Emergencies in CoagulationCoagulation in life threatening events
Dr. Ricardo ForastieroMedica‐Tec / ManLab – Buenos Aires ‐ Argentina
Octubre 2018
Desordenes hemostáticos
críticos
CID
CAPS y otros de trombosis catastrófica
Inhibidores adquiridos
Deficiencias severas
Hepatopatías severas
Intoxicación terapéutica
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un desorden adquirido caracterizado por la activación intravascular del sistema de coagulación. El consumo de componentes del sistema hemostático se transforma en un estado hipercoagulable que puede conducir a trombos en la micro o macro vasculatura resultando en un síndrome de disfunción multiorgánica
Ocurre como una complicación aguda de enfermedades criticas como sepsis severa, neoplasias hematológicas, trauma severo, etc
CID
Etiología
30‐50% de sepsis bacteriana severa
20% de neoplasias con metástasis o enfermedades linfoproliferativas
1‐5% de tumores solidos
5% de complicaciones en embarazo como síndrome HELLP
Traumas – pancreatitis – venenos víboras – hepatopatías – post trasplantes o cirugías
FisiopatologíaLiberación de factor tisular (FT) por daño endotelial (trauma) o ciertos tratamientos anti‐
neoplasicos, endotoxinas bacterianas y/o incremento de citokinas
Generación ilimitada de trombina (vía VIIa) que supera los mecanismos anticoagulantes
Depósito masivo de fibrina en los vasos
Trombosis arterial y venosa / consumo masivo de factores y plaquetas / PAI
Fallo multiorgánico y sangrado
TM‐PCI‐fibrina
tPA endotTAFI
OVERT DIC
CID
NON‐OVERT DIC
CID Subclínica
asintomática
ISTH – tipos de CID
Hiperfibrinolisis
• CID tipo sangrado
Consumo
• CID tipo sangrado masivo
HiperCoagulable
Hipofibrinolisis
• CID tipo fallo multiorgánico
leucemia PMAobstetricia
sepsis
post cirugíaobstetriciaPredominancia de
Examen clínico(hemorragia‐trombosis)
Desorden clínico
asociado a CID
Ensayos de laboratorio
Anormalidades compatibles con CID
Evaluar si la clínica y el laboratorio sostienen el
diagnostico de CID
Diagnostico de CID
Diagnóstico por el laboratorio
• No existe una única prueba de rutina suficientemente sensible y específica para diagnosticar CID
• Realizar un conjunto de ensayos de screening y específicos
• Seguimiento del paciente (Ensayos seriados)
• Evidencia de activación del sistema de coagulación
• Evidencia de activación del sistema fibrinolítico
• Evidencia de consumo de inhibidores fisiológicos del sistema de coagulación
• Evidencia de daño o falla orgánica
Diagnóstico por el laboratorio
• Descenso del recuento de plaquetas• Prolongación del tiempo de protrombina (en seg)• Observación de frotis: presencia de esquistocitos
• Descenso en los niveles de fibrinógeno, FV y FVIII• Descenso en los niveles de los inhibidores de coagulación • Incremento de los marcadores de la formación de fibrina
Consumo de inhibidores
•Descenso de•AT‐α2AP‐PC‐PS‐HCII
Falla orgánica
•Elevación de LDH‐creatinina
•Descenso de pH‐pO2
Activación de coagulación
•Elevación de•F1+2‐DD‐FpA‐FpB‐TAT
Activación de fibrinolisis
•Elevación de•DD‐PDF‐PAP‐sFM•Descenso de Plg
La mayoría de los resultados de los tests de laboratorio presentan buena sensibilidad pero baja especificidad
Lo importante es la combinación de los resultados en un determinado contexto clínico
Existen 4/5 scores diferentes que facilitan el diagnostico de CID
Sugerencias del SSC DIC
• Utilizar la relación TPpte/TPn en lugar de seg• La elección del marcador de fibrina tiene impacto en el comportamiento del
score. SSC sugiere el DD cuantitativo• Realizar la determinación del score una vez al día• Las anormalidades de las pruebas globales son variables de acuerdo a la
enfermedad de base • Tener en cuenta el impacto de las transfusiones de plasma fresco congelado
en el score inicial • Tener en cuenta que el recuento de plaquetas no es muy representativo en
las enfermedades hematológicas
Fibrin‐related markers
1266 pacientes con trauma severo 19,7% mortalidad a los 28 días
JMHW
Síndromes trombóticos catastróficos
Se caracterizan por un rápido desarrollo de múltiples eventos trombóticos que afectan diversos sitios vasculares. Pueden desarrollarse al momento de su presentación o rápidamente en días o semanas.
‐síndrome antifosfolipido catastrófico (CAPS)‐purpura trombocitopénica trombótica (PTT)‐trombocitopenia inducida por heparina (HIT)‐síndrome Trousseau‐trombosis catastrófica idiopática
Ocurrencia de múltiples oclusiones vasculares afectando en general pequeños vasos en diferentes órganos
Los órganos afectados son principalmente cerebro, pulmón y riñón
Grandes vasos son también afectados en un porcentaje significativo
Hay siempre un factor precipitante de trombosis en estos pacientes con aPL
CAPS
APS catastrófico – Asherson 1992
• <1% de los APS
• Trombosis de pequeños vasos
• 3 órganos o tejidos afectados simultáneamente o en menos de 7 días
• 30‐40% mortalidad
• En 50% de los casos es la forma de presentación del APS (>85% en pediatría)
• Frecuente la trombocitopenia (50%) y AHA (20%)
CAPS vs APS
TP thrombocytopenia / HITT heparin induced thrombocytopenia with thrombosis
Inhibidores anti‐factor VIII
Son allo o autoanticuerpos con especificidad contra factor VIII de la
coagulación y de esa manera interfieren con su función normal
La diátesis hemorrágica es lamanifestación clínica más frecuente
Alloanticuerpos en el 5‐25% de pacientes con Hemofilia A
Autoanticuerpos Hemofilia A adquirida
Incidencia (rara) 0.2‐1.9 / 1000000 / año
Mortalidad 8‐20%
Estudio clínico de 11 inhibidores anti‐factor VIII
HAd
Deficiencias severas de factores de coag
Hemofilia A – B severa (<1% factor VIII o IX)
Deficiencia de FXIII
Afibrinogenemia
VWD tipo 3 (deficiencia casi completa del FVW)
Hepatopatías severas
Intoxicación terapéutica
Casos Clínicos
Hombre de 61 años
Ingresa por hematuria desde hace 1 mes y dolor de espalda en los últimos 5 meses
Reingresa 1 mes después continuando con hematuria severa. Se diagnostica metástasis en hígado
Diagnostico de carcinoma de próstata hace 3 años. TAC indica metástasis ósea en pelvis e inicia tratamiento. Plaquetas de 30000, TP y APTT normales
Se observa ascitis y signos de atelectasia por examen respiratorio
1
TP (%) 62APTT (seg) 48TT (seg, P/N) 21/18Fibrinógeno (mg/dl) 251FV (%) 59FVIII (%) 135Plaquetas x109/L 59DD (ug/ml) 0,78
Score ISTHTP 1Fibrinógeno 0
Plaquetas 1DD 2
4 No CID
Laboratorio día 1 (re‐internacion)
TP (%) 22 62APTT (seg) 78 48TT (seg, P/N) 56/18 21/18Fibrinógeno (mg/dl) 81 251FV (%) 29 59FVIII (%) 41 135Plaquetas x109/L 16 59DD (ug/ml) 8,6 0,78
Score ISTHTP 2Fibrinógeno 1
Plaquetas 2DD 2
7 CID
Laboratorio día 3 (re‐internacion)
El paciente muere al día 3 por mayor hematuria, hemorragia pulmonar y derrame cerebral
CID inducida por material tipo FT del carcinoma
Día 1
Día 3
Hombre de 52 años
Adenocarcinoma pulmonar tratado convencionalmente hace 10 meses
A 48 hs de su admisión se diagnostica trombosis en vena yugular y trombosis arterial periférica en manos y pies
Ingresa a guardia con fiebre y bacteriemia. Se interna para control por sus antecedentes. 24 hs después la septicemia es severa
A 72 hs de su admisión se detecta insuficiencia renal y circulatoria severa. A pesar de la terapia instituida, el paciente fallece a los 5 días de admisión
2
Biopsias de piel en manos demostraron necrosis con trombos hialinos en vasculatura
Terapia con metilprednisona, LMWH y plasmaféresis
En autopsia se demostró infartos renales en microvasculatura
IgG IgMaCL (uGPL/uMPL) 223 15aB2GPI (UI/ml) 195 5aPT (UI/ml) 92 2
Inhibidor lupico positivo
DD (ug/ml) 9,2FAN negaDNA neg
TP (%) 75APTT (seg) 87TT (seg, P/N) 19/18Fibrinógeno (mg/dl) 179Plaquetas x109/L 80
CAPS con cáncer e infección como factores precipitantes
Mujer de 30 años sin antecedentes de hemorragias personales y familiares. Había tenido una cirugía y 2 partos previos sin sangrado
El primer día post parto presenta sangrado severo en pared vaginal
Se realizo cirugía para detener la hemorragia pero se complico el procedimiento con sangrado mayor a nivel abdominal y genital
3
TP (%) 89APTT (seg) 104TT (seg, P/N) 18/18Fibrinógeno (mg/dl) 496Plaquetas x109/L 420
APTT (seg) normal 35APTT mezcla (P+N) 54ICA (%) 18 no corrige (probable inhibidor)
Se realiza estudio de hemostasia y se obtienen los siguientes datos (día 1):
Incubación prolongada tiempo y temperatura dependencia
APTT
89 ‐ 58 x 100 = 36%89
APTT basal APTT 2 hs 37°C
Normal 35 38
Paciente 104 111
P+N 54 89
Mezcla control ‐ 58
Laboratorio Dia 1 Dia 2 Dia 6
Hto (%) 21 31 29
Plaq (/mm3) 160000 170000 180000
TP (%) 72 51 49
APTT (seg) 104 125 162
Fibrinógeno (g/l) 4,9 3,1 2,2
FV (%) 52 45 41
FVIII (%) <1 <1 <1
Anti‐FVIII (UB) 64 85 135
VWF Act (%) 105 110 125
LA negativo
Desde el día 2 recibe Novoseven (rFVIIa) hasta día 6Desde el día 3 además recibe corticoides
El día 8 se agrava su sangrado y fallece por shock hemorrágico
Inhibidor anti‐FVIII (HA adquirida)
Preguntas claves1. La CID es una patología que se define por:
a. Criterios clínicosb. Resultados de laboratorioc. Ambas condiciones
2. Cuales son los parámetros de laboratorio usados en los scores de CID?a. APTT‐Fibrinógeno‐AT‐PCb. TP‐Rec plaquetas‐Fibrinógeno‐Marcadores de fibrinac. TP‐DD‐Factor V‐Rec leucocitos
3. El CAPS se caracteriza desde el laboratorio por las siguientes características:a. Presencia de anticuerpos anti‐PF4‐heparinab. Disminución de los niveles de ADAMTS13c. Resultados positivos en tests de aPL
4. Cuales son los lechos vasculares afectados mas predominantemente en el CAPS?a. Microvasculaturab. Arteriasc. Venas
5. El inhibidor anti‐FVIII puede hallarse en individuos con:a. Hemofilia Ab. Enfermedades autoinmunesc. Las dos situaciones son correctas
Referencias bibliográficas
DICMedicine 2018; 97: 33‐40J Inten Care 2014; 2: 15‐23Ann Lab Med 2016; 36: 505‐12
CAPS‐Catastrophic thrombotic syndromesJ Rheumatol 1992; 19: 508‐12J Autoimmun 2018; 92: 1‐11Blood 2015; 126: 1285‐93
Acquired hemophiliaAm J Hematol 2017; 92: 695‐705Semin Thromb Hemost 2014; 40: 803‐11
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