Download - Anamnese Pediatrica

SESSO DE CASOS CLNICOS DO DAMED

PEDIATRIAOrientadora: Prof Cristiana Nascimento Carvalho

Alunos: Mayana LopesJan Lopes

Matheus MendonaPatrick MacDonald

Salvador BA 05/10/2005

ANAMNESE

Identificao: J.S, sexo masculino, 1 ano e 10 meses, natural e procedente de Salvador.

Informante: O pai

QP: Febre h cerca de 48 horas.

ANAMNESE

HMA: Paciente previamente hgido, h 48 horas comeou a apresentar febre alta at 39O C, associado a vmitos, inapetncia, astenia e irritao. Fez uso de dipirona no havendo melhora. Procurou ento assistncia do HGE, onde foi percebido pequenas petquias, inicialmente em regio genital e posteriormente em todo o corpo. Paciente foi encaminhado para o Hospital Couto Maia para tratamento. Aps um dia de internamento, a criana est respondendo bem ao tratamento com melhora da febre, mas ainda apresentando petquias, irritao e inapetncia.

ANAMNESEIS: Nega convulses, perda ponderal, alteraes nasais, alteraes nos ouvidos e nos olhos, alteraes gastrointestinais e urinrias.

Histria da gestao e parto: Genitor relata que durante a gestao a genitora realizou o pr-natal. Gestao sem intercorrncias. Parto normal, a termo, hospitar, sem intercorrncias. Criana nasceu com 3,450 kg, anictrica, aciantica e sem nenhum agravo.

ANAMNESE

Histria alimentar: Aleitamento materno exclusivo at os 4 meses, quando foi introduzido leite de vaca, ch, sucos e frutas. Dieta atual: Leite de vaca, mingau, sopas, frutas, iogurtes e sucos.

ANAMNESE

Crescimento e desenvolvimento: Adequado para a idade.Histria Patolgica Pregressa: Nega doenas pregressas, internamentos e alergias. Nega contato com doenas infecciosas.Vacinaes: Completa (sic). Presena da cicatriz da BCG.

ANAMNESE

Histria familiar: Nega Diabetes, HAS, discrasiassanguneas, cardiopatias congnitas, Cncer, malformaes, epilepsia, AIDS, atopias.Histria Social: Pais casados, filho nico, mora em casa de alvenaria, com saneamento e luz eltrica.

EXAME FSICO Dados Vitais: FR: 45 imp ; FC:140 bpm ;

Temperatura: 36,5OC Geral: Paciente foi encontrado irritado no

leito, ativo, eutrfico, hidratado, afebril. Mucosas normocoradas. Pele apresentando petquias por todo o corpo, principalmente nas extremidades dos membros inferiores, sendo algumas vezes coalescentes. Sem adenomegalias, musculatura normotrfica.

EXAME FSICO

Cabea e pescoo: Crnio simtrico, sem abaulamentos, olhos bem implantados, sem secrees, boca sem leses, sem otorria, epistaxe ou otorragia. Orofaringe sem alteraes. Aparelho respiratrio: Torax simtrico, taquipnico. Murmrio vesicular bem distribudo sem rudos adventcios.

EXAME FSICO

Sistema Cardiovascular: Pulsos simtricos, cheios, rtmicos. Bulhas rtmicas normofonticasem dois tempos sem sopros. Abdome: Plano, cicatriz umbilical plana. Sem visceromegalias. Sistema Nervoso: Sinais de irritao meningeapositivos: Kernig, rigidez de nuca, Brudzinski.

VOLTANDO A QUEIXA PRINCIPAL...

QP: Febre h cerca de 48 horas.

FEBRE

Responsvel por grande partes dos atendimentos em ambulatrios de pediatria.

Idade inferior a 3 anos.

Levar em conta a temperatura e o tempo de evoluo.

Tempo de evoluoda febre

AGUDA

Sugere processo infeccioso

Temperatura

Maior que 39oC aumento do risco de bacteremia.

PACIENTE COM: FEBRE+TAQUIPNIA

+TAQUICARDIA

DEFINE SRIS

SECUNDRIO A SEPSE??

FEBRE + PETQUIAS sugere:

BACTEREMIA por MENINGOCOCO,

PNEUMOCOCO, E H. INFLUENZAE TIPO B

Febre, irritabilidade, alteraes no humor e

inapetncia

Envolvimento do SNC

SINAIS DE IRRITAO MENNGEA + FEBRE SUGERE:

MENINGITE

Sinais e sintomas clnicos Sintoma ou sinal Freqncia relativa (%)

Dor de cabea 90

Febre 90

Meningismo 85

Alterao sensorial 80

Sinal de Kernig 50

Sinal de Brudzinski 50

Vmitos ~35

Achados focais 10-20

Papiledema

Leses cutneas da sepse meningoccica

Warren, H. S. et al. N Engl J Med 2003;349:2341-2349

Diagnstico diferencial

Diagnstico

HemoculturasExame do Lquido Cefalorraqueano

Diagnstico

E no caso deste paciente?

Lquor: Cor e aspecto: Turvo; Celularidade: 2000 cels/ mm3 (72% de

Neutrfilos) Glicose: 34 mg/ dl Protenas: 150 mg/ dl Gram: ???

Exame Laboratorial

Hemograma: Leucocitose (23000), neutrofilia (70%), com desvio para esquerda (13% de Bastes) e plaquetopenia (50000).

Suspeita de leso de massa(abscesso cerebral, empiema subdural)O MINISTRIO DA SADE ADVERTE:

A MENINGITE BACTERIANA UMA EMERGNCIA MDICA QUE REQUER UM DIAGNSTICO IMEDIATO E INSTITUIO RPIDA DE TERAPIA ANTIMICROBIANA!

Diagnstico Radiolgico

Meningite Assptica

Diagnstico Etiolgico

Meningites Virais

Enterovirus

Herpesvirus

Paramixovirus

Togavirus

Flavivirus

Retrovirus

Outros

Meningites por parasitas

Acanthamoeba sp.

Balamuthia sp.

Angiostrongylus cantonensis

S. stercoralis

Taenia solium (cisticercose)

Diagnstico EtiolgicoMeningite Assptica

Meningite por fungosCryptococcus neoformans

C immitis

B dermatitidis

H capsulatum

Candida sp.

Aspergillus sp.

Meningite por bactriasL monocytogenes

Brucella species

Rickettsia rickettsii

Mycoplasma pneumoniae

Treponema pallidum

Leptospira species

Mycobacterium tuberculosis

Nocardia species

Meningite Bacteriana Aguda


Bactria 1978-1981 1986 1995

H influenzae 48% 45% 7%

Listeria monocytogenes 2% 3% 8%

N meningitidis 20% 14% 25%

Streptococcus agalactiae 3% 6% 12%

S pneumoniae 13% 18% 47%

Meningite Viral


Quadro Clnico

Febre

Vmitos

Cefalia com fotofobia

Aumento de glndulas salivares

Sinais de irritao menngea

Letargia

Dor Abdominal

Convulses

Sintomas respiratrios altos

Anorexia

Rash

Diarria

Mialgias

Meningite Bacteriana Aguda


Sinal ou Sintoma Freqncia Relativa (%)Cefalia 90Febre 90Sinais de irritao menngea 85Alteraes do sensrio 80Sinal de Kernig 50Sinal de Brudzinski 50Vmitos ~35

Convulso ~30

Sinais Focais 10-20

Papiledema

Agent Opening Pressure

WBC count per L

Glucose(mg/dL)

Protein (mg/dL)

Microbiology

Bacterialmeningitis 200-300

100-5000; >80% PMNs*


Gram

CulturaPCR

Diagnstico EtiolgicoMtodo de Gram

Utilidade ClnicaIdentifica o agente etiolgico em 60-90% dos casos

Especificidade prxima de 100%

Depende do patgeno:90% em casos de pneumococos

86% em casos de H. influenzae

75% em casos de meningococos

50% em gram-negativos

Diagnstico EtiolgicoCultura do LCR

Identifica o agente etiolgico em 70-85% dos casos

Diminui bastante aps administrao de antibioticoterapia emprica

Diagnstico EtiolgicoOutros mtodos

Sensibilidade (%)Organismo Coaglutinao Aglutinao com Ltex

H. influenzae tipo B 66-100 78-100

Meningococo 50-78 50-93

Pneumococo 59-93 67-100

S. agalactiae 62-87 69-100

Diagnstico EtiolgicoMeningite por Sfilis

Anormalidades no LCR (contagem celular e protenas)10-20% dos pacientes com sfilis primria

30-70% dos pacientes com sfilis secundria

10-30% dos pacientes com sfilis latente

Pleocitose mononuclear (>10 cls./mm)

Concentraes elevadas de protenas

Diminuio moderada na concentrao de glicose (

Diagnstico EtiolgicoMeningite por Sfilis

Sorologia no LCR (VDRL)Possibilidade de contaminao durante a puno lombar

Alta especificidade

Baixa sensibilidade (testes reativos em apenas 30-70% dos pacientes)

FTA-ABS (Absoro de anticorpo anti-treponema fluorescente)Teste negativo afasta a possibilidade de sfilis

Baixa especificidade

Faltam estudos

PCR (Reao em cadeia da polimerase)

Fisiopatologia da meningite meningoccica

Rosenstein, N. E. et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388

Corte da membrana celular do meningocco


Tratamento

MANEJO DA MENINGITE BACTERIANA AGUDA

Convulses: Precoces; Tardias.

Monitoramento Contnuo:TA, FC, FR, Temperatura, mese, Aspirao, Diurese e Evacuao.

Reidratao:

SSIHAD

MANEJO DA MENINGITE BACTERIANA AGUDA

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

TRATAMENTO

Tratamento Quimioterpico: Emprico Aps Gram Aps Isolamento do Agente Etiolgico

Terapia Antimicrobiana Recomendada


TRATAMENTO


IMPACTO DO USO DE ATB

Swartz, M. N. N Engl J Med 2004; 351:1826-1828,

TERAPIA ADJUVANTE

Anti-Inflamatrios: Indicao Absoluta; Indicao Relativa.

Cirurgia.

Reduo da Presso Intracraniana;

PREVENO, CONTROLE E PROGNSTICO

Quimioprofilaxia;

Vacinao;

Prognstico;

Seqelas.

QUIMIOPROFILAXIA


Referncias1. http://www.cite-

sciences.fr/francais/ala_cite/science_actualites/sitesactu/magazine/article.php?id_mag=2&lang=fr&id_article=2062

2. http://associationaudrey.free.fr/professionnelsdroit.htm3. Rosenstein, N. E. et al. Meningococcal Disease. N Engl J Med 2001; 344:1378-13884. Swartz, M. N. Bacterial Meningitis A View of the Past 90 Years. N Engl J Med 2004; 351:1826-

18285. De Faria, S. M., Farhat, C. K. Meningites Bacterianas Diagnstico e Conduta. J Pediatr 1999;

75 (1):S46-S566. Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004;

38:1267-12847. Tunkel, A. R., Scheld, W. M. Acute Meningitis. In: Mandell Principles and Practices of

Infectious Disease: Churchill Livingstone, 5th ed., 2000, p.9598. Silva, H. R. Meningites. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M. M., Fontoura, M. do S. H.,

Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Mdicas do Departamento de Pediatria, da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia, 2005, p.230

9. De Carvalho, C. N. Abordagem da Criana com Febre. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M. M., Fontoura, M. do S. H., Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Mdicas do Departamento de Pediatria, da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia, 2005, p.209

10. De Carvalho, C. N, Cruz, R. C. C. Sepse. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M. M., Fontoura, M. do S. H., Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Mdicas do Departamento de Pediatria, da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia, 2005, p.45

SESSO DE CASOS CLNICOS DO DAMEDANAMNESEHMA: Paciente previamente hgido, h 48 horas comeou a apresentar febre alta at 39O C, associado a vmitos, inapetncia, astIS: Nega convulses, perda ponderal, alteraes nasais, alteraes nos ouvidos e nos olhos, alteraes gastrointestinais e uriCrescimento e desenvolvimento: Adequado para a idade.Histria Patolgica Pregressa: Nega doenas pregressas, internamentos eEXAME FSICOSistema Cardiovascular: Pulsos simtricos, cheios, rtmicos. Bulhas rtmicas normofonticas em dois tempos sem sopros. AbdoQP: Febre h cerca de 48 horas.FEBRESugere processo infecciosoTemperaturaPACIENTE COM: FEBRE+TAQUIPNIA+TAQUICARDIAFEBRE + PETQUIAS sugere:Envolvimento do SNCSINAIS DE IRRITAO MENNGEA + FEBRE SUGERE:Sinais e sintomas clnicosDiagnstico diferencialDiagnsticoDiagnsticoE no caso deste paciente?Exame LaboratorialTratamentoMANEJO DA MENINGITE BACTERIANA AGUDAMANEJO DA MENINGITE BACTERIANA AGUDATRATAMENTOTerapia Antimicrobiana RecomendadaTRATAMENTOTerapia Antimicrobiana RecomendadaTRATAMENTOTerapia Antimicrobiana RecomendadaTerapia Antimicrobiana RecomendadaTerapia Antimicrobiana RecomendadaTerapia Antimicrobiana RecomendadaIMPACTO DO USO DE ATBTERAPIA ADJUVANTEPREVENO, CONTROLE E PROGNSTICOQUIMIOPROFILAXIAReferncias