7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
1/45
dr cora pop hepatite cronice
HEPATITELEHEPATITELE
CRONICECRONICECuprinde boli cu :Cuprinde boli cu :Manifestari cliniceManifestari clinice
asemanatoareasemanatoareLeziuni necroinamatorii croniceLeziuni necroinamatorii cronice
Evolutie catre ciroza si CHCEvolutie catre ciroza si CHC
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
2/45
dr cora pop hepatite cronice
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE
Hepatitele cronice virale-B,CHepatitele cronice virale-B,C
Hepatita autoimunaHepatita autoimuna
Hepatita cronica indusa deHepatita cronica indusa de
medicamentemedicamente
Boala WilsonBoala Wilson
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
3/45
dr cora pop hepatite cronice
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE
VIRALEVIRALE BB Hepatita cronica cu virus CHepatita cronica cu virus C
!namatia persistenta a "catului cel!namatia persistenta a "catului cel
putin # luni dupa e$punereaputin # luni dupa e$punerea
initiala%detectia boliiinitiala%detectia bolii
&unt diferente importante de&unt diferente importante devirusolo'ie% epidemiolo'ie%metode devirusolo'ie% epidemiolo'ie%metode de
d'%pato'eneza intre virusurid'%pato'eneza intre virusuri
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
4/45
dr cora pop hepatite cronice
HEPATITA CRONICA CUHEPATITA CRONICA CUVIRUS BVIRUS B
Hepadnavirus () care foloseste pentruHepadnavirus () care foloseste pentru
replicare (*)-reverstranscriptazareplicare (*)-reverstranscriptaza
++retrovirusretrovirus (semanari multiple cu virusul H!(semanari multiple cu virusul H!
+.nco'enic%transmit%inte'r in 'enomul 'azdei+.nco'enic%transmit%inte'r in 'enomul 'azdei 'enomul viral cuprinde'enomul viral cuprinde
- 'ena & -anti'enul de suprafata-HBs('- 'ena & -anti'enul de suprafata-HBs('
- 'ena C-anti'en core-HBc('- 'ena C-anti'en core-HBc('
-'ena /- cea mai mare parte din 'enom--'ena /- cea mai mare parte din 'enom-
proteina /- () polimeraza% reversproteina /- () polimeraza% revers
transcriptasa% *)asatranscriptasa% *)asa
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
5/45
dr cora pop hepatite cronice
0ormat din0ormat din() dublu catenar incon1() dublu catenar incon1de un miez-de un miez-nucleocapsidanucleocapsidaincon1incon1dedeoo anvelopaanvelopa
AnvelopaAnvelopaeste anti'enica+('HBseste anti'enica+('HBs)) NucleocapsidaNucleocapsidaesteesteanti'enica+('HBcanti'enica+('HBc
!munitatea la ('HBs este protectoare+natural sau vaccinal!munitatea la ('HBs este protectoare+natural sau vaccinal('HBe deriva din 'ena de miez('HBe deriva din 'ena de miez
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
6/45
dr cora pop hepatite cronice
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
7/45dr cora pop hepatite cronice
/(2.3E)E4(:/(2.3E)E4(: HB puternic 5epatotropHB puternic 5epatotrop leziunile apar prin raspunsulleziunile apar prin raspunsul
imun al 'azdeiimun al 'azdei
limfocitele 2 citoto$ice-limfocitele 2 citoto$ice- anti HBsanti HBs-distru' 5epatocitele infectate-distru' 5epatocitele infectate
- det clearance viral%5epatita cr- det clearance viral%5epatita cr
un raspuns redusun raspuns redusimunimunal 'azdeial 'azdei
creste riscul infectiei cronicecreste riscul infectiei cronice
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
8/45
dr cora pop hepatite cronice
EPIDEMIOLOIEEPIDEMIOLOIE
prevalenta 677-687 milioane deprevalenta 677-687 milioane de
oameni in lume sunt purtatorioameni in lume sunt purtatori
/revalenta crescuta in (frica%(sia/revalenta crescuta in (frica%(sia 0actori de risc0actori de risc -activit se$uala cu risc-activit se$uala cu risc -dro'uri iv-dro'uri iv
-dializa-dializa
-zone cu risc-zone cu risc
-profesia-profesia
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
9/45
dr cora pop hepatite cronice
ANATOMOPATOLOIANATOMOPATOLOIEE in"ltratin"ltrat inamatorinamator limfocitar portallimfocitar portal 5epatocite 'round-'lass5epatocite 'round-'lass +citoplasma+citoplasma
vazuta cu H-E- ('HBsvazuta cu H-E- ('HBs
necroza 5epatocitaranecroza 5epatocitara
-piecemeal necrosis-piecemeal necrosis
inamatie lobulara si necrozainamatie lobulara si necroza
lobularalobulara ('HBc:('HBc:)c 5epatocitari)c 5epatocitari%%CitoplasmaCitoplasma
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
10/45
dr cora pop hepatite cronice
MANI!ESTARI CLINICEMANI!ESTARI CLINICE
Boala acuta usoara%asimptomaticaBoala acuta usoara%asimptomatica
Boala cronica9 -asimptomaticaBoala cronica9 -asimptomatica
-manifestari-manifestari nespec -astenienespec -astenie -artral'ii-artral'ii
-durere in-durere in
5ipoc dr5ipoc dr
-manifest cirozei-manifest cirozei
-manifest cancerului-manifest cancerului
5epatic5epatic
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
11/45
dr cora pop hepatite cronice
"HEPATITA CRONICA CU"HEPATITA CRONICA CUVIRUS BVIRUS B
Is#o$ia Na#u$alaIs#o$ia Na#u$alarisc derisc de
cronicizarecronicizare
varsta in momvarsta in mom
infectariiinfectarii 7;7; ).< )(&C
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
12/45
dr cora pop hepatite cronice
MANI!ESTARI CLINICEMANI!ESTARI CLINICE
M()!0E&2(*! E?2*(HE/(2!CEM()!0E&2(*! E?2*(HE/(2!CE
-artral'ii-artral'ii
-'lomerulonefrita-'lomerulonefrita-poliarterita nodoasa-poliarterita nodoasa
-vasculita-vasculita
-crio'lobulinemie-crio'lobulinemie
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
13/45
dr cora pop hepatite cronice
E%E%AMEN CLINICAMEN CLINIC
sarac%normal%manifestsarac%normal%manifest
cirozei%canceruluicirozei%cancerului
@%-@%-&telute&telute @%-@%-Eritem palmarEritem palmar
0icat0icat
&plenome'alie&plenome'alie
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
14/45
dr cora pop hepatite cronice
COMPLICATIICOMPLICATII
C!*.4(C!*.4(
-A7; in 8 ani-A7; in 8 ani
C()CE*
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
15/45
dr cora pop hepatite cronice
DIANOSTICDIANOSTIC
('HBs('HBs
('HBc%('HBe%/C*('HBc%('HBe%/C*
23/%23.%23/%23.%-8 ori ), 23/=23.-8 ori ), 23/=23. 0(0(
BilirubinaBilirubina%%albuminaalbumina%%timp protrombinatimp protrombina
)) Eco'ra"aEco'ra"a
biopsia 5epaticabiopsia 5epatica
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
16/45
dr cora pop hepatite cronice
VIRUS BVIRUS B
Mareri serolo'iciMareri serolo'ici &tadiul bolii&tadiul bolii
HBs('HBs(' !nfectie in desfasurare!nfectie in desfasurare!'M antiHBc!'M antiHBc !nfectie recenta!nfectie recenta
!'3 antiHBc% cu!'3 antiHBc% cu(ntiHBs(ntiHBs
!nfectie in antecedente!nfectie in antecedente
(c anti HBs(c anti HBs vaccinarevaccinare
(' HBe(' HBe *eplicare virala activa*eplicare virala activa
(c HBe(c HBe *eplicare %infectivitate*eplicare %infectivitatescazutascazuta
() HB() HB boala activa%replicareboala activa%replicareactivaactiva
9interpretarea testelor serolo'ice in infectia cu9interpretarea testelor serolo'ice in infectia cu
virus Bvirus B
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
17/45
dr cora pop hepatite cronice
EVOLUTIA MAR&ERILOR SEROLOICIIN IN!ECTIA CU VIRUS B
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
18/45
dr cora pop hepatite cronice
TRATAMENTTRATAMENT
O'iec#ivele #$a#a(en#uluiO'iec#ivele #$a#a(en#ului
-preventia complicatiilor pe termen lun'-preventia complicatiilor pe termen lun'
-reducerea mortalitatii-reducerea mortalitatii-ameliorarea simptomatolo'iei-ameliorarea simptomatolo'iei
-oprirea replicarii virale%normalizarea-oprirea replicarii virale%normalizarea
23/23/
-reducerea inamatiei 5epatice-reducerea inamatiei 5epatice
-preventia infectarii altor persoane-preventia infectarii altor persoane
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
19/45
dr cora pop hepatite cronice
TRATAMENTTRATAMENT
Indica#iile #e$apieiIndica#iile #e$apiei
223/3/crescutcrescut
HB () =7HB () =788copii%mlcopii%ml
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
20/45
dr cora pop hepatite cronice
TRATAMENTTRATAMENT
INTER!ERONINTER!ERON
-scaderea () HB si disparitia ('HBe-scaderea () HB si disparitia ('HBe
la %6 din pacienti det scadereala %6 din pacienti det scaderea
mortalitatii si reducerea complicmortalitatii si reducerea complic
-interferon pe'Dlat %sapt sc &(A77p'%ml
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
21/45
dr cora pop hepatite cronice
TRATAMENTTRATAMENTLAMIVUDINALAMIVUDINA
.ral.ral !n5ibitor de revers transcriptaza!n5ibitor de revers transcriptaza+prot /+prot / &caderea viremiei duce la ameliorarea&caderea viremiei duce la ameliorarea
5istolo'iei5istolo'iei
ADE!OVIRADE!OVIR .ral.ral
&upresia virala determina ameliorarea&upresia virala determina ameliorarea5ist5ist5epatica5epatica
)icio rezistenta 'enotipica la F)icio rezistenta 'enotipica la Fsaptamani desaptamani de
terapieterapie
E"cace la HB rezistent la lamivudinaE"cace la HB rezistent la lamivudina
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
22/45
dr cora pop hepatite cronice
TRATAMENTTRATAMENT
2*()&/L()2 HE/(2!C2*()&/L()2 HE/(2!C
-tratam pt cei cu boala 5ep avansata-tratam pt cei cu boala 5ep avansata
-recurenta dupa transplant e frecventa-recurenta dupa transplant e frecventa
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
23/45
dr cora pop hepatite cronice
HEPATITA CRONICA CUHEPATITA CRONICA CUVIRUS CVIRUS C
HC virus (*) din familia avivirusurilorHC virus (*) din familia avivirusurilor
*eplicarea in 5epatocit*eplicarea in 5epatocit
# 'enotipuri b europa% a america-# 'enotipuri b europa% a america-
corelat cu rasp la tratam% nu cu evol boliicorelat cu rasp la tratam% nu cu evol bolii /este 87 de/este 87 desubtipurisubtipuri
La acelasiLa acelasiindivid variatii in secventaindivid variatii in secventa
'enotipurilor infectante'enotipurilor infectante
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
24/45
dr cora pop hepatite cronice
EPIDEMIOLOIEEPIDEMIOLOIE
/revalenta ;/revalenta ;
G7 mil de oameniG7 mil de oameni
ariatii 'eo'ra"ce-(frica-6;ariatii 'eo'ra"ce-(frica-6;
0actori de risc-transfuzii 7-A0actori de risc-transfuzii 7-A
-dro'uri iv-dro'uri iv
-5emodializa-5emodializa
-profesia-profesia
-contact se$ual>8;-contact se$ual>8;
&in'ura infectie 5epatitica care are&in'ura infectie 5epatitica care are
potential de vindecare cu tratam antiviralpotential de vindecare cu tratam antiviral
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
25/45
dr cora pop hepatite cronice
PATOENE*APATOENE*A
6 mecanisme pato'enice propuse:6 mecanisme pato'enice propuse:
irect citopaticirect citopatic
!nam si distructie mediata imun!nam si distructie mediata imun--cel mai probabilcel mai probabil prinprin L2L2
(utoimunitate mediata viral(utoimunitate mediata viral
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
26/45
dr cora pop hepatite cronice
AANATOMOPATOLOIENATOMOPATOLOIE
iinam limfocitara periportalanam limfocitara periportala
5epatita activa cu brid'in' "brosis,5epatita activa cu brid'in' "brosis,
necroza 5epatocitaranecroza 5epatocitara steatozasteatoza
a're'ate limfoidea're'ate limfoide
lezarea canalelor biliarelezarea canalelor biliare cirozaciroza
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
27/45
dr cora pop hepatite cronice
MANI!ESTARI CLINICEMANI!ESTARI CLINICE
Pa$#icula$i#a#i clinicePa$#icula$i#a#i clinice !nfectia acuta este asimptomatica A7;!nfectia acuta este asimptomatica A7;%% rar icterrar icter
7;7; !nfectie persistenta la peste F7; cazuri-!nfectie persistenta la peste F7; cazuri-
CronicizCronicizareaareadepdepindeindededeasoc cuasoc cuH!%se$%virsta%inoculareH!%se$%virsta%inoculare /ro'resia silentioasa/ro'resia silentioasa== descoperiredescoperire
intamplatoareintamplatoare !nfectia cronica-astenie!nfectia cronica-astenie
-depresie-depresie
-dispepsie-dispepsie
-discomfort abd-discomfort abd Manifestarile complicatiilorManifestarile complicatiilor
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
28/45
dr cora pop hepatite cronice
MANI!ESTARI CLINICEMANI!ESTARI CLINICE
MANI!ESTARI E%TRAHEPATICEMANI!ESTARI E%TRAHEPATICE
&ecundare C! formate la contact cu virusul&ecundare C! formate la contact cu virusul
2iroidita autoimuna2iroidita autoimuna
Limfom B nonLimfom B non--HHod'inod'in iabetiabet
CCrio'lobulinemierio'lobulinemie
//or"rie cutanataor"rie cutanata
Lic5en planLic5en plan 3)M/3)M/+rar+rar
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
29/45
dr cora pop hepatite cronice
COMPLICATIICOMPLICATII
C!*.4C!*.4((
C()CE* HE/(2!C +C()CE* HE/(2!C +8;8; din cei cudin cei cucirozaciroza
!H Irar!H Irar A7-67 ani boala clinica semni"cativaA7-67 ani boala clinica semni"cativa
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
30/45
dr cora pop hepatite cronice
DIANOSTICULDIANOSTICUL
Tes#e se$olo+iceTes#e se$olo+ice-detectarea (c la virus la Asapt pina la 6 luni de la-detectarea (c la virus la Asapt pina la 6 luni de la
infinf
-pt screenin'-pt screenin'
--e$ista 6 'eneratii de evaluari serolo'icee$ista 6 'eneratii de evaluari serolo'ice*!B(%E!(*!B(%E!(
--ele folosesc anti'ene recombinateele folosesc anti'ene recombinate
-nu diferentiaza intre acut% cronic% vindecare-nu diferentiaza intre acut% cronic% vindecare
aloarea 23/-creste la luna% pina la 777
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
31/45
DIANOSTICULDIANOSTICUL
(*) viral-(*) viral-/C* Ila A-6sapt de la/C* Ila A-6sapt de lainfectieinfectie
-Con"rmarea infectiei-Con"rmarea infectiei
--inainte de terapieinainte de terapie
--monitorizarea terapieimonitorizarea terapiei 3enotiparea3enotiparea Biopsia 5epatica-scorul ME2(!*Biopsia 5epatica-scorul ME2(!*
dr cora pop hepatite cronice
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
32/45
BIOPSIA HEPATICABIOPSIA HEPATICA
dr cora pop hepatite cronice
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
33/45
BIOPSIA HEPATIC,BIOPSIA HEPATIC,
dr cora pop hepatite cronice
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
34/45
DIANOSTICDIANOSTIC
2est ne'ativ pt (c anti HC- e$clude2est ne'ativ pt (c anti HC- e$clude
infectiainfectia
2est pozitiv pt (c anti HC@(L22est pozitiv pt (c anti HC@(L2
crescut- d' pozitivcrescut- d' pozitiv
2est pozitiv pt (c anti HC@(L22est pozitiv pt (c anti HC@(L2
normal-se face HC-*)(normal-se face HC-*)(
!mediat dupa e$punere HC-*)( si!mediat dupa e$punere HC-*)( si
tratamenttratament
dr cora pop hepatite cronice
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
35/45
dr cora pop hepatite cronice
TRATAMENTTRATAMENT
combinatie !0)J-/E3combinatie !0)J-/E3 @@*!B(*!B(!*!)(!*!)(
2*!/LE 2HE*(/K &2()(* I 'enotip 2*!/LE 2HE*(/K &2()(* I 'enotip
!0)J-/E3!0)J-/E3
*!B(*!B(
!*!)( I analo' 'uanozinic!*!)( I analo' 'uanozinic
B.CE/*E!*%2EL(/*E!* I in5ibitori de proteazeB.CE/*E!*%2EL(/*E!* I in5ibitori de proteaze
determina un raspuns viral sustinut la 7-F7;determina un raspuns viral sustinut la 7-F7;
*aspunsul la terapie:*aspunsul la terapie: --(L2 ) si HC-*)( absent la # luni(L2 ) si HC-*)( absent la # luni de lade laoprireaoprirea
terapieiterapiei
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
36/45
dr cora pop hepatite cronice
TRATAMENTTRATAMENT
RIBAVIRINARIBAVIRINAo ('('entent antiviral pentru virusantiviral pentru virus
()%(*)()%(*)
o Monoterapia cu *B:Monoterapia cu *B:)
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
37/45
TRATAMENTTRATAMENT
BoceprevirBoceprevir
-tablete-tablete
-la sapt de la initierea !fn@*ibav-la sapt de la initierea !fn@*ibav-F-A-A sapt-F-A-A sapt
-ef adverse: oboseala% anemie% 'reata%-ef adverse: oboseala% anemie% 'reata%
cefalee% insomnie% neutropenie% ras5%cefalee% insomnie% neutropenie% ras5%dermatita e$foliativadermatita e$foliativa
dr cora pop hepatite cronice
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
38/45
dr cora pop hepatite cronice
TRATAMENTTRATAMENT
TRANSPLANT HEPATICTRANSPLANT HEPATIC- indicaia cea mai frecventN- indicaia cea mai frecventN
- recidiva este universalNrecidiva este universalN- !munopro"la$ia-nu!munopro"la$ia-nu
- *etratament*etratament
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
39/45
dr cora pop hepatite cronice
COMPLICA-IILECOMPLICA-IILETERAPIEITERAPIEI
I!NI!N
--&imptome 'ripale&imptome 'ripale
-- .bosealN.bosealN
-- ('ravarea('ravarea starstariiii'eneral'eneralee
-- &upresie medularN&upresie medularN
RIBAVIRIN,RIBAVIRIN,
-- (nemie 5emolitica(nemie 5emolitica --boala coronarianNboala coronarianN%%artOartOperifericaperiferica
-- !nsu"ciena cardiacN!nsu"ciena cardiacN
CO C
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
40/45
dr cora pop hepatite cronice
COMPLICA-IILECOMPLICA-IILETERAPIEITERAPIEI
CI #e$apiei cu I!N / RCI #e$apiei cu I!N / RIBAVIRINAIBAVIRINA Boli psi5ice prost controlateBoli psi5ice prost controlate
&arcin&arcinaa Ciroza decompensatNCiroza decompensatN
!nsu"ciena ren!nsu"ciena renalaala
/ancreatitN/ancreatitN
COMPLICA-IILE
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
41/45
dr cora pop hepatite cronice
COMPLICA-IILECOMPLICA-IILETERAPIEITERAPIEI
CI $ela#iveCI $ela#iveale #e$apiei cuale #e$apiei cuI!N/RIBAVIRINAI!N/RIBAVIRINA
oo Boli C Boli C
oo 4 4
oo Convulsii Convulsii
oo Boli pulmonare Boli pulmonare
oo L>877 L>877%mm%mmoo 2rombocite>G8777% 2rombocite>G8777%mmmm
oo arsta=#8 ani arsta=#8 ani
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
42/45
dr cora pop hepatite cronice
HEPATITA CRONICA CUHEPATITA CRONICA CUVIRUS DVIRUS D
P Molecula (*) unicatenaraMolecula (*) unicatenara
P ('HBs('HBs este folos caeste folos ca proteina deproteina de
anvelopaanvelopa
P H se reactiveH se reactiveaaza in prezentaza in prezenta
HBHB
P
H infecteaza numai 5epatociteleH infecteaza numai 5epatocitele
EPIDEMIOLOIE
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
43/45
dr cora pop hepatite cronice
EPIDEMIOLOIEEPIDEMIOLOIE
numai in prezenta HB:numai in prezenta HB:
coinfectie-ambele virusuricoinfectie-ambele virusuri
simultansimultan
suprainfectia la o HB cronicasuprainfectia la o HB cronica
8O777O777 persoane infectate8O777O777 persoane infectate dro'uri iv f de risc cel mai importantdro'uri iv f de risc cel mai important
MANI!ESTARIMANI!ESTARI
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
44/45
dr cora pop hepatite cronice
MANI!ESTARIMANI!ESTARICLINICECLINICE
simsimpptome nespeci"cetome nespeci"ce infectia trebuie suspectata:infectia trebuie suspectata:
infectie HB fulminantainfectie HB fulminanta
infectie HB acuta care seinfectie HB acuta care seamelioreazaamelioreaza dar recidiveaza ulteriordar recidiveaza ulterior
coinfectia HB-H:coinfectia HB-H:
boala acuta mai severa decat HBboala acuta mai severa decat HBsin'urasin'ura
risc crescut de !H0risc crescut de !H0
7/26/2019 5. Hepatitele Cronice
45/45
TRATAMENTTRATAMENT
(lfa !fn raspuns la 87;(lfa !fn raspuns la 87;
*aspuns viral%bioc5imic rar*aspuns viral%bioc5imic rar
sustinutsustinut M< de 6 ori%saptamanM< de 6 ori%saptaman
Lamivudina si (0Lamivudina si (0--QQ
22ransplant 5epaticransplant 5epatic
Top Related