: les traiter tous
quelque que soit le nombre de CD4Plus de 59 mois(5ans): Stade clinique 1 et 2: traiter si CD4 inf à 350
ou inf à 20%Stade clinique 3ou4: traiter tous quelque
soit le nombre de CD4
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ARV – Combinaisons fréquentes
2 INRTs+ 1 INNRT 2 INRTs+ IPr (IP boosté avec RTV) 2 INRTs+ 1 IP (non boosté) 3 INRTs incluant l’Abacavir (seulement
dans des circonstances spéciales) Principes de la séléction des
combinaisons Efficacité Facilité d’ adhérence
Combinaisons recommandées et non–recommandées .
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Directives de l’OMSadaptés pour le Burundi – 1ère ligne
Enfants ≤ 3ans Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Nevirapine (NVP) Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Nevirapine (NVP) Abacavir* (ABC) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)
*N’est pas disponible en sirop au Burundi
Enfants ≥ 3 ans ou 10 kg Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Efavirenz
(EFV)/NVP Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Efavirenz
(EFV)/NVP Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz
(EFV)/NVP
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Régimes alternatifs Régime à base de 3 INRT :
- AZT/d4T + 3TC + ABC Utiliser 3 NRTI uniquement si la combinaison de 2 classes
médicamenteuses n’est pas possible (ex: association d’un traitement anti TB chez un enfant <3 ans)
Peu recommandé car efficacité peu durable Quand il est disponible, le FTC peut être utilisé
à la place du 3TC
En cas d’atcd de prophylaxie à la NVP, on peut discuter:
3TC + AZT ou D4T + Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r)3TC + AZT ou D4T +Nelfinavir (NFV)
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Autres situations-Anémie: NVP+2INRT( pas d’AZT): D4T+3TC+NVP
-Tuberculose: EFV+2INRT ou 3 INRT-
- Hépatite B: TDF+3TC+INRT( plus de 12ans)
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Contre indications à Utiliser les ARV de 1ère Ligne
Situation clinique
Définition Recommendations
Anémie sevère Hb≤ 7 g/dl Stopper ZDV, utiliser d4T ou ABC
Neutropenie sevère
Nb absolu de neutroph ≤250/mm3
Remplacer ZDV par d4T ou ABC si après 2 sem le nb absolu diminue.
Insuffisance rénale sevère
Créatinine> 3 X normal
Différer le traitementConsulter un spécialiste
Insuffisance hépatique sevère
ALAT/SGPT > 5 x normal
Stopper NVP, utiliser EFV si > 3ans/10kgUtiliser IP si < 3 ans*
Antécédent d’ intolérance aux ARV Consulter un spécialiste
Prise antérieure d’ ARV hors PTME(>4sem)
Consulter un spécialiste
Sous Rifampicine Différer les ARV ou utiliser EFV à la place de NVP si > 3ans/10kg; utiliser régime à 3 NRTI si <3 ans
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Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes de 2ème ligne recommandés chez les enfants
régimes de 2ème ligne recommandés : les éléments de la classe des IP boosté + 2IRT Régime de 1ère ligne en échec
Régime de 2èmeligne de choix
IRT(INRT/INNRT)
IP
2INRT + 1INNRT
ddI+ABCABC+TDF
plus
LPV/r ouSQV/r ouNFVcontenant
l’ABCddI+AZT
3 NRTI ddI+EFV ou NVP
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Les problèmes d’Adhérence
Impliquer les enfants dans leur programme ARV est important
Les changements liés au développement de l’enfant et leurs effets sur l’adhérence doivent être anticipés et abordés.
Les enfants dépendent du premier responsable de l’enfant pour la prise des ARV et par conséquent pour la garantie de l’adhérence.
Les horaires des prises doivent être simples et correspondre à
l’emploi du temps du premier responsable de l’enfant .
L’ Accès aux formes de médicaments appropriées pour l’enfant est crucial pour l’ adhérence .
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RESUME
Quand on choisit les ARV, il faut considérer: La durée de l’expérience pédiatrique avec les
combinaisons médicamenteuses spécifiques. L’ efficacité de la combinaison. La disponibilité des formes pédiatriques. La facilité d’administration et d’adhérence Les interactions médicamenteuses
éventuelles; et Les effets secondaires à court et à long
terme.
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Unité 4
Initiation et Surveillance du TAR chez les enfants
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Evaluation de base pour le TAR
Evaluation pré-thérapeutique Classification clinique de la
maladie Bilan biologique Structures de soutien familial et
social
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Evaluation pré-thérapeutique Compléter l’examen clinique Dépister d’éventuelles maladies.
Dépistage de la TB doit être fait chez tous les patients et doit inclure une radiographie pulmonaire, un test à la tuberculine
Dépistage des MST pour les enfants sexuellement actifs et les grands enfants
Evaluation du développement neurologique. Evaluation nutritionnelle : poids, taille,
périmètre crânien, surface corporelle, courbe de croissance
Classification clinique /diagnostic présomptif pour les <18 mois (voir module 2)
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Evaluation pré-thérapeutique –Tests de laboratoire Hémogramme avec formule
leucocytaire (incluant le taux de lymphocytes totaux)
fonction hépatique (ALAT/ASAT) Taux de CD4 (si disponible) Autres tests en fonction des
symptômes
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Préalables pour le TAR
Confirmer la disponibilité des services de soutien: familial, social.
Identifier un responsable engagé et lui faire un counselling complet
Encourager à identifier et include un support pour le traitement à ce stade
Chercher à assurer l’accès aux soins de base y compris la nutrition, la supplémentation, la prophylaxie
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Les ARV sont une composante d’ une prise en charge globale de l’infection
à VIH Counseling et soutien continu
Diagnostic Counseling nutritionnel Adhérence Maladie chronique qui a son impact sur le mode
de vie Soutien lors du décès et du deuil
Prise en charge des IO Dépistage Prophylaxie Traitement
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Les enfants et les ARV Les enfants ont des sentiments et des
peurs. Beaucoup de raisons ,sociales,
émotionnelles et spirituelles influencent l’adhérence.
Les enfants évoluent en des adolescents rebelles .
L’attitude des soignants influence l’enfant.
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Considérations spéciales
Antécédents d’ ARV y compris la PTME
Médicaments anti-TB en cours: Adolescents sexuellement actifs
Rechercher une grossesse Impact des ARV sur l’ efficacité
d’une contraception hormonale
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Comment surveiller le traitement
Surveillance clinique Surveillance biologique Adhérence au traitement Respect des Rendez vous Suivi psychologique Effets secondaires des ARV (ou
toxicité des ARV?)
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Rythme de surveillance
chaque 2 semaines, les quatre 1ères
semaines Mensuelle par la suite Trimestrielle après 6-12 mois de
traitement chez un patient cliniquement stable
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Surveillance clinique
Première visite après l’ initiation des ARV: éducation familiale
Revoir la compréhension du VIH : la progression de la maladie et les stratégies d’ adhérence
Observer la précision des posologies et l’administration des médicaments par le soignant
Evaluation clinique complèteProchaine visite dans 2 semaines
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Surveillance clinique mensuelle
Evolution de la maladie entre les 2 visites , relevé des symptômes Poids, taille, examen physique, évaluation
nutritionnelle Effets secondaires/toxicité, reconstitution immune Evaluer l’adhérence
Demander une démonstration sur la posologie et l’ administration des médicaments à chaque visite
Recalculer la posologie Augmenter les doses
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Recommandations de l’OMS pour la Surveillance
biologique:
Bilan de base essentiel – Hématocrite Souhaitable – NFS (incluant le nombre
de lymphocytes totaux), transaminases, bilan lipidique (cholesterol, triglycerides, glycémie)
Si disponible – Taux de CD4 Optionnelle – Charge virale
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Fréquence de la surveillance biologique
CD4 tous les 3-6 mois. Si NVP: transaminases de départ, à 4-8 sem, puis
à 3 mois en fonction de la clinique Si autres ARV, transaminases de départ puis à 3 mois
en fonction de la clinique Si AZT: NFS de départ, à 4-8 semaines et à 3
mois. Par la suite en cas de nécesssité. Pour les autres ARV : NFS de départ, puis en cas de
nécesssité Autres tests en fonction de la toxicité et des
maladies intercurrentes. Si disponible, charge virale tous les 6 mois
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Suivi psychologique
Progrès scolaires Rapports avec les membres de la famille, les
amis Attitude vis à vis d’une prise
médicamenteuse quotidienne, adhérence Avancement dans la révélation de la maladie Développement au cours de l’adolescence –
les questions liées au comportement sexuel
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UNITE 5
QUAND REMPLACER, CHANGER, OU ARRETER LES
ARV
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Signes Importants de la Réponse Clinique
Amélioration de la croissance chez des enfants qui, au départ, avaient un retard
Amélioration des symptômes neurologiques et du développement chez des enfants avec des séquelles importantes d’encéphalopathie
Et/ou diminution de l’ incidence des infections (bactériennes, muguet et autres IO)
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Changement ou Substitution des ARV
Echéc thérapeutique sur base des paramètres immunologiques, cliniques ou virologiques.
Toxicité ou intolérance au traitement en cours.
Changement des protocoles thérapeutiques.
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Substitution dans le régime de 1ère ligne
C.Indications Définition Recommandations
Anémie sévère Hb≤ 7.0g/dl Arrêter ZDV, Utiliser d4T ou ABC
Neutropénie sévère
Nb absolu de neutrophiles≤250/mm3
Passer de la ZDV au d4T ou ABC si Nb absolu de neutroph chute après 2 semaines.
Insuffisance rénale sévère
Créatinine> 3 X normal
Diférrer le traitementConsulter un spécialiste
Insuffisance hépatique sévère
Transaminases > 5 x normal
Arrêter NVP, utiliser EFV pour > 3ans/10kgUtiliser IP pour < 3ans*
Intolérance antérieure aux ARV Consulter un spécialiste
Prise antér des ARV hors PTME ( >4sem) Consulter un spécialiste
Sous Rifampicine Diférrer les ARV ouutiliser EFV à la place de NVP si > 3ans/10kg; utiliser régime à 3 NRTI si <3ans
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Critères cliniques pour changer les ARV
L’échec thérapeutique doit être considéré si l’enfant développe des symptômes sous traitement qui suggèrent un stade clinique III ou IV, nouveau ou récidivant
La TB pulmonaire et ganglionnaire constituent une exception. Elle ne doivent pas être considérées comme un indicateur d’échec et inciter à passer au traitement de seconde ligne
L’enfant doit avoir passé un temps suffisant sous ARV (au moins 24 semaines cad six mois) avec une adhérence considérée comme adéquate (95% de prises effectives)
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Critères cliniques pour changer les ARV
Absence ou déclin de la croissance chez un enfant qui montrait une réponse initiale aux ARVs, et malgré un support nutritionnel et sans autre explication
Perte des acquis psycho moteurs ou développement d’une encéphalopathie
Apparition de nouvelles IO, de néoplasies ou récidive d’infections comme un muguet buccal réfrataire au traitement ou une candidose oesophagienne
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Développement d’une immunodéficience sévère après une récupération immunitaire initiale
Une immunodépression sévère nouvelle rapportée à l’âge, confirmée au moins par 2 mesures consécutives de CD4
Evolution rapide vers l’immunodéficience sévère(ex: >30% de diminution en <6 mois)
Echec thérapeutique – Définition immunologique
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Echec thérapeutique - Définition virologique
Charge virale (ARN VIH) détectable après 6 mois (>50-400 copies/ml)
Sous traitement ARV, détection répétée des copies d’ ARN VIH alors que la charge virale avait atteint des niveaux indétéctables
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Mesure de la charge virale pour le changement thérapeutique-Optionnel
Un test de résistance, si disponible, devrait être fait avant d’arrêter un régime inefficace. Médecine du futur
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Pourquoi un régime échoue?
Toujours s’informer sur l’adhérence car première cause.
Considérer les problèmes liés à l’administration et à la disponibilité des médicaments
Raisons pharmacocinétiques : interactions médicamenteuses; aliments
Tolérance. Goût, vomissements, influence des repas. Résistance.
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Echec thérapeutique: changement
Réevaluer l’adhérence Revoir le traitement du patient
Changer tous les ARV du régime si possible Considérer le chevauchement des résistances Counseling pour chaque nouveau médicament! Considérer et discuter la qualité de la vie
spécialement si de nouveaux régimes complexes sont utilisés
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Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes de seconde ligne recommandés chez les enfants
Régime de 2nde ligne recommandé : PI boosté +2RTI
régime de 1ère ligne en échec
régime de 2nde ligne de choix
RTI(NRTI/NNRTI)
IP
2NRTI + 1NNRTI
ddI+ABC
plus
LPV/r ouSQV/r ouNFVContenant
l’ABCddI+AZT
3 NRTI ddI+EFV ou NVP
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Quand l’ adhérence pose problème
Réferer pour un profond counseling sur l’adhérence
Prévoir des rendez vous réguliers (48-72 hrs) pour évaluer l’adhérence
Si l’engagement de l’enfant/du responsable à continuer les ARV est toujours douteux, une décision doit être prise sur l’arrêt définitif des ARV: ex: dans une équipe multidisciplinaire
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Arrêt du traitement - indications
Effets secondaires sévères Intolérance, incapacité à prendre les
médicaments. Interruption de l’approvisionnement Nouvelles données cliniques/révision
des protocoles. Souhait du patient Très faible adhérence
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UNITE 6
Adhérence aux ARV
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L’importance de l’ adhérence
L’ adhérence est la clé de résultats fructueux
Obtenir une suppression virale Prévenir la résistance aux
médicaments
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L’adhérence est cruciale
Evaluer, discuter et traiter les problèmes liés à l’adhérence
La participation de l’enfant et du responsable est capitale
Les ARV sont plus efficaces chez les patients naïfs
Le counseling sur l’adhérence est un processus continu
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Facteurs critiques affectant l’ adhérence
Environnement familial/social
Enfant
Organisation du système
Régime ARVEnvironnement
clinique
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Adhérence et régimes ARV
Une adhérence suboptimale est une cause fréquente d’échec thérapeutique. Elle est souvent due à: La complexité du régime La disponibilité des médicaments sous
une forme acceptable, liquide ou mixable, sans restrictions alimentaires
L’intolérance aux régimes thérapeutiques Aux effets secondaires
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Adhérence: l’ enfant
La dépendance des enfants vis à vis des responsables de l’enfant pour la prise des médicaments
Le niveau de développement de l’enfant influence la capacité et la volonté de prendre les médicaments
Les adolescents nécessitent une attention spéciale
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11/04/23 87
Adhérence chez les adolescents
Refus et peur de l’ infection à VIH
Fausse information
Méfiance à l’égard du corps médical
Peur et absence de
conviction sur
l’efficacité des
médicaments
Diminution de l’estime de soi
Style de vie non structuré et chaotique
Absence de soutien familial et social
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Adhérence: Accompagnant et famille
Une évaluation de l’accompagnement social doit toujours précéder le début du traitement
La pauvreté aggrave les difficultés liées à l’adhérence.
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11/04/23 89
RESUME Pour le succès des ARV, une évaluation
attentive et une préparation sont vitales. Les régimes standard se conformant aux
directives nationales doivent être utilisés Le suivi et la surveillance doivent être
assurés Les problèmes de l’Adhérence doivent
être appréhendés à touts les stades Pour les meilleures chances du
traitement, un soutien continu de l’enfant et de l’accompagnant est nécessaire
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merci
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