Anaphylaxie et curaresAMAURY BAILLEUL (INTERNE) SUPERVISÉ PAR LE DR LAURE PAJOT CHU ANTOINE BÉCLÈRE
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Cas clinique :
Femme de 25 ans
Diagnostic de grossesse extra-utérine rompue
Allergie au pollen, aux acariens, à certains fruits, et à la pénicilline (urticaire)
Antécédent de chirurgie programmée avec injection de curare, sans réaction anaphylactique
Indication d’une induction séquence rapide
Quel curare choisissez-vous ?
Pensez-vous que cette patiente soit plus à risque allergique aux curares que la population générale ?
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Hypersensibilité immédiate
Anaphylaxis during anesthesia in France: An 8-year national survey. PM Mertes and al. J Allergy Clin Immunol 2011
Entre 1997 et 2004 en France, 72% IgE médiées
IgE-médiées : tableaux cliniques les plus graves
Allergique
Mécanisme immunologique médié par les IgE
= anaphylaxie
Non allergique
Mécanisme non immunologique = anaphylactoïde
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Lymphocytes T/B
Allergène Basophiles
IgE
1er contact : sensibilisation 2ème contact : réaction anaphylactique
BasophilesAllergène
IgE
Histamine Tryptase Interleukines
Manifestations cliniquesAsymptomatique
Traité d’anesthésie et de réanimation. Lavoisier 4ème édition 4
Incidence anaphylaxie per-anesthésique : 1/10 000 à 1/ 20 000 anesthésies
Mortalité : 3 à 9 % selon les pays
Anaphylaxie aux curares : 1/6 500 anesthésies ayant comportées un curare
Incidence per-anesthésique
Prévention du risque allergique peranesthésique. SFAR et SFA. Ann Anesth Réanim 2011
10 %6 %
7 %
14 % 63 % Curares
Autres
Antibiotiques
Hypnotiques
Latex
Agents responsables de réaction anaphylactique
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Incidence selon le type de curare
Réactions d’hypersensibilité immédiate per-anesthésiques en France entre 2011 et 2012. GERAP. Ann Fr Anesth Réanim 2016
En 2011-2012 en France, 302 réactions anaphylactiques IgE-médiées aux curares
Ajustement en fonction du nombre d’ampoules vendues de chaque curare
Rocuronium Succinylcholine Atracurium
Nombre de réactions 32 206 42
Nombre d’ampoules
vendues231 847 1 548 630 3 789 677
Incidence pour 100 000 ampoules
vendues13,8 13,3 1,1
6
A Auckland entre 2006 et 2012 92858 patients exposés aux curares
Analyse en ampoules réellement reçues et non pas vendues
Réaction anaphylactique à un curare : 21 patients
Anaphylaxis Is More Common with Rocuronium and Succinylcholine. J.Reddy and al.Anesthesiology 2015
Différence significative entre l’incidence de l’Atracurium et des 2 autres curares p < 0,001
Rocuronium Succinylcholine Atracurium
Anaphylaxie 6 12 3
Rapport anaphylaxie/nombre de patients exposés à ce
curare 1/2498 1/2079 1/22450
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Hypersensibilité croisée entre curares
L’ammonium quaternaire : groupe moléculaire commun aux curares et cible des IgE
Hypersensibilité à tous les curares dans 4,3% des cas
Réactions d’hypersensibilité immédiate per-anesthésiques en France entre 2011 et 2012. GERAP. Ann Fr Anesth Réanim 2016
En Australie, recherche hypersensibilité croisée chez 80 patients allergiques à un curare
Anaphylaxis to neuromuscular blocking drugs: incidence and cross-reactivity. M. Sadleir. BJA 2013
Pourcentage de réactivité croisée chez des patients allergiques à un curare
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Facteurs de risque d’anaphylaxie
Anaphylaxis during anesthesia in France: An 8-year national survey. Paul Michel Mertes, and al. Ann Anesth Réanim 2011
L’absence d’exposition antérieure n’est pas un facteur protecteur
• Aucune influence de l’atopie et des antécédents allergiques sur le risque d’allergie aux curares
Are there risk factors of anaphylaxis related to patient factors ? J.M. Malinovsky and al. Rev Fr allerg Imm 2002
• 12,6% des patients allergiques aux curares n’ont jamais été exposés auparavant
• Recherche d’un facteur environnemental sensibilisant aux curares : exemple de la Pholcodine
En 2004, anaphylaxie aux curares en Norvège >> Suède
Pholcodine : anti-tussif porteur d’un ammonium quaternaire Présent en Norvège, absent en Suède
GERAP. Ann Fr Anesth Réanim 1990, 1992, 1994, 1996, 1998, 2000, 2002, 2009, 2015
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Six years without pholcodine. Florvaag E and al. Allergy 2016
300 sérums de patients avec terrain allergique sont analysés en Norvège
Pholcodine : facteur de risque d’anaphylaxie à la succinylcholine ?
2007 : retrait de la pholcodine du marché
Nombre d’années après retrait du marché de la Pholcodine
0 3 ans 6 ansNombre de réactions
anaphylactiques aux curares
270 205 175
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Enquête rétrospective en France entre 1997 et 2004
Différence significative de réactions anaphylactiques entre les hommes et les femmes après la puberté
Rôle hormonal
Anaphylaxis during anesthesia in France: An 8-year national survey. PM Mertes and al. Ann Anesth Réanim 2011
Rôle hormonal ou sensibilisation à l’ammonium quaternaire par les produits cosmétiques ?
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Prévention du risque anaphylactique
Pas de prévention primaire
Prise en charge anesthésique du patient allergique. Ann Fr Anesth Réanim 2002Prévention du risque allergique peranesthésique. SFAR et la Société Française d'Allergologie de 2011
Prévention secondaireTests cutanés : recherche d’hypersensibilités croisées
PrémédicationAucune n’est efficace Les anti-histaminiques diminueraient l’intensité de la réaction
Risque allergique de la Succinylcholine et du Rocuronium similaire
Pas d’indication à un bilan allergologique chez un patient atopique ou allergique à des produits non utilisés pendant l’anesthésie
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Si notre patiente fait une réaction anaphylactique au Rocuronium, doit-on la traiter par Sugammadex ?
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• Femme de 33 ans, coelioscopie pour exploration d’une infertilité
Induction avec utilisation de Rocuronium
30 secondes après l’injection : bronchospasme sévère avec désaturation à 80%
Pression artérielle non mesurable : Bolus répétés d’adrénaline de 100 µg Absence de pouls carotidien : début massage cardiaque externe, bolus de 1mg
Sugammadex in the management of rocuronium-induced anaphylaxis N. J. McDonnell et al. BJA 2011
Injection de 6,5 mg/kg de Sugammadex 45 secondes après : ouverture spontanée des yeux de la patiente La pression artérielle redevient mesurable à 111/56 et la SpO2 à 97%
—> Suspicion de choc anaphylactique au Rocuronium
• Après 19 minutes de réanimation cardio-pulmonaire 4 mg d’adrénaline, 2 litres de Ringer Lactate, 1,5L de colloïdes Pression artérielle et SpO2 non mesurables, absence de pouls
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d’adrénaline
Recensement de nombreux cases-reports similaires sur PubMed Doses de Sugammadex entre 4,5 et 16 mg/kg Délais d’injection variable, entre 6 et 20 minutes après le début des symptômes
Récupération d’un état hémodynamique stable, 15 minutes après l’injection de Sugammadex
Femme de 44 ans : choc anaphylactique au Rocuronium, avec injection d’adrénaline
Injection de 12 mg/kg de Sugammadex : restauration hémodynamique quasi-immédiate
Nouvelle dégradation avec injection d’adrénaline
Ré-injection de 4 mg/kg de Sugammadex (dose totale de 16 mg/kg) : restauration hémodynamique complète et durable
Quelle dose ?
Slow recovery after sugammadex bolus after rocuronium-induced anaphylaxis; J. Raft and al. BJA 2014Sugammadex in rocuronium anaphylaxis : dose matters. F. Barthel. BJA 2015
Influence du Sugammadex sur la réaction anaphylactique induite par le Rocuronium ? Pas d’études contrôlées randomisées possibles —> Test in vitro/in vivo
Case-report
Échec ?
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Accessibilité de l’ammonium quaternaire : cible des IgE
Naguib et Baldo : interaction entre charges positives et charges négatives le rend inaccessible
Jones : l’ammonium quaternaire fait une protrusion en dehors du complexe
Sugammadex. Naguib and al. Pharmacol 2009Drug-specific cyclodextrins. Baldo and al. Clin Exp All 2011
—> Tests in vitro et in vivo
Mitigation of rocuronium induced anaphylaxis by sugammadex. Jones and al. Anaesthesia 2010
Complexe Rocuronium/Sugammadex : Rend inaccessible l’ammonium quaternaire et influence la réaction anaphylactique ?
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Test in vitro
Can sugammadex encapsulation T. Kawano. J Anesth 2011
Utilisation de bandelettes réactives en présence d’ammonium quaternaire
Le complexe Rocuronium-Sugammadex encapsule l’ammonium quaternaire et le rend inaccessible
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The role of sugammadex in the development and modification of an allergic response to rocuronium. R. C. Clarke. Anaesthesia 2012
Tests in vivo : intra-dermo réaction chez 10 patients ayant présentés une réaction anaphylactique au Rocuronium
Rocuronium puis Sugammadex à 0,13 mg/mL
Pré-incubation de Rocuronium/Sugammadex (1:4)
Rocuronium 0,01 mg/mL
Pré-incubation de Rocuronium/Sugammadex (1:20)
Une fois que la réaction anaphylactique est déclenchée, le sugammadex n’a pas d’effet
La pré-incubation du Rocuronium et du Sugammadex permet d’éviter une réaction anaphylactique
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Efficacy of sugammadex in rocuronium-induced or antibiotic induced anaphylaxis. PR Platt and al. Anaesthesia 2015
Variation de la pression artérielle systolique (PAS) chez 13 cas de réactions anaphylactiques présumées au Rocuronium avec traitement par Sugammadex
Après bilan allergologique
—> Réactions anaphylactiques au Rocuronium : réponse incertaine au Sugammadex
—> Amélioration hémodynamique pour des chocs non causés par le Rocuronium
Décurarisation : augmente le tonus musculaire et donc le retour veineux ?
Efficacité clinique de l’injection de Sugammadex en traitement d’un choc anaphylactique
8 au Rocuronium
38% des patients ont augmenté la PAS
3 aux antibiotiques 2 non IgE-médiées
60% des patients ont augmenté la PAS
Augmentation de la PAS dans 46% des cas juste après injection de Sugammadex
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Efficacy of sugammadex. PR Platt and al. Anaesthesia 2015
Conclusion des auteurs
Si effet bénéfique du Sugammadex, ce n’est pas par diminution de l’intensité de la réaction anaphylactique
Conséquences délétères d’une décurarisation dans ces situations
Platt 2015
Sugammadex. Baldo and al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014
Après échec des mesures conventionnelles : on peut considérer l’administration de SugammadexBaldo 2014
Analogie à l’utilisation des intra-lipides dans l’intoxication aux anesthésiques locaux. Rapport bénéfice-risque favorable en urgence vitale
Plaud 2014
A new option for the treatment of anaphylaxis. Plaud J. Anesth 2014 20
Réactions anaphylactiques au Sugammadex
11 case-reports de suspicions de réactions anaphylactiques au Sugammadex Moins de 5 minutes après l’injection
10 cas sur 11 ont eu un test cutané au Sugammadex positif
Hypersensitivity associated with Sugammadex administration. A.Tsur and al. Anaesthesia 2014 Sugammadex and anaphylaxis in the operating theater. Baldo and al.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014
Limites
Tests cutanés : non validés pour le Sugammadex
Recherche d’IgE anti-Sugammadex non disponible
A distance d’injection d’autres drogues
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Réactions anaphylactiques au complexe Rocuronium-Sugammadex
PubMed : 2 case-reports de réactions anaphylactiques au complexe Rocuronium-Sugammadex
Tests cutanés négatifs pour le Rocuronium et le Sugammadex
Tests cutanés positifs pour le complexe Rocuronium-Sugammadex
A suspected case of rocuronium–sugammadex complex-induced anaphylactic shock. Yamaokaand al. J Anesth 2016The First Case Report of Anaphylaxis. Grace and al. AACR 2016
Conscience du risque anaphylactique au Sugammadex seul ou au complexe
Pas de notion de sur-risque allergique par rapport aux autres agents anesthésiques
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Peu après l’injection de Sugammadex :
Homme 50 ans, réaction anaphylactique grade 4 Femme de 36 ans, réaction anaphylactique de grade 3
Conclusion
Succinylcholine et Rocuronium : 2 curares les plus à risques de réactions anaphylactiques Pas de différence significative du risque allergène
Vigilance augmentée si décurarisation par Sugammadex
Pas de sur-risque allergique aux curares chez notre patiente
Sugammadex : effet spectaculaire mais inconstant dans la littératurein vivo/in vitro : efficacité non retrouvée étude rétrospective : effet incertain et non spécifique Mécanismes complexes études actuelles non suffisantes
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Rôle de l’ammonium quaternaire
Merci de votre attention
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1
3
2
Courbe pleine : pré-incubation Rocuronium-Sugammadex
Courbe pointillées : Ajout Sugammadex 2 minutes après stimulation par Rocuronium
Rocuronium-induced anaphylaxis is probably not mitigated by sugammadex. Leysen and al. Anaesthesia 2011
Tests in vitro : Sérum de 3 patients allergiques au Rocuronium
Le Sugammadex n’a pas d’influence une fois la réaction anaphylactique déclenchée
La formation du complexe Rocuronium/Sugammadex avant le début de la réaction anaphylactique empêche son déclenchement
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