MARIN LOZIĆ, SPEC. ANESTEZIOLOGIJE, REANIMATOLOGIJE I INTENZIVNOG LIJEČENJA
KLINIKA ZA ANESTEZIOLOGIJU, REANIMATOLOGIJU I INTENZIVNO LIJEČENJE NEUROKIRURŠKIH BOLESNIKA, KBC ZAGREB
Akutno renalno zatajenje u bolesnika nakon frontotemporalne
kraniotomije i anestezijom uzrokovane rabdomiolize
Prikaz slučaja
41-godišnji bolesnik; indicirano neurokirurško liječenje zbog recidivirajućeg tumora mozga (glioblastom stadij IV)
anamnestički zdrav; simptomatska epilepsija (per os terapija karbamazepinom)
preoperativno započeta antiedemska terapija deksametazonom
preoperativni kreatinin 90 µmol/L
Perioperativni tijek
Uvod u anesteziju: tiopental, fentanil, sukcinilkolin
Supinacijski položajOdržavanje OA: tiopental i fentanil
kontinuirano na PE, izofluran u mješavini kisika i dušičnog oksidula, nedepolarizirajući relaksans pankuronij
Nastavljena preop. započeta antiedematozna terapija uz antibiotsku profilaksu cefazolinom 1 g iv. svako 3 sata
Perioperativni tijek
Za vrijeme op. zahvata hemodinamski stabilan; tijekom op. zahvata anuričan (samo 30 mL spontane diureze) unatoč ukupno 3 L date 0,9% NaCl
Hiponatrijemija (116 mmol/L) za vrijeme op. zahvata – korekcija započeta davanjem hipertoničke otopine NaCl
Ukupno trajanje neurokiruškog zahvata: 7 sati
Postoperativno liječenje (1. dan)
započeta stimulacija mokrenja fursemidom i dopaminom kontinuirano na perfuzor – neuspješno
hiperkalemija (K 5,8 mmol/L); povišen kreatinin (374 µmol/L); ureja (21 mmol/L); povišeni neznatno jetreni enzimi (AST 72 U/L, ALT 21 U/L, GGT 66 U/L, LDH 706 U/L); povišena kreatinin kinaza (170 U/L)
pozvan konzilijarni nefrolog koji indicira kontinuiranu veno-vensku hemodijalizu (bez dodavanja heparina u sistem )
zapažena makrohematurija – pozvan i konzilijarni urolog koji zamijeni urinarni kateter i ispere mokraćni mjehur (učini se i kontrolni UZV i MSCT abdomena koji isključi postojanje obstruktivne uropatije i hidronefroze)
Postoperativno liječenje (4. dan)
učinjen kontrolni MSCT glave –> ishemijsko oštećenje lijevog putamena i tek blago prisutan edem lijeve strane mozga sa pomakom struktura na desno sa posljedično užom kontralateralnom postraničnom moždanom komorom
donesena je odluka da se ukine analgosedacija i provede “testiranje” bolesnika
postignuto je uspješno buđenje i povrat svijesti
od lijekova u JIL KAI AIN-u parenteralno dobiva deksametazon, esomeprazol, metoklopramid i per os antiepileptik karbamazepin
Postoperativno liječenje (9. dan)
GCS=14; svi preduvjeti za ekstubaciju su zadovoljeni te se bolesnik uspješno ekstubira nakon dovršenog testa spontanog disanja sa T-nastavkom
kardiovaskularno stabilan uredno samostalno respiratorno suficijentanzadovoljavajućih laboratorijskih pokazatelja
Postoperativno liječenje (13. dan)
visoki febrilitet; hipoksija i hipoksemija; tahipneja i dispneja – disajna nedostatnost
upalni pokazatelji u porastu – RTG snimka pokazuje obostranu pneumoniju sa desnostranim izljevom
aspirat traheje (izolirana E.coli); urinokultura (izolirana ESBL K. pneumoniae) - započeto liječenje prema antibiogramu
nakon započete parenteralne terapije ciljanim antibioticima upalni laboratorijski pokazatelji su u padu praćeno kliničkim poboljšanjem bolesnika
Postoperativno liječenje (21. dan)
neurološko pogoršanje (GCS=4); hitna intubacija i mehanička ventilacija
kontrolni MSCT mozga-> obilno krvarenje u postoperativnoj šupljini, intraparenhimsko krvarenje u lijevom frontalnom režnju te krv u postraničnim moždanim komorama, trećoj i četvrtoj moždanoj komori s posljedičnom subfalcinom i unkalnom hernijacijom
Postoperativno liječenje (27. dan)
MOFkardijalni arest smrt
Rasprava
akutno bubrežno zatajenje u neurokirurških bolesnika je rijetko
obično je više etioloških čimbenika uključenou našem slučaju, radi se o asimptomatskoj
rabdomiolizi s posljedičnim blagim povišenjem kreatin kinaze kao vjerojatnom početnom uzroku ABZ
anestetici (tiopental, sukcinilkolin, izofluran), preoperativno volumno stanje bolesnika (diuretici, antiedemski lijekovi, namjerna dehidracija) i nefrotoksični lijekovi (cefalosporin)
Nastavak
dugotrajnost op. zahvata (> 4-6 sati operacije povećava rizik)
bočni (lateralni) položaj, litotomijski položaj , položaj potrbuške
odgovor bolesnika na stres prouzrokovan neurokirurškim postupcima i općom anestezijom –> aktivacija renin-angiotenzin-aldosteron sustava
postoperativna dugotrajna mehanička ventilacija također pridonosi ABZ
dugotrajna terapija kortikosteroidima
PITANJA ???
Top Related